Энтеральное питание

Министерство сельского хозяйства РФ

ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная академия ветеринарной медицины

Кафедра Кормления животных

Реферат на тему: «Энтеральное питание».

Выполнила:

Студентка II курса

Проверил:

Матвеев Владимир Михайлович

Санкт-Петербург 2013

Энтеральное питание относится к виду нутритивной поддержки. При этом все питаельные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд. Для того чтобы пища усваивалась полностью в организме она подвергается механической, термической, ферментативной обработке.

Если пищеварительная функция сохранена полностью, применяют так называемые полноценные питательные смеси, содержащие весь набор необходимых организму веществ (белки, жиры, углеводы). У энтериального питания есть свои преимущества.

Оно помогает использовать и использовать активно кишечник, может использоваться как добавка к пище, используется естественный иммунологический барьер слизистой кишечника. Так же возможны различные способы его введения - перорально, назогастральный и назоэнтеральный зонд, гастростома, еюностома.

Назначение поддерживающего энтерального питания рекомендуется пациентам с потерей или предполагаемой потерей более чем 10 % массы тела, отсутствием аппетита в течение 3 и более дней, травмой; при хирургической операции; животным с тяжелым системным воспалительным заболеванием; при увеличении потерь питательных веществ с рвотой, поносом, при дренировании ран и ожогах, сопровождающихся гипоальбуминемией. Кроме того, дополнительное питание может потребоваться пациентам на ранних стадиях заболеваний, при которых возникают лихорадка, инфекции и неоплазия вследствие усиления катаболических процессов.

Основная энергетическая потребность (ОЭП) рассчитывается для пациента, который находится в состоянии покоя в комфортной температурной среде и у которого завершился процесс всасывания питательных веществ в ЖКТ. Для расчета ОЭП применяют следующие формулы:

Собаки < 2 кг: ОЭП = 70 х вес тела (кг)0,75

> 2 кг: ОЭП = 30 X вес тела (кг) + 70 или 70 X вес тела (кг)0,75

Кошки < 2 кг: ОЭП = 70 х вес тела (кг)0,75

Взрослые животные: ОЭП = 60 х вес тела (кг) или 70 х вес тела (кг)0,75

К кормлению через носопищеводный и носогастральный зонды прибегают в тех случаях, когда продолжительность поддерживающего питания не превышает 14 дней.

Является простым и эффективным  методом питательной поддержки пациентов с системными нарушениями и болезнями полости рта, но с сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта. Метод относительно дешев, не требует специального оснащения или общей анестезии. Положение зонда контролируют рентгенографически. Кормление через зонд проводят непрерывной инфузией или болюсным введением.

Противопоказания и осложнения

Носопищеводные и носожелудочные трубки не должны размещаться у пациентов в состоянии комы, находящимися лежа на боку или имеющими диспное; имеющими нарушенный глотательный рефлекс; или имеющими дисфункцию или обструкцию пищевода. Трубки должны размещаться с осторожостью у пациентов с тромбоцитопенией или коагулопатей, чтобы избежать неконтролируемое носовое кровотечение. Хотя рвота иногда служит противопоказанием к их использованию, зонды успешно устанавливаются у пациентов с рвотой; рвота может значительно снизиться при использовании зондов.

Потенциальные осложнения установки зондов включают носовое кровотечение, гиперсаливацию, рвоту, диарею, дакриоцистит, обструкцию зонда или случайное смещение трубки.

Недостатки метода: дискомфорт для пациента, риск носового кровотечения, рвота, ринит, дакриоцистит и желудочно-пищеводный рефлюкс. Жидкая диета необходима для предупреждения образования пробок в зонде; в госпитализации нуждаются не все пациенты.

Показаниями к постановке фарингостомической или эзофагостомической трубки служат неспособность животного проглатывать пищу вследствие переломов верхней и нижней челюсти, обструкция верхних дыхательных путей или инфекция верхних дыхательных путей. Кормление через фарингостомическую или эзофагостомическую трубки чревато развитием аспирационной пневмонии, желудочно-пищеводным рефлюксом, отрыгиванием трубки. Эзофагостомическая трубка хорошо переносится большинством пациентов, хотя для ее введения требуется общая анестезия.

Введение гастростомической трубки является методом выбора для обеспечения продолжительного энтерального поддерживающего питания. Постановка гастростомической трубки шунтирует полость рта, глотку и пищевод. Гастростомическая трубка обычно хорошо переносится больными животными с анорексией. Трубку вводят слепым чрескожным, эндоскопическим или хирургическим способом. Противопоказаниями к постановке трубки служат постоянная рвота, функциональная или механическая обструкция желудочно-кишечного тракта. У животных со сниженным ментальным статусом существует риск аспирации вследствие желудочно-пищевод-ного рефлюкса. Для обеспечения нормального заживления раны в месте стомы гаст-ростомическую трубку не нужно трогать по крайней мере в течение 5 дней перед попыткой удаления. У животных с недостаточностью питания и гипоальбуминемией этот период порой оказывается более длительным из-за задержки заживления раны. К недостаткам метода относятся необходимость общей анестезии для постановки трубки, инфицирование в области стомы, возможность миграции трубки с расхождением краев стомы и перитонит.

Введение еюностомической трубки осуществляют во время операции на брюшной полости при состояниях, исключающих кормление через рот или гастростомическую трубку. Кормление через, еюностомическую трубку показано животным с тяжелой дисфункцией или заболеванием проксимального отдела желудочно-кишечного тракта, включая панкреатит или болезнь желудка. Недостатки метода: необходимость хирургической операции, риск развития инфекции в месте стомы, расхождение краев стомы и перитонит. Еюностомическая трубка должна сохраняться в течение 10 дней до попытки ее удаления.

Энтеральные диеты

В ветеринарии имеются лишь специальные диеты для собак и кошек (CliniCare и RenalCare, PetAg Inc.). Выбор той или иной диеты осуществляют исходя из потребностей пациента; при этом учитывают степень - нарушения питания, потребность в калориях и белках, способность к перевариванию и всасыванию, а также способ энтерального кормления. На выбор типа энтерального питания влияет и характер патологического процесса. На начальном этапе для энтерального поддерживающего питания собак и кошек могут использоваться энтеральные диеты для человека (разумеется, с некоторыми изменениями). Но поскольку энтеральные ветеринарные диеты сбалансированы для собак и кошек, они должны применяться во всех случаях, когда это возможно.

Диетическая потребность в белках обеспечивается свободными аминокислотами, белковыми гидролизатами или нативным белком, содержащимся в продуктах для энтерального питания. Концентрация белка варьируется от менее чем 10 % до более чем 20 % и обычно выражается как функция количества поставляемых калорий. Гидролизаты свободно абсорбируются энтероцитами без затраты энергии (быстрее, чем аминокислоты). Дальнейший метаболизм интактных белков зависит от секреции желудочной кислоты и экзокринной функции поджелудочной железы. Многие продукты для энтерального питания содержат белки с высокой биологической ценностью. Как правило, больные животные нуждаются в большем количестве белка, чем люди. Такие продукты, как порошки аминокислот (Promod, Ross Laboratories), можно использовать для поддерживающего энтерального питания, хотя они приготовлены для людей.

Выбор состава для энтерального питания определяется состоянием больного животного. При почечной или печеночной недостаточности в рацион должны входить высококачественные низкобелковые компоненты и ароматические аминокислоты в низких концентрациях. Животные, находящиеся в состоянии выраженного катаболизма (например, с ожогами, сепсисом), нуждаются в большем количестве белка. Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин) предпочтительны как источники энергии для глюконеогенеза и полезны при высоком уровне катаболизма. Кошкам, получающим энтеральную питательную поддержку в виде коммерческих продуктов для человека, нужно добавлять таурин до 500 мг/1000 ккал.

Многие продукты для энтерального питания содержат добавку глютамина и аргинина. Обе эти аминокислоты, как было обнаружено, необходимы при стрессорных катаболических состояниях (вопрос 21). Глютамин и аргинин играют важную роль в поддержании структурной и функциональной целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также в сохранении связанной с кишечником функции иммунной системы.

