Добровольное медицинское страхование. 10

Введение

Многие из нас в  глубине души желают получить более  качественное и современное лечение, чем предлагаемое нам государственными поликлиниками в рамках обязательного  медицинского страхования (ОМС). При  этом желательно, чтобы это лечение  не обошлось слишком дорого. На сегодняшний день страховые компании предлагают услугу, удовлетворяющую одновременно всем вышеописанным требованиям — полис добровольного медицинского страхования (ДМС).

Добровольное медицинское  страхование — это одна из форм получения медицинской помощи за счет средств страхового фонда, состоящего из страховых взносов страхователей. Другими словами, лица, желающие получить более качественную медицинскую помощь, выступают в роли страхователей и отчисляют в фонд страховой компании, гарантирующей оказание медицинских услуг страховые взносы. Таким образом, формируется страховой фонд. При наступлении страхового случая страховщик обязуется оказать страхователю необходимую медицинскую помощь, точнее — покрыть соответствующие медицинские расходы. При этом размер страховой суммы зависит от стоимости услуг медицинских учреждений, привлекаемых для обеспечения этой программы, а перечень страховых случаев определяется на основе выбранной страхователем программы ДМС.

Выгода владельца полиса заключается в том, что при наступлении неблагоприятных и неожиданных событий, включенных в перечень страховых случаев, он может рассчитывать на медицинскую помощь в размере страховой суммы, в несколько раз превышающей страховой взнос. Кроме того, программы ДМС характеризуются большим разнообразием: от обычного прикрепления к поликлинике до страхования от энцефалитного клеща.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Социально-экономическое содержание  добровольного медицинского страхования

1.1 Особенности  ДМС

Добровольное  медицинское страхование, аналогично обязательному медицинскому страхованию, предоставляет гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта цель достигается другими средствами. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключаются в следующем:

во-первых, добровольное медицинское страхование (ДМС) в  отличие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования;

во-вторых, ДМС, как правило, является дополнением  к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины;

в-третьих, ДМС  основано на принципах эквивалентности  и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной солидарности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента;

в-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. В качестве страхователей могут выступать  физические лица и юридические лица, заключающие договоры медицинского страхования для своих сотрудников. Коллективная форма ДМС имеет весьма широкое распространение.

Наглядно  отличие ДМС от ОМС можно представить  в качестве таблице (Таблица 1).

Добровольное  медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, добровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В настоящее время в общих затратах системы здравоохранения доля бюджетного финансирования составляет 67%, доля средств обязательного медицинского страхования -  22, доля затрат населения, включая плату за услуги и ДМС, — около 12%. В динамике затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту. Известно, что финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС.

С экономической  точки зрения ДМС представляет собой  механизм компенсации гражданам расходов, и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

 

 

Таблица 1 – Отличие  ДМС от ОМС.

 

 

 

 

1.2 Риски, покрываемые медицинским  страхованием

По общемировым  стандартам медицинское страхование  покрывает две группы рисков, возникающих в Связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

• потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом  покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от внезапно возникающих расходов.

В России ДМС  отличается от принятого за рубежом  отсутствием страховой защиты, связанной  с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».

В Условиях лицензирования страховой деятельности на территории РФ понятие медицинского страхования определено как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Тот факт, что в отечественном  медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя причинами. Во-первых, в РФ потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия нормативных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных клиентов не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений. В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным. В частности, для совместителей, которым потеря заработка в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, а потеря доходов индивидуальных предпринимателей во время болезни вообще не компенсируется социальным страхованием.

 

 

 

 

 

1.3 Предпосылки возникновения ДМС

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Возможность страхования риска заболевания  за счет выравнивания его последствий для больших групп населения обусловлена периодичностью наступления этого риска в течение жизненного цикла человека. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся разной частотой наступления заболеваний:

• с рождения до 15-летия — период детских болезней, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;
• с 15 до 40 лет — период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;
• с 40 до 60 лет — период постепенного нарастания риска;

• после 60 лет — период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволяет осуществлять его  равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп.

Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь и высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении. На Рисунке 1 представлена схема формирования услуг по ДМС.

 

 

 

 

 

 

 

2. Назначение  и виды ДМС

2.1 Цели и  задачи ДМС

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Цель ДМС – предоставление гражданам гарантии получения медицинской  помощи путем страхового финансирования.

Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:

• социальные задачи:

• охрана здоровья населения;
• обеспечение воспроизводства населения;
• развитие сферы медицинского обслуживания;

• экономические   задачи:

• финансирование  здравоохранения, улучшение его материальной базы;
• защита доходов граждан и их семей;
• перераспределение средств, идущих на оплату Медицинских 
  услуг, между различными группами населения.

ДМС актуально  только в рыночной экономической  системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека. Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

ДМС осуществляет:

• проведение дорогостоящих  видов лечения и диагностики;

• применение наиболее современных  медицинских технологий;

• обеспечение комфортных условий лечения;

• виды лечения, которые  включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Суть добровольного  медицинского страхования можно  выразить в следующем: юридическое  или физическое лицо покупает страховой  полис, дающий право год пользоваться услугами того или иного лечебного учреждения. Последнее выставляет счета страховой компании, которая оплачивает их из средств, полученных от продажи полисов ДМС. Такой порядок выгоден всем. Он удешевляет медицинские услуги для пациентов и обеспечивает стабильный доход поликлиникам и больницам.

