Фармакотерапия нарушений ритма сердца

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На тему: «Фармакотерапия  нарушений ритма сердца».

 

 

 

 

 

 

 

                                                               ОЦЕНКА:        

 

 

 

КАРАГАНДА 2012 

Оглавление.

ВВЕДЕНИЕ 3

Общие принципы лечения аритмий. 4

Классификация антиаритмических средств: 5

Немедикаментозное лечение аритмий. 6

Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма. 6

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 12

ЛИТЕРАТУРА. 13

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых  сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения  аритмий необходимо очень хорошее  знание электрокардиографии, отчасти - огромным разнообразием аритмий  и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.

 

Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при  этом большую часть пациентов  составляют люди старше 60 лет . Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий.

 

Показаниями для лечения  нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общие принципы лечения аритмий.

·  В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и, поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например: тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстраситолии.

·  Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.

·  Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Однако, препараты первого поколения (рибоксин, инозие, оротат калия) - крайне низко эффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, солкосерил, актовегин).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация антиаритмических средств:

1. Классификация E.Vaughan-Williams (1969):

• 1 класс – средства, действующие на натриевые каналы.

• 1А – удлинняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
• 1B – укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).
• 1C – практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).

• 2 класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).

• 3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).
• 4 класс – кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).

2. Классификация Сицилианского гамбита (1994):

Основная идея классификации  – подбор препарата каждому конкретному  больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для  заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит  она из двух таблиц. По первой, определив  механизм развития аритмии, находим  уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических  эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.

3. Препараты, не вошедшие  в классификацию, но обладающие  антиаритмическими свойствами.

• холинолитики (атропин, препараты красавки) – используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла.
• сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) – традиционные средства урежения сердечного ритма.
• аденозин (АТФ) – препарат для купирования реципрокных тахиаритмий.
• электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) – препараты калия обладают урежающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца.
• дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) – успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС.
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) – доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма.

Немедикаментозное лечение аритмий.

• Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)
• Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)
• Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry, очага тахикардии)
• Хирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма операций на открытом сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).

Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма.

Экстрасистолия .

Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения  сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков  поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие  экстрасистолии не влияет на прогноз  и не представляет опасности для  жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может  рассматриваться в качестве дополнительного  прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.

Как было уже отмечено, лечение  экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает  риск смерти. Поэтому при наличии  показаний лечение начинают с  назначения β-блокаторов. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом .

Тахиаритмии.

В зависимости от локализации  источника аритмии различают  наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий :постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных.

Мерцательная  аритмия.

Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток  у 50% больных с пароксизмальной  мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным - повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.

Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.

Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:

 

* амиодарон - 300-450 мг в/в или однократный прием внутрь в дозе 30 мг/кг;

* пропафенон - 70 мг в/в или 600 мг внутрь;

* новокаинамид - 1 г в/в или 2 г внутрь;

* хинидин - 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (макс. доза - 1,4 г).

Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) - 2 ч.

При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения  можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, - обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.

Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с  постоянной формой мерцательной аритмии  основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных  исследований было выявлено, что ИБС  становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.

Мерцательная аритмия  обычно сопровождается неприятными  ощущениями в грудной клетке, могут  отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения  тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска  назначают антикоагулянты непрямого  действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина .

Основным показанием для  восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».

Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.

Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается  более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 - 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 - 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) - даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 - 85% больных . Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.

Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).

Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения  больных с мерцательной аритмией - попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов - обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных.

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии.

Пароксизмальные наджелудочковые  тахикардии, встречающиеся гораздо  реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического  поражения сердца. Частота их выявления  с возрастом не увеличивается.

Купирование пароксизмальных  наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) - восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.

У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное  пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида - показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.

Желудочковые  тахикардии.

Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают  у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе.

Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.

При тяжелых, рефрактерных к  медикаментозной и электроимпульсной  терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 - 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 - 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы .

Предупреждение  рецидивирования тахиаритмий.

При частых приступах тахиаритмий (например, 1 - 2 раза в неделю) последовательно  назначают антиаритмические препараты  и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.

При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий  подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью  чреспищеводной электростимуляции сердца - при наджелудочковых тахиаритмиях - и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) - при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме . Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.

При тяжелом течении пароксизмальных  тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями.

С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно  начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами . Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Лечение нарушений ритма  сердца базируется на диагностической  информации, полученной в результате сбора анамнеза и осмотра. На основе полученных данных выстраивается индивидуальная схема лечения. Но никто не позаботиться о нашем сердце лучше нас самих. Недаром бытует мнение – все болезни  от стресса. В этой фразе большая  доля истины. А ещё «в народе»  советуют – не принимать близко к сердцу. Приближая это к медицине – не стоит подпускать к сердцу всё то, что может пагубно отражаться на его работе. Беречь себя, свой организм. Стараться не пускать в душу отрицательные  эмоции, негатив. Не осложнять жизнь  сердцу пагубными привычками. Во всём знать меру. И сердце обязательно  вознаградит бесперебойной, ритмичной  работой. 

ЛИТЕРАТУРА.

1. http://www.med2.ru/story.php?id=10938
2. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=10443 кл
3. http://www.ckb-rzd.ru/php/content.php?id=1062
4. Сметнев А. С., Гросу А. А., Шевченко Н. М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев: Штиинца, 1990
5. Харкевич Д.А., Фармакология
6. Джанашия П. Х., Назаренко В. А., Николенко С. А. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения.