Добровольное медицинское страхование. 8

Содержание 

Введение 

 В соответствии  со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в ред. от 01.07.94г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

 Цель медицинского  страхования - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

 Медицинское  страхование осуществляется в  двух видах: обязательном и  добровольном.

 Обязательное  медицинское страхование является  всеобщим для населения РСФСР и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

 Добровольное  медицинское страхование осуществляется  на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее  время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Добровольное медицинское страхование 

 Ограниченность  базовой программы обязательного  медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

 В связи  с этим единственно возможной  системой предоставления медицинских  услуг на качественном уровне  остается система добровольного  медицинского страхования. 

1.1. Сущность добровольного  медицинского страхования.

 Введено с  1 октября 1992 года.

 Добровольное  медицинское страхование осуществляется  на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает  гражданам получение дополнительных  медицинских и иных услуг сверх  установленных программ обязательного  медицинского страхования.

 Добровольное  медицинское страхование осуществляется  на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного  медицинского страхования, определяющие  общие условия и порядок его  проведения, устанавливаются страховщиком  самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

 В качестве  субъектов добровольного медицинского  страхования выступают: гражданин,  страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

 Страхователями  при добровольном медицинском  страховании выступают отдельные  граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия,  представляющие интересы граждан.  При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

 Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

 Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются  имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

 Объектом  добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.  

 Страхователь  имеет право на:

участие во всех видах медицинского страхования;

свободный выбор  страховой организации;

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

возвратность  части страховых взносов от страховой  медицинской организации при  добровольном медицинском страховании  в соответствии с условиями договора. 

 Предприятие-страхователь  кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

уменьшение размера  страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия  или его снижении в течение  трех лет;

привлечение средств  из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников. 

 Страхователь  обязан:

вносить страховые  взносы в порядке, установленном  договором добровольного медицинского страхования;

в пределах своей  компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия  на здоровье граждан;

предоставлять страховой медицинской организации  информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию. 

 Фонды добровольного  медицинского страхования формируются  в страховых медицинских организациях  за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

 Добровольное  медицинское страхование осуществляется  за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

 С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели. 

1.2. Особенности добровольного  медицинского страхования.

 Основными  признаками обязательного страхования  в соответствии с главой 48 ГК  РФ ч.2 являются:

- обязанность  страхования вытекает из закона,

- объектами  страхования является личное  и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,

- обязанность  страховать может быть возложена  на указанных в законе лиц  в случае возникновения страхового  риска, то есть в случае причинения  вреда жизни, здоровью или имуществу  других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами. 

 Медицинское  страхование не соответствует  этим признакам, кроме первого,  который относится к ОМС. 

 Во-первых, объектом  медицинского страхования является  поддержание здоровья граждан  путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

 Теперь перейдем  к рассмотрению особенностей, свойственных  именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования. 

 Отличия обязательного  и добровольного медицинского  страхования состоят в следующем:

1. Обязанность  страхования при ОМС вытекает  из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие  между ОМС и ДМС лежит в  сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего  отличия вытекает, в частности,  и различие в том, кто является  страхователями при ОМС и ДМС:  при ОМС - это органы исполнительной  власти и работодатели, при ДМС  - граждане и работодатели.

4. Отношения  по ДМС также, как и ОМС,  относятся к социальному страхованию,  преследующему цель организации  и финансирования предоставления  застрахованному контингенту медицинской  помощи определенного объема  и качества, но по программам ДМС.

 Однако ДМС,  в отличие от ОМС, не относится  к государственному социальному  страхованию. Во-первых, вследствие  различия в реализуемых ими  социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности  и организационно-правовых форм  страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

 Однако классификация  социального страхования по признаку  форм собственности и различий  в его внутренней организации  (государственное, муниципальное,  профессиональное, международное) не  совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

 Таким образом,  ОМС и ДМС отличаются друг  от друга по вышеназванным  видам классификации. 

5. Вследствие  вышесказанного, преследуя общие  цели и имея общий объект  страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС  также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

1.3. Договор добровольного  медицинского страхования.

 Добровольное  медицинское страхование осуществляется  в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

 Договор добровольного  медицинского страхования является  соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования. 

 Договор добровольного  медицинского страхования должен  содержать:

наименование  сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки  и порядок внесения страховых  взносов;

перечень медицинских  услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. 

 Договор ДМС  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не  установлено иное.

 В период  действия договора ДМС при  признании судом страхователя  недееспособным либо ограниченным  в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

 Каждый гражданин,  в отношении которого заключен  договор добровольного медицинского  страхования или который заключил  такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

 Страховой  медицинский полис находится  на руках у застрахованного. 

1.3.1. Добровольное  медицинское страхование сотрудников. 

 Добровольное  медицинское страхование сотрудников  является коллективным добровольным  медицинским страхованием.

 В настоящее  время все больше организаций  начинают заключать договоры  со страховыми компаниями на  добровольное медицинское страхование.  Конечно, работа эта еше не  стала массовой. Во-первых, потому, что  она требует от организаций  приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.

 Основная  цель ДМС состоит в том, чтобы  сотрудники компании имели возможность  пройти нормальную диагностику,  обеспечивающую выявление заболеваний  на ранней стадии, а также иметь возможность лечиться в нормальных условиях у квалифицированных врачей.

 Начинать  надо с выбора страховой компании. Она должна обязательно иметь  лицензию именно на право осуществления  ДМС. Далее вместе со специалистами  страховой компании организация определяет медицинские учреждения, где будут обслуживаться сотрудники и перечень дополнительных услуг, которые там будут оказываться. После этого организация совместно с медиками составляет программу добровольного медицинского страхования и утверждает ее как у своего руководства, так и у руководства страховой компании.

 После согласования  программы организация вместе  с сотрудниками страховой компании  подготавливает договор ДМС на  то количество сотрудников, которое  сочтет необходимым. Многие организации постепенно включают в ДМС сначала руководящий состав, затем - наиболее ценных сотрудников, а потом, по мере финансовых возможностей, всех остальных.

 Если высшее  руководство организации серьезно  заинтересовано в поддержании  надлежащего здоровья руководящего состава организации, то кроме вышеуказанной программы, можно, например, ежегодно проводить комплексный медицинский осмотр.

 Как правило,  на проведение таких обследований  со страховой компанией заключается  дополнительный договор, либо  дополнительное соглашение к договору добровольного медицинского страхования. 
 
 
 

2. Теория и практика добровольного медицинского страхования 

 В России  с понятием «медицинское страхование»  многие познакомились на примере полисов ОМС. При этом сам договор страхования большинство граждан в глаза не видело. Масштабной разъяснительной работы по этому вопросу в стране не замечено. Поэтому не удивительно, что представления о страховой медицине у наших людей самые разные. 

2.1. История развития  добровольного медицинского страхования в России.

 Впервые в  России медицинское страхование  появилось более 100 лет назад.  Первые проекты медицинского  страхования рабочих относятся  к 80-м годам 19 века. В 1912 году  после принятия 3 Государственной  Думой Закона об обязательном  медицинском страховании в нашей стране начала действовать система страхования рабочих крупных промышленных предприятий в виде системы больничных касс. Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей. 

 ДМС вновь  появилось на российском рынке  страховых услуг только в 1991 г. 

 Сначала рассмотрим  развитие договоров ДМС и вносимые  в них изменения. 

 В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли  договора, предусматривающие:

уплату страхователем  страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором  лечения, а также расходы на ведение  дела;

прикрепление  застрахованного контингента к  выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;

оплату фактически оказанных в рамках программы  услуг;

возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса. 

 В указанных  договорах ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса. 

 В период  с 1993 по 1994 г. появляются договора  ДМС, предусматривающие предел  ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают. Достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

 Третий этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита. 

 Теперь рассмотрим этапы развития услуг ДМС.

 Со времени  принятия закона «О страховании»  страховые программы отечественных  страховщиков или страховые продукты  получили существенное развитие.

 Первыми страховыми  продуктами стали так называемые  «полисы прикрепления». Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за мед,услуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

 Такие полисы  достаточно широко применяются  и в настоящее время. Их существованию  способствует запрет на прямую продажу своих услуг медицинскими учреждениями.

 Полисы прикрепления  принципиально делятся на два  вида, что надо хорошо понимать  страхователю.

 В первом  случае полис предусматривает  предоставление неограниченного  объема услуг из состава предусмотренных прейскурантом лечебного учреждения и содержащихся в договоре страхования или в договоре между ЛПУ и страховщиком. В этом случае, как правило, страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты ЛПУ за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание мед.услуг, берет на себя ЛПУ. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик в этом случае не выполняет важнейшую функцию страхования - рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

 Во втором  случае полис предусматривает  предоставление услуг в пределах  оговоренного лимита, который часто  не вполне корректно называют  страховой суммой. ЛПУ в рамках  действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. В противном случае, когда к окончанию страхования лимит не выбран, договор может предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.

 Оба типа  «полисов прикрепления» имеют  ряд недостатков или пороков. 

С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной).

С точки зрения потребителя «полис прикрепления»  слишком ограничивает выбор медуслуг по составу и территории получения. Это может быть неудобно. К тому же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном даже элитном лечебном учреждении.

С точки зрения экономической «полис прикрепления»  не позволяет страховщику накапливать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует ЛПУ.

 В целях  выбора нельзя отдать предпочтение  ни первому, ни второму типу - это зависит от конкретных условий, поскольку второй тип полисов, как правило, дешевле или предполагает обслуживание в более элитном ЛПУ.

 Следующим  этапом развития услуг ДМС  после «полиса прикрепления»  стали комплексные программы  на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать ЛПУ для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

 «Комбинированные  полисы» можно разделить также на два типа.

 Первые предусматривают  оказание услуг в пределах  лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.

 Второй тип  «комбинированных полисов» предусматривает  оказание услуг в пределах  лимита ответственности, не ограниченного  страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.