Дифтерия. 2

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия - инфекция, основные клинические проявления которой  обусловлены дифтерийным токсином. Экзотоксин продуцируют только токсигенные  штаммы Corynebacterium diphtheridae. Нетоксигенные  возбудители также могут вызвать  дифтерию, но клиническое течение заболевания в этих случаях обычно бывает более мягким, чем при заболеваниях, вызванных токсигенными штаммами.

Течение заболевания  у непривитых тяжелое, нередко возникает  сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Кроме  того, дифтерия чревата серьезными осложнениями - отеком горла и нарушением дыхания, поражением сердца и почек, нервной системы. Дифтерия нередко заканчивается смертью. Широкое использование АКДС вакцины в послевоенные годы во многих странах практически свело на нет случаи дифтерии и столбняка и заметно уменьшило число случаев коклюша. Однако, в первой половине 90-х годов в России возникла эпидемия дифтерии, причиной которой был недостаточный охват прививками детей и взрослых. Тысячи людей погибли от заболевания, которое можно было предотвратить при помощи вакцинации.

Различают следующие  формы дифтерии:

• дифтерия ротоглотки;
• дифтерия дыхательных путей;
• дифтерия носа;
• дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей)

Заболевание передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых бактерионосителей, в редких случаях - через инфицированные предметы.

Симптомы

Отличительная особенность дифтерии как бактериальной  инфекеции - короткий инкубационный (1-4 дня) и продромальный (12-24 ч) периоды.

Вначале проявляются  общие симптомы: головные боли, боли в животе, затруднения при глотании, усталость, снижение аппетита, незначительное повышение температуры. На увеличенных небных миндалинах образуются типичные пленки. Они имеют грязно-серый цвет, плотную консистенцию и настолько тесно сращены с нижлежащими тканями, что при их удалении возникает кровоточивость. В зависимости от длительности заболевания пленки могут иметь вид небольших островков или занимать обширные участки, их цвет может варьировать от желтовато-серого до кремового. Ребенок чувствует себя тяжелобольным, у него может возникнуть рвота. Однако у детей младшего возраста симптомы заболевания иногда отсутствуют до полного развития болезни.

В тяжелых случаях возникает дисфагия, интоксикация и заторможенность. Отек глотки и гортани затрудняют дыхание. Пленки могут частично перекрыть дыхательные пути или, внезапно отделившись, вызвать их полное закрытие. Шейные лимфатические узлы увеличиваются. В тяжелых случаях экзотоксин нередко проникает в ткани шеи, вызывая ее отек ("бычья шея").

Ухудшение общего состояния связано с действием  токсинов на кровообращение. Появляются бледность, учащенный, нерегулярный или  замедленный пульс, кровоизлияния  в кожу или слизистые оболочки, апатия. Эта форма токсической дифтерии, которая развивается очень быстро и часто ведет к летальному исходу.

У грудных детей  инфекция прежде всего поражает полость  носа (дифтерия носа): насморк с жидкими гнойными, часто кровянистыми выделениями. Дети постарше наиболее часто заболевают дифтерией зева.

Осложнения

Если антитоксин не введен вовремя, велика вероятность  тяжелых осложнений:

1. Как следствие токсического действия бактерий, раньше (с 3 по 14 день болезни) или позже (с 4 по 7 неделю от начала болезни) может возникнуть опасное повреждение сердечной мышцы (токсический миокардит) с вероятным летальным исходом. Вероятность этого осложнения   ~50%
2. Возможно развитие сердечной недостаточности и наступление внезапной смерти
3. Незначительные изменения на ЭКГ отмечаются у 20-30% пациентов; атриовенрикулярная диссоциация, полная блокада сердца, желудочковые артимии сопровождаются высокой летальностью.
4. Моно- или полиневрит: парез мягкого неба (гнусавость голоса, ассиметрия расположения небного язычка, отсутсвие небного рефлекса), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения - 14-24 день, вероятность 20%. На 4-5 неделе возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища. конечностей, дыхательных мышц.
5. Тоскический нефроз (5-8 день)
6. Токсический шок (первые 3-4 дня)
7. Пневмония (2-4 недели)
8. Асфиксия (при дифтерии дыхательных путей) (3-5 день)

Вероятность летального исхода сейчас составляет 10%. Вероятность смертельного исхода выше для больных младше 5 и старше 40 лет (до 20%).

