Бюгельные протезы. Замковая система фиксации

Среди съемных конструкций, применяемых для восстановления частичной потери зубов, особое место занимают бюгельные протезы.

Основными элементами дугового протеза являются: дуга, опорные приспособления (кламмеры, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть с искусственными зубами. Дуга соединяет в единое целое отдельные части протеза. То есть бюгельными называют такие протезы, в которых соединение отдельных частей производится бюгелем — дугой (в переводе с немецкого Biigel — дуга). Они имеют то основное преимущество, что оставляют свободной слизистую оболочку большей части протезного ложа. Еще их называют скелетными или скелетированными.

Металлические элементы бюгельного протеза составляют его каркас. Дуга (бюгель) съемного протеза является важнейшим элементом и главной отличительной особенностью в сравнении с пластиночными протезами. Дуга выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Размеры и положение бюгеля зависят от челюсти, на которой он расположен, вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины небного свода, формы орального ската альвеолярной части, степени выраженности пунктов анатомической ретенции. При этом учитывают рефлексогенные зоны языка, степень податливости слизистой оболочки и др. Дуга должна отстоять от слизистой оболочки челюсти на 0,7-1 мм во избежание образования пролежней, что зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов. Она не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные ощущения. Дугу желательно делать симметричной, при этом она должна повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярной части (отростка).

На верхней челюсти  дуга имеет ширину 5-10 мм, толщину 1,5-2 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Наиболее рационально располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10-12 мм впереди «линии А». При этом в большинстве случаев исключаются изменения фонетики, позывы на рвоту и больные быстрее адаптируются к протезу.

При резко выраженном рвотном рефлексе дугу можно расположить поперечно в средней трети твердого неба или в переднем отделе (при выступании торуса твердого неба). Расположение дуги против торуса твердого неба может вызвать ее внедрение в истонченную слизистую оболочку покрывающую это образование, и привести к декубитальной язве.

При переднем расположении дугу делают шире и тоньше, в виде металлической пластинки для уменьшения ее влияния на фонетику. В редких случаях дугу протеза располагают с вестибулярной стороны.

Характерной особенностью бюгельных протезов является комбинированный способ передачи жевательной нагрузки через периодонт опорных зубов и мягкие ткани, покрывающие беззубые альвеолярные отростки.

Показания и противопоказания к  бюгельным протезам.

После тщательной оценки и сопоставления данных обследования в первую очередь необходимо решить вопрос о показаниях к применению бюгельных протезов. Эти протезы показаны при дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между ними и мягкими тканями протезного ложа. Бюгельные протезы можно назначать при одно- и двусторонних концевых дефектах, комбинированных, а также включенных дефектах, когда нельзя применить мостовидные протезы. Однако следует учесть, что тип дефекта еще не является определяющим фактором в выборе конструкции протеза. Большое значение имеют его форма и протяженность. Опыт показывает, что при сочетании концевых дефектов с множественными включенными последние лучше замешать мостовидными, а оставшиеся концевые дефекты дуговым протезом. Это значительно упрощает конструкцию бюгельного протеза и создает больному больше удобств при жевании.

Наличие включенных дефектов большой протяженности, ограниченных клыками и зубами мудрости, является прямым показанием к применению съемных пластиночных протезов. Это же относится к включенным дефектам средней протяженности при низких клинических коронках опорных зубов.

При определении показаний  к данному виду протезирования необходимо учитывать нижеследующие факторы.

1. Количество зубов в зубном ряду должно быть не менее 6-8 или более, то есть необходимы условия для рационального распределения жевательного давления. Однако при этом важно не только количество зубов, но и их расположение. Например, если у пациента зубная формула

0004300|0034000

7654321| 1234567,

такое количество и расположение зубов является относительным противопоказанием, потому что, если изменить клиническую картину путем предварительного протезирования, то есть после изготовления мостовидного протеза с опорой на 43|34, можно применить и съемный.

