Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Депрессия. 3

Депрессия.

К аффективным или эмоциональным расстройствам при функциональных психогенных заболеваниях относятся, прежде всего, расстройства настроения. Снижение настроения образует депрессивный синдром. Депрессия по степени выраженности и особенностям клинических проявлений отличается большим разнообразием.

Она часто возникает в сочетании с другими психическими нарушениями:

астенией,
ипохондрией,
тревожными,
обсессивно-фобическими расстройствами.
Клиническая картина психогенной депрессии зависит от:

наследственности,

особенностей личности больного,
от остроты психической травмы
и тяжести психической травмы.

При функциональных психогенных расстройствах чаще встречаются следующие ее разновидности.

Невротическая депрессия:

• характеризуется умеренным снижением настроения.

Преобладают скука, апатия, пессимизм,
Утрата живого интереса к делам, которые раньше увлекали больного,
В беседах с родственниками, сотрудниками, врачом больные стремятся подчеркнуть свою неполноценность, утрату прежних способностей, снижение памяти. Это не соответствует данным объективного наблюдения.
Снижение настроения сопровождается раздражительностью,
ворчливостью;

Членов семьи больной упрекает в том, что они ведут, себя легкомысленно, не заботятся о будущем; сотрудники воспринимается как люди халатные и безответственные, желающие всю свою работу переложить на больного, и т. п.

Депрессия углубляется при любых неудачах, мелких конфликтах и уколах самолюбия, но временно исчезает в случае достигнутого на роботе успеха, поощрения, пребывания в интересной и приятной компании.

Депрессивная реакция возникает вследствие сильного стресса или нарушения адаптации в обществе с потерей жизненной перспективы. Это бывает при:

утрате близкого человека в случае его смерти или ухода из семьи;
о привлечении к уголовной ответственности с перспективой сурового наказания и
потери социального престижа;
об изнасиловании с последующим шантажом и угрозами, препятствующими принятию законных мер в защиту своей чести и достоинства,
о других эмо1щовальночлрессовых ситуациях, затрагивающих наиболее значимые для личности ценности.

Депрессивная реакция может быть непродолжительной, если, несмотря на тяжелое моральное потрясение, у субъекта сохраняются возможности улучшить в будущем свое положение, найти сочувствие, понимание и помощь со стороны окружающих.

Само психическое расстройство при этом становится фактором психологической защиты, «криком о помощи», привлекающим сочувственное внимание общества та позволяющим изменить его отношение к себе в лучшую сторону, Длительная (пролонгированная) депрессивная реакция наступает тогда, когда средства психологической защиты исчерпаны, бессознательное стремление привлечь к себе сочувствие окружающих вызывает с их стороны еще более озлобленное отношение или когда больной в стрессовой ситуации в силу особенностей своей личности не может отреагировать на нее бурной эмоциональной реакцией.

Особенностью депрессии, возникающей в ответ на тяжелый стресс, являются:

неотвязные идеи собственной виновности, приниженности,
уверенность в потере навсегда уважения со стороны окружающих,
навязчивые мысли о ненужности жизни и о самоубийстве.

Так, женщина, потерявшая взрослую дочь в автомобильной катастрофе, не перестает винить себя в том, что «не уберегла ее», не обращает внимания на доводы и разубеждения и упорно заявляет, что жить не будет.

Для постановки диагноза «депрессивное расстройство» должно наблюдаться не менее пяти из следующих девяти симптомов:

Подавленное настроение.
Потеря интереса к обычной деятельности.
Потеря аппетита.
Бессонница.
Психомоторная заторможенность (медленное мышление или движение).
Потеря энергии.
Чувство никудышности и вины.
Ослабленная способность мыслить и сосредотачиваться,
Мысли и действия, направленные на самоубийство.

Иногда депрессия является нормальной реакцией на сложные стрессовые ситуации, такие как развод, смерть любимого человека или увольнение с работы. В подобных случаях помощь необходимо только тогда, когда период депрессии затягивается надолго или когда она столь велика, что не позволяет эффективно действовать в повседневных ситуациях. Если ваша депрессия настолько всеобъемлюща, что захватывает всю вашу жизнь и выходит далеко, за рамки конкретной стрессовой ситуации — тогда ее надо рассматривать как болезнь.

Психические аспекты нарушения адаптации.

