Дженерики. Взаимодействие ЛС

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

В условиях практического здравоохранения медикам очень часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда одновременно одному и тому же больному приходится назначать одновременно несколько ЛС. Это во многом обусловлено двумя принципиальными причинами.

1. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная терапия многих заболеваний может быть осуществлена только при комбинированном применении ЛС. (Например, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит и многие, многие другие.)

2. Ввиду увеличения продолжительности жизни населения все время увеличивается количество пациентов, страдающих сочетанной патологией, включающей в себя два, три и более заболеваний, что, соответственно, требует назначения одновременно и/или последовательно нескольких ЛС.

Одновременное назначение нескольких ЛС одному пациенту называется полипрагмазией. Естественно, что полипрагмазия может быть рациональной, т.е. полезной для больного, и наоборот, наносить ему вред.

Как правило, в практических условиях назначение нескольких ЛС одновременно для лечения одного конкретного заболевания преследует 3 основные цели:

• повышение эффективности терапии;
• уменьшение токсичности ЛС за счет уменьшения доз комбинируемых препаратов;
• предупреждение и коррекция побочных эффектов ЛС,

При этом комбинируемые ЛС могут воздействовать как на одни и те же звенья патологического процесса, так и на разные звенья патогенеза.

Например, комбинация двух антиаритмиков этмозина и ди-зопирамида, относящихся к IА классу антиаритмических средств, т.е. препаратов, обладающих близкими механизмами действия и реализующих свои фармакологические эффекты на уровне одного и того же звена патогенеза нарушений сердечного ритма, обеспечивает высокий уровень антиаритмического эффекта (66—92 % больных). Причем этот высокий эффект достигается у большинства пациентов при использовании препаратов в уменьшенных на 50 % дозах. Необходимо отметить, что при монотерапии (терапии одним препаратом), например, наджелудочковой экстраcистолии, дизопирамил в обычной дозе был активен у 11 % больных, а этмозин — у 13 %, а при монотерапии половинной дозой положительного эффекта не удалось добиться ни у одного из пациентов.

Помимо воздействия на одно звено патологического процесса комбинацию ЛС очень часто используют для коррекции разных звеньев одного и того же патологического процесса. Например, при лечении гипертонической болезни возможно применение комбинации блокаторов кальциевых каналов и мочегонных средств. Блокаторы кальциевых каналов обладают мощными вазодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами, в основном в отношении периферических артериол, понижают их тонус и, тем самым, способствуют снижению АД. Большинство мочегонных средств понижают АД путем увеличения экскреции выведения) ионов Na+ с мочой, снижения ОЦК и внеклеточной жидкости и уменьшения сердечного выброса, т.е. две разные группы ЛС, воздействуя на различные звенья патогенеза гипертонической болезни, усиливают эффективность антигипертензивной терапии.

Примером комбинирования Л С для предупреждения побочных эффектов может служить назначение нистатина для предупреждения развития кандидоза (грибковых поражений слизистых) при длительном лечении антибиотиками группы пенициллина, тетрациклина, неомицина и т.д., или же назначение препаратов, содержащих ионы К+, для предупреждения развития гипокалиемии на фоне лечения сердечными гликозидами пациентов с сердечной недостаточностью.

Знание теоретических и практических аспектов взаимодействия ЛС между собой необходимо каждому практическому медицинскому работнику, так как они, с одной стороны, позволяют за счет рациональной комбинации ЛС усиливать эффект проводимой терапии, а с другой стороны, избежать осложнений, возникающих при использовании нерациональных комбинаций ЛС, в результате которых усиливается их побочное действие вплоть до летальных исходов.

Итак, под взаимодействием ЛС понимают изменение фармакологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновременном или последовательном их применении. Результатом такого взаимодействия может быть усиление фармакологических эффектов, т.е. комбинируемые препараты являются синергистами, или уменьшение фармакологического эффекта, т.е. взаимодействующие препараты являются антагонистами.

1. КОМБИНИРОВАННОЕ  ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Таблица 1. Виды комбинаций ЛС

Таблица 2. Примеры рациональных комбинаций лекарственных средств.

