Черепно-мозговая травма у детей 

Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений человеческого организма достигает 30-50%. По данным ВОЗ частота встречаемости черепно-мозговой травмы ежегодно нарастает на 2%.  
 
Актуальность проблемы видна из следующих статистических данных: через год после закрытой черепно-мозговой травмы у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия, и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности. Эта неутешительная статистика заставляет уделять максимальное внимание профилактике и лечению черепно-мозговой травмы у детей.

Причины развития черепно-мозговой травмы у детей

Причина черепно-мозговой травмы часто зависит от возраста ребенка. Так преобладающими причинами несчастных случаев у детей грудного и ясельного возрастов является падение со стола для пеленания, из кроватки, коляски, с рук родителей. Падение с большей высоты более характерно для детей дошкольного воз-раста - из окон, с лестниц, деревьев, крыш. С увеличением возраста нарастает частота спортивного травматизма. 
 
Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Это объясняется своеобразным воспитанием первых, большим их озорством, "геройством" и интересом к машинам и технике. Возраст определяет уровень сознания и, следовательно, поведения. Вследствие этого дети различных возрастных групп в разной степени подвержены травматизму. Чаще травмируются дети дошкольного и младшего школьного возрастов. Причем большая часть травм бывает во второй половине дня, когда они возвращаются из школы домой.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Прогноз при  тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с черепно-мозговой травмой целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения.

Биомеханика черепно-мозговой травмы

Что же происходит в черепе в момент травмы? Эта  проблема пристально исследуется на протяжении более 100 лет.Бергман, сравнив головной мозг с грибом, максимум повреждений усматривал на стыке полушарий мозга (шляпки) со стволом (ножкой гриба). Казавшаяся ранее слишком механистической, эта теория вдруг получила признание после описания функции ретикулярной формации, которая, как известно, более всего представлена в стволе мозга. 
 
Дюре придавал большое значение удару ликворной волны о стенки желудочков мозга. Больше других травмируются узкие места системы - III и IV желудочки, сильвиев водопровод, о чем свидетельствуют кровоизлияния под выстилкой желудочков (эпендимой). При этом наиболее повреждается ствол мозга и та же ретикулярная формация в нем. Разумеется, что при обоих описанных механизмах степень повреждения, а значит и клинические проявления прямо пропорциональна силе толчка. 
 
По теории гидравлического действия ликворного удара (Буш) происходит деформация черепа в момент травмы, а у детей это более возможно, чем у взрослых. В силу большей эластичности костей свода черепа у них местное повышение давления распространяется на все содержимое черепа. Вспомните закон Паскаля о несжимаемости жидкости. И.П.Морозов подметил, что вслед за повышением давления следует его снижение. Так возникает колебательное движение мозга с постепенным затиханием его амплитуды. Это, конечно, усугубляет разрушение мозга, а степень его зависит опять-таки от силы первичного удара. 
 
При мгновенной остановке движущейся головы (падение) возникают силы ускорения, которые являются продолжением движения мозга внутри черепа. В зоне удара образуется повышенное давление, что приводит к разрушению мозга. На противоположной стороне отрицательное давление оказывает, как правило, более разрушающее действие: мозг разрывается и возникает очаг противоудара. Например, падение на затылок вызывает два очага повышенного давления в полюсах затылочных долей и два пониженного в лобных. Аналогичные, но менее обширные, зоны появляются и в полюсах височных долей. При падении ребенка на бок и ушибе лобно-височной области с одной стороны в аналогичной зоне с противоположной возникает очаг противоудара. 
 
В силу шарообразности черепа, он при травмировании нередко получает вращательное движение, отчего мозг дополнительно повреждается о костные выступы и отростки твердой мозговой оболочки в полости черепа (пирамиды височных и крылья основной костей, серповидный отросток и намет мозжечка). 
 
Характерной чертой двух последних механизмов является множественность очагов разрушения мозга вследствие лишь одного удара головою или по голове. Эта множественность значительно отягощает клиническую картину травмы со всеми вытекающими отсюда последствиями. В это же время одиночный удар по неподвижной голове исключает практически все вышеперечисленные механизмы. Разрушается лишь мозг в месте удара и, при прочих равных условиях, подобная травма менее тяжела.

Патофизиология  черепно-мозговой травмы

Сразу после  нанесения мозгу механической травмы возникает целая цепь последовательных реакций как самих мозговых клеток, так и путей, и синапсов, и сосудов мозга. Все это объединяется понятием травматическая болезнь мозга. 
 