2. В области периапикальных тканей опорных зубов не должно быть невылеченных патологических процессов.
3. Коронки опорных зубов по возможности должны быть высокими, с хорошо выраженным экватором - относительное требование, так как форму зуба можно изменить искусственной коронкой.
4. Фиссура на опорных зубах должна быть выраженной — относительное требование, так как ее можно создать путем препарирования.
5. Необходимо учитывать характер прикуса. Так, при глубоком и глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и нарушать межальвеолярную высоту. У этой группы больных необходимо выяснить возможность увеличения межальвеолярной высоты и лишь после этого при наличии показаний лучше применить съемный протез с металлическим базисом, восстанавливающим режуще-бугорковый контакт. Этот вариант конструкции протеза приемлем и у лиц с прогеническим соотношением зубных рядов.

Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядом, вызванные зубоальвеолярным удлинением при отсутствии свободною межокклюзионното пространства, осложняют выбор конструкции дугового протеза. Дело в том, что сместившиеся зубы уменьшают пространство, необходимое для размещения каркаса протеза, искусственных зубов и опорных элементов кламмеров. В этих случаях после изучения диагностических моделей и рентгенологического обследования пародонта необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности специальной подготовки полости рта к протезированию (ортодонтическим, аппаратурно-хирургическим, протетическим или хирургическим методами). Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные повышенной стираемостью функционирующей группы зубов и сопровождающиеся уменьшением высоты нижней трети лица, можно устранить более удобными в эстетическом отношении цельнолитыми несъемными протезами. Увеличившееся же в боковых отделах челюстей межальвеолярное пространство следует использовать для бюгельных протезов.

6. Состояние и податливость слизистой оболочки беззубых участков альвеолярного отростка.
7. На нижней челюсти должно быть глубокое расположение дна полости рта.
8. Отсутствие торуса и других экзостозов на челюстях — относительное требование, так как на нижней челюсти, например, дугу можно расположить с вестибулярной стороны.
9. Величина и характер атрофии альвеолярных отростков.

10. Особое значение для определения показаний к применению дуговых (бюгельных) протезов имеет и общее состояние организма, которое в той или иной степени может влиять на функцию опорных тканей. Например, при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного ложа.

При планировании конструкции  бюгельного протеза необходимо прежде всего определить метод его фиксации и стабилизации. Кроме этого, нужно добиться еще и рационального распределения жевательного давления между оставшимися зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Таким образом, фиксация протеза встает перед врачом как сложнейшая биомеханическая задача. Решение ее во многом обеспечивается грамотным конструированием кламмерного крепления, предопределяющего благоприятный исход ортопедического лечения.

Существует 3 вида фиксирующих  элементов при бюгельном протезировании:

1. Кламерная система;
2. Телескопическая;
3. Замковая.

Замковые крепления, или аттачмены (от англ, attachment — прикрепление, присоединение) — это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов.

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной).

Основной функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам, корням или имплантатам. В зависимости от конструкции в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица.

Правилом является необходимость  укрепления в съемном протезе  наиболее сложной, активируемой части  замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, и следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

В том случае, если замковое крепление соединяет съемную и несъемную часть ортопедической конструкции, последняя носит название комбинированного протеза.

В качестве соединения в комбинированных протезах кроме замковых креплений могут быть использованы магнитные фиксаторы и телескопические коронки. Комбинированные протезы показаны во всех случаях частичных дефектов зубных рядов, когда есть показания для изготовления съемного протеза.

Основным показанием для применения замковых креплений в комбинированных протезах является повышение эстетических результатов протезирования. Замковые крепления могут применяться и в несъемных конструкциях.

В этом случае они соединяют две  или несколько частей мостовидного протеза и применяются:

1. При невозможности сделать параллельными все опорные зубы и установить единый путь введения протеза.
2. Для разделения протяженных несъемных конструкций на отдельные части, чтобы устранить влияние линейной усадки металлического каркаса на этапе литья и предупредить сколы керамической облицовки.
3. При сомнительном прогнозе функциональной пригодности некоторых опорных зубов.
4. При протезировании на имплантатах.
5. Для надежного соединения искусственной коронки и опорного зуба при невысокой коронковой части можно использовать вспомогательное замковое крепление в виде втулки и удерживающего винта. Таким образом, замковые крепления возможно применить практически во всех видах ортопедических конструкций:
6. Искусственные коронки и мостовидные протезы.
7. Частичные съемные протезы.
8. Покрывные протезы (overdenture).
9. Супраструктура имплантатов.