Стрессор - экологический фактор, угрожающий безопасности человека. В жизни человек сталкивается с различными стрессорами: факторами окружающей среды (физические, такие как холод, жара и т.д.; химические, такие, как токсины, психологические, социальные, философские (например, смысл или цель жизни)). К психологическим стрессорам относятся: внешние требования и давления, семья, личные проблемы, социальные, экологические, финансовые, работа, учёба. Организм реагирует развитием однотипной реакцией не зависимо от вида стрессора. Наблюдается последовательное проявление стресса: нейроэндокринный уровень → висцеральный →психический → поведенческий. На каждом из уровней развития стресс-реакции могут наблюдаться патологические проявления, в том числе имеющие чёткую клиническую картину.

Психосоциальные стрессоры могут отличаться:

тяжестью, интенсивностью (от относительно лёгких, таких как
смена жительства, до катастрофически тяжёлых, таких, как
разорение, смерть близких);
остротой (быть внезапным или растянутым на месяцы и годы);
быть единственным и множественным, однократным или
периодическим;
ограничиваться одним человеком, затрагивать несколько лиц
(например, семью), целые социальные, этнические, религиозные
группы или целые страны (войны, революции, социальные или
расовые конфликты, стихийные бедствия),
быть экстраординарными или типовыми, общечеловеческими
(например, стресс во время биографических кризисов,- уход из
родительской семьи, уход из дома взрослого ребёнка, перемена
или потеря работы, выход на пенсию и т.д.).

В зависимости от характеристики стрессора может развиться то или иное психическое расстройство. В МКБ 9 и МКБ 10 в разделе «Классификация психических и поведенческих расстройств» имеется раздел, посвящённый реакции на тяжёлый стресс и нарушениям адаптации (Р 43). В нём имеются следующие пункты:

П. 309 - острая реакция на стресс. П. 309 - адаптационные (приспособительные) реакции: Кратковременная депрессивная реакция; Затяжная депрессивная реакция (до 2-х лет); С преобладанием расстройств других эмоций; С преобладанием нарушений поведения;

Со смешанным нарушением эмоций и поведения;
Другие нарушения адаптации;
Другие ее непсихотические нарушения в рамках острой реакции
на стресс.

Кроме того, существует раздел Р 4 - невроз, связанный со стрессом и соматофорные расстройства.

Острая реакция на стресс.

Представляет собой группу тяжёлых, хотя и кратковременных и обратимых, психических расстройств. Возникает как непосредственный ответ

на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности: землетрясения, пожары, боевые действия, транспортные аварии, внезапная смерть кого-либо из близких. В некоторых случаях стрессор для многих людей не выходит за пределы ежедневных взаимоотношений, но для больного представляют тяжёлую психическую травму (например, ссора ребёнка с родителями).

Симптомы острой реакции на стресс проявляются сразу после психологической травмы. Они проявляются:

Либо     панической     тревогой,     страхом,     неупорядоченным
психомоторным    возбуждением    с    бесцельными    метаниями,
бегством    (фуга),    либо    обездвиженностью    (аффектогенный
ступор);

Вегетативными признаками тревоги;

Резким сужением сознания (больной не узнаёт окружающих и не
ориентируется во внешней обстановке).

Такое состояние длить от нескольких минут до 2-3 часов, максимум 2-3 суток. Данные расстройства полностью обратимы, но требуют немедленной помощи. До выхода из болезненного состояния и прояснения сознания больной нуждается в постоянном наблюдении. При необходимости пациент иммобилизируется, ему вводятся внутримышечно нейролептики с выраженным седативным действием - аминазин (хлорпромазин) или галоперидол, либо транквилизаторы в высоких дозах (диазепам) однократно.

Расстройства адаптации (адаптационные расстройства).

Психосоциальный стрессор здесь не столь интенсивен, но растянут во времени. Это может быть затяжной конфликт в семье, развод с разделом имущества, тяжёлая соматическая болезнь с тяжёлый прогнозом, госпитализация, предстоящее обследование или хирургическая операция, потеря прежнего социального положения или прежних доходов, невозможность достичь намеченных жизненных или профессиональных целей и т.д. У взрослых стрессор чаще всего связан с брачными, финансовыми, социальными проблемами и соматическим здоровьем. У подростков это чаще всего проблемы взаимоотношения с родителями, сверстниками и школой.