В основе взаимодействия ЛС между собой лежат 4 основных механизма, обуславливающие основные типы их взаимодействия:

• фармацевтическое или физико-химическое взаимодействие
• физиологическое взаимодействие
• фармакокинетическое взаимодействие
• фармакодинамическое взаимодействие

2. ПРИНЦИПЫ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Фармацевтическое или физико-химическое взаимодействие лекарственных средств

Под этим типом взаимодействия ЛС понимают физико-химические процессы, происходящие при совместном применении препаратов до введения их в организм больного (в шприце, капельнице и т.д.) и/или на месте инъекции, или в просвете ЖКТ и т.д. Такая ситуация развивается, когда в комбинации используются ЛС, вступающие между собой в простое химическое взаимодействие. Например:

микстура, содержащая натрия гидрокарбонат, настойку валерианы и гидрохлорид папаверина имеет суммарный рН 9,0. Однако известно, что основание папаверина выпадает в осадок при рН 6,4 и выше. Естественно, что такая пропись нерациональна, так как папаверин при такой комбинации ЛС выпадает в осадок;

известно, что сердечные гликозиды выпадают в осадок при наличии в растворе дубильных веществ. Добавление к каплям, содержащим настойку ландыша и пустырника, экстракта боярышника, содержащего дубильные вещества, приводит к осаждению сердечных гликозидов ландыша;

при смешивании в одном шприце раствора ингибитора фос-фодиэстеразы эуфиллина с антигистаминным препаратом димедролом или же эуфиллина и сердечного гликозида строфантина происходит образование белой взвеси — «молока». Это обусловлено тем, что рН раствора эуфиллина 9,0—9,7, рН раствора димедрола и строфантина 5,0—5,7, т.е. один раствор имеет щелочную, а другой — кислую реакцию. Вследствие простого химического взаимодействия препаратов происходит реакция нейтрализации, в результате которой смешиваемые ЛС теряют свою фармакологическую активность.

Такие же реакции могут происходить и в просвете ЖКТ при совместном назначении ЛС per os. При этом ЛС могут вступать в простое химическое взаимодействие не только между собой, но и с пищей и/или пищеварительными соками, хотя последнее можно отнести к особенностям фармакокинетических взаимодействий ЛС. Это случается, когда в просвете ЖКТ одно из комбинируемых ЛС вступает в физико-химическое взаимодействие с другим, в результате чего теряет свою фармакологическую активность. Например:

антисклеротическое (антилипидемическое) ЛС холестирамин, являясь по своему механизму действия ионообменной смолой, при совместном назначении с такими препаратами, как антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, фенилин и др.), сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин), нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, ацетилсалициловая кислота и др.) за счет выделения ионов С1- переводит их в нерастворимые, неактивные соединения;

эффективность терапии непрямыми антикоагулянтами (неодикумарин, фенилин и др.) во многом зависит от состава пищи: если пищевой рацион будет включать в себя большое количество ингредиентов, содержащих витамин К (листовые овощи — капуста, шпинат и др.), то в силу антагонизма с витамином К антикоагулянты потеряют свою активность.

Физиологическое взаимодействие лекарственных средств

ЛС могут взаимодействовать между собой не только на уровне рецепторов и/или изменения фармакокинетических параметров друг друга, но и на уровне физиологических систем организма. При этом они действуют как бы «независимо» друг от друга на различные органы и ткани организма, но оказывают при этом комплексное терапевтическое воздействие на разные звенья патогенеза одного и того же патологического процесса. Например:

 в комплексной терапии гипертонической болезни, как правило, используют мочегонные ЛС, антагонисты ионов Са++, ингибиторы ангнотензинпревращаюшего фермента (АПФ). Мочегонные ЛС, действуя в области нефрона почки, способствуют выведению воды и ионов Ка+ из организма. Антагонисты ионов Са++, являясь периферическими вазодилататорами, расширяют сосуды артериального русла. Ингибиторы АПФ инактивируют ангиотензинконвертирующий фермент, препятствуя образованию в организме биологически активного вазоспастического агента ангиотензина II. Все эти ЛС, действуя в рамках сердечнососудистой системы на разные звенья регуляции сосудистого тонуса, позволяют добиться у пациентов с тяжелой формой гипертонической болезни стойкого понижения артериального давления;