В первую очередь страдает нейродинамика. Под этим термином понимают нарушение сознания. Это наиболее убедительный симптом травмы головного мозга. Нарушение сознания от легких до глубоких степеней свидетельствует о непосредственном влиянии травмирующей силы на нейрональные (клеточные) процессы и синаптический аппарат мозга. После того, как была описана функция ретикулярной формации, большинство исследователей стали связывать утрату или угнетение сознания при травме мозга с первичным травмированном ретикулярной формации и снижением, либо прекращением потока возбуждающих импульсов от нее к коре головного мозга. Тут-то и вспомнили вновь о догадке вековой давности Бергмана и Дюре. Однако у детей в момент травмы сознание страдает гораздо реже, чем у взрослых, что лишает врачей четкого признака и порой затрудняет диагностику. 
 
В ответ на травму сосуды мозга сначала спазмируются, а вслед за этим наступает их расширение. Нарушаетсямозговой кровоток. При легкой травме эта реакция непродолжительна и кровоток быстро, но не сразу повсеместно, нормализуется. В ответ на тяжелое повреждение он нормализуется лишь через многие месяцы. В остром периоде тяжелой травмы время мозгового кровотока резко замедляется. Порой это нарушение носит генерализованный характер, и тогда говорят о "гиперемии мозга". Но нередко, при менее тяжелой травме, кровоток неравномерен: отчетливо снижается в зонах вокруг очага поражения мозга, а по периферии ее он неустойчив. 
Нарушение кровообращения ведет к вторичному некрозу вокруг первичного очага ушиба мозга и требует энергичного лечения для его предотвращения.  
 
Нарушение дыхания свойственно травме средней и тяжелой степеней. Оно носит двоякий характер. Затруднение дыхания чаще вызвано скоплением слизи, крови, остатками рвотных масс в носоглотке и трахее, западением языка из-за низкого тонуса мышц дна ротовой полости. Скопление слизи обусловлено дезорганизацией мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. Подобный тип нарушения дыхания называется периферическим, центральный же наступает при поражении ствола мозга и носит характер дыхания Чейн-Стокса, или Биота, или Куссмауля и тому подобное. 
 
Поток патологических импульсов к легким при тяжелой травме головного мозга вызывает в них нарушение гемоциркуляции (капиллярный и венозный стаз, отек и кровоизлияния). На фоне пониженной резистенции к инфекции это способствует возникновению у пострадавших пневмонии, которая отличается ранним началом, прогрессирующим течением и быстрым развитием двусторонних абсцедирующих форм. 
 
Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при черепно-мозговой травме в детском возрасте проявляется, как правило, снижением артериального давления.  
 
Тяжелая травма головного мозга ведет к уменьшению потребления им кислорода, несмотря на растущую его гипоксию.Парциальное напряжение кислорода в оттекающей от мозга крови растет и в финале выравнивается с его напряжением в притекающей крови. Обменные процессы текут по катаболическому типу. В крови увеличивается остаточный азот, сахар. Падает объем аэробного дыхания и все больше возрастает доля анаэробного, отчего в крови и ликворе увеличивается содержание молочной и пировиноградной кислот. Из-за этого мозг недополучает энергию, которая, кроме прочих нужд, тратится на функционирование К⁺- Nа⁺ насоса. Сбой в его работе ведет к отеку и набуханию мозга. Это, в свою очередь, затрудняет его кровообращение, возникает один из порочных кругов тяжелой травмы мозга.

Черепно-мозговые травмы у детей

К сожалению, травма головы у детей – довольно распространенное явление. Примерно сто  тысяч госпитализаций в год. Причинами  таких травм являются дорожно-транспортные происшествия, падения с велосипеда, спортивные травмы, падения с высоты, а также жестокое обращение с  детьми. Выделяют некоторые особенности, свойственные только детским травмам. Симптомы и последствия черепно-мозговых травм у детей сильно отличаются от таких же травм у взрослых. Например, намного труднее определить у ребенка степень повреждения  мозга и наличие каких-либо дисфункций. Врачи, проанализировав результаты учебы в школе и высших учебных  заведениях, коэффициент умственного  развития и профессиональную деятельность (для взрослых), могут определить тяжесть травмы. В свое время считалось, что дети более устойчивы к  травмам головного мозга, чем  взрослые, потому что их растущий мозг восстанавливался быстрее с течением времени. Однако, все больше исследований указывают на противоположное. На самом  деле, дети более восприимчивы, чем  взрослые к необратимым повреждениям мозга, даже когда сила удара одинакова.

