Фармакотерапия повышенной воздушности лёгких

Министерство  образования и  науки Республики Казахстан

Карагандинский  Государственный  Медицинский Университет

                                          Кафедра: Общей фармакологии

                                                    Дисциплина: Фармакология - 2 

Самостоятельная работа студента 

Тема: «Фармакотерапия синдрома             повышенной воздушности лёгких» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                           Выполнила: Сельская К.В                 

                                                                                                 Группа 335 ОМ

                                                                            Проверила: Ким Т.В.

                                                            Караганда 2011

Содержание

1. Введение
2. Этиология и патогенез
3. Лечение
4. Дополнительные методы лечения
5. Список литературы

Введение 
 

    Термином  «эмфизема легких» (от греч. еmphysae - вдувать, раздувать) обозначаются патологические процессы в легких, характеризующиеся  повышенным содержанием воздуха  в легочной ткани.  

    В последние годы частота эмфиземы легких возрастает, особенно среди  лиц пожилого возраста, в связи  с чем данная проблема приобретает  социальное значение. Так, на вскрытии у лиц старше 30 лет эмфизема легких обнаруживается в 30% случаев, а у  людей старше 50 лет частота эмфиземы возрастает до 44%.

Этиология и патогенез 
 

      Различают первичную и вторичную  эмфизему. Наиболее частой формой  является вторичная диффузная  эмфизема, развивающаяся вследствие  хронических обструктивных заболеваний  легких (острые и хронические  бронхиты, бронхиальная астма и  др.).

    В развитии эмфиземы легких имеют значение факторы, повышающие внутрибронхиальное и альвеолярное давление с развитием  вздутия легких (длительный кашель, перенапряжение аппарата внешнего дыхания  у стеклодувов, музыкантов духовых  инструментов, певцов и др.), изменение  эластичности легочной ткани и подвижности  грудной клетки с возрастом (старческая эмфизема).

    В развитии первичной эмфиземы имеют  значение наследственные факторы, в  частности наследственный дефицит  альфа1-антитрипсина. Этот белок является ингибитором ряда протеолитиче- ских ферментов и входит в состав альфа1-глобулиновой фракции. У лиц с нормальным содержанием  альфа1-антитрипсина протеолитическая активность лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, микроорганизмов (при развитии воспалительного процесса) уравновешивается системой ингибиторов протеаз и  прежде всего альфа1-антитрипсином. При недостатке альфа1-антитрипсина имеет место снижение защиты слизистых  бронхиального дерева и легочной паренхимы от повреждающего действия протеолитических ферментов, освобождающихся  из лейкоцитов и микробных клеток при повторных эпизодах воспаления. Эти «избыточные» ферменты могут  приводить к повреждению эластических волокон, истончению и разрыву альвеолярных перегородок. Наследственный дефицит  альфа1-антитрипсина имеет аутосомно-рецессивный  характер наследования.

    Эмфизема  легких может быть интерстациальной и альвеолярной. Интерстициальная эмфизема характеризуется проникновением воздуха  в стрему легкого (перебронхиально, перилобулярно), нередко сочетается с эмфиземой средостения, подкожной  эмфиземой. Чаще встречается альвеолярная эмфизема с повышенным содержанием  воздуха в альвеолах. Альвеолярная эмфизема может быть диффузной или  ограниченной. Происхождение ограниченной эмфиземы часто обусловлено сужением бронха с наличием «клапанного» механизма, расширением оставшейся части легочной ткани после оперативного удаления доли легкого (викарная эмфизема), значительным поражением верхних долей туберкулезом. Наиболее частая форма - альвеолярная диффузная эмфизема - является следствием хронических обструктивных заболеваний  легких.

    При наличии обструкции во время выдоха дыхание затрудняется и происходит в основном за счет дополнительной работы дыхательной мускулатуры. Развиваются  нарушения процессов вентиляции во время каждого дыхательного акта, происходит уменьшение внутриальвеолярного  РО2 и увеличение РСО2. Нарушение  внутриальвеолярной вентиляции вызывает усиленное растяжение альвеол, способствует потере эластичности межальвеолярных  перегородок. Растяжение стенок альвеол  приводит к затруднению кровотока  в прилегающих капиллярах.