в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома, например, бронхиальной астмы, применяют бронхолитики (В2 -адреностимуляторы, М-холиномиметики. ингибиторы фосфодиэстеразы и др.), препараты, устраняющие отек слизистой оболочки легких (стабилизаторы мембран тучных клеток, глюкокортикостероиды, гипосенсибилизирующие препараты и т.д.). Эти ЛС в рамках одной физиологической системы, действуя на разные звенья патогенеза бронхообструктивного синдрома, способствуют эффективному предупреждению и/или лечению бронхоспазма.

ЛС, действующие в рамках одной физиологической системы, можно применять не только в виде отдельных препаратов, но они могут быть объединены в одну лекарственную форму.  Например, (противозачаточные ЛС, применяемые рег оs, как правило, представляют собой комбинацию из двух препаратов — эстрогенов и гестагенон. Эстрогены (например, этинилэстрадиол) подавляют овуляцию (выход зрелой яйцеклетки из фолликула), а гестогены (например, левоноргестрел) повышают барьерную функцию (для сперматозоидов) слизистой пробки шейки матки, что обеспечивает высокую противозачаточную активность комбинированного препарата.

ЛС, действующие в рамках одной физиологической системы, могут не только оказывать положительное терапевтическое воздействие на организм, но и усиливать токсические эффекты друг друга. Например, на фоне в/в введения препаратов кальция может усиливаться токсическое действие сердечных гликозидов.

Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств

Фармакокинетическое взаимодействие — это такой вид взаимодействия ЛС, когда одно ЛС изменяет концентрацию в плазме крови другого ЛС за счет изменения скорости его всасывания, распределения, связывания с белками плазмы крови, метаболизма и/или выведения. Результатом этого фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации ЛС и, как следствие этого, изменение конечного фармакологического эффекта.

Особенности взаимодействия лекарственных средств на месте всасывания. В своем большинстве взаимодействие ЛС во время всасывания происходит в ЖКТ, хотя может происходить не только при энтеральном, но и парентеральном способе введения ЛС.

Взаимодействие ЛС в ЖКТ. Как правило, происходит в желудке или в тонком кишечнике и может приводить как к ослаблению, так и усилению терапевтических эффектов комбинируемых препаратов. На всасывание совместно и/или последовательно применяемых через рот ЛС могут влиять разнообразные факторы, связанные непосредственно с особенностями действия конкретного препарата, особенностями физиологического состояния ЖКТ и состава пиши. Основными влияющими факторами являются следующие.

Изменение рН желудочного сока. На скорость всасывания ЛС в желудке во многом влияет рН желудочного сока. При изменении рН (например, при назначении антацидных ЛС: альмагель, маалокс, гелюзил и многие др.) понижается кислотность желудочного сока, т.е. повышается его рН, вследствие чего увеличивается ионизация молекул ЛС, обладающих по своей химической структуре свойствами кислот, и, как следствие этого, понижается их способность растворяться в жирах. Естественно, что снижение липофильности ЛС приводит к уменьшению их всасывания. Примером такого взаимодействия может быть назначение на фоне лечения антацидными препаратами таких ЛС, как непрямые антикоагулянты (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.), нестероидные противовоспалительные ЛС (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.), ряд сульфаниламидных препаратов, снотворные ЛС из группы барбитуратов (барбитал, фенобарбитал и др.).

Изменение всасывания ЛС в ЖКТ под влиянием катионов (положительно заряженных ионов). Всасывание ЛС в ЖКТ может в значительной степени нарушаться, когда один препарат под влиянием Другого становится нерастворимым, в результате чего теряет свою фармакологическую активность. Так, в случае присутствия в кишечнике таких катионов, как Са++, Fe++", Аl+++, Мg++, резко замедляется всасывание многих ЛС. Например, при совместном назначении сульфата железа и антибиотиков из группы тетрациклина (доксициклина, метациклина) образуется комплекс, практически полностью препятствующий всасыванию антибиотиков. Такой же эффект наблюдается и при запинании таблеток парацетамола молоком, в котором содержится большое количество катионов Са++.