Болезненные симптомы возникают постепенно в течение 1 месяца после
события, и также постепенно исчезают. Обычная продолжительность 2-3
месяца, максимальная до 6 месяцев. Исключение составляет

пролонгированная депрессивная реакция, которая может длиться до двух лет.

Адаптационные расстройства широко распространены. Эта патология составляет 25 % всех психических расстройств, встречающих в работе врача общей практики. Среди женщин данная патология встречается в 2 раза чаще, чем среди мужчин. Среди больных преобладают одинокие, разведенные, лица с невысоким социальным и экономическим положением.

Кратковременная депрессивная реакция проявляется в виде нерезко сниженного настроения, чувства бессилия, снижения уверенности в себе, замедленности мышления и другой мягкой депрессивной симптоматики.

Пролонгированная депрессивная реакция имеет сходные проявления, но длится до двух лет. Обычно она связана с затяжной стрессовой ситуацией.

Смешанная тревожная и депрессивная реакция (СДТР) имеет признаки как депрессивной, так и тревожной симптоматики в виде двигательного беспокойства, мышечной скованности, вегетативной гиперреактивности и т.д. Распространённость СДТР - около 5 %, соотношение женщин и мужчин - 2:1.

раздражительность, гневливость. У детей, оказавшихся в состоянии стресса имеет место регрессивное поведение в виде энуреза, сосания пальцев, грызения ногтей и т.д.

Адаптационное расстройство с преобладанием нарушений поведения характерно для подросткового возраста. Оно проявляется поступками, которые нарушают принятые в обществе нормы - злоупотребление алкоголем, прогулы в школе, бессмысленный вандализм, агрессия и т.д.

Диагноз расстройства адаптации ставиться после исключения всех других диагнозов. Для постановки диагноза «расстройство адаптации» необходимо заметное нарушение социального и профессионального функционирования больного.

Тревога.

Чаще всего при расстройствах адаптации наблюдаются признаки тревоги. Переживание тревоги - одна из наиболее частых эмоций в современной жизни. Каждый человек почти каждый день испытывает разные варианты этого чувства. Тревога может быть непатологической и наблюдаться у психически и соматически здорового человека. Это неясное размытое ощущение надвигающейся или вероятной опасности и угрозы. При этом человек не даёт себе отчёта, чего он конкретно опасается. Совершенно «нормальной» является тревога студента перед экзаменом, спортсмена перед стартом, больного перед хирургической операцией.

Близкой эмоцией к тревоге является страх. Отличие его в том, что опасность уже определённая (даже если она только в воображении) и характер опасности совершенно ясен.

Народная мудрость описывает состояние тревоги и страха не только как душевное, но и как телесное чувство: «душа ушла в пятки», «от страха под ложечкой свело», «дрожит как осиновый лист», «внутри всё колотится» и т.д.

Как тревога, так и страх всегда сопровождаются множеством вегетативных проявлений:

сердцебиение;
потливость (чаще потные ладони);
тремор;
сухость во рту;
подтошнивание;

неприятные ощущения в области живота; учащённое мочеиспускание;

боль или дискомфорт в груди;

затруднение в дыхании, чувство удушья;

При выраженных тревоге и страхе наблюдаются чувство головокружения, неустойчивости; дереализация, деперсонализация; страх смерти.

Состояние тревоги, страха сопровождаются также симптомами напряжения:

мышечное напряжение или боли;
состояние «на взводе»;
«комок в горле»

В биологическом плане тревога - это разновидность стресса. Научные исследования показали, что склонность к состоянию тревожности связана с генетической предрасположенностью. Эта предрасположенность реализуется через изменения обмена медиаторов в головном мозге: снижение содержания ГАМК, повышение уровня серотонина, норадреналина, дофамина и др. За возникновение тревоги отвечают височная кора мозга, миндалина, гиппокамп и синее пятно варолиева моста.

Тревожность может быть стойкой чертой характера человека. При этом, хотя она и сказывается на поведении человека. Но в большинстве случаев не является патологией.

Тревога может встречаться при многих соматических (ОАС?) заболеваниях: бронхиальной астме, стенокардии и инфаркте миокарда, сахарном диабете, гипертиреозе, феохромоцитоме, уремии, ревматоидном артрите и системной красной волчанке и т.д.

