Добровольное медицинское страхование. 5

Введение…………………………………………………………………………...2

Сущность и правовые основы добровольного медицинского страхования…..4

Порядок заключения и ведения  страхового договора………………………...10

Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании ……………………………………………………...17

Заключение……………………………………………………………………….22

Список литературы………………………………………………………………23

Введение

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим для  населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

Второй сегмент страхового поля физических лиц образуется в  результате того, что на некоторых  предприятиях поощряют сотрудников  посредством страхования их жизни, здоровья, медицинских расходов (частично с оплатой страховой премии из себестоимости).

Стало привычным страхование  медицинских и некоторых других расходов граждан, выезжающих за границу, которого требует большинство принимающих  государств.

В настоящее время в  России задействована система организации  медицинского страхования, в которой  обязательное и добровольное медицинское  страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что  все население застраховано по программе  обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование  как реакция на возникновение  спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие  у страхователя полиса добровольного  медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Появление добровольной формы  медицинского страхования обусловлена  тем, что объем услуг и условия  оказания медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования  ограничены.

Программы добровольного  медицинского страхования предусматривают  меры, которые расширяют возможности  и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической  и реабилитационной помощи населению. К этой работе через систему добровольного  медицинского страхования удается  привлекать квалифицированные медицинские  кадры, повышая качество медицинских  услуг.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

Сущность и  правовые основы добровольного медицинского страхования

Подотрасль медицинского страхования, или страхования здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов  страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Непосредственным интересом страхователя (застрахованного) здесь является возможность компенсации  затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения  болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность  получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким  образом, медицинское страхование - это страхование на случаи потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия третьих лиц и т. п.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

•добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

•добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование  может быть как коллективным, так  и индивидуальным.

При коллективном страховании  в качестве страхователя выступают  предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования  своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров  и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т. д.) за счет собственных  средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность  выбора условий получения медицинской  помощи регламентируются договором (страховым  полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы добровольного  страхования на основе договоров  с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести  экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических  стандартов страхования организация  вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении системы  добровольного медицинского страхования  на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих  нормативных документах указать, что  государственные муниципальные  медицинские учреждения обязаны  реализовывать добровольные страховые  программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские  и другие услуги по добровольному  медицинскому страхованию должны устанавливаться  по соглашению страховщика (страховой  организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры  страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию устанавливаются  на договорной основе. При этом учитывают  оценку вероятности заболевания  страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Основным документом, регулирующим систему страхования, является Гражданский  Кодекс. В большинстве его статей имеется ссылка на федеральные законы и иные нормативные акты, которые  предполагается разрабатывать в  ближайшем будущем. Однако часто  требуемый нормативный акт просто отсутствует, что делает бессмысленной  соответствующую норму ГК.

ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» регулирует отношения  в области страхования между  страховыми организациями и гражданами, предприятиями, учреждениями, организациями, отношения страховых организаций  между собой, а также устанавливает  основные принципы государственного регулирования  страховой деятельности. Данный закон  создает базу для страховой деятельности. Более специфичен и конкретен  по отношению к медицинскому страхованию  ФЗ «О медицинском страховании граждан  в РФ».

О самом понятии медицинского страхования  ст. 1 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ» дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что  оно является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. По мысли законодателя, закон  направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения  и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в  новых экономических условиях и  обеспечивает конституционное право  граждан России на медицинскую помощь.

Его цель - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том  числе в государственной и  муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Добровольное медицинское страхование  осуществляется на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных  программами обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования  значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ».

В соответствие с данной статьей  медицинские учреждения несут ответственность  за объем и качество предоставляемых  медицинских услуг и за отказ  в оказании медицинской помощи застрахованной стороне; страховая организация  несет правовую и материальную ответственность  перед застрахованной стороной или  страхователем за невыполнение условий  договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается  условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные  договором между ними, но не позднее  месяца с момента представления  документа об оплате. Ответственность  за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Статья 9 определяет права и обязанности  страхователя. Страхователь имеет право  на: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой  организации; осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой  медицинской организации при  добровольном медицинском страховании  в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право  на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих  работников.

 Страхователь обязан: заключать  договор обязательного медицинского  страхования со страховой медицинской  организацией; вносить страховые  взносы в порядке, установленном  настоящим Законом и договором  медицинского страхования; в пределах  своей компетенции принимать  меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье  граждан; предоставлять страховой  медицинской организации информацию  о показателях здоровья контингента,  подлежащего страхованию. 

Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством  Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления  медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские  организации не входят в систему  здравоохранения.

Страховая медицинская организация  имеет право: свободно выбирать медицинские  учреждения для оказания медицинской  помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать  размер страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию; принимать  участие в определении тарифов  на медицинские услуги; предъявлять  в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику  на материальное возмещение физического  или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

 Страховая медицинская организация  обязана: осуществлять деятельность  по обязательному медицинскому  страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Порядок заключения и ведения страхового договора

Порядок заключения и ведения  страхового договора ДМС имеет общие  и особенные черты по сравнению  с другими договорами страхования. Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем  заявления на страхование. Заявление  может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при  коллективном страховании — на наемных  работников. В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие  хронических заболеваний, получение  травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут  попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни  родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к  определенным заболеваниям, а также  потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При  заключении коллективных договоров  страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных.

При страховании большой  группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, что позволяет  страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных  расходах, заключать договоры коллективного  медицинского страхования по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

• принять риск на страхование  на обычных условиях для лиц данного  возраста и пола;

• принять риск на страхование  на особых условиях, т.е. по повышенному  тарифу или с ограничением ответственности  при наступлении определенных заболеваний;

• отказать в страховании  по объективным причинам.

В заявлении оговаривается  срок действия страхового договора.

Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен:

• на неопределенный срок —  пока у страхователя существует заинтересованность в продолжение договора при условии регулярной оплаты премии;

• на определенный срок —  от года до 10 лет;

• на конкретный кратковременный  период, например на время зарубежной поездки. Калькуляция премий в добровольном медицинском страховании. Как и  в других видах коммерческого  страхования, базируется на принципе эквивалентности.

Вступление  договора в силу

В отличие от других видов  страхования договор ДМС имеет  несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

I ступень — формальное  начало договора, которое определяется  датой подписания договора страхователем  и страховщиком. На этом этапе  подтверждается договоренность  об объеме, условиях и сроках  предоставления страховой защиты;

II ступень — материальное  начало страховой защиты, которое  выражается в уплате страховой  премии и выдаче страхового  полиса;

III ступень — техническое  начало страховой защиты, которое  выражается в том, что начиная  с момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность  по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании  материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, продолжительность которого оговаривается в договоре. В течение  этого периода страховщик не несет  ответственности по наступающим  страховым случаям. Делается это  для того, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с  преднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, и, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного  случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для  стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен  при условии уплаты более высокой  премии или предъявлении документа  о медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный период составляет три месяца, а  по стоматологии и родам — восемь месяцев. В Италии для хронических  заболеваний и патологий этот период оценивается и полгода.

Страхователь имеет право  в течение действия договора вносить  в него изменения или дополнения. За дополнительную плату страхователь может:

• увеличивать сумму страхового покрытия;

• расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими  видами страхования. Во-первых, страховой  случай по ДМС растянут во времени  и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного. Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой  лечения и устанавливается медицинским  учреждением или частнопрактикующим врачом. В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными  учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты — выписаны по рецепту.

Способы оплаты медицинских услуг 

Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными  способами. При традиционном способе  оплаты медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.

В настоящее время страховщики  стали применять отложенные расчеты  с клиентами по данной схеме оплаты медицинских услуг. Суть их заключается  в том, что страховщик начинает принимать  к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты  до тех пор, пока клиент не израсходует  Х у.е. на медицинское обслуживание с начала календарного года, а потом  возмещает всю эту сумму. Такое  условие позволяет страховщику  экономить расходы на ведение  дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг  без участия застрахованного  клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных  услуг непосредственно страховой  компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и  медицинским учреждением периоды  по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией. При данной схеме оплаты большое  значение уделяется расчетам стоимости  медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет специальные законодательно утвержденные тарифы платных медицинских  услуг, которые используются при  расчетах в рамках социального обеспечения  и ОМС. Частное медицинское страхование  использует их в качестве основы собственных  расчетов, применяя системы оплаты исходя из 100, 150 или даже 300% тарифа социального  обеспечения или ОМС, что зависит  от конкретной программы страхования, выбранной страхователем.

В РФ разработаны методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных  программ ОМС, в которых указывается, что оплата медицинской помощи в  пределах ОМС осуществляется по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями на территории каждого субъекта РФ. Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в сфере ДМС ни как базы расчетов с медицинскими учреждениями, ни как экономического обоснования стоимости программ ДМС.