Изменение всасывания ЛС в результате их прямого взаимодействия в ЖКТ. ЛС могут непосредственно взаимодействовать друг с другом в просвете ЖКТ, что влечет за собой изменение скорости их всасывания. Например, антисклеротический препарат холестирамин, вступая в прямое химическое взаимодействие, замедляет всасывание непрямых антикоагулянтов (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.).

Изменение всасывания ЛС в ЖКТ в результате нарушения моторики ЖКТ. Изменение двигательной активности ЖКТ под влиянием одних ЛС может существенно сказаться на скорости всасывания других. Например, наркотические анальгетики (морфин, омнопон и др.), М-холинолитики (атропин, метацин, препараты красавки и др.), трициклические антидепрессанты (азафен, ими-прамин и др.), замедляя эвакуацию желудочного содержимого и моторику кишечника, существенно изменяют скорость всасывания многих ЛС. Так, при длительном нахождении в желудке противопаркинсонического препарата левопа значительная его часть подвергается метаболизму и. естественно, что в тонкий кишечник, где всасывается левопа, попадает меньше препарата, в результате чего снижается его терапевтическая эффективность. В то же время, замедление перистальтики кишечника под влиянием вышеуказанных ЛС будет способствовать более полному всасыванию плохо растворимых препаратов, таких, как сердечный гликозид дигоксин или глюкокортикостероиды (кортизон, метилпреднизолон, триамцинолон). Таким образом, их концентрация в плазме крови существенно увеличится, что может повлечь за собой реализацию токсических эффектов этих ЛС. Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и М-холинолитики замедляют моторику кишечника при любом способе их введения – per os, в/м, в/в и т.д.

Усиление моторики ЖКТ, например, слабительными ЛС, будет способствовать быстрой эвакуации параллельно принятых лекарственных препаратов, что, в свою очередь, приводит к снижению их терапевтической эффективности.

Зависимость всасывания ЛС от особенностей кровоснабжения ЖКТ. У пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, естественно, уменьшается кровоснабжение кишечника, что, в свою очередь, ухудшает всасывание принятых этими пациентами ЛС и уменьшает их терапевтический эффект. Назначение сердечных гликозидов таким пациентам оптимизирует кровоснабжение кишечника и, тем самым, улучшает всасывание параллельно принимаемых ЛС. Необходимо помнить, что если до назначения сердечных гликозидов пациент с недостаточным кровоснабжением принимал высокие дозы какого-либо препарата per os, то при назначении сердечных гликозидов их дозу следует уменьшить из-за возможности усиления их всасывания в ЖКТ и проявления побочного действия.

Изменение всасывания ЛС в результате их взаимодействия с пищей. ЛС в ЖКТ могут взаимодействовать не только между собой, но и с пищей, и пищеварительными ферментами. При этом возможно как усиление, так и уменьшение скорости их всасывания. Например, одновременный прием с пищей таких ЛС, как ингибитор АПФ каптоприл и нестероидное противовоспалительное средство ацетил салициловая кислота, приведет к значительному нарушению их всасывания, в результате чего снизится их терапевтическая эффективность. Напротив, совместный прием пиши и В-адреноблокаторов пропранолола и лабеталола приведет к усилению их терапевтического эффекта. Если в инструкции по приему ЛС нет особых указаний, то его рационально принимать за 0,5 ч до или через 30 - 40 мин после приема пиши, чтобы избежать контакта препарата с пищей и выделенных на ее прием пищеварительных ферментов.

Следует также помнить, что некоторые пищевые продукты могут оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка и тонкой кишки (например, острые приправы) и, тем самым, нарушать всасывание ЛС. Также повреждающим действием на слизистую оболочку ЖКТ обладает и ряд ЛС – антибиотики - аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные (ацетилсалициловая кислота, мефенамовая кислота и др.).