Однако следует помнить, что не существует универсального замкового крепления идеального для любого случая.

Противопоказания к  применению замковых креплений:

1. Общие противопоказания.

1.1. Атрофия пародонта опорных зубов более ¹/₃ длины корня.

1.2. Ограниченные мануальные навыки пациента (артрит, болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, которые могут нарушать моторную мануальную функцию).

1.3. Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозможность дальнейшего диспансерного наблюдения пациента.

2. Местные противопоказания.

2.1. Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм).

2.2. Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина резцов и клыков. Всегда необходимо иметь в виду, что при применении съемных протезов с замковыми креплениями необходимо проводить периодический контроль, регулировку, а по показаниям и замену компонентов аттачмена.

Неспособность пациентов 1 раз в  полгода приходить для контрольных  осмотров должна рассматриваться, как  противопоказание к использованию  замковых креплений. Плохая гигиена полости рта является противопоказанием для изготовления комбинированных протезов, так как аттачмены могут способствовать образованию твердого зубного налета, что приводит к ограничению эффективности функционирования замкового крепления. Развитие высокоточных технологий обеспечило современным замковым креплениям следующие преимущества по сравнению с кламмерными системами:

• Точка приложения силы к опорным зубам находится более апикально по сравнению с кламмерными системами.

• Стандартные взаимозаменяемые части.

• Возможность активации.

• Контролируемый износ.

• Возможность ремонта. Однако существуют и некоторые недостатки замковых креплений, которые должны учитываться при составлении плана лечения:

• В большинстве случаев опорный зуб необходимо покрывать коронкой.

• Необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления при концевых дефектах зубного ряда.

• Клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.

• Некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции.

• При обширных концевых дефектах съемные протезы с жесткими конструкциями креплений вызывают неблагоприятный «консольный эффект», действующий на опорные зубы.

• Необходимо высокотехнологичное оснащение зуботехнической лаборатории.

• Высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза.

При выборе замкового крепления следует отдавать предпочтение конструкциям, обладающим следующими свойствами:

• Прочность, для избежания поломки или преждевременного износа.

• Небольшие размеры, чтобы гарантировать эстетичность работ.

• Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.

• Гигиеничность, чтобы замковые крепления позволяли осуществлять хорошую самоочистку и не способствовали усилению пищевой ретенции.

• Замковые крепления должны легко разъединяться, чтобы обеспечить периодическую чистку съемной части и контроль.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

В настоящее время  насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений, и существует множество  классификаций. Встречаются различные концепции и терминология.

• По месту расположения.

• В зависимости от величины подвижности, допускаемой между составными частями аттачмена.

• По конструкции аттачмена.

• По выполняемым функциям.

• По способу изготовления.

• По способу фиксации.

• По размерам аттачмена.

Классификация замковых креплений по месту расположения

В зависимости от расположения замкового крепления по отношению к опорным коронкам, корневым колпачкам и другим частям комбинированного протеза, выделяют следующие виды аттачменов:

• Внутрикоронковые.

• Внекоронковые.

• Внутрикорневые/накорневые.

• Вспомогательные.

• Межкоронковые.

Внутрикоронковые замковые крепления

Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных) замковых креплений (рис. 1) полностью включена в структуру опорной коронки. Вторая часть, патрица, принадлежит съемному протезу и скользит внутри матричной части.

Интракоронарные замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных сил. Однако такие аттачмены обычно требуют, чтобы подготовка полости опорного зуба позволила поместить замковое крепление в пределах контура коронки (обычно препарирование полости в опорном зубе производится на глубину 2 мм).

Если это невозможно, то следует применять экстракоронарное замковое крепление. Внекоронковые замковые крепления. Матрицы или патрицы внекоронковых (син. экстракоронарных) аттачменов расположены полностью вне опорной коронки (рис. 2), а ответная часть — внутри съемного протеза. Внекоронковые замковые крепления могут допускать различную подвижность съемной части протеза по отношению к опорным тканям. Преимущества таких креплений состоят в том, что они требуют меньшего препарирования опорных зубов, опорные зубы можно сохранить живыми.

По сравнению с интракоронарными аттачменами снятие и наложение  съемного протеза легче, что очень  важно для пациентов с ограниченными  мануальными навыками.

Однако большинство внекоронковых  замковых креплений занимают пространство на уровне сосочка и могут вызывать, вследствие их пришеечного расположения, хроническое раздражение десны. Поэтому все пациенты должны быть проинструктированы об использовании зубной нити и ершиков для чистки межзубных промежутков и пространства между замковым креплением и десной, что предотвращает возможное образование зубных отложений. замковых креплений являются жесткими и требуют фрезерования опорных коронок

Экстракоронарные аттачмены  оказывают внеосевую нагрузку, которая  может привести к наклону опорного зуба. Они могут также вызвать технологические и косметические проблемы вследствие расположения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Внутрикорневые (накорневые) замковые крепления. Внутри корневые и накорневые типы замковых креплений связаны с препарированием корней опорных зубов.

При внутрикорневом (син. интрарадикулярном) расположении матрица замкового крепления располагается в канале корня (рис.3). При накорневом (син. супрарадикулярном) расположении патрица или матрица замкового крепления располагается на корневом колпачке (рис.3) или имплантате.

При вспомогательном расположении замковое крепление может находиться в любом месте зубного протеза по необходимости. Вспомогательные замковые крепления делятся на:

• винтовые элементы;

• фрикционные элементы;

• затворы.

 

Винтовые элементы применяются для соединения частей комбинированных, мостовидных и покрывных протезов (рис. 4).

Фрикционные элементы используются для усиления ретенции между двумя частями комбинированного протеза (чаще всего для усиления ретенции между телескопическими коронками):

• Плунжеры — представляют собой комбинацию пружинящей полусферы, расположенной в съемной части протеза, и отверстия для этой полусферы в несъемной части протеза (рис. 5).

• Фрикционные штифты (рис.5).

Затворы используются как дополнительный элемент для соединения патрицы  и матрицы в комбинированных протезах (рис.6).

 Межкоронковые замковые крепления. При межкоронковом (син. интеркоронарном) расположении замковое крепление располагается между коронками и используется как фиксирующий элемент в комбинированных протезах с трансверзальной стабилизацией при односторонних концевых или больших включенных дефектах (рис.7).

 Классификация замковых креплений в зависимости от степени подвижности составных частей.

Замковые крепления могут позволять соединяемым частям (съемной и несъемной частям комбинированного протеза) двигаться относительно друг друга в разной степени в различных плоскостях.

В зависимости от обеспечиваемой степени свободы замковые крепления подразделяются на 3 класса:

Класс 1 — жесткие замковые крепления.

Класс 2 — полулабильные замковые крепления.

Класс 3 — лабильные замковые крепления.

Класс 1 Жесткие замковые крепления не позволяют никаких движений между частями комбинированного протеза. В этом случае большая часть жевательного давления распределяется на опорные зубы.

Класс 2 Полулабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза совершать определенные движения по отношению к опорным тканям, перераспределяя жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Из физики мы знаем, что свободно перемещающееся твердое тело может изменить свое положение путем сдвига (поступательное движение) и/или поворота (вращательное движение). Рассмотрим возможные движения твердого тела, для наглядности изображенного в виде прямоугольного параллелепипеда, который может свободно перемещаться только в одной плоскости, обозначенной как плоскость ZY (рис. 8). Если при этом он не должен полностью или частично отрываться от плоскости, то может сдвигаться только в направлении оси Z или оси Y (две степени свободы поступательного движения) и вращаться вокруг оси X, направленной перпендикулярно к плоскости перемещения (одна степень свободы вращения). Таким образом, твердое тело, свободно перемещающееся по плоскости, обладает тремя степенями свободы.

Замковые крепления, позволяющие базису протеза перемещаться только в одной плоскости, называются полулабильными.

Класс 2а — замковые крепления с вертикальной подвижностью позволяют съемной части протеза перемещаться по оси Z (рис. 9).

 

Класс 26 — шарнирные замковые крепления позволяют осуществлять базису протеза дистальную ротацию (вращение вокруг оси X) (рис. 10).

Класс 2в — замковые крепления с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротацией позволяют базису протеза перемещаться по оси Z и вращаться вокруг оси X (рис. 11).

В большинстве случаев при применении полулабильных замковых креплений  съемная часть протеза возвращается в исходное положение после снятия жевательной нагрузки за счет упругих свойств слизистой оболочки. Если в конструкцию полулабильного замкового крепления входит пружина, то в этом случае съемная часть протеза возвращается в первоначальное положение и за счет упругих свойств пружины.

 Класс 3 Тело, свободно перемещающееся в пространстве, может сдвигаться в направлении всех трех осей координат (три степени свободы поступательного движения) и поворачиваться вокруг этих же трех осей (три степени свободы вращательного движения). Таким образом, тело, свободно перемещающееся в пространстве, обладает 6 степенями свободы. Замковые крепления, позволяющие съемной части протеза осуществлять до шести основных движений

относительно опорных тканей, называются лабильными (рис.12, 13).

 

 

 

 

 

 

 

 

Предостережение: Применение фрезерования опорных коронок с последующим изготовлением опорно-стабилизирующего ответвления на съемной части протеза при использовании полулабильных замковых креплений устраняет подвижность базиса протеза во всех направлениях, кроме вертикального пути введения, что переводит замковое крепление в жесткий тип. Классификация замковых креплений в зависимости от конструкции:

На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета разработана и используется следующая классификация аттачменов, основанная на различии форм матричной и патричной частей.

I. Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены.

II. Сферические аттачмены.

III. Балочные аттачмены.

IV. Суставные соединения.

V. Штекерно-поворотные фиксаторы. 

 

I.РЕЛЬСОВЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНО-СКОЛЬЗЯЩИЕ) АТТАЧМЕНЫ

Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены по форме патричной  части представляют собой 

видоизмененную рельсу.

Как правило, эта рельса может быть (рис. 14):

• Т-образная;

• в виде ласточкиного хвоста;

• яйцевидная;

• Н-образная.

 Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены. Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены представляют собой комплекс пустотелой трубки, расположенной в пределах контура опорной коронки, и рельсы в съемной части протеза (рис. 15).

Интракоронарные неактивируемые рельсовые замковые крепления применяются в мостовидных протезах для компенсации непараллельности опорных зубов (рис. 16), для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

 

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами: CM (Plasta, Beyeler); Heraeus Kulzer (Attachment 108, Special attachment); Metalor (Conicast, Intracast, Omecast), Servo-dental (Servo OM).

Внутрикоронковые активируемые рельсовые  аттачмены. Очень похожи на предыдущие замковые крепления. Отличие заключается в возможности изменения силы трения между составными частями при изменении

объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в патричной части (рис.17).

Для того чтобы увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель специальным  активатором. Если используется рельсовый аттачмен с односторонней полной продольно-расщепленной патрицей, для свободного введения в матрицу нижний конец патрицы должен иметь клинообразный скос. Длина щели влияет на фиксирующие свойства аттачмена, поэтому такие расщепленные замки целесообразно применять при достаточной высоте коронки — не менее 4 мм. Следует также учитывать, что существует предел «усталости» металла, и каждый аттачмен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой.

Предостережение: Патрицу следует укреплять таким образом, чтобы прорезь для активации находилась в верхнем (окклюзионном) положении.

В противном случае после активации  патрицы ее нельзя будет вставить в матрицу. Пример:

Подобныезамковые крепления выпускаются фирмами: Bego (WiroConnect); CM (McCollum, Biloc); Degussa/Degudent (Precision Attachment); Metalor (McCollum); SAE (Т-образный аттачмен); Schutz-Dental (Quatro); Servo-dental (ОТ Klass-Attachment, AP Micro/Piccolino). В некоторых внутрикоронковых замковых креплениях дополнительная ретенция обеспечивается плунжерами (рис. 18).

 Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами: CM (Dovetail Slide Atachment by Dr.Schatzmann); Degussa/Degudent (Degutek T-attachment); Heraeus Kulzer (Attachment 108). Интракоронарные активируемые рельсовые аттачмены обеспечивают следующие функции: