Бронхиальная астма. 36
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения. Распространённость в мире составляет от 4 до 10 %. Для лечения используются симптоматические препараты, предназначенные для купирования приступа, и препараты базисной терапии, воздействующие на патогенетический механизм заболевания. Грозное осложнение заболевания - астматический статус. Основополагающим документом является GINA - глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Этиология. Виды аллергенов
Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы у определённых лиц.
Наследственность. Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, то есть когда оба из однояйцевых близнецов болели бронхиальной астмой. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая бронхиальная астма - аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребёнка составляет 20-30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.
Исследование PASTURE, в рамках которого наблюдали за формированием атопии у новорождённых в семьях фермеров и у монозиготных близнецов показало, что, несмотря на генетическую предрасположенность, развитие заболевания можно предотвратить, исключая провоцирующие аллергены и путём коррекции иммунного ответа в период беременности. Норвежскими учеными установлено, что место и время рождения не влияют на формирование аллергических реакций и бронхиальной астмы.
Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, вредных газов и испарений на возникновение респираторных заболеваний исследовалось у 9144 человек в 26 центрах в исследовании ECRHS. Женщины в основном контактировали с биологической пылью, а мужчины в 3-4 раза чаще, чем женщины, с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. Хронический кашель с выделением мокроты чаще возникал у лиц, контактировавших с вредными факторами, именно в этой популяции зарегистрированы случаи впервые возникшей бронхиальной астмы. С течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает, даже при уменьшении контакта с вредным профессиональным фактором. Установлено, что тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, не зависит от возраста, пола, вредного профессионального фактора, атопии, курения.
Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование ECRHS-II, включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3 % наблюдаемых в конце исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. После статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются воздействием поллютантов.
Питание. Исследования во Франции, Мексике, Чили, Великобритании, Италии по влиянию характера питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы, в то время как употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусваиваемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями.
Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза показало, что моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих средств связывают около 18 % новых случаев.
Микроорганизмы. Долгое время существовало представление о существовании астмы инфекционно-аллергической природы (классификация Адо и Булатова).
Симптомы.
Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определённых аэроаллергенов (например, пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений.
Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.
Типичные признаки удушья
Приступ удушья - наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный лёгочный звук, смещение вниз нижних границ лёгких, экскурсия лёгочных полей едва определяется.
Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким.
Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжелыми обострениями вследствие тяжёлого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных лёгочных объёмов - необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц.
Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.
Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме.
Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5-10 мин после прекращения нагрузки и редко - во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции β2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции β2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики - тест с 8-минутным бегом.
Доврачебная помощь
Первая помощь при приступе бронхиальной астмы – это создание спокойной и доброжелательной обстановки, так как больной при внезапном удушье начинает испытывать сильный страх. Он тяжело и часто дышит, губы синеют, лицо бледнеет, грудная клетка расширена. Выдох жужжащий, свистящий, очень шумный. Больной старается обо что-либо опереться руками - так легче дышится. Приступ может длиться несколько минут или несколько суток.
Если состояние не очень тяжёлое, то помощь при бронхиальной астме сводится к обеспечению доступа свежего доступа и к приёму тех лекарств, которые прописал врач для таких случаев. Обычно используются аэрозоли сальбутамол и беротек или таблетки теофедрин и эуфиллин.
Если не удаётся купировать очередной приступ или же бронхиальная астма до этого не диагностировалась и приступ происходит впервые, то следует незамедлительно вызвать скорую помощь. Приехавшие медики снимут астматический статус имеющимися у них препаратами или госпитализируют больного.
Доврачебная помощь при бронхиальной астме обычно заключается в том, что надо уложить и тепло укрыть больного человека. Облегчает состояние питьё тёплой жидкости маленькими глотками – это либо молоко с содой, либо щелочная минеральная вода. Полезны горячие ванны для рук до локтей. Можно выполнить также специальные дыхательные упражнения: очень глубокий вдох и резкий глубокий выдох. Такое дыхание поможет избавиться от вязкой мокроты.
Роль медсестры в первичной и вторичной профилактике бронхиальной астмы
Первичная профилактика бронхиальной астмы заключается в наблюдении за детьми, страдающими обструктивным бронхитом, бронхиолитом, стенозирующим ларингитом, пищевой и лекарственной аллергией. Вторичная профилактика направлена на предупреждение приступов у больных бронхиальной астмой.
Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию бронхиальной астмы, особо важное значение придаётся пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желёз, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. При длительном воздействии табачный дым оказывает влияние на иммунную систему, снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми в этом плане считаются дети 1-го года жизни. Определённое влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что алкоголь уменьшает скорость выведения патогенных микробов, вызывает атонию бронхов, тормозит развитие защитной воспалительной реакции.
Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами (аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства.
Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.