Спонтанное выздоровление  происходит медленно, в течение многих недель. Назначение антитоксина в  поздние сроки или кортикостероидов не облегчает течение миокардита и параличей.

Источники: 
- Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. Москва, "ГЭОТАР Медицина" 1998  
- The Merck Manual. Москва "Мир" 1997

Частота

Эпидемия дифтерии началась в России в 1990 г. и к концу 1994 г. распространилась на все бывшие республики Советского Союза. Около 90% случаев заболевания в мире в период с 1990 по 1995 г. регистрировалось в этих государствах.

В России с 1992 года начался резкий подъем заболеваемости дифтерией. В 1993 году практически на всех административных территориях  России рост заболеваемости продолжался. Заболели 15229 человек, из них 4503 - дети. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 10.3 и в 4 раза превысил таковой за 1992 г. На 20 территориях показатели заболеваемости превышали среднереспубликанский. Самые высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в Москве (28.3 на 100 тыс.), Санкт-Петербурге (51.7), Приморском крае (42.5), Ленинградской (36.9), Тверской (25.3) и Новгородской (23.5) областях. Высокие показатели заболеваемости были в Калининградской, Курской, Саратовской областях и Краснодарском крае. Заболеваемость на этих административных территориях выросла в 5-10 раз. Начался подъем заболеваемости в Западно-Сибирском регионе: в 4 раза по сравнению с 1992 годом увеличилось число больных в Тюменской, Омской и Томской областях.

В возрастной структуре  заболевших самые высокие показатели заболеваемости отмечены среди подростков.

* На 951 заболевшего  нет сведений.  
** Летальность - отношение числа умерших от данной болезни к числу болевших этой болезнью; 
***Смертность - количество смертей от данной болезни

Среди детей  наиболее угрожаемой группой были дети в возрасте от 4 до 10 лет, непривитые против дифтерии, показатели заболеваемости среди которых в 14-17 раз превышали  таковые среди привитых. Это еще раз свидетельствует о низком уровне охвата детей профилактическими прививками против дифтерии. Привитые дети в 95.5% случаев болели легко, без токсических проявлений. Удельный вес тяжелых форм дифтерии среди них не превышал 4.5%; среди детей, получивших завершенный курс вакцинации, он составил 6.5%, ревакцинации - 4.1%.

В 1993 г. умерли от дифтерии 468 человек, в том числе 103 ребенка. Смертность составила 0.3 и  увеличилась по сравнению с 1992 г. в 3.7 раза. Наиболее высокие показатели смертности и летальности отмечены у взрослых в возрасте 40-49 лет и у детей первых 3-х лет жизни. Максимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в 1994 году - заболело 39703 человека, заболеваемость соответственно составила 27,1 на 100 тыс. населения.

ЛЕЧЕНИЕ

При подозрении на дифтерию производится экстренная госпитализация.

• Специфическое лечение: противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза (перед введением проводят пробу на гиперчувствительность). Это связано с тем, что он нейтрализует только токсин, еще не связанный с клетками;
• Необходим постельный режим и тщательный сестринский уход. Особое внимание следует уделять питанию, приему жидкости, профилактике гипоксии;
• Важно своевременно выявлять признаки, свидетельствующие о необходимости интубации трахеи или трахеостомии, вести постоянное наблюдение за деятельностью сердца и ЦНС, чтобы не пропустить возникающие осложнения;
• Для борьбы с возбудителем необходимо применение антибиотиков;
• При токсических формах - дезинтоксикационная инфузионная терпаия;
• При развитии осложнений - соответствующая терапия
• При угрозе асфиксии - инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трихеостомия)