    Потеря  эластичности, воспалительные, фиброзные  изменения легочной ткани, бронхоспазм  приводят к нарушению диффузии газов  через альвеолярно-капиллярные мембраны (альвеолярно-капиллярный блок) с  развитием артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Артериальная гипоксия приводит к рефлекторному повышению  давления в легочных сосудах, раскрытию  анастомозов между ними и бронхиальными  венами и артериями, что приводит к усилению артериальной гипоксемии, так как часть крови выключается  из циркуляции малого круга кровообращения. Со стороны легочных сосудов происходят изменения трех типов: 1) развитие легочной гипертонии вследствие спазма сосудов  малого круга кровообращения, 2) возникновение атеросклероза ветвей легочной артерии и 3) залустевание легочных капилляров в связи с бибелью межальвеолярных перегородок.

    Сочетание нарушений вентиляционной функции  легких с циркуляторными расстройствами усугубляет нарушения процессов  диффузии газов, что приводит к развитию дыхательной недостаточности. Артериальная гипоксемия приводит к развитию ряда компенсаторных реакций: увеличению уровня гемоглобина, эритроцитозу с одновременным  увеличением объема циркулирующей  крови, ее вязкости, что является дополнительной нагрузкой на правый желудочек при  развитии легочной гипертензии и  служит причиной возникновения легочного  сердца.  

Патологическая  анатомия 

      Легкие при эмфиземе легких  объемистые, мягкой консистенции, обычно  незначительно спадаются при  вскрытии- грудной клетки. На поверхности  легких часто обнаруживаются  пузырьки из слившихся альвеол  (буллы), которые при разрыве могут  быть причиной спонтанного пневмоторакса. 

    Микроскопически характерными являются расширение альвеол, истончение альвеолярных перегородок  с наличием в них дефектов, разрывов, атрофия эластических волокон.

    Нередко отмечаются явления хронического бронхита. Стенка ветвей легочной артерии утолщается, выявляется картина диффузного облитерирующего  эндартериита. Просвет капиллярной  сети обычно резко уменьшен.

    Клиническая картина. При эмфиземе легких клиническая  картина определяется наличием и  выраженностью дыхательной недостаточности. Выделяют эмфизему легких без явлений  дыхательной недостаточности, критерием  которой является степень гипоксемии. При легкой степени гипоксемии цианоз отсутствует, насыщение гемоглобина  кислородом выше 80%, напряжение кислорода (РО2) артериальной крови больше 50 мм рт. ст. При уменьшенной гипоксемии отмечаются цианоз, насыщение гемоглобгага кислородом 60-80%, РО2 артериальной крови 30-50 мм рт. ст. При тяжелой гипоксемии наблюдается резкий цианоз, насыщение гемогло­бина кислородом менее 60%, артериальное РО2 ниже 30 мм рт. ст. Наиболее ранним и постоянным симптомом легочной недостаточности является одышка. В зависимости от выраженности одышки выделяют 3 степени дыхательной недостаточности; 1 степень - одышка при физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала; 2-я степень - одышка при незначительной физической нагрузке; 3-я степень - одышка в покое.

    Основной  жалобой больных при 1 степени  являются одышка при физическом напряжении, которую обычно больной недооценивает, снижение работоспособности. При наличии  сопутствующего бронхита отмечается кашель, явления бронхоспазма.

    Объективно  отмечается бочкообразная, увеличенная  в переднезаднем размере грудная  клетка, реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, ребра идут горизонтально, межре- берья расширены. Нижние границы  легких опущены, подвижность нижнего  легочного края ограниченна. При  аускультации дыхание ослаблено, выдох  удлинен, при наличии бронхита прослушиваются сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, может выслушиваться  акцент 11 тона на легочной артерии. Печень выступает из подреберья за счет опущения нижней границы легкого.

    При рентгенологическом исследовании отмечается повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и ограничение  подвижности куполов диафрагмы, расширение межреберий, усиление рисунка  в прикорневых областях. Сердце занимает висячее вертикальное положение, правый желудочек не увеличен.  

    При исследовании внешнего дыхания отмечается уменьшение жизненной емкости легких, увеличение объема остаточного воздуха  и минутного объема вентиляции. Газовый  состав крови не изменен.

    При П степени дыхательной недостаточности  одышка наступает при незначительном физическом напряжении, охлаждении, усиливается  на фоне пневмоний, острых респираторных  заболеваний, обострении хронического бронхита. У больных нарастает  цианоз, который носит характер «теплого»  цианоза, усиливается при охлаждении, нагрузке.