Углеводы в продуктах энтерального питания содержатся в виде полисахаридов, ди-сахаридов и моносахаридов и обеспечивают приблизительно 60 % суточной потребности в калориях. Моносахариды усиливают сладкий вкус и повышают относительную осмолярность продукта. Волокна входят в состав некоторых продуктов для энтерального питания людей. Рекомендуемые дозы для человека составляют 10-13 г/1000 кал. В большинстве продуктов для энтерального питания волокна представлены в виде полисахарида сои, который содержит целлюлозу и полуцеллюлозу. Волокна подвергаются ферментативному расщеплению анаэробами, что приводит к образованию жирных кислот с короткой цепью (масляная, уксусная и пропионовая кислоты). Эти кислоты являются источником энергии для колоноцитов, увеличивают массу бактерий, стимулируют реабсорбцию натрия и воды и способны предотвратить диарею (вопрос 22).

Липидные компоненты, используемые в продуктах для энтерального питания, обычно содержат жирные кислоты с длинной цепью, в том числе эссенциальные жирные кислоты, линолевую и линоленовую, которые должны составлять соответственно 1 -2 % и 0,2-0,3 % от общего поступления калорий. Избыток эссенциальных жирных кислот может вызвать иммуносупрессию из-за индуцированных изменений в обмене арахидоновой кислоты. Триглицериды со средней длиной цепей абсорбируются прямо в энтероциты, не зависят от активности ферментов щеточной каемки эпителия или процессов активного транспорта и не требуют переваривания ферментами поджелудочной железы. Диеты, включающие среднецепочечные жирные кислоты, идеально подходят на начальном этапе поддерживающего питания у животных, которые не получали пищи в течение нескольких дней, и у животных с нарушениями переваривания и всасывания. Триглицериды со средней длиной цепей не зависят от карнитиновой транспортной системы, которая необходима для переноса длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии для окисления. Поскольку данные Триглицериды значительно увеличивают продукцию кетоновых тел, их не следует применять у пациентов с диабетическим кетоацидозом.

Витамины и минеральные вещества содержатся, как правило, в достаточном количестве и в смесях для энтерального питания людей, и в таковых для животных.

У пациента необходимо оценить потенциальную пользу от проведения энтерального поддерживающего питания. Животным с травмой, сепсисом или системными воспалительными синдромами показано раннее (менее 8 ч после поступления) назначение питательной поддержки. Если ЖКТ функционирует полностью или частично, постановку зонда выполняют при поступлении в лечебницу. Выбрав диету (с учетом характера заболевания) и способ энтерального кормления, приступают к введению питательного состава. Вводят его очень медленно, с тем чтобы оценить функцию желудочно-кишечного тракта, в том числе всасывающую способность и перистальтику. На начальном этапе энтерального питания лучше всего вводить изоосмолярные растворы — часто и малыми объемами или методом непрерывной инфузии. В большинстве клинических исследований не выявлено существенной разницы в результатах от введения жидкой энтеральной смеси болюсно или постоянной инфузией, хотя для человека циклическая продолжительная инфузия представляется более физиологичной (8-12 ч инфузии с постоянной скоростью и 12-16 ч отдыха). Постепенное повышение калорийности или объема жидкости осуществляют исходя из длительности предшествующей анорексии. У некоторых пациентов с острым заболеванием к полному энтеральному питанию переходят в течение 2 дней, тогда как у хронически недоедавшего животного для этого может потребоваться более долгий период. Для оценки адекватности увеличения питательной поддержки прибегают к измерению остаточных объемов питательной смеси в желудке, а также следят за наличим признаков тошноты, вздутия живота или рвоты.