Тревога может встречаться в структуре целого ряда психических заболеваний, как относительно лёгких, так и тяжёлых: например при приступах шизофрении, алкоголизме (особенно при синдроме отмены), депрессивных эпизодах и т.д.

Может также наблюдаться фармакогенная тревога при употреблении:

кофеина (или продуктов, содержащих его в больших дозах);

кортикостероидов в высоких дозах (эквивалентных 40-50 мг
преднизалона в сутки);

препаратов щитовидной железы;

противоастматических средств (эфедрин, эуфиллин, солутан,
изадрин и др.);

интоксикация амфетаминовыми психостимуляторами;
никотиновая интоксикация у курильщиков.

Тревога является ведущим проявлением при тревожных расстройствах. В возникновении тревожных расстройств играет роль 3 группы факторов:

Психосоциальный стресс.
Биологические причины (генетическая предрасположенность).

Поведенческие механизмы (условнорефлекторное закрепление
тревоги).

Как показывает практика, тревога является главной жалобой у 10-15 % амбулаторных и 10 % стационарных больных. Тревожные расстройства обнаруживаются у каждого 10-го пациента врача общей практики. Это значительно чаще, чем, например, сахарный диабет и бронхиальная астма.

Чаще всего расстройства адаптации не диагностируются, такие больные обращаются к терапевтам, так как у них доминируют жалобы на соматические нарушения (боли в области сердца и т.д.). Обычно интернисты (терапевты, эндокринологи и т.д.) не знакомы с данным видом патологии. Больные такой группы попадают в разряд «сложных», «конфликтных», «неясных». Чаще всего им ставятся следующие диагнозы: НЦД, ВСД, астено-невротический синдром и т.д. Так как диагноз не выставляется или выставляется неправильно, больной либо остаётся без медицинской помощи, либо она оказывается неправильно или же в недостаточном объёме.

Тревожные и фобические расстройства.

Генерализованное тревожное расстройство.

Распространенность ГТР составляет 2-5 % населения. Среди женщин встречается в 2 раза чаще, чем среди мужчин. Начинается обычно в молодом возрасте и имеет афоническое, многолетнее волнообразное течение с периодами улучшений и обострений.

Проявляется стойкой, монотонной и диффузной (так называемой свободно плавающей) тревогой по поводу самых разных жизненных событий, реальная вероятность наступления которых весьма мала. (Примеры, успевающий студент, мать здорового ребёнка).

ГТР проявляется:

• Постоянной тревогой по поводу возможных жизненных событий;

Характерными проявлениями в двигательной сфере (мышечная скованность, невозможность расслабиться, дрожь, неусидчивость, суетливость, головные боли напряжения);

• Симптомы вегетативной гиперактивности.

У четверти больных ГТР в последующем сочетается с паническими атаками.

Лечение.

Психотерапия: стрессменеджмент (аутотренинг, медитация, нервномышечная релаксация), когнитивно-бихевиаральная терапия.

Достаточная физическая активность. Ограничение приёма кофеина, алкоголя и курения.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Распространённость СТДР - около 5 %, За медицинской помощью больные чаще всего не обращаются. Если лечатся - то у интернистов по поводу различной соматической патологии.

Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний).

Распространённость 1,5-2 %, соотношение м: ж = 1:1. Типичный возраст начала 15-25 лет. Течение хроническое. Образовательный и интеллектуальный уровень больных несколько выше, чем среди популяции, где он» проживают.

Основные проявления расстройства - обсессии и компульсии. Обсессии
(навязчивости) - часто повторяющиеся непроизвольно возникающие и
тягостные для человека мысли, чувства и импульсы. (Примеры). Компульсии
(навязчивые ритуалы) действия, которые при своей внешней целесообразности (многократное мытьё рук при страхе заражения, проверки и перепроверки сделанного, уборка помещений и т.д.) в действительности совершаются для того, чтобы уменьшить тревогу, вызванную навязчивыми мыслями.

С возрастом симптоматика обычно ослабевает. Хотя болезнь вызывает массу неудобств, такие больные не склонны обращаться за медицинской помощью. Они могут поделиться с врачом своими переживаниями только при целенаправленном расспросе. Лечение:

1. Психотропные препараты группы СИРС.

