Добровольное медицинское страхования

Академия  труда и социальных отношений 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Контрольная работа 

По предмету: Основы социального страхования

     На  тему: Добровольное медицинское страхования 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                                Выполнила: Таньжова В.Л.

                  группы ЗПУ-09

                                                                               Проверил: Гудков А.А.

Москва 20011

     Содержание 

     Введение

     1. Суть Добровольного медицинского страхования

     2. Задачи и виды ДМС

     3. Правила и программы ДМС.

     Заключение

     Список  использованной литературы

     Введение 

     Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств, при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь.

     Однако  форму медицинского страхования  социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов, действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс.

     В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием  в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан.

     В 1991 году в России был принят закон  о введении медицинского страхования  граждан в двух формах: обязательной и добровольной. С этого времени  начали устанавливаться новые правила  и порядки в МС.  
 

     1. Суть добровольного медицинского страхования (ДМС).

     ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

     Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере  личного страхования.

     Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

     В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

     В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

     Добровольное  частное медицинское страхование  в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного  случая.

     По  общемировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

     - затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

     - потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

     При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические  издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности  к труду. Таким образом, страхование  медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

     При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются  в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода,  и дня установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

     Закон РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» в качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС».

     В современных условиях дополнение ДМС  страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку  растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые  не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки.

     Экономическими  предпосылками возникновения ДМС  являются следующие факты:

     во-первых, ДМС появляется и успешно развивается  там и тогда, где и когда  возникает необходимость оплаты медицинских услуг. Если медицинская  помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует;

     во-вторых, периодичность наступления риска  заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести  этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

1. с рождения до 15-летия – период детских заболеваний, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости:
2. с 15 до 40 – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью:
3. с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;
4. после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

     Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное распределение  в обществе с помощью страхования  с использованием страховых премий для разных возрастных групп.

     В-третьих, потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами МС.

     В законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования  сформулирована следующим образом: «гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2. Задачи и виды ДМС 

     Социальные  задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания.

     Экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

     Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

     В РФ в настоящее время в системе  ДМС превалируют коллективные формы  страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования своих работников.

     Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

     По  экономическим последствиям для  человека выделяют два вида страхования:

     - страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

     - страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

     По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

     - на амбулаторное лечение и домашнего врача;

     - на стационарное лечение;

     - на стоматологическое обслуживание;

     - на специализированную диагностику заболеваний;

     - на приобретение лекарств;

     - на посещение врачей-специалистов;

     - на протезирование;

     - на приобретение очков, контактных линз;

     - на затраты, связанные с беременностью и родами;

     - на сервисные расходы;

     - на затраты по уходу за больным.

     Естественно, что набор гарантий расширяется  или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

     К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

     Ко  вторым относят виды страхования, покрывающие  расходы на сопутствующие лечению  услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).

     В зависимости от объема страхового покрытия различают:

     - полное страхование медицинских расходов;

     - частичное страхование медицинских расходов;

     - страхование расходов только по одному риску.

     Полное  медицинское страхование гарантию покрытия расходов, как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В  отличие от полного, частичное страхование покрывает затраты, либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо специализированное лечение, по выбору страхователя.

     В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования – обязательного  и добровольного на один и тот  же риск, можно выделить: дополнительное частное медицинское страхование; самостоятельное частное медицинское страхование.

     Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики  разработали такие виды ДМС, которые  позволяли бы гражданам, участвующим  в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

     Самостоятельное медицинское предполагает медицинские  полисы: гражданам, которые не участвуют  в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж. 
 
 
 
 
 
 

     3. Правила и программы ДМС.

     Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.

     Правила ДМС содержат общие условия страхования:

     - определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

     - порядок заключения и ведения страхового договора;

     - условия выплаты страхового возмещения;

     - перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

     В качестве объекта ДМС обычно указывается  риск возникновения затрат на медицинское  обслуживание застрахованного.

     Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

     Страховое покрытие по ДМС определяется:

1. либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
2. либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
3. либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

     Заключение.

     Развитие  ДМС в России обусловлено стремлением  людей получать качественную медицинскую  помощь, а также чувством защищенности, которое дает полис добровольного медицинского страхования. ДМС более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столько же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

        Несмотря на то, что медицинское страхование как в прочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значенье для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Список  использованной литературы

     1. Федорова Т.А., «Основы страховой деятельности», М., 2007

     2. Сербиновский Б.Ю., «Страховое дело», СПб., 2006

     3. Гвозденко А.А. Страхование: учеб./ А.А. Гвозденко-М.: ТК Вебли,   

     Изд-во Проспект, 2006г.