Возможные проблемы пациента:
- нарушение дыхания из - за отека слизистой, бронхоспазма, гиперсекреции слизи, гипоксии;
- дефицит жидкости из - за гипервентиляции легких и недостаточного ее потребления;
- нарушение аппетита;
- нарушение сна;
- дискомфорт, связанный с необходимостью длительного лечения, нежелание принимать препараты;
- беспокойство, чувство тревоги, страх перед приступом;
- снижение переносимости нагрузок вследствие несоответствия поступления кислорода в организм его потребностям;
- дефицит самоухода;
- социальная изоляция, вызванная вынужденным длительным пребыванием дома или госпитализацией;
- ограничение в выборе профессии;
- присоединение тяжелых осложнений.
Целью сестринского процесса является подготовка больного к дополнительным методам исследования, забора биологического материала (кровь, мокрота) для лабораторного исследования, выполнение врачебных назначений лечения больного, оказания доврачебной неотложной помощи, подготовки больного для консультации других специалистов
Роль астма-школ
Занятия в «Астма-школе» способствуют осведомленности больных о своем заболевании, повышают активность, улучшают контроль заболевания у пациентов с БА, являются важной составной частью профилактики осложнений и активного вовлечения пациентов в процесс самоконтроля за течением болезни.
Результаты работы «Астма-школы» оценивались через 6 месяцев после проведения занятий по следующим критериям: снизилась потребность в базисных препаратах, в частности ингаляционных глюкокортикостероидах (ИГКС) у 28% больных; начали регулярный прием ИГКС - 72% больных; частота госпитализаций и вызовы скорой помощи снизилась на 30%; улучшилось качество жизни, снизились дни нетрудоспособности и могли выполнять привычную рабочую нагрузку после обучения – 48% больных. В большинстве случаев обострения лечились амбулаторно и в более короткие сроки;
Оценка качества жизни проводилась с помощью Теста контроля астмы. По результатам теста 38% больных полностью могли контролировать течение БА, 52% достаточно успешно могли контролировать БА и 10% лишь периодически могли контролировать течение БА. Таким образом, при обучении больных БА в «Астма-школе» достигается, помимо главного – медицинского, и социальный эффект. Занятия в «Астма-школе» способствуют осведомленности больных о своем заболевании, повышают активность, улучшают контроль заболевания у пациентов с БА, являются важной составной частью профилактики осложнений и активного вовлечения пациентов в процесс самоконтроля за течением болезни.
Сестринский процесс при бронхиальной астме
Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой
- Выполнение внутримышечных инъекций
Оснащение: одноразовый шприц с иглой, дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70° спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчатки, ампула с лекарственным средством.
Подготовка к процедуре
1. Подтвердить наличие
информированного согласия
2. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры.
3. Уточнить наличие
4. Вымыть и осушить руки.
5. Приготовить оснащение.
6. Проверить название, срок
годности лекарственного
7. Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки.
8. Собрать одноразовый шприц.
9. Приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке.
10. Надпилить ампулу с лекарственным средством, специальной пилочкой.
11. Одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её.
12. Сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов.
13. Набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу.
14. Положить шприц в лоток и транспортировать в палату.
15. Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку).
- Выполнение процедуры
1. Определить место инъекции.
2. Надеть перчатки.
3. Обработать ватным шариком (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу в месте инъекции дважды (вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции).
4. Вытеснить воздух из шприца, не снимая колпачок, снять колпачок с иглы.
5. Ввести иглу в мышцу под углом 90°, оставив 2 – 3 мм иглы над кожей.
6. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство.
7. Извлечь иглу, прижав ватный шарик (салфетку).
8. Положить использованный шприц в лоток для использованных материалов.
- Окончание процедуры.
1. Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи.
2. Поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов.
3. Помочь пациенту занять удобное для него положение.
4. Уточнить состояние пациента.
5. Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции.
6. Снять перчатки, замочить их в растворе дезсредства на время экспозиции.
7. Вымыть и осушить руки.
- Алгоритм применение карманного ингалятора
Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента
информированность о
2. Прочитать название лекарственного средства.
3. Вымыть руки.
4. Дать пациенту баллончик с лекарственным препаратом.
Запомните! Не распыляйте лекарственный препарат в воздух! Это опасно для вашего здоровья.
5. Предложить пациенту
сесть (если его состояние позволяет,
лучше выполнять процедуру
а) снять с ингалятора защитный колпачок;
б) перевернуть баллончик с аэрозолем вверх дном и встряхнуть его;
в) сделать глубокий выдох;
г) взять в рот мундштук ингалятора, плотно обхватив его губами; голову при этом слегка запрокинуть назад;
д) сделать глубокий вдох через рот и одновременно нажать на дно баллончика;
е) извлечь мундштук ингалятора изо рта, задержать дыхание на 5–10 с (акцентировать на этом внимание пациента!);
ж) сделать спокойный выдох.
6. Информировать пациента:
после каждой ингаляции
Запомните! Количество ингаляций и временной промежуток между ними определяет врач.
- Завершение процедуры
1. Закрыть защитным колпачком ингалятор после промывания и убрать его.
2. Вымыть руки
3. Сделать запись о результатах обучения, выполненной процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».
Особенности сестринского процесса при бронхиальной астме
Перед сестринскими вмешательствами необходимо провести опрос пациента или его родственников, провести объективное исследование – это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, а так же своевременно выявить его настоящие и потенциальные проблемы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента, оказывать психологическую помощь ему и родителям. Сформировать план ухода.