2. Большое значение имеет поведение членов семьи, которые должны показывать и поддерживать формы нормального поведения и поощрять больного к отказу от ритуалов.

Фобические расстройства.

Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, сто ведёт к их избеганию. Избегающее поведение сопровождается тревогой и заметно нарушает ход жизни, затрудняет выполнение работы, нормальные социальные контакты и доставляет страдание.

Существуют изолированные фобии (специфические, простые): страх перед животными (мышами, крысами, собаками), насекомыми (пауками, бабочками), высотой, темнотой, инъекций, посещений стоматолога, вида крови, перед какой-либо болезнью (лучевой, сифилисом, кардиофобии, канцерофобии), пред определёнными ситуациями (авиаполёты, пребывание в закрытых помещениях, лифтах и т.д.). При столкновении с фобическими стимулами у пациента возникают психические и вегетативные проявления тревоги.

Существуют социальные фобии. Распространённость социальных фобий составляет 3-5 %. Встречается одинаково часто среди представителей обоего пола. Обычно начинается в подростковом и юношеском возрасте после какой-либо психотравмирующей ситуации. Имеет хроническое течение, резко ослабевает в середине жизни.

Наиболее характерные из разновидности - страх перед публичными выступлениями, боязнь играть на музыкальном инструменте или принимать пищу при посторонних, беседовать с представителем противоположного пола, пользоваться общественным туалетом, встречаться с глазу на глаз с определённым человеком, ощущение неуверенности в группе сверстников и т.д. При таких ситуациях человек боится показаться нелепым, совершить что-либо унизительное, показать другим свою никчемность и несостоятельность, заслужить осуждение и насмешки окружающих. При попадании в фобическую ситуацию развивается выраженная тревога с психическими и психовегетативными проявлениями. Это ещё больше затрудняет межличностные контакты и мешает нормальной работе. В итоге у больного формируется избегающее поведение, в результате чего может наступить социальная дезадаптация.

Лечение.

Психотерапия (систематическая десенсибилизация, тренинги социальных
навыков, визуализация, арттерапия).
Фармакотерапия. В лёгких случаях за полчаса до вызывающего тревогу
события приём 40-60 мг бета-блокатора (индерал, обзидан)

Соматоформные расстройства.

Распространённость патологии составляет от 0,5 до 2 % населения, при этом женщины болеют в 6-8 раз чаще мужчин. Такие расстройства обычно начинаются в молодом возрасте. Они больше распространены среди людей с невысоким образовательным уровнем и низким социально-экономическим положением. При этом нередко носят семейный характер.

Главные признаки расстройства этой группы - постоянные соматические жалобы и симптомы. При тщательном обследовании не выявляется никакая соматическая патология, которая могла бы объяснить имеющиеся жалобы. Больной же настойчиво требует всё новых обследований.

У больного с соматоформными расстройствами имеются в анамнезе психические травмы, имеют место неразрешённые жизненные конфликты. Наблюдается деформированность личности и деформированность социальных отношений. Однако больные категорически настаивают на соматической природе заболевание и категорически сопротивляются всем попыткам обсуждения психологической обусловленности имеющихся симптомов.

Такие пациенты становятся кошмаром для врача-интерниста. Они ходят от одного врача к другому, из одной больницы в другую. Предполагают, что на лиц с данной патологией расходуется до 20 % средств, выделяемых на здравоохранение в Западных странах. В отечественно же медицине данный диагноз практически не ставиться.

Соматизированное расстройство (синдром множественных жалоб).

Распространённость патологии - до 0,5% населения, среди женщин -более 1 %. В большей степени распространено среди лиц малообеспеченных, с низким образовательным уровнем социальным статусом. Характерный возраст начала заболевания - 20-30 лет, течение хроническое.

Пациенты наиболее часто жалуются на нарушения со стороны ЖКТ (рвоту, понос, вздутие живота, отрыжку и т.д.), кожи (зуд, жжение, болезненность), а также связанные с сексуальной и менструальной функциями (дисменорею, боли, жжение в половых органах и т.д.).

Данные симптомы нередко представляют «стиль жизни», способ справиться с жизненными трудностями. Оки также отражают особенности реактивности той, идя иной системы организма. Нередко у членов одной семьи обнаруживается сходная симптоматика.