Диагностика психосоматики. Диагностическая беседа

Министерство образования и науки Автономной Республики Крым

  Таврический Национальный Университет имени В.И. Вернадского

Керченский экономико-гуманитарный институт

Реферат

по  дисциплине: «Психология в соматической клинике»

на  тему: «Диагностика психосоматики. Диагностическая беседа»

                       Выполнила:

                                         студентка 5-ого курса

                                             факультета психологии

                                                     Васильева Анна Андреевна

                          Проверила:

                                                       Иванова Татьяна Петровна

Керчь

2011 год

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики — диагностическая беседа и психологическое тестирование.

 Диагностическая  беседа дает возможность собрать  психосоматический анамнез, чтобы  привести не осмысленные пациентом  соматические симптомы в понятную  смысловую связь с внешней  и внутренней историей его  жизни.

 Первоочередная  цель заключается в нахождении  связей во времени между началом  соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

 При  выборе комплекса тестовых методик  для исследования психосоматических  пациентов должны быть учтены  следующие принципы:

 •  Относительная простота применяемых  методик.

 •  Быстрота их проведения.

 •  Полнота изучения исследуемого  явления.

 •  Взаимная дополняемость применяемых методик.

 •  Высокая суммарная валидность.

 •  Достаточная чувствительность к  изменению наблюдаемого явления  у здоровых и больных, а также  к изменению показателей в  течение лечения.

Психологические тесты в психосоматической  практике

Психологические тесты – это стандартизованные  психодиагностические методы, предназначенные  для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что  можно получить в диагностической  беседе с пациентом. Значение психологических  тестов заключается в том, что  они составлены таким образом, что  с их помощью можно получить объективную  оценку состояния пациента, независимую  от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой  стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

Существует  огромное количество психологических  тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста.

Предлагаемые  здесь методики не требуют сложного технического оснащения и длительной обработки результатов, просты и доступны.

Ответы  на тесты с большим количеством  вопросов удобно заносить в стандартный  бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют  ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение  получил компьютеризированный опрос  с автоматической обработкой результатов  тестирования.

Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы тест-опросник Г. Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF). Наибольшее распространение получил тест MMPI – миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращенный вариант – опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального  состояния (САН), построенный на принципах  полярных профилей; для определения  уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов  – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра– и интроверсии – личностный опросник Айзенка (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000).

Для определения  особенностей реагирования пациентов  на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002).

Особое  положение среди психологических  тестов занимают проективные диагностические  методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал.

Особое  положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической  диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов.

Психологические тесты могут дополнить, но никак  не заменить общую диагностику. В  индивидуальной клинической диагностике  они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических  исследованиях возрастает, если они  проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные.

Торонтская алекситимическая шкала. Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999).

1. Своеобразная  ограниченность способности фантазировать.  Пациент затрудняется или оказывается  просто не способным пользоваться  символами, результатом чего является  своеобразный тип мышления, который  можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь  идет о связанном с текущим  моментом, ориентированном на конкретные  реальные вещи мышлении, которое  почти не затрагивает внутренние  объекты, лишено колоритности, в  разговоре утомляет собеседника  и часто производит впечатление  настоящей тупости. Оно организовано  прагматически-технично и направлено  на механическую функциональную  сторону описываемого.

2. Типичная  неспособность выражать переживаемые  чувства. Пациент не в состоянии  связывать вербальные или жестовые  символы с чувствами. Чувства  испытываются, если они вообще  имеются, как нечто глухо-неструктурированное,  во всяком случае, не передаваемое  словами. Они часто описываются  через окружающих (моя жена сказала… врач сказал…), либо вместо чувств описываются соматические ощущения.

3. Примечательно,  что психосоматические пациенты  очень приспособлены к товарищеским  отношениям, что даже определяется  как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.

4. Из-за  задержки на симбиотическом уровне  и связанного с этим недостатка  дифференцировки «субъект – объект»  вытекает неспособность к истинным  отношениям с объектом и к  процессу переноса. Происходит тотальное  идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.

Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al.,1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1994; Numata et al., 1998).

Опросник Бека предназначен для диагностики депрессивных состояний. Несмотря на то что утверждения теста очень прямые и позволяют испытуемому скрывать свое истинное состояние, использование опросника Бека в клинической практике показало его высокую эффективность при скрининговых и предварительных обследованиях. Тестирование можно проводить в групповом и индивидуальном вариантах. Результаты опросника высоко коррелируют с личностной и ситуативной тревожностью и алекситимией. Все утверждения опросника Бека являются прямыми, поэтому для подсчета общего результата необходимо просто просуммировать все баллы, соответствующие выбранным утверждениям.

Гиссенский опросник соматических жалоб выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами.

Тест  дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого, 10 – активность, 10 – настроение. Бланк теста и методика обработки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии. Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности – ниже 5,0 балла, настроения – ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы).

Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина представляет собой весьма надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем, будущем. Шкала Спилбергера – Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б).

Личностный опросник Айзенка используется для выявления особенностей характера, которые получили название «экстраверсия», «интроверсия» и «нейротизм».

Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни позволяет выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных (Михайлов и др., 2002). Шкалы: ограничение ощущения силы и энергии; ухудшение отношения к больному в семье; ограничение удовольствий; ухудшение отношения к больному на работе; ограничение свободного времени; ограничение карьеры; снижение физической привлекательности; формирование чувства ущербности; ограничение общения; материальный ущерб.

Методика  незаконченных предложений  Сакса – Сиднея, модифицированная для  психосоматических  больных состоит в том, что испытуемому предлагается опросник, содержащий 64 незаконченных предложения с детерминирующим реакцию началом, и дается инструкция закончить их первой пришедшей на ум фразой. Шкалы: отношение к матери,  отношение к отцу, отношение к семье, отношение к женщинам (мужчинам), отношение к половой жизни, отношение к товарищам и знакомым, отношение к вышестоящим лицам на работе, в школе, отношение к подчиненным, отношение к товарищам по работе, страхи и опасения, сознание вины, отношение к себе, отношение к прошлому, отношение к будущему, цели, отношение к болезни.

Методика  определения психологической  характеристики темперамента позволяет диагностировать следующие полярные его свойства: экстраверсию – интроверсию, ригидность – пластичность, эмоциональную возбудимость – эмоциональную уравновешенность, темп реакций (быстрый – медленный), активность (высокую – низкую) и, кроме того, искренность испытуемого в ответах на вопросы. Каждое свойство темперамента оценивается с помощью кода опросника.

Опросник Шмишека - личностный опросник, который предназначен для диагностики типа акцентуации личности, является реализацией типологического подхода к ее изучению. Опубликован Г. Шмишеком в 1970 г. Методика состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «да» или «нет». Шкалы: демонстративный тип, застревающий педантичный, возбудимый, гипертимический, дистимический, тревожный, экзальтированный, эмотивный, циклотимический.

 Тест Кейрси – методика оценки темперамента, созданная на основе работ К.Г. Юнга и И. Майерс-Бриггс. Опросник разработан в 1956 г. профессором Калифорнийскоrо университета Дэвидом Кейрси. Перевод и адаптация методики осуществлены Б.В. Овчинниковым, К.В. Павловым, И.М. Владимировой Ильин Е. П. Опросник содержит четыре биполярные шкалы, отображающие содержание восьми психологических факторов темперамента (в рамках теоретических представлений К.Г. Юнга и его последователей). К этим факторам (шкалам) относятся: экстраверсия-интроверсия (Е-I, от англ. Extravertion-Intmvertion); сенсорика-интуиция (S-N, от англ. Sensation-Intuition); логичность-чувствование (T-F, от англ. Thinking-Feeling); решение-восприятие (J-P, от англ. Judging-Perceiving) (планирование-имрульсивность).

Опросник УСК (уровень субъективного контроля) Роттера диагностирует локализацию контроля над значимыми событиями. В основе его лежит различение двух локусов контроля – интернального и экстернального и, соответственно, двух типов людей – интерналов и экстерналов.

Опросник Келлермана - Плутчика – выявляются характерные для испытуемого механизмы психологической защиты.

Методика  диагностики показателей  и форм агрессии А. Басса и А. Дарки – выявление важных качеств и форм агрессии.

Методика  измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация  Норакидзе) предназначена для измерения проявлений тревожности. Опубликован Дж. Тейлор в 1953 г. Рассматриваемая шкала состоит из 50 утверждений, на которые обследуемый должен ответить «да» или «нет». Утверждения отбирались из набора утверждений Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI). Выбор пунктов для теста. осуществлялся на основе анализа их способности различать лиц с «хроническими реакциями тревоги».

Тест  Томаса – типы поведения  в конфликте (адаптирован Гришиной) – выделяется пять способов регулирования конфликтов, обозначенные в соответствии с двумя основополагающими измерениями (кооперация и напористость): соревнование (конкуренция), приспособление, компромисс, избегание, сотрудничество.

Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта. Шкалы: эгофильный тип (самосохранение – «Безопасность и здоровье превыше всего»); генофильный тип (продолжение рода – «Интересы семьи превыше всего»); альтруистический тип (альтруизм – «Доброта превыше всего»); исследовательский тип (исследование – «Творчество и прогресс – превыше всего»); доминантный тип (доминирование – «Дело и порядок – превыше всего, будет хорошо всем – будет хорошо каждому»); либертофильный тип (инстинкт свободы – «Свобода превыше всего»); дигнитофильный тип (сохранение достоинства – «В нашем роду не было трусов и подлецов; честь превыше всего»).

Тест  Кеттела (16PF – Form C) – оценка полярных характеристик личности, получаемых при интерпретации результатов тестирования. Шкалы: общительность – замкнутость (сдержанность), мышление абстрактное – конкретное, примитивное, эмоциональная устойчивость – эмоциональная неустойчивость, независимость – подчиненность, озабоченность – беспечность, выраженная сила «Я» – беспринципность, смелость – робость, податливость – жестокость, подозрительность – доверчивость, непрактичность – практичность, гибкость – прямолинейность, тревожность – спокойствие, радикализм – консерватизм, самостоятельность – внушаемость, высокий самоконтроль – низкий самоконтроль, напряженность – релаксация, лживость – правдивость.

 Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний. Шкалы: тревоги, невротической депрессии,  астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений, фобических нарушений.

Шкала депрессии Цунга (тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева Г. И. Балашовой) разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Опросник Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня MMPI) представляет собой сокращенный вариант MMPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал: лжи, достоверности, коррекции, ипохондрия,  депрессия, истерия, психопатия, паранойяльность, психастения, шизоидность, гипомания.

 Мотивация успеха и боязнь неудачи (опросник Реана) измеряет направленность личности на достижение успеха и избегание неудачи.

Методика  «Цель – Средство – Результат» (ЦСР) рассчитан на исследование особенностей структуры деятельности. В основу его положено понятие Цель – Средство – Результат, отражающее основные черты любой деятельности.

Методика  определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея предназначена для самостоятельной оценки любым желающим своего «уровня стресса» и «стрессоустойчивости», но может с успехом применяться при диагностике психосоматических заболеваний.

Методика  диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко) фиксирует степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности. Социальная фрустрированность передает эмоциональное отношение человека к позициям, которые он сумел занять в обществе на данный момент своей жизни.  

Диагностическая беседа

При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и  внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?

Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у  него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с  предыдущими заболеваниями и  как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

 Чем  более свободно и менее формально  протекает беседа, чем больше  пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить  «сценический» характер его поведения.  Представляется ли пациент образцом  типичной проблематики межличностных  отношений, в которых и возникли  его конфликт и вызванные им  нарушения? Характерно ли для  его проблем экспансивное или  сдержанное поведение, полезна  или бесполезна в этих условиях  его встреча с психотерапевтом?  Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?

 Наконец,  в первой же диагностической  беседе необходимо выявить, что  пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой  им информации. Психотерапевт, со  своей стороны, может оценить  легко обнаруживаемые или скрытые  психосоматические связи, отметить  выявленные им соотношения симптомов,  оставить открытым вопрос о  неизвестных пока обстоятельствах,  которые, по его мнению, позволили  бы обсудить с пациентом вопросы  прогноза и возможностей лечения.

 Первая  беседа имеет решающее значение  для дальнейшего формирования  отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой  встречей сделать установку на  диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000).

 В  течение первых минут пациенты  обычно расслабляются. Они с  удивлением замечают, что о проблемах  оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать  очень личные вопросы, не впадая  в особое смущение.

 Разговор  с самого начала должен также  преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать,  т. к. он часто хотел бы  начать лечение с момента, когда  он переступит порог кабинета.

 Рекомендуется  использовать даже едва уловимое  структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни.

1. Вначале  задают вопрос о жалобах, давших  основание для обращения к  психотерапевту: «Что привело вас  сюда?» Часто при ответе на  этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «стенокардия», «язва», «ревматизм». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

2. Следующий  вопрос позволяет уточнить время  появления болезненных переживаний:  «Когда вы это почувствовали  впервые?» Устанавливаются и периоды  последующих ухудшений и улучшений.  Психотерапевт должен настойчиво  расспрашивать пациента о времени  начала болезненных переживаний  вплоть до дня и часа. Анамнез  жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование.

3. Решающим  для понимания внутренних конфликтов  и внешних психосоциальных связей  является вопрос о жизненной  ситуации к моменту начала  болезни: «Что произошло в вашей  жизни, когда это случилось?  Что в то время появилось  нового в вашей жизни, кто  появился в вашей жизни и  кто ушел из нее?» Это вопрос  о «провалах» в судьбе, о ситуациях  искушений и неудач, об изменениях  в служебной деятельности, жилищных  условиях. Пациент должен при  этом вызывать у себя воспоминания  в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях  пациенты могут сообщать как  о банальных переменах, которые  всплывают в памяти и расцениваются  как пустячные, на такие события  следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить  связь между жизненными кризами  и началом болезни (в том  числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу  заболевания следует поставить  под сомнение. При ретроспективном  взгляде жизненные ситуации, вызывающие  болезни, могут обнаруживаться  в детстве, юности и зрелом  возрасте. «Расскажите мне еще  немного о себе, быть может,  что-то из детства», «Расскажите  немного о своих родителях»  или «Каким вы были ребенком?»,  «Что было для вас важным  событием в жизни?». При сборе  анамнеза разговор ведется об  отношениях с родителями, о развитии  в детстве, о служебной карьере,  о сексуальном развитии.

5. В  конечном итоге создается картина  личности пациента в целом.  Если учесть его душевные переживания  и поведение, то можно оценить  значение симптоматики, ситуации  заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас?  Как вы это пережили?» —  такие вопросы приводят самого  пациента к пониманию собственных  способов реагирования.

 Конечно,  этот метод следует использовать  гибко. Целевое направление от  симптома к ситуации, анамнезу  жизни и личности полезно в  качестве основной линии беседы (рис. 1).

 Диагностическая  беседа имеет отчасти характер  провокации. Психотерапевт оперирует  подбадриванием, откровенными вопросами,  которые наталкивают пациента  на ответы, но не фиксируют  на них внимание, давая лишь  направления для размышления:  «Расскажите мне об этом подробнее.  Как это переживалось вами  тогда? Мы еще совсем не говорили  о сексуальности. Вы еще не  сказали о своем браке». При  этом следует отрешиться от  представления, что пациент все  о себе знает. Беседа должна  во многом вести к созданию  новых представлений даже из  несовпадающих сообщений. Пациент  должен быть открытым и критичным  в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными.  Наиболее важными оказываются  те моменты беседы, когда пациент  вдруг умолкает, как бы наткнувшись  на внутреннюю преграду. Паузы  в разговоре — это «ворота»  для прорыва вытесненных до  того воспоминаний, необузданных  фантазий и, может быть, для  наступающего озарения. Всегда следует  помнить, что слишком структурированная,  жестко поставленная тема, чрезмерное  количество вопросов ограничивают  свободу пациента. Ошибочно также  воспринимать молчание пациента  «аналитически» и путать ситуацию  первого интервью с ситуацией  психоаналитического сеанса.