Бронхиальная астма у беременных

РЕФЕРАТ

ТЕМА: «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У БЕРЕМЕННЫХ»

ПЛАН РЕФЕРАТА:

1. Проблема заболевания.
2. Определение бронхиальной астмой (БА).
3. Факторы риска для бронхиальной астмы.
4. Физиологические изменения при беременности.
5. Течение беременности у женщин с БА.
6. Классификация и оценка уровня контроля над БА.
7. Обострение бронхиальной астмы.
8. Основные задачи и фармакотерапия  БА у беременных.
9. Диспансеризация.
10. Список используемой литературы.

Бронхиальная астма у беременных.

     1. Проблема заболевания:

Бронхиальная астма - самое распространенное заболевание легких у беременных. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. Растет  заболеваемость бронхиальной астмой, составляя среди беременных 3-4%. Для России это означает, что ежегодно рожают 15-60 тысяч больных бронхиальной астмой женщин. Заболевание легких у беременных при этом представляет собой особую проблему. "Беременная дышит за двоих", поэтому серьезную угрозу для плода представляет гипоксия как следствие поражения легких. Второй, не менее важной проблемой является сопоставление назначения необходимых фармакологических препаратов риска и возможного риска неблагоприятного воздействия на плод.

     2. Определение: В этиологии БА существенную роль играют такие составляющие, как генетические особенности и окружающая среда, но поскольку патогенез заболевания не

установлен, его определение носит в основном описательный характер. Исходя из функциональных последствий воспаления дыхательных путей:

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди

и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции

дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

В связи с отсутствием четкого определения фенотипа БА при изучении развития этого сложного заболевания используются такие характеристики БА, которые поддаются объективной оценке.

     3. Факторы риска для бронхиальной астмы.

Внутренние факторы: 

1. Гены, предрасполагающие к атопии;

2. Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности;

3. Ожирение;

4. Пол.

Внешние факторы:

1. Аллергены

 – аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые;

- внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые.

2. Инфекции (главным образом, вирусные).

3. Профессиональные сенсибилизаторы.

4. Курение табака

- пассивное курение;

- активное курение.

5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

6. Питание.

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания:

1. .Аллергены.  Элиминация аллергенов является обязательным условием успешной терапии атопической БА. Полнота элиминации аллергенов домашней пыли, животных, плесневых грибов при атопической БА определяет тяжесть течения заболевания, а следовательно, и объем фармакотерапии. Поэтому гипоаллергенные мероприятия  в этой группе больных БА должны выполняться особенно тщательно. Беспылевой режим, использование водухоочитителей с фильтрами НЕРА, противоаллергенные чехлы позволяют добиться существенного снижения уровня внутридомашних аллергенов.

2. Курение.    Вероятность тяжелых обострений БА резко возрастает у курящих беременных. Даже при пассивном курении снижается доставка кислорода плоду. Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периоде сопровождается умеренно выраженными неблагоприятными эффектами. Исследования функции легких сразу после рождения показали, что курение матери во время беременности оказывает влияние на развитие легких. Кроме того, у детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих хрипов на первом году жизни. Контакт с табачным дымом в окружающей среде (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей, как на первом году жизни, так и в старшем возрасте.

3. Инфекции.  Вакцинация противогриппозной вакциной рекомендуется после 3 месяца беременности больным БА, у которых грипп вызывает тяжелые обострения БА. При инфекциях верхних дыхательных путей следует регулярно промывать нос теплым физиологическим раствором. При необходимости назначения антибиотиков препаратами выбора при беременности являются ампициллин, эритромицин, цефалоспорин.

4. Гастроэзофагеальный рефлюкс.  Изжога и другие проявления ГЭР, вызванного расслаблением мышц нижнего эзофагеального сфинктера под действием прогестерона, беспокоят каждую третью беременную. Роль ГЭР как одного из важнейших триггеров БА хорошо известна. При ГЭР назначают диету с исключением кофеина, шоколада и др. провоцирующих ГЭР пищевых продуктов, из ЛС –Н2-антагонисты ( за искл. Низатадина)- оптимально ранитидин, при неэффективности омепразол.

5. Лекарственные препараты.  Именно на молодой возраст приходится дебют "аспириновой астмы", при выявлении которой исключают применение НПВС, нередко используемых и в послеродовом периоде. В связи с этим следует тщательно отнестись к диагностике непереносимости НПВП.

     4. Физиологические изменения при беременности:

Физиологические изменения при беременности, которые могут оказать влияние на течение БА, проявляются в изменении вентиляционных способностей легких, изменениях гормонального фона, иммунологических сдвигах.

1.Функция  легких и беременность: Растущая потребность организма беременной женщины и плода в кислороде вызывает сдвиги в функционировании дыхательной системы. Увеличение матки приводит к уменьшению вертикальных размеров грудной клетки, что компенсируется увеличением её окружности и усилением диафрагмального дыхания. Наиболее ранним изменением внешнего дыхания является увеличение дыхательного объёма до 40% за счет уменьшения резервного объёма выдоха и возрастание максимальной вентиляции легких на больших сроках на 40-50%, что в конечном итоге увеличивает альвеолярную вентиляцию в среднем на 70%. Вследствие этого оксигенация крови увеличивается на 17-20%. Гипервентиляция создает условия для развития слабого компенсированного дыхательного алкалоза с pH в пределах 7,4-7,47, pCO2 -25-32 мм рт. ст. и бикарбоната -18-21 мЭкв.

 Вызванное  увеличением дыхательного объёма  снижение резервного объёма выдоха  приводит к тому, что остаточной  объём легких будет приближаться  к функциональной остаточной емкости, создавая условия для коллапса мелких бронхов в нижележащих отделах во время нормального дыхания и приводя к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию гипоксии. Не вызывая нарушений у здоровых беременных, у больных БА с уже имеющимися нарушениями вентиляционно-перфузионного соотношения этот фактор может усугубить гипоксию плода. При этом следует учитывать, что развивающаяся при гипервентиляции гипокапния приводит к спазму сосудов пуповины, усугубляя гипоксию. Этот фактор следует учитывать при остром приступе, когда тенденция к гипервентиляции будет потенциировать гипоксию плода. Показатели проходимости бронхов( ОФВ1,ПСВ) при беременности не изменяются.

2. Гормональные  сдвиги: Большинство описанных выше изменений вентиляции вызваны гормональными сдвигами при беременности. Увеличение уровня прогестерона приводит к стимуляции дыхательного центра и повышению его чувствительности к СО2. Повышение уровня эстрогенов снижает метаболический клиренс глюкокортикостероидов (ГКС), вследствие чего уровень свободного кортизола в крови при беременности возрастает в 3-4 раза.

3. Иммунологические  сдвиги.

При беременности в 2-3 раза возрастает уровень гистаминазы и соответственно снижается уровень гистамина, увеличивается уровень вырабатываемого плацентой эозинофильного катионного белка (ЕСР), повышается концентрация простагландинов Е2 и F2А, однако какой-либо взаимосвязи изменений этих показателей с течением БА не выявлено.

В целом, если суммировать данные о влиянии физиологических сдвигов при беременности на течение БА, получается, что факторы, потенциально улучшающие течение БА у беременных и ухудшающие ее течение, практически уравновешивают друг друга, и в каждом конкретном случае их взаимоотношение может оказывать ведущее значение на течение БА у конкретной больной.

     5. Течение беременности у женщин с БА.

• Влияние БА на мать и плод.

При анализе исходов беременности у больных БА отмечено увеличение количества преждевременных родов и неонатальной смертности, прежде всего вследствие неадекватного контроля БА. У беременных, больных БА, в 1,5-2 раза чаще прибегают к кесареву сечению и стимуляции в родах. Течение беременности у больных БА чаще  осложняется рвотой и токсикозом. Вместе с тем смертность среди больных БА рожениц

превышает контрольные цифры лишь в группе больных с тяжелыми формами заболевания.

• Влияние беременности на течение БА.

Примерно у 1/3 больных БА во время беременности отмечается улучшение течения заболевания, у 1/3 – ухудшение, а у 1/3 течение болезни не претерпевает изменений. В I триместре течение БА обычно не изменяется. Обострения БА обычно ассоциируются с III триместром, чаще на 29-36 неделе, последние 4 недели состояние, как правило улучшается. Ухудшается обычно течение тяжелой БА.

• Мониторинг функции легких у матери.

У беременных для удовлетворения потребности растущего плода в кислороде на 30-40% увеличивается дыхательный объем и на 40-50%- максимальная вентиляция легких, что приводит к увеличению альвеолярной вентиляции на 60-70%. Однако показатели проходимости бронхов( ОФВ1, ПСВ) при беременности не изменяются. В связи с этим оценка ОФВ1 или ПСВ является эффективным индикатором проходимости бронхов у беременных, больных БА.

Пикфлоуметрия - наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы.

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:

- определение обратимости  бронхиальной обструкции;

- оценка тяжести течения  заболевания;

- оценка гиперреактивности  бронхов;

- прогнозирование обострений  астмы;

- определение профессиональной астмы;

- оценка эффективности  лечения.

Каждой беременной, больной бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

• Мониторинг плода.

Рекомендуется ранняя эхография для последующей оценки развития плода. Последующие эхографические исследования показаны, если отмечается задержка развития плода, а также при среднетяжелом или тяжелом течении БА. Рекомендовано ежедневная регистрация двигательной активности плода. Постоянный мониторинг необходим при неконтролируемом и тяжелом течении БА, а также в случаях, когда результат состояния  плода вызывают беспокойство.

     6. Классификация и оценка уровня контроля над БА.

Классификация по степеням тяжести:

1. Интермиттирующая: Симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%.

2. Легкая персистирующая: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 20-30%

3. Персистирующая средней тяжести: Симптомы ежедневно, обострения могут нарушать, активность и сон, ночные симптомы >1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных в2_агонистов короткого действия. ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

4. Тяжелая персистирующая: Симптомы ежедневно, частые обострения, частые ночные симптомы БА, ограничение физической активности. ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%.

Данная классификация БА по степени тяжести больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии. Однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ИГКС, при отборе для участия в клиническом иссле-довании, касающемся БА. Главным недостатком этой классификации является то, что с ее по-мощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА.

Уровни контроля над БА.

• Контролируемая БА: Дневные симптомы отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю), ограничения активности отсутствуют, ночные симптомы/пробуждения отсутствуют, потребность в препаратах неотложной помощи отсутствуют (или <2 эпизодов в неделю), функция легких(ПСВ или ОФВ1)* нормальная, обострения отсутствуют.
• Частично контролируемая БА: Дневные симптомы >2 эпизодов в неделю, ограничения активности любые, ночные симптомы/пробуждения любые, потребность в препаратах неотложной помощи >2 эпизодов в неделю, функция легких(ПСВ или ОФВ1)* <80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен), обострения 1 или более в год**.
• Неконтролируемая БА: Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в

            течение любой недели. Обострение 1 в течение любой недели***.

* Исследование  функции легких не является  надежным методом исследования  у детей 5 лет и младше (ПСВ –  пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем

форсированного выдоха в 1_ю секунду).

** Каждое  обострение требует пересмотра  поддерживающей терапии и оценки  ее адекватности.

*** По определению, неделя с обострением – это  неделя неконтролируемой БА.

     7. Обострение бронхиальной астмы.

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОВФ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострение БА наряду с угрозой матери несет и серьезную опасность для жизни плода, в связи, с чем терапия обострений БА должна носить своевременный и агрессивный характер. Одним из первых проявлений гипоксии может явиться тахикардия плода. Снижение рО2 в крови матери ниже 6% и SatО2 ниже 90% ассоциируется с глубокой гипоксией плода. Лечение обострений БА при беременности включает следующие мероприятия:

1. Оценка состояния: анамнез, обследование, ФВД( ОФВ1 или ПСВ ), оксиметрия, оценка состояния плода.
2. Стартовая терапия:

• Ингаляционные β2-адреномиметики( сальбутамол 2,5 мг через небулайзер) каждые 60-90 мин.

• Кислород для поддержания SatО2 на уровне 95%.
• При улучшении состоянии и ОФВ1 или ПСВ>70% от исходных значений больная не госпитализируется, рекомендуется повторный визит на следующий день.

3. Если при поступлении: SatО2<90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:

• Продолжить введение сальбутамола через небулайзер.
• Внутривенно ввести ГКС.
• Внутривенно ввести эуфиллин.
• Исследовать газы крови.
• Госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

4. Если после ингаляции β2-агониста ОФВ1 или ПСВ>40% но <70%, то:

• Исследовать газы крови.
• Продолжить ингаляции β2-агонистов каждые 1-4 ч.
• Ввести внутривенно ГКС.
• Ввести внутривенно эуфиллин.
• Госпитализировать в стационар.

Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

     8. Основные задачи и фармакотерапия  БА у беременных.

Основными задачами при лечении БА у беременных являются:

• Контроль симптомов.
• Сохранение нормальной физической активности.
• Поддержание нормальной или близкой к ней функции легких.
• Предупреждение обострений БА.
• Предупреждение неблагоприятного влияния лекарственных средств, применяемых для лечения БА на плод.
• Подготовка и правильное проведение родов или кесарева сечения.

Программа лечения БА у беременных:

1. Обучение больных.
2. Объективная оценка и мониторинг функции легких у матери и развития плода.
3. Выявление и устранение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания.
4. Базисная фармакотерапия БА.
5. План лечения обострений.
6. Подготовка и ведение родов.

Успешной терапии беременных больных БА способствует:

-максимальное использование нефармакологических методов терапии( устранение воздействия триггеров и др.)

-отказ от использования новых  препаратов, безопасность которых  не изучена

-использование минимальных доз  ЛС, достаточных для контроля  БА и предупреждения гипоксии

-сохранение без изменения спектра  применяемых препаратов во время  беременности

-применение ЛС, при использовании  которых достигаются минимальные  концентрации препаратов в крови,- оптимально ингаляционных форм.