Изменение скорости всасывания ЛС на месте инъекции. При их совместном применении может происходить не только в ЖКТ, но и на месте инъекции. Например, в хирургической практике с целью усиления и пролонгирования эффекта используют совместное в/м введение местного анестетика новокаина и адреномиметика адреналина. Вазоконстрикция, вызываемая адреналином, препятствует системному всасыванию новокаина и, тем самым, усиливает и продлевает его местное действие.

Особенности взаимодействия ЛС на уровне распределения. Попадая в организм, ЛС (в зависимости от путей введения) в подавляющем большинстве случаев всасываются в кровь и разносятся ее током по организму. Естественно, что от скорости кровотока и состояния микроциркуляторного русла будет зависеть как быстрота, так к количество ЛС, достигшего органа-мишени. В тех случаях, когда одно из совместно назначаемых ЛС изменяет скорость кровотока и/или реологию (текучесть) крови, доставка другого ЛС к органам-мишеням может существенно измениться. Например:

у пациента, страдающего застойной сердечной недостаточностью, эффект монотерапии (терапии одним препаратом) мочегонными ЛС будет незначительным, так как у такого рода больных в значительной степени уменьшен почечный кровоток, а как следствие этого, и почечная фильтрация. Однако при параллельном назначении этому пациенту сердечных гликозидов эффект мочегонных средств существенно возрастает в силу того, что сердечные гликозиды улучшают насосную функцию миокарда, увеличивают ударный и минутный объемы сердечного выброса, приводя к увеличению объемной скорости почечного кровотока и усилению клубочковой фильтрации;

у пациента с нормальным уровнем АД петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и др.) в значительной мере увеличивают выведение воды и ионов Nа+ из организма. Вместе с тем, если назначить эти мочегонные ЛС в комбинации с ЛС, резко понижающими уровень АД, например, в условиях управляемой гипотонии (управляемая гипотония — медикаментозное регулируемое снижение АД, например, ганглиоблокатором арфонадом или периферическим вазодилататором нитропруссидом натрия), их мочегонное действие резко уменьшится, так как при низких цифрах АД существенно уменьшается объемная скорость почечного кровотока и клубочковая фильтрация.

Как уже было сказано выше, на распределение ЛС по организму существенно влияют реологические свойства крови. В силу этого комбинированное применение какого-либо ЛС с препаратами, улучшающими реологические свойства крови (например, антиагрегантами - ацетилсалициловой кислотой или дипиридамолом), улучшает их доставку с током крови к органам-мишеням, в том числе и к тем их участкам, в которое оно раньше не могло проникнуть из-за нарушения микроциркуляции.

Особенности взаимодействия ЛС на уровне их связи с белками. Многие ЛС, попадал в циркуляторное русло, связываются с белками плазмы крови и переходят в неактивное состояние. Свободная (фармакологически активная) и связанная (фармакологически неактивная) части ЛС в плазме крови находятся в состоянии Динамического равновесия, т.е. если в крови падает концентрация активной формы ЛС, то из связи с белками освобождается часть ЛС и восстанавливается уровень концентрации активного Препарата. С клинической точки зрения это важно в том плане, что если пациенту, получающему ЛС с высоким сродством к белкам плазмы крови (связь с белками более 80 %), назначить другой препарат, также обладающий высоким сродством к тому же белку плазмы крови, то возможно вытеснение ранее назначенного ЛС из мест связывания с белком, в результате чего в плазме крови резко увеличивается концентрация его свободной, фармакологически активной формы. Если предположить, что первое ЛС было связано с белками плазмы крови на 98 %, то вытеснение вторым ЛС лишь 2 % первого препарата из связи с белками приведет к удвоению концентрации его свободной (активной) фракции ц резкому усилению его фармакологического действия.

Например, если пациенту, принимающему антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, фенилин, синкумар и др.), имеющие высокую связь с белками плазмы крови (90 % и более), назначить нестероидное противовоспалительное средство бутадион, также имеющее высокое сродство к белкам плазмы крови (99 %), то произойдет вытеснение непрямых антикоагулянтов из связи с белками, в результате чего резко возрастет концентрация свободной (активной) фракции антикоагулянтов в циркуляторном русле и, как следствие этого, повысится риск развития внутренних кровотечений.