    При исследовании функции внешнего дыхания  отмечается дальнейшее увеличение объема остаточного воздуха, увеличение минутного  объема дыхания за счет учащения дыхания, что сопровождается снижением должной  жизненной емкости легких, минутной вентиляции легких. Насыщение артериальной крови кислородом снижается, увеличивается  РСО2 . Вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена развивается дыхательный  ацидоз, однако рН крови остается в  пределах нормы (компенсированный дыхатель- лый ацидоз). Нарастание гиперкапнии  и развитие декомпенсированного  дыхательного ацидоза приводит к  появлению церебральных симптомов (головная боль, головокружение, раздражительность, бессонница), психических нарушений (депрессия, сонливость), задержке жидкости вследствие усиления реабсорбции Н2СО3 и натрия. Одновременно может отмечаться тахикардия, реже - нарушения ритма.

    Третья  степень дыхательной недостаточности  характеризуется появлением признаков  легочного сердца с развитием  симптомов правожелудочковой недостаточности. Дальнейшее увеличение РCO2 и нарастание гипоксемии может привести к развитию коматозного состояния.

    Течение заболевания длительное. Степень  выраженности и нарастание дыхательной  недостаточности обусловливается  частотой обострений хронического воспалительного  процесса в легких.

    Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз  эмфиземы легких ставят на основании  клинической картины различной  степени выраженности (дыхательная  недостаточность, бочкообразная грудная  клетка, коробочный оттенок перкуторного звука, ослабленное дыхание), рентгенологических данных (повышенная прозрачность легочных полей) и показателей функции  внешнего дыхания (увеличение объема остаточного  воздуха).

    При дифференциальном диагнозе следует  отличать вторичную эмфизему, развившуюся  вследствие хронических обструктивных  заболеваний легких, от первичной  врожденной или наследственной.

    Первичная эмфизема легких, обусловленная наследственным дефицитом альфа1-антитрипсина развивается  чаще в молодом и среднем возрасте, нередко у нескольких членов одной  семьи. В анамнезе обычно отсутствуют  длительные хронические заболевания  легких. Окончательный диагноз устанавливают  при выявлении в сыворотке  крови дефицита альфа1-антитрипсина.

    Диагноз буллезной эмфиземы, связанной с  врожденной неполноценностью стремы легкого, базируется на рентгенологическом обнаружении  булл с повышенной прозрачностью, различного размера, с тонкой соединительнотканной стенкой, чаще всего в области  верхушек. Специфических клинических  симптомов нет. Нередко возможно развитие спонтанного пневмоторакса.

    Прогноз и трудоспособность зависят от выраженности дыхательной недостаточности. Присоединение  симптомов сердечной недостаточности  ухудшает прогноз. Трудоспособность больных  при этом утрачивается или резко  снижается. При правильном лечении  в начальных стадиях эмфиземы сопутствующих легочных заболеваний (бронхиальной астмы, бронхита, хронической  пневмонии) и соответствующем трудоустройстве  больные могут частично сохранять  трудоспособность.

Лечение эмфиземы 

    Полное  излечение эмфиземы легких невозможно в связи с ее неуклонным прогрессирующим  течением и необратимостью структурных  изменений легочной ткани. Поэтому  лечение эмфиземы легких направлено в основном на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим  бронхитом, дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и хроническим  декомпенсированным легочным сердцем). При наличии хронического обструктивного бронхита назначаются отхаркивающие  и успокаивающие кашель средства (термопсис, муколитики, кодеин), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных  растворов, ферментов; при бронхоспазме - бронхоспазмолитики (эуфиллин); при  декомпенсированным легочном сердце - сердечные гликозиды (коргликон), препараты, разгружающие систему легочной артерии (лазикс).

    При лечении эмфиземы легких необходимо учитывать негативные последствия  использования адреналина, Шадрина, норадреналина, эфедрина, холинолитических средств. Так, адреналин ухудшает вентиляционную функцию, способствует открытию артериовенозных  шунтов. Изадрин, норадреналин, эфедрин  у многих больных эмфиземой легких также ухудшают легочную вентиляцию. Холинолитические препараты эффективны только при парентеральном введении.

    Не  следует применять стимуляторы  дыхания, поскольку дыхательный  центр у больных эмфиземой  легких остается функционально сохранным. Эуфиллин наиболее эффективен при внутривенном введении (2,4 % раствор по 5 мл в изотоническом  растворе натрия хлорида 2-3 раза в день повторными 10-дневными курсами) или  при назначении его в суппозиториях  по 0,4 г 2 раза в день.

    Лечение дыхательной недостаточности включает в себя прежде всего обязательный отказ от курения, употребления алкоголя, ограничение физической активности, обучение рациональному дыханию  с участием диафрагмы. Рекомендуется работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Противопоказано работать при загрязненном воздухе, в сырости и холоде. Больные эмфиземой легких не должны находиться в накуренном помещении. Иногда целесообразно сменить место жительства, причем предпочтение следует отдавать районам с сухим и теплым климатом (например, Крым и юг Украины). Большую пользу может принести лечебная физкультура, которая укрепляет дыхательную мускулатуру, обеспечивает полноценный выдох. Особое внимание обращается на дыхательные упражнения. Больному рекомендуется делать короткий вдох и длительный выдох. Причем в дыхании должны участвовать мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Если эти мышцы тренированы, усиливается выдох. Одним из наиболее действенных является следующее упражнение: вдох через нос, во время медленного выдоха - через рот - больной произносит как можно дольше одну из следующих букв: С, 3, Ш, Ж, И или У. Это упражнение повторяется 4-5 раз с паузами в одну-полторы минуты.

    При обострении хронического воспалительного  процесса в легких назначают антибактериальные  препараты, при наличии бронхоспастического  синдрома -- бронхолитические средства. Основными группами бронхолитических препаратов являются антихолинергические  средства (атровент, беродуал), теофиллины (теопек, теотард, эуфиллин и др.), бета-2 симпатомиметики (сальбутамол, беротек). Выбор препарата и объем терапии  зависят от степени тяжести заболевания.

    При развитии дыхательной недостаточности  используется дыхательная гимнастика, что способствует улучшению вентиляции легких, газообмена. При хронической  дыхательной недостаточности I степени  с успехом применяется гипокситерапия. Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным (до 11--12 %) содержанием  кислорода в течение 5 минут, а  затем 5 минут дышит атмосферным  воздухом с нормальным содержанием  кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15--20 дней.

    При наличии выраженной дыхательной  недостаточности проводят длительную малопоточную кислородную терапию. В качестве источника кислорода  в домашних условиях используют баллоны  со сжатым кислородом или концентраторы, портативные аппараты для получения  кислорода из комнатного воздуха. Продолжительность  малопоточной кислородотерапии составляет не менее 18 часов в сутки. При невозможности  выполнения малопоточной оксигенотерапии  проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

    Иногда  используют вспомогательную искусственную  вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте  или давлению.

    Для коррекции дыхательной недостаточности  применяется также аэроионотерапия. Она производится по 1 сеансу в день, курс лечения продолжается 15--20 дней.

    При длительной обструкции дыхательных  путей повышение напряжения всех дыхательных мышц становится хроническим. Лечение утомления дыхательных  мышц, в том числе и диафрагмы, является важным наряду с использованием медикаментозных препаратов для  лечения эмфиземы легких. Широко используются различные тренировки, обеспечивающие нормальный режим работы мышц. Лечебная физкультура, направленная на уменьшение мышечного тонуса и улучшение  бронхиальной проходимости, дает наилучший  эффект при бронхиальной обструкции.

    Наиболее  простым, но очень важным упражнением  является тренировка дыхания с помощью  создания положительного давления в  конце выдоха. Осуществить эти  упражнения просто. Можно использовать негофрированные шланги различной  длины, через которые дышит больной, и создать установки водяного затвора (банка, наполненная водой). После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через шланг в банку, наполненную водой.

    Для улучшения дренажной функции  используются специальные дренажные  положения и упражнения с форсированным  удлиненным выдохом.

    Позиционный (постуральный) дренаж -- это использование  определенного положения тела для  лучшего отхождения мокроты. Позиционный  дренаж выполняется у больных  хроническим бронхитом (особенно при  гнойных формах) при снижении кашлевого  рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после  эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.

    Его выполняют 2 раза в день (утром и  вечером, но можно и чаще) после  предварительного приема бронхорасширяющих  и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20--30 минут после этого  больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению  от мокроты определенных сегментов  легких под действием силы тяжести  и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении  больной выполняет вначале 4--5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая  через сжатые губы. Затем после  медленного глубокого вдоха производит 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4--5 раз. Хороший результат достигается  при сочетании дренажных положений  с различными методами вибрации грудной  клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанным достаточно энергично.

    Постуральный  дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении  во время процедуры значительной одышки или приступа удушья.

    Дополнительные  методы лечения 

    Массаж  способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа  может вызвать значительный бронхорасслабляющий  эффект. Для неспециалиста наиболее доступны следующие приемы точечного  массажа: легкое касание и поглаживание, легкое надавливание пальцем и глубокое надавливание. Давление пальцем должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца должно быть вращательным или вибрирующим, но обязательно  безостановочным. Чем сильнее воздействие  на точку, тем короче оно должно быть.

    Точечный  массаж противопоказан при: любых опухолях, острых лихорадочных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза, беременности. Рекомендуется  проводить массаж не более 10 минут. Во время нажатия человек не должен испытывать неприятных ощущений. Используется массаж следующих точек:

    хэгу -- одна из самых популярных точек, известная  в акупрессуре как точка ста  болезней. Расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти  на верхушке мышечного бугорка;

    дачжуй -- в углублении под остистым отростком  седьмого шейного позвонка;

    тяньту -- в центре углубления над серединой  яремной вырезки.

    Завершить массаж можно разминанием концевых фаланг больших пальцев на руках.

    Баночный  массаж способствует отхождению мокроты  при кашле. На смазанную вазелином  кожу накладывается банка емкостью 200 мл. Присосавшейся банкой делают скользящие массажные движения от поясницы к шейному отделу позвоночника. Продолжительность 5--15 минут. Затем больного укутать одеялом. Дать больному стакан чая с лимоном или малиной. Эта процедура проводится через день.

    Очень большое значение в терапии эмфиземы легких имеет тренировка диафрагмального  дыхания в положении лежа и  стоя. Больной стоит с широко расставленными ногами; отводя руки в стороны, делает вдох, затем, переводя руки вперед и  наклоняясь вниз, производит медленный  выдох, во время которого следует  втягивать мышцы живота. Если больной  лежит на спине, то руки кладет на живот  и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом; руками в это  время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох.

    Для лечения эмфиземы легких важно правильно  постановить дыхание:

    1) сделав медленно полный вдох, нужно ненадолго задержать воздух  и короткими сильными толчками  выдыхать его через губы, сложенные  трубочкой, не надувая щек.  Такое дыхание называется "очищающим";

    2) сделав полный вдох, нужно задержать  его, а потом одним резким  усилием "вытолкнуть" через  открытый рот, можно с резким  звуком "ха!", можно с протяжным  звуком "оум!", сомкнув губы  в конце выдоха. Повторить два-три  раза и закончить "очищающим"  дыханием;

    3) сделать полный вдох, задержать  воздух на несколько секунд. Тут  же вытянуть расслабленные руки  вперед, потом сжать пальцы в  кулаки. Наращивая напряжение до  предела, притянуть кулаки к  плечам, затем медленно и с  силой, будто отталкиваясь от  стен, развести руки в стороны  и быстро вернуть кисти к  плечам. Повторить последние движения 2--3 раза, а затем, расслабляясь, с  силой выдохнуть через рот.  Проделать "очищающее" дыхание;

    4) выполнить одно из йоговских  дыхательных упражнений:

    12 секунд вдох, потом 48-секундная  задержка дыхания и выдох за 24 секунды. Попробуйте проделать  его 2--3 раза подряд. 

    Климатическое лечение больных с эмфиземой  легких проводится в условиях Крыма, средней полосы в период летне-осеннего сезона.

    Профилактика  приобретенной эмфиземы легких в  общих чертах соответствует профилактике хронического бронхита (исключение курения, вредных производственных факторов, своевременное лечение инфекционных очагов в бронхо-легочной ткани и  т. д.). Важную роль играет возможно более  раннее выявление и лечение хронического бронхита. 
 

Список  литературы 

    1. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.  Москва. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». 2006.

    2. Аляутдин Р.Н. Фармакология. Учебник.  Москва. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004.

    3. Клиническая фармакология / Под ред.  В.Г.Кукеса./- М.: Изд-во ММА, 1991.

    4. www.medikforum.ru