Фармакотерапия БА у беременных.

Принципиальные подходы к фармакотерапии у беременных те же, что и у небеременных. Однако в связи с ограничением применения некоторых препаратов при беременности, они имеют свои особенности.

• Адреномиметики.

 При лечении обострений БА, требующих системного введения адреномиметиков, не рекомендуется применение адреналина, предпочтительно в/в или п/к введение тербуталина. Абсолютно противопоказано применение эфедрина и содержащих его препаратов( теофедрина и др.)-сужение сосудов матки за счет α-адренергической активности усугубляет гипоксию плода. Из ингаляционных форм- селективные β2-адреномиметики, оптимально тербуталин либо сальбутамол, который также используется и для небулайзерной терапии при обострении БА, как препарат первой линии. Из пролонгированных ингаляционных препаратов у беременных используют сальметерол. При использовании β2-агонистов на поздних сроках следует учитывать, что аналогичные препараты используются в акушерстве с целью профилактики преждевременных родов, и бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов

• Препараты теофиллина.

Клиренс теофиллина у беременных в III триместре значительно снижается, что должно учитываться при назначении этих препаратов. Внутривенное введение аминофиллина (эуфиллина) при лечении обострений БА показано лишь при неэффективности ингаляций β2-адреномиметиков. Препараты теофиллина с постепенным высвобождением применяют при среднетяжелом течении БА. Следует учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, поэтому его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может послужить одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии новорожденного. 

• Холинолитики.

Ингаляционные формы холинолитиков не оказывают побочного действия на развитие плода, но их редко используют при лечении БА.

• Глюкокортикостероиды.

При необходимости применения системных ГКС у беременных не рекомендовано применение триамцинолона( высокий риск развития миопатии), а также длительно действующие препараты ГКС ( дексаметазон и бетаметазон). Категорически исключено назначение депо- препаратов ГКС( кеналог-40, дипроспан и др.). В этом случае предпочтение отдается преднизолону или метилпреднизолону, так как у них наиболее низкий коэффициент прохождения через плаценту. Для базисной терапии БА среднетяжелого и тяжелого течения используются ингаляционные ГКС. Наиболее оптимальными являются пульмикорт( будесонид турбухалер) и беклометазон дипропионат. Прием других ИГКС ( флютиказон и флунизолид) можно продолжать во время беременности, если они успешно контролировали течение заболевания до беременности.

• Кромогликат натрия

применяют при легком персистирующем течении БА.

• Муколитики.

Из муколитических средств абсолютно противопоказаны при беременности препараты йода, нарушающие функцию щитовидной железы развивающегося плода. 

• Антигистаминные препараты.

Разрешенные к применению при беременности дифенгидрамин(димедрол) и клемастин(тавегил), однако их использование в I триместре желательно ограничить. Препараты второго поколения лоратадин и цетиризин следует назначать при неэффективности препаратов первого поколения во II и III триместрах.

Не показаны астемизол, терфенадин, фексофенадин.

• Специфическая иммунотерапия аллергенами

в период беременности не проводится.

9. Диспансеризация.

Диспансеризация беременных с бронхиальной астмой осуществляется акушером-гинекологом и терапевтом женской консультации. Проводится профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода. Необходимо по возможности устранить аллергены, обеспечить профилактику острых респираторных вирусных инфекций, повысить общую резистентность организма, санировать очаги инфекции. Каждое ОРВИ, ОРЗ служит показанием для профилактического назначения бронхолитических средств, или увеличение их дозировки.

При обострении БА независимо от срока беременности показана госпитализация, преимущественно в пульмонологический или терапевтический стационар.

Главным фактором, позволяющим снизить степень риска возможных осложнений беременности, является своевременная профилактика и лечение обострений БА независимо от степени тяжести болезни. Хотя все больные должны иметь возможность обсудить безопасность применения назначенных им лекарственных препаратов, тем не менее необходимо объяснить беременным пациенткам с БА, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов. Даже при хорошем контакте беременной с медицинским персоналом важным дополнительным средством убеждения служат независимые печатные материалы.

10. Список используемой литературы.

• «Стандарты диагностики и лечения бронхиальной астмы у беременных»
• «Образовательная программа по бронхиальной астме при беременности»

       (учебное пособие, г. Москва, 2004г.).

• «Заболевания легких при беременности»

     (монография, авторский коллектив, г. Москва, издательство «Атмосфера», 2002г.).

• «Глобальная инициатива по профилактике и лечению БА (GINA). Пересмотр 2006г.»

      ( г. Москва, издательство «Атмосфера», 2007г.).