Возможные проблемы пациента:
- нарушение дыхания из - за отека слизистой, бронхоспазма, гиперсекреции слизи, гипоксии;
- дефицит жидкости из - за гипервентиляции легких и недостаточного ее потребления;
- нарушение аппетита;
- нарушение сна;
- дискомфорт, связанный с необходимостью длительного лечения, нежелание принимать препараты;
- беспокойство, чувство тревоги, страх перед приступом;
- снижение переносимости нагрузок вследствие несоответствия поступления кислорода в организм его потребностям;
- дефицит самоухода;
- социальная изоляция, вызванная вынужденным длительным пребыванием дома или госпитализацией;
- ограничение в выборе профессии;
- присоединение тяжелых осложнений.
Целью сестринского процесса является подготовка больного к дополнительным методам исследования, забора биологического материала (кровь, мокрота) для лабораторного исследования, выполнение врачебных назначений лечения больного, оказания доврачебной неотложной помощи, подготовки больного для консультации других специалистов.
Алгоритм неотложной помощи при приступе:
1. вызвать дежурного врача-педиатра;
2. успокоить ребенка;
3. придать ребенку полусидячее положение;
4. доступ свежего воздуха, кислородотерапия;
5. теплое питье;
6. ингаляции одного из бронходилятаров: сальбутамол, вентолин, беротек – 1-2 дозы до снятия приступа с интервалом 20-30 мин., но не более 8 доз;
7. отхаркивающие средства (бромгексин, мукалтин... внутрь);
8. внутривенно струйно 2,4 % раствора эуфилина на физиологическом растворе 1,0 мл/год;
9. преднизолон 1-3 мг/кг внутримышечно или внутривенно;
10. при отсутствии эффекта от вышеуказанных мер ввести 0,1 % раствор адреналина 0,7 мл подкожно;
Особенности сестринского обследования
В диагностике БА важную роль играет - тщательно собранный анамнез:
Что предшествует приступу удушья :
- контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. - воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно - зависимым вариантом.
- при гормональной зависимости
ухудшение состояния при
- физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов. -приём аспирина или других НПВП.
- Отягощённая наследственность:
наличие БА и аллергических
заболеваний у кровных
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край крова¬ти, стула), на характер одышки (экспираторная), наличие дистанционных разнотембровых хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение страха на лице.
При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, недостаточное наполнение и напря¬жение), измеряется АД (снижено).
Определение проблем пациента
страх смерти от удушья;
• нарушение потребности дышать — экспираторная одыш¬ка, удушье вызванные спазмом мелких бронхов;
• непродуктивный кашель, вызванный появлением в брон¬хах вязкой мокроты;
• тахикардия и слабость пульса вследствие развития ды¬хательной недостаточности;
цианоз (бледность) кожи, как результат гипоксии, выз¬ванный нарушением дыхания.
Медицинская сестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помо¬щи, ухода. Если что-то из плана выполнено недостаточно эффективно, медсестра продолжает оказывать помощь, со¬гласуй действия с врачом.
Если приступ купирован, все проблемы пациента решены, медсестра беседует с пациен¬том по восстановлению правильного дыхания — условия профилактики приступов. Она обучает пациента правиль¬но дышать:
1) в состоянии относительного покоя или средней физи¬ческой нагрузки дышать следует только через нос;
2) дыхание должно быть трехфазным (вдох-выдох-пауза);
3) выдох в норме длиннее вдоха;
4) дыхание по возможности должно быть полным: верхне-и нижнегрудным и брюшным; ежедневно — дыхательная гимнастика. Рекомендовать родителям ребенка посещение астма-школы.
Вывод
Бронхиальная астма является распространенным заболеванием у детей. В окружающей среде существует много веществ, способных вызвать у человека аллергию (повышенную чувствительность) и связанные с ней различные заболевания.
Причины БА точно
не выяснены, но выявлены факторы
риска возникновения
Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная госпитализация детей.
Особое внимание необходимо уделять дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и дыхательной гимнастике.
Усугубляющие (способствующие) факторы увели¬чивают вероятность развития БА при воздействии индукторов: респираторные вирусные инфекции; активное и пассивное курение; загрязнение воздуха; низкий вес при рождении; паразитарные инфекции.
В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений.
Медицинская сестра активно участвует в процессе. Она контролирует выполнение назначенного лечения пациентами, ведет разъяснительную работу, убеждая их проходить необходимые курсы лечения, проводит санитарное просвещение.
Труд медика имеет свои особенности. Прежде всего, он предполагает процесс взаимодействия людей. Здесь лечебно-диагностические методы переплетаются с личностными отношениями. Выполняя любую инвазивную процедуру, следует помнить заповедь Гиппократа «Не навреди» и сделать все, чтобы ее выполнить. В условиях технического прогресса в медицине и все большего оснащения больниц и поликлиник новыми изделиями медицинской техники. Роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать инновационные методики их применения, а так же соблюдать деонтологические принципы работы с пациентами на разных этапах лечебно-диагностического процесса.