Удар  и противоудар

• 1. В результате  прямой травмы, удар по задней  части черепа приводит к травме  передней части мозга.
• 2. При противоударе, мозг отслаивается и ударяется о заднюю часть черепа. В результате повреждение происходит дважды.

Некоторые неврологические  нарушения, вызванные травмой головы, не проявляются в течение долгого  времени. Функции лобной доли, например, задействованы не с самого рождения ребенка. В результате этого врачи  смогут зафиксировать их повреждение, только когда ребенок достигнет  подросткового возраста. Так как  лобные доли отвечают за социальные взаимодействия и навыки межличностного общения, повреждение  головного мозга в раннем детстве  не будут зафиксированы до тех  пор, пока ребенок не достигнет определенного  возраста, где потребуются эти  навыки. Кроме того, повреждение  части мозга, отвечающей за навыки чтения и письма, станут очевидными только тогда, когда ребенок достигнет школьного возраста, и проявятся признаки задержки навыков чтения и письма.

У детей очень  трудно поддерживать нормальное функционирование сосудов после травмы. В некоторых  случаях ЧМТ вызывает внезапное  расширение всех сосудов мозга. Это  способствует сильному притоку крови  к голове. Лишняя кровь и отек мозга, возникший в результате быстрого притока, становятся причиной резкого  повышения внутричерепного давления, которое достигает очень высокого уровня. Дети чувствуют себя нормально  сразу после аварии, но через несколько  часов, теряют сознание из-за резкого  скачка внутричерепного давления.

Исследования  показали, что череп ребенка в  восемь раз слабее взрослого. Таким  образом, дети чаще страдают деформацией  и переломом черепа, которые приводят к повреждению мозга.

У подростков последствия черепно-мозговой травмой  также трудно выявить в связи  с особенностями их возрастного  развития. В этот период они часто  испытывают тревожное состояние  и поведенческие изменения.

Последствия ЧМТ у детей

На протяжении многих лет в медицине существовало убеждение, что при равной силе удара  ребенок получает меньше повреждений  мозга, чем взрослый человек. Эту  гипотезу выдвинул Кеннард на основе исследований обезьян. Однако последующие исследования показали, что это предположение ошибочно. На самом деле последствия ЧМТ у детей намного серьезнее, чем у взрослых.

Развитие  лобных долей у ребенка продолжается до 16 лет. Какие-либо изменения в  их развитии приводят к незаметным, но серьезным проблемам. Нарушения  в этой области мозга провоцируют  сбой в работе «исполнительных функций», которые являются основными в  развитии человека. К сожалению, некоторые  из этих нарушений проявляются лишь на более поздних этапах развития.

По мере роста  ребенок сталкивается с рядом  трудностей. Например, задания по математике становятся все труднее. Переход  из класса в класс, трудности в  колледже и все более сложные  социальные взаимодействия ожидают  человека по мере роста и развития.

Родители  не могут заранее знать, как их ребенок будет справляться с  этими препятствиями и сможет ли он их преодолеть. 
Было проведено исследование «Влияние ЧМТ в детстве на дальнейшую трудовую деятельность». В ходе него было отмечено, что травмы в результате падения и несчастных случаев, связанных с ДТП, составляют более 70% от всех травм в дошкольном возрасте. Такие травмы приводят к серьезным закрытым повреждениям мозга, а в большей степени его фронтальной области. Так как лобные доли быстро растут в течение первых пяти лет жизни ребенка, а затем продолжают развиваться до позднего подросткового возраста, дефицит исполнительных функций, вызванный этими травмами, остается без внимания. Таким образом, окружающие замечают такие существенные недостатки в психосоциальной сфере довольно поздно, когда уже был нанесен значительный вред организму.

В этом исследовании принимали участие 33 ребенка с  тяжелыми формами ЧМТ. У них была отмечена нормальная успеваемость в  школе. После успешного окончания  школы 8 из 21 пациентов смогли приступить к трудовой деятельности, а 9 из них  нет. Дети, перенесшие травмы до 7 лет, показывали более низкие результаты. Это свидетельствует  о том, что повреждения затронули  функцию мозга, отвечающую за интеллект.

Ученые также  обнаружили, что дети после ЧМТ  лучше справляются в школе, поскольку  это хорошо структурированная окружающая среда, чем они же, но уже в рабочей  обстановке, которая более независима и менее структурирована.

В большинстве  случаев у детей, перенесших ЧМТ, отмечают нормальные умственные способности, иногда даже IQ выше среднего уровня. Но не смотря на это они сталкиваются с другими серьезными проблемами. Такие дети не в состоянии организовать свою жизнь и принимать разумные ежедневные решения. У них отмечались серьезные проблемы с организационными навыками в повседневной деятельности, но хорошие результаты при языковом и интеллектуальном тестировании.

Трудность в  определении степени поражения  мозга состоит в том, что в  большинстве случаев личностные изменения, такие как синдром  дефицита внимания и усталости, нарушение  планирования и решения проблем, отсутствие инициативы, гибкости, импульсивность, раздражительность и вспышки  гнева, оппозиция и социально  неподобающее поведение остаются незамеченными.

Один из распространенных симптомов черепно-мозговой травмы – растормаживание. Человек, перенесший ЧМТ и страдающий от растормаживания, часто говорит о том, что считается  социально- несоответственным. Это  приводит к трудностям в общении  с окружающими и дальнейшем развитии. Эффект расторможенности в некоторых  случаях приводит к негативным последствиям, наркомании и алкоголизму.

Закрытая  черепно-мозговая травма у детей составляет 22— 50% всех травматических повреждений в детском возрасте.  
Особенностью клинической картины закрытой черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста является малосимптомность (кратковременность и слабая выраженность общемозговых и почти полное отсутствие очаговых симтомов) и легкое течение острого периода. В связи с этим нередко возникают трудности в диагностике и определении степени тяжести повреждения. Общемозговые и особенно очаговые симптомы у детей первого года жизни могут отсутствовать даже при нарушении целостности черепа. При падении с небольшой высоты дети раннего возраста в большинстве случаев не теряют сознания, оболочечные симптомы отсутствуют. Общая оглушенность быстро сменяется двигательным беспокойством. Иногда отмечаются диспептические расстройства.

Двигательные нарушения у грудных детей не всегда легко определить. Изменения мышечного тонуса и рефлексов неотчетливы, о двигательных нарушениях судят по меньшей активности паретичных конечностей. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов выражены нерезко или вовсе отсутствуют. Наиболее часто отмечаются нарушения глазодвигательного, отводящего и лицевого нервов. В остром периоде черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста могут преобладать общемозговые симптомы: рвота, беспокойство, вялость, сонливость, бледность кожных покровов. В детском возрасте повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера, поэтому черепно-мозговая травма у детей чаще, чем у взрослых, может осложняться проникновением инфекции в субарахноидальное пространство и развитием гнойного или серозного менингита.

Лабильность симптомов, их кратковременность, смена одних другими настолько характерна для острого периода травмы, что Н. Н. Бурденко назвал этот период травмы хаотическим.

Сотрясение  мозга характеризуется общемозговыми симптомами при отсутствии четких локальных выпадений. Критерием степени тяжести сотрясения мозга у детей раннего возраста является общее состояние и длительность общемозговых симптомов.

Потеря  сознания при сотрясении мозга кратковременна (секунды, минуты), а у грудных детей ее можно вообще не заметить. Иногда отмечаются оглушенность, двигательное беспокойство, быстро сменяющееся вялостью, сонливостью. Дети 2—3 лет могут жаловаться на головную боль, тошноту, иногда наблюдается одно- или двухкратная рвота. Симптомов локального поражения мозга, изменения давления спинномозговой жидкости, явлений застоя на глазном дне не отмечается. В легких случаях уже через несколько часов после травмы или на вторые сутки общее состояние заметно улучшается: прекращается рвота, дети становятся активными.

В тяжелых случаях рвота и тошнота держатся в течение 1—2 дней, старшие дети длительно жалуются на головную боль. У детей грудного возраста иногда отмечаются тремор, кратковременные судороги; у старших — бред, психомоторное возбуждение. На фоне общемозговых симптомов выявляются преходящие очаговые расстройства: легкое сходящееся косоглазие, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов. С 3—5-го дня состояние улучшается. Однако еще длительное время остаются повышенная истощаемость, легкая возбудимость, раздражительность, нарушение концентрации внимания.

Ушиб  мозга в детском  возрасте наблюдается значительно реже. Он проявляется сочетанием сотрясения, общемозговых, оболочечных симптомов и нарушений со стороны стволово-базальных отделов головного мозга (расстройство дыхания и гемодинамики) с симптомами очагового поражения. Склонность к генерализованным общемозговым реакциям у новорожденных и грудных детей служит причиной относительной «стушеванности» очаговой симптоматики.