 

 

2.2 Классификация видов ДМС

Виды ДМС  различают в зависимости от последствий  наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

• страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
• страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

• амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;
• стационарное лечение;
• стоматологическое обслуживание;
• специализированная диагностика заболеваний;
• приобретение лекарств;
• посещение врачей-специалистов;
• протезирование;
• приобретение очков, контактных линз;
• расходы, связанные с беременностью и родами;
• сервисные расходы;
• затраты по уходу за больным.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости  от объема страхового покрытия различают:

• полное страхование медицинских расходов;
• частичное страхование медицинских расходов;
• страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское  страхование предоставляет гарантию покрытия расходов; как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

• по полному (комбинированному) тарифу;
• по тарифу с собственным участием страхователя;
• по тарифу с лимитом ответственности страховщика;
• с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или  стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком, часть произведенных затрат на лечение.

В условиях, когда  системой ОМС охвачена основная часть  населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей — специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ухода и некоторые, другие.

Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы:

• гражданам, которые не охвачены ОМС;
• отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);
• лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;
• для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.

ДМС — достаточно гибкий вид страхования, который можно  полностью адаптировать под пожелания и финансовые возможности.

Страховые компании предлагают широкий выбор программ по добровольному  медицинскому страхованию. Таким образом, предлагаемые страховщиками услуги в сфере медицинского обслуживания можно классифицировать следующим  образом:

1. Амбулаторная помощь. В рамках этой услуги страхователь прикрепляется либо к одной поликлинике, либо к целому списку поликлиник, в зависимости от выбранной клиентом программы ДМС. Амбулаторная помощь может включать в себя все клинико-диагностические исследования, консультации ведущих специалистов, различные курсы лечения. Также пользуется популярностью дополнительная услуга «Домашний врач», когда к клиенту прикрепляется врач общей практики, который назначает курсы лечения, организовывает получение медицинской помощи в медучреждениях. Некоторые страховые компании имеют свой собственный штат врачей общей практики, собственные медицинские центры, а также врачей-экспертов, следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи. Таким образом, амбулаторная помощь является очень действенным способом отслеживания состояния здоровья и заблаговременного предупреждения развития многих болезней.

Программы страхования, предусматривающие амбулаторное обслуживание, различаются по стоимости и по набору услуг медицинских учреждений. Стоимость таких программ колеблется от 60 – 70 долл. до 800 – 1000 долл. 

2. Стационарное лечение. В рамках этой услуги предусматривается как экстренная, так и плановая госпитализация застрахованного, при которой страховщик обязуется взять на себя все расходы на необходимые процедуры, исследования, операции (согласно договору и программе ДМС). При этом в зависимости от вида и стоимости программы, можно выбрать пребывание застрахованного как в общих (2–3х местных) палатах, так и в одноместной палате класса люкс с индивидуальным диетическим питанием и дежурством медицинской сестры.
3. Экстренная медицинская помощь. Очень сложно предугадать болезнь, поэтому иногда возникает необходимость вызова скорой помощи. От оперативности и профессионализма врачей, которые ее предоставляют, порой зависит исход ситуации и жизнь человека. Помимо городских служб скорой помощи, в больших городах сегодня доступны услуги альтернативных служб, многие из которых принадлежат страховым компаниям, практикующим ДМС. Ввиду нынешней ситуации с финансированием медицины неудивителен тот факт, что зачастую кареты скорой помощи альтернативных служб оснащены лучше и современнее городских. Кроме того, многие альтернативные службы обязуются пребывать в заранее установленный временной коридор (15–20 минут после вызова).
4. Стоматологическое лечение.  Название этой программы говорит само за себя. В рамках этой программы возможно терапевтическое и хирургическое лечение, лечение слизистой оболочки рта с использованием современных технологий и аппаратов. Также возможны и более дорогостоящие виды лечения — стоматологическое протезирование и ортодонтия. В зависимости от программы ДМС застрахованный может прикрепляться либо к одной клинике или системе клиник, либо к целому перечню клиник, заранее установленных и прописанных в договоре ДМС. Как правило, протезирование не входит в данную программу.
5. Сопровождение беременности и родов. Рождение ребенка — это не только радостный и счастливый, но также очень ответственный и серьезный момент, к которому необходимо заранее готовится. Данная программа ДМС включает в себя ведение беременности и родов, что влечет за собой покрытие ощутимой статьи расходов (постоянная сдача анализов, УЗИ, наблюдение у большого количества врачей и многое другое).
6. Педиатрия. Для детей обычно составляются отдельные программы, включающие целый комплекс услуг — от вакцинации и детского массажа до необходимого стационарного лечения.

На Диаграмме 1 рассмотрена  структура спроса на услуги ДМС по итогам 2009 года.

 

По данным диаграммы  можно сделать вывод, что наибольшим спросом пользуются амбулаторное (48,0%) и стационарное лечение (29,0%).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Правила и программы ДМС

Предметом ДМС  являются расходы на необходимое  с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

3.1 Правила ДМС

Правила ДМС  содержат общие условия страхования, в том числе:

• определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
• порядок заключения и ведения страхового договора;
• условия выплаты страхового возмещения;
• перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:

• твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
• перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
• перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное  покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:

1) затраты,  связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);

2. затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.
3. затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также  и условия расширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.

В правилах страхования  ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

• заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
• заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
• лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;
• заболевание или травма явились результатом попытки покушения на самоубийство;
• заболевание или травма явились следствием  алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

 

3.2 Программы ДМС

Если Правила  ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
• лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;
• опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
• шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;
• перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
• период страхования.

Наиболее  распространенными программами  добровольного медицинского страхования  можно назвать:

1. Предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении;
2. Предоставление медицинских услуг при стационарном лечении;
3. Полная страховая ответственность;
4. Санаторно-курортное лечение;
5. Ведение беременности и родов;
6. Предоставление медицинских услуг при клещевом энцефалите и клещевом системном боррелиозом.