Источники: 
- Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. Москва, "ГЭОТАР Медицина" 1998  
- The Merck Manual. Москва "Мир" 1997

Вакцинация

Значение  вакцинации

Снижение охвата прививками в 80-х годах привело  к развитию дифтерии в России и  СНГ, во время которой заболели более  100 000 человек и более 5000 - умерли. Сложившееся в середине 1990-х годов положение с дифтерией в России является следствием недооценки необходимости постоянного проведения противодифтерийных мероприятий, главным образом иммунизации. Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок. Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн человек, в том числе 70.8 млн взрослых, или 83% от их общей численности.

Методы  введения и доза

Анатоксины вводят в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно (верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружная область бедра) детям раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко подкожно.

Эффективность вакцинации

Вакцинация против дифтерии приводит к образованию  антитоксических антител, препятсвующих  развитию клинических проявлений дифтерии у 95-100% привитых. В случае заболевания привитого дифтерия протекает легко - смертность от дифтерии вакцинированных в 10 раз меньше, чем невакцинированных; паралич (тяжелое последствие дифтерии) встречается в 5 раз реже.

Длительность  действия вакцины

Около 10 лет 

Побочные  действия

• Повышение температуры, недомогание;
• Болезненость, гиперемия, отечность;
• Исключительно редко: аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь)

При введении АКДС-вакцины  отмечающиеся побочные реакции в большинстве случаев связаны с коклюшевым компонентом (см. раздел "Коклюш")

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для введения вакцины против дифтерии нет.

• острые инфекционные заболевания (прививку делают через 2-4 недели после выздоровления). Однако лиц с лёгкими формами заболевания можно прививать;
• хронические заболевания в фазе обострения;
• выраженные реакции на предыдущее введение вакцины;
• подавление иммунного ответа не является противопоказанием к введению дифтерийного анатоксина.

Постэкспозиционная  профилактика

При возникновении  эпидемии дифтерии:

• полностью вакцинированные лица, получившие последнюю прививку против дифтерии менее 5 лет назад, вакцинации не подлежат
• вакцинированным лицам, получившим последнюю прививку более 5 лет назад, вводится 1 доза АДС-М или АД-М
• непривитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию проводят двукратно с итервалом 30 дней

При этом всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией до получения результатов анализа (посева) должна проводиться химиопрофилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ назначают оральные препараты (оспен, эритромицин) в возрастной дозировке или бензатин-пенициллин в возрастной дозировке.

Источники: 
- Иммунопрофилактика-2000 под ред. В.К.Таточенко и Н.А.Озерецковского. Москва 2000 
- Н.В.Медуницын. Вакцинология. Москва 1999 
- Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник. Справочник практического врача. Под ред. Н.А.Озерецковского, Г.И.Останина. Санкт-Петербург 1998.  
- Р.Я. Мешкова. Иммунопрофилактика. руководство для врачей. Смоленск 1999

АД-М  анатоксин (вакцина для профилактики дифтерии с уменьшенным содержанием антигенов)

Производитель: Россия 
Состав: в 1 мл содержится  10 флоккулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина. Прививочная доза - 0,5 мл. 
Показания: предназначена для иммунизации детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.

АДС-анатоксин (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка)

Производитель: Россия 
Состав: в 1 мл содержится  60 флоккулирующих единиц (ЛФ) очищенного дифтерийного анатоксина и  20 антитоксиносвязывающих единиц (EC) очищенного столбнячного анатоксина, адсорбированных на гидроокиси алюминия, кончервант - мертиолят. В одной прививочной дозе содержится не менее 30МИЕ (международных иммунизирующих единиц) дифтерийного и не менее 40 МИЕ столбнячного анатоксина.  
Показания: Предназначена для иммунизации детей, переболевших коклюшем (от 3 мес. до 6 лет); детей, имеющих противопоказания к введению АКДС; детей до 6 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка. 
Схема вакцинации: 2 прививки с интервалом 30-45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев.

АДС-М анатоксин (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка с уменьшенным содержанием антигенов).

Производитель: Россия 
Состав: в 1 мл содержится  10 ЛФ дифтерийного анатоксина и  10 EC столбнячного анатоксина. Прививочная доза - 0,5 мл.  
Показания: предназначена для иммунизации детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых, а также для вакцинации в очагах дифтерии 
Схема вакцинации: 2 прививки с интервало 30-45 дней. Первая ревакцинация - через 6-9 месяцев, вторая - через 5 лет, далее - каждые 10 лет

ДТ  Вакс (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка, аналог АДС)

Производитель: Aventis Pasteur, Франция 
Состав: очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 40 МЕ. Консервант - мертиолят.  
Показания: Предназначена для иммунизации детей, переболевших коклюшем (от 3 мес. до 6 лет); детей, имеющих противопоказания к введению АКДС; детей до 6лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка. 
Схема вакцинации: 2 прививки с интервалом 30-45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев..

Имовакс Д.Т. Адюльт (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка, аналог АДС-М)

Производитель: Aventis Pasteur, Франция 
Состав: очищенный дифтерийный анатоксин - 2 ЛФ; очищенный столбнячный анатоксин - 40 МИЕ. Консервант - мертиолят. 
Показания: предназначена для иммунизации детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых, а также для вакцинации в очагах дифтерии 
Схема вакцинации: 2 прививки с интервалом 30-45 дней. Первая ревакцинация - через 6-9 месяцев, вторая - через 5 лет, далее - каждые 10 лет

АКДС-вакцина (коклюшно-дифтерийно-столбнячная  адсорбированная  жидкая) - вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка

Производитель: Биомед им. И.И. Мечникова, Россия 
Состав: в 1 дозе содержится: убитые коклюшные палочки - 4 международных защитных единиц (МЗЕ); дифтерийный анатоксин - 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ); столбнячный анатоксин - 60 МИЕ. консервант - мертиолят. 
Показания: применяют для вакцинации детей в возрасте от 3 месяцев до 4-х лет, не болевших коклюшем. 
Схема вакцинации: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев.

Тетракок 05 (вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита)

Производитель: Aventis Pasteur, Франция

Состав: очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60 МЕ; Bordetella pertussis - минимум 4 МЗЕ; инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита, вызываемого вирусом 1-го, 2-го и 3-го типов - по 1-й  вакцинной дозе. Консервант - 2-феноксиэтанол.

Схема вакцинации: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки.

Тританрикс  (вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В) - проходит регистрацию

Производитель: СмитКляйн Бичем, Бельгия 
Состав: очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60 МЕ; Bordetella pertussis - минимум 4 МЕ; рекомбинантный HBs антиген - 10 мкг. 
Схема применения: в возрасте 4 месяца вместо 2-й дозы АКДС и 1-й дозы вакцины против гепатита В; в возрасте 5 месяцев вместо 3-й дозы АКДС и 2-й дозы вакцины против гепатита В; в альтернативной схеме вакцинации против гепатита В она может использоваться в возрасте 6 месяцев вместо 3-й дозы АКДС и 3-й дозы вакцины против гепатита В.

Триацелювакс  КДС (АаКДС) (бесклеточная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка) - проходит регистрацию

Производитель: Кайрон Беринг, Германия 
Состав: филаметозный гемагглютинин (ФГА), коколюшный анатоксин, пертиктин; очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МИЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60МИЕ. 
Схема применения: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев.

Инфанрикс (АаКДС) (бесклеточная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка) - проходит регистрацию

Производитель: СмитКляйнБичем, Бельгия 
Состав: филаметозный гемагглютинин (ФГА), коколюшный анатоксин, пертиктин; очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МИЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60МИЕ. 
Схема применения: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев.  

Источники: 
- Иммунопрофилактика-2000 под ред. В.К.Таточенко и Н.А.Озерецковского. Москва 2000 
- Н.В.Медуницын. Вакцинология. Москва 1999 
- Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник. Справочник практического врача. Под ред. Н.А.Озерецковского, Г.И.Останина. Санкт-Петербург 1998.  
- Р.Я. Мешкова. Иммунопрофилактика. руководство для врачей. Смоленск 1999

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета.

Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы дифтерийных микробов (Corynebacterium diphteriae). Они представляют собой палочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные утолщения на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римской цифры V. Коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности выделяют экзотоксин, нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью. Они ферментируют глюкозу, расщепляют цистин, восстанавливают нитраты в нитриты. Наряду с этим одни штаммы возбудителей заболевания обладают способностью ферментировать крахмал (вариант gravis), другие в отношении его индифферентны (вариант mitis). Существует также и промежуточный вариант микроорганизмов (intermedius). В течение продолжительного времени с принадлежностью коринебактерии к определенному биохимическому варианту связывали их способность вызывать различные клинические формы заболевания: mitis - легкую, intermedius - среднетяжелую и gravis - тяжелую. Однако на самом деле такой зависимости не существует. Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован специальным геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин продуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спонтанная продукция фага.

Генетические структуры, управляющие синтезом дифтерийного токсина, функционируют независимо от всех органоидов, обеспечивающих жизнедеятельность микробов. В связи с этим коринебактерии могут терять ген tox, и, собственно, патогенные свойства. В лабораторных условиях доказана возможность конверсии нетоксигенных штаммов коринебактерии в токсигенные с помощью бактериофага, содержащего геном токсигенности. Этот феномен получил название лизогенной конверсии. Лизогенные штаммы возбудителей обладают теми же свойствами, что и циркулирующие в коллективах возбудители заболевания. Имеются данные, что в естественных условиях лизогенная конверсия коринебактерии происходит очень редко. Поэтому выделяемые от здоровых людей нетоксигенные штаммы дифтерийных палочек эпидемической опасности не представляют.

Наряду с корйнебактериями дифтерии существует несколько видов  микроорганизмов, имеющих сходные  с ними морфологические и некоторые  биохимические свойства. Это так  называемые ложно-дифтерийные микробы (С. ulceran, Sf. С. pseudodiphteriticae (Hofmani), С. xeroxis).

Эпидемиология. Источником инфекции при дифтерии являются люди - больные или здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом. Незначительное в этом отношении значение играют больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта). Инфицирующая способность здоровых носителей токсигенных коринебактерий в десятки раз ниже, чем больных с поражением тканей органов респираторного тракта. Однако отсутствие у них каких-либо внешних признаков наличия носительства патогенных микробов не позволяет контролировать распространение ими инфекции и осуществлять в этих случаях противоэпидемические мероприятия. Здоровых носителей токсигенных дифтерийных палочек выявляют только в случаях массовых обследований организованных коллективов, осуществляемых по эпидемическим показаниям. В результате не менее 90% заболеваний дифтерией связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерии. Различают 5 видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое), кратковременное (продолжающееся до 2 нед), средней продолжительности (от 15 сут до 1 мес), затяжное (до 6 мес) и хроническое (более 6 мес). Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксического дифтерийного иммунитета. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов.

Патогенез. Входными воротами возбудителей дифтерии могут быть практически все области покровов (кожи и слизистых) макроорганизма. Однако наиболее часто ими является слизистая оболочка ротоглотки, намного реже - гортани, носа, конъюнктив, половых органов, раневая поверхность, кожа и др. Токсигенные коринебактерии фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, как правило, не распространяются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не принимают.