Определенной  зависимости между выраженностью общемозговых симптомов и тяжестью ушиба мозга нет. Грубые структурные изменения могут сопровождаться неглубоким нарушением сознания, а коматозное состояние иногда сочетается с легкими очаговыми симптомами. Очаговые симптомы могут появиться на 2—3-й сутки после травмы, вслед за постепенным уменьшением гемо- и ликвороциркуляторных расстройств, отека мозга.

В остром периоде ушиба мозга у детей на фоне нарушенного сознания возникают вегетативные нарушения. Отмечаются резкая бледность кожных покровов или их покраснение, потливость, повторная рвота, брадикардия, снижение артериального давления, иногда дыхательная аритмия. Судороги в остром периоде могут быть локальными или генерализованными. В связи с рассасыванием некротизированной ткани спустя 1—2 дня после травмы повышается температура, могут появиться симптомы токсикоза, в крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. По мере убывания общемозговых симптомов четче выявляются очаговые неврологические нарушения: гемипарезы, судороги, речевые расстройства.

Ушибы мозга могут сопровождаться субарахноидальными кровоизлияниями. Клиника субарахноидальных кровоизлияний у детей раннего возраста описана в главе «Нарушения мозгового кровообращения».

Травмы  головы являются частой причиной смерти и инвалидизации в детском возрасте. На ранний возраст приходится 25— 45% всех травматических повреждений мозга у детей.  
В возрасте до 1 года черепно-мозговая травма составляет 80% от всех травм, в 1—2 года —60%, старше 2 лет — 43%. Среди больных с черепно-мозговой травмой от 4,3 до 20% — дети первого года жизни (И. Г. Алмазова, О. С. Горбачев, 1978). Это связано с особенностяхми анатомического строения ребенка, большими размерами головы по отношению к туловищу, а также несовершенством системы координации движений. Травмы головного мозга в раннем детском возрасте чаще возникают вследствие падения с небольшой высоты (дивана, кровати, стула) и случайных ушибов во время игр. Особенно часты травмы в период, когда дети учатся ходить.

Несколько реже, чем черепно-мозговые травмы, встречаются травмы периферических нервов и еще реже — повреждения спинного мозга.  
Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. Частота закрытой черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста достигает 83,5% всех черепно-мозговых повреждений. Среди закрытых черепно-мозговых травм синдромологически выделяют сотрясение мозга (commotio cerebri), ушиб мозга (contusio cerebri), сдавление мозга (compressio cerebri).

Механизм  развития черепно-мозговой травмы у ребенка

Патогенез черепно-мозговой травмы обусловлен механическим воздействием на череп и мозг. Нарушения кожных покровов и костей черепа, оболочек и вещества мозга зависят от характера и силы механического воздействия. Одновременно с локальным повреждением механическая сила действует и на отдаленные участки головного мозга. Это связано с гидродинамическим влиянием ликворной волны.

Возникает цепь патофизиологических процессов, среди которых ведущая роль принадлежит рефлекторно-вазомоторным реакциям, ликвородинамическим нарушениям, функциональной асинапсии мозга, дисфункции нейронов. Сосудистые изменения в головном мозге носят диффузный характер, являются следствием нарушения функции высших вазомоторных центров. В патогенезе черепно-мозговых травм придается значение повреждению гипоталамо-стволовых отделов мозга, которые, будучи относительно фиксированными и хорошо васкуляризированными, наиболее ранимы при черепно-мозговой травме. Поскольку этому отделу нервной системы принадлежит ведущая роль в обеспечении адаптации организма к условиям внешней среды, повреждение его ведет к нарушению функции приспособительных систем.

Ведущей адаптационной системой организма является симпато-адреналовая система. В ответ на травму в первые сутки острого периода у детей отмечается повышение экскреции адреналина с мочой. При этом степень повышения коррелирует с тяжестью клинических проявлений травмы. К концу острого периода экскреция катехоламинов падает ниже нормальных цифр. В момент кажущегося выздоровления ребенка еще не происходит нормализации состояния адаптационных систем организма. Восстановление функции симпато-адреналовой системы завершается лишь спустя год-полтора после травмы, даже если она была легкой. В посттравматическом периоде у ребенка выявляется чрезвычайная лабильность приспособительных механизмов, которая обусловливает ранимость организма, сниженную сопротивляемость к различным воздействиям, таким, как инфекции, физические, психические и эмоциональные перегрузки и др.

Повреждение ретикулярной формации приводит к блокаде активирующей ретикуло-кортикальной системы. С нарушением функции ретикулярной формации связывают наиболее частые клинические проявления острого периода травмы (потерю сознания, адинамию, вялость, заторможенность).