Кормление через еюностомическую трубку предполагает частое введение малых объемов смеси. Состав для энтерального питания должен быть изоосмолярным (как содержимое желудка во время нормального питания). Собаки и кошки хорошо переносят полимерные диеты (RenalCare и CliniCare, PetAg, Inc.); минеральные диеты обычно не используются при питании через еюностомическую трубку. Врачу следует предусмотреть добавление синего пищевого красителя к продуктам для энтерального питания. Этот ингредиент помогает предупредить случайное внутривенное введение энтеральной смеси и позволяет выявить аспирацию в дыхательные пути (в этом случае при санации трахеи отсасывается голубая жидкость).

Микроэнтеральное питание предусматривает введение небольших объемов (0,5 мл/кг/ч) электролитов и раствора глюкозы (например, раствора Рингер-лактата с 2,5 % глюкозой). Энтеральное введение жидкости поддерживает целостность желудочно-кишечного тракта и облегчает начало энтерального питания. Микроэнтеральное питание назначают независимо от характера патологического процесса, в том числе пациентам с панкреатитом, перенесшим операцию на желудке. Жидкость вводят дробно (каждые 1-2 ч) или путем постоянной инфузии. Чтобы оценить остаточные объемы, необходимо проводить периодическое отсасывание содержимого желудка.

Носогастральный зонд применяют также для периодического или постоянного удаления желудочного газа или жидкости, облегчая тем самым вызванную растяжением желудка тошноту и снижая риск аспирации у животных с пониженным уровнем сознания. В постоянной декомпрессии нуждаются пациенты, оперированные по поводу перекрута желудка, поскольку вздутие живота у них приводит к рецидиву и затрудняет восстановление нормальной функции и перистальтики желудочно-кишечного тракта. По объему жидкости, полученному при дренировании желудка, судят о перистальтике и о том, достаточна ли она для начала или продолжения введения энтеральных продуктов. Необходимо осторожно относиться к удалению больших объемов желудочного содержимого, поскольку из-за потери соляной кислоты порой развивается метаболический алкалоз. Выявить данное состояние помогает анализ газов венозной крови.

Введение носопищеводного зонда показано животным с мегаэзофагусом. При периодическом дренировании риск аспирации снижается за счет удаления жидкости и содержимого пищевода. Это особенно полезно у животных с сопутствующей пневмонией, ибо кашель увеличивает внутригрудное давление, делает подвижным содержимое пищевода и повышает вероятность аспирации при последующем дыхательном цикле.

 
Аспирация не исключена у любого с нарушением дыхательного контроля или дисфункцией глотки или пищевода. Риск существенно возрастает у животных с активной регургитацией или рвотой, а также при кормлении через носопищеводный или желудочный зонды. Аспирация порой происходит при неправильной постановке или смещении пищеводного или желудочного зонда. Риск аспирации снижается при постановке еюностомической трубки, сопутствующем применении противорвотных средств, при частой декомпрессии пищевода или желудка путем дренирования. Назначение препаратов, улучшающих перистальтику (цизаприд, метоклопрамид и эритромицин), также уменьшает риск аспирации. Введение зонда через носовые ходы изредка осложняется синуситом.

Диарея возникает из-за целого ряда особенностей, присущих энтеральному питанию. Пища с высокой осмолярностью обладает свойством вытягивать жидкость в просвет желудочно-кишечного тракта в количествах, достаточных для подавления всасывающей способности кишечника. Сочетанное использование антибиотиков и антацидов может изменить бактериальную флору или вызвать рост бактерий в дистальном отделе толстого кишечника, что чревато секреторной диареей. Отсутствие во многих продуктах энтерального питания диетических волокон снижает продукцию в просвете толстой кишки жирных кислот с короткой цепью, что в свою очередь уменьшает реабсорбцию толстым кишечником натрия и воды. У животных с тяжелыми заболеваниями или травмами нередко диагностируются мультисистемные поражения с нарушениями кровообращения, транспорта кислорода, динамики интерстициальной жидкости (отеки), которые приводят к мальабсорбции, несовершенному перевариванию и усилению кишечной перистальтики. Часто такие процессы предрасполагают к диарее. Потенциальный источник инфекционной диареи — зараженные продукты с истекшим сроком годности или хранившиеся в несоответствующих условиях.

