Фоновые заболевания шейки матки

Фоновые заболевания шейки  матки 

В возникновении  рака шейки матки большое значение придается так на-зываемым фоновым  заболеваниям. К ним относятся: псевдоэрозии (эктопия цилиндрического эпителия, эндоцервикоз), эктропион, полипы, лейко- и эри-троплакия, папилломз. 

Псевдоэрозия - участок влагалищной части шейки матки, покрытый ци-линдрическим эпителием. Различают эктопию врожденную, посттравматиче-скую и эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений. При врож-денной - цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки. В период полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-соединительнотканных ее образований. В резуль-тате этого цилиндрический эпителий располагается на шейке матки и возникает эктопия, обусловленная гормональными изменениями. Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к деформации, вывороту слизистой оболочки шеечно-го канала, вследствие чего возникает посттравматическая эктопия (эктропион) - выворот слизистой оболочки шейки матки, характерно наличие косых борозд и валиков - остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки. Замещение цилиндрического эпителия плоским многослойным происходит обычно из базальных либо резервных клеток, расположенных под сло-ем цилиндрического эпителия. Эпидермизация сопровождается образованием желез на поверхности влагалищной части шейки матки. Цитология исследова-нии соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролифери-рующий цилиндрический и кубический эпителий, содержащий в цитоплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить гроздевидные скопления мелких шаровидных или продолговатых со-сочков насыщенно-красного цвета (просвечибают сосуды). Отчетливо этагроз-девидные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной ки-слоты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек эпите-лия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашива-ется в коричневый . Псевдоэрозии принято делить на железистые папиллярные и эпидермизирующие характер которых устанавливают при морфологическом исследовании. Для железистой псевдоэрозии - образование желез на влагалищ-ной части шейки матки, для палиллярной - одновременное разрастание стромы и эпителия в вид сосочков . При эпидермизирующейся псевдоэрозии среди же-лезистого эпителия цилиндрического обнаруживаются островки многослойного плоского эпителия.  

Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой обо-лочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональ-ными нарушениями, так и с воспалительными процессами Полипы могут быть как одиночными так и множествйнными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. Цвет полипов зависит от характера покрывающего эпителия. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания подлежащей со-судистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителием, то при-обретает беловатую окраску . 

Лейкоплакия - ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз) Лейкоплакия имеет белесый цвет, иногда с перламутро-вым оттенком. Жалоб не предъявляют. При осмотре шейки матки с помощью влагалишных зеркал лейкоплакия кия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Локализация лейкоплакии мо-жет быть различной; кроме шейки матки, она иногда располагается на сводах влагалища. При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется ше-роховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом количестве безъядерные клетки плоского эпителия. При морфологическом исследовании обычно диагностируют две основные формы лейкоплакии: простую и с явле-ниями атипии клеточных элементов. Для лейкоплакии типичны нарушение про-цессов ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо. 

Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит зна-чительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легко кровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизи-стом слое. Течение заболевания хроническое. При кольпоскопическом исследо-вании определяются красные участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань. 

Папиллома - сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розе-ток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани . При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидно-ветвящихся сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люго-ля вокруг нее определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое иссле-дование позволяет установить правильный диагноз. 
 

Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины. При истинных эрозиях в  цитограммах наблюдаются элементы воспа-ления. При исследовании "поверхностных  соскобов" или отпечатков с по-верхности  псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и реак-тивно измененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки мно-гослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных про-стой лейкоплакией (без атипии) в цитологических препаратах находят оро-говевшие клетки многослойного плоского эпителия, нередко безъядерные. 
 

Лечение  

При псевдоэрозии после биопсии -диатермокоагуляция или диатермоэксцизия шейки матки, лазертерапия. Для прижигания псевдоэрозии можно использовать влагалищный