В патогенезе черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста имеют также значение нарушение иннервации сосудов, возникновение рефлекторных изменений в жизненно важных отделах мозга, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, отек и набухание мозга. Рефлекторно-вазомоторные реакции проявляются сменяющими друг друга ангиоспастическими и ангиопаралитическими явлениями. Снижается тонус сосудистой стенки, замедляется кровоток, повышается проницаемость капилляров, что приводит к плазморрагиям, точечным кровоизлияниям, развитию отека мозга. Расстройство кровообращения распространяется и на сосудистые сплетения мозговых желудочков, вызывая ликворо-динамические нарушения с гиперпродукцией спинномозговой жидкости и нарушением ее нормального оттока. Возникает гипоксия мозга, ведущая к нарушениям обмена, сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза. Изменяются белковые структуры, разбухают коллоиды, усиливается отек и набухание мозга.

Анатомо-физиологические  особенности раннего детского возраста обусловливают своеобразие течения черепно-мозговых травм у маленьких детей и расширяют возможности компенсации. Подвижность костей черепа в результате отсутствия сращений черепных швов у детей до 1 года в значительной степени снижает силу удара. Этому же способствует и относительно больший объем субарахноидального пространства у детей раннего возраста, в связи с чем симптомы сдавления ствола при отеке и набухании мозга выражены меньше и появляются позже, чем у детей старшего возраста. Однако отек и набухание головного мозга у детей раннего возраста возникает легче, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, несовершенством нейрогуморальной регуляции, обменными расстройствами.

Патоморфологические изменения определяются характером травмы. Они более выражены при тяжелых травмах, когда возникают обширные кровоизлияния с нарушением целостности сосудов, мозговых оболочек и мозга. Такие травмы редки у детей раннего возраста. Чаще при закрытых травмах черепа сосудистые изменения сводятся к диапедезным кровоизлияниям, выявляются отек и набухание мозга.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА — механическое повреждение черепа и внутричерепных образований — головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Основные причины — дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы. Поражение мозга может быть результатом: 1) фокального повреждения, обычно вызывающего ушиб (контузию) корковых отделов мозга или внутричерепную гематому; 2) диффузного аксонального повреждения, вовлекающего глубинные отделы белого вещества.

Ушиб — очаг травматического  размозжения мозговой ткани —  часто формируется в базальных  отделах лобной и передних отделах  височной долей, тесно соприкасающихся  с выступающим костным рельефом. Диффузное аксональное повреждение  — результат вращательного или  линейного ускорения в момент травмы. В зависимости от величины ускорения при диффузном аксональном  повреждении возможен широкий спектр расстройств от легкой спутанности  и кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до комы и даже летального исхода. Вторичное  повреждение мозга связано с  гипоксией, ишемией, внутричерепной гипертензией, инфекцией.

Выделяют открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ), при которой  имеется сообщение полости черепа с внешней средой, и закрытую.

Основными клиническими факторами, определяющими степень  тяжести травмы, являются: продолжительность  утраты сознания и амнезии, степень  угнетения сознания на момент госпитализации, наличие стволовой неврологической  симптоматики.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно  придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует  обратить внимание на проходимость  дыхательных путей, частоту и  ритмичность дыхания, состояние  гемодинамики.

2. Следует быстро  осмотреть грудную клетку и  живот, чтобы исключить гемо- илипневмоторакс, абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние  сознания. При легкой ЧМТ важно  оценить ориентацию в месте,  времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы  года в обратном порядке или  последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова  и проверив, сможет ли больной  назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание  на внешние признаки травмы (ранения, ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Важное значение  имеет выявление признаков перелома  основания черепа: истечение цереброспинальной  жидкости из носа (в отличие  от обычной слизи ликвор содержит  глюкозу), симптом очков (отставленное  появление двустороннего кровоподтека  в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез  у больного или сопровождающих  его лиц, следует обратить внимание  на обстоятельства травмы (травма  может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность  утраты сознания, важно учитывать,  что для внешнего наблюдателя  сознание возвращается в тот  момент, когда больной открывает  глаза, для самого же больного  сознание возвращается в тот  момент, когда возвращается способность  запоминать. Продолжительность амнезированного больным периода — один из наиболее достоверных показателей тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая больного об обстоятельствах травмы, предшествующих и последущих событиях.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным  с ЧМТ проводится рентгенография  черепа в двух проекциях, которая  может выявить вдавленные переломы, линейные переломы в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.