Осложнения при постановке зонда. Неправильное введение носопищеводного или носогастрального зонда влечет за собой аспирацию энтеральной пищи или повреждение дыхательных путей при случайном введении зонда в трахею. Постановка гастростомической или еюностомической трубки сопряжена с риском расхождения краев стомы, инфицирования или просачивания питательных компонентов или кишечного содержимого, что может вызывать местный инфекционный процесс, перитонит и сепсис. Необходимо ежедневно осматривать область стомы и трубку, обрабатывать разведенным раствором йод-повидона и накладывать стерильную салфетку с антибактериальной мазью. У пациентов с повышенным внутричерепным давлением не следует пытаться вводить зонд через нос, так как при чиханье, спровоцированном этой манимуляцией, нередко отмечается резкое увеличение внутричерепного давления.

Тошнота и рвота. Быстрое введение пищи или использование продуктов с высокой осмолярностью может вызвать раздражение желудка или кишечника и привести к спазмам кишечника, тошноте и рвоте. Такие же последствия имеют место при расширении желудка или кишечника из-за нарушения перистальтики.

У здоровых животных глютамин — самая распространенная свободная аминокислота, выступающая в качестве основной промежуточной аминокислоты межорганного транспорта азота, а также субстрата для глюконеогенеза в печени. Кроме того, глютамин является предшественником синтеза нуклеотидов, служит субстратом для почечного аммониегенеза при ацидотических состояниях и первичным энергетическим субстратом для быстроделящихся клеток (лимфоцитов, эндотелиальных клеток, фибробластов, клеток почечных канальцев и энтероцитов). Как оказалось, глютамин играет важную роль в осуществлении структурной целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и ее функции, предупреждении бактериальной транслокации и поддержании местных иммунных реакций. Для животных, находящихся в критическом состоянии, глютамин рассматривается как условно эссенциальная аминокислота, поскольку во время стресса содержание глютамина в плазме значительно снижается. Специфическая доза глютамина для животных не установлена; по этой причине глютамин назначают в дозе 0,5 г/кг (как и у человека). В составы для энтерального питания добавляют порошок глютамина (Glutamine, Cambridge Nutraceuticals) или новые продукты для энтерального питания с усиленным иммунным действием (ImmunAid, McGaw, Inc.).

Диетические волокна состоят из минимально перевариваемых (10-15 %) нерастворимых волокон (целлюлоза, полуцеллюлоза и лигнин) и растворимых волокон (пектин, камедь и клейковина), большая часть из которых усваивается организмом (90-99 %). Диетические волокна расщепляются анаэробами толстого кишечника с образованием жирных кислот с короткой цепью, в том числе ацетата, пропионата и бутирата. Эти жирные кислоты активно и пассивно абсорбируются колоноцитами и опосредованно стимулируют реабсорбцию электролитов и воды. Кроме того, жирные кислоты с короткой цепью оказывают трофическое влияние и служат преимущественным источником энергии для колоноцитов. Исследования на человеке выявили снижение бактериальной транслокации в толстой кишке на фоне диеты с большим содержанием волокон. Образующиеся при ферментации волокон ионы водорода превращают аммиак в ионы аммония, за счет чего происходит увеличение содержания азота в фекалиях, что полезно для пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, нуждающихся в поддерживающем энтеральном питании. При назначении диеты, включающей волокна, уменьшается частота развития диареи, обусловленной энтеральным питанием. В продукты для энтерального питания с добавлением волокон входят в основном соевые полисахариды (целлюлоза — 20 % и полуцеллюлоза — 80 %). Доступные в настоящее время составы для энтерального питания животных не содержат волокон.

Содержание:

Введение:стр 2

Противопоказания и осложнения:стр 4-5

Энтеральные диеты:стр 6

Аспирация:стр 11

Литература:

Бадалян А.К. "Болезни оперированного желудка"

Практическая ветеринария/ Ю.Ф. Мишанин, М.Ю. Мишанин. – Ростов-на-Дону: МарТ, 2002 г.

http://www.smed.ru/guides/241

http://balakovo-vet.ru/

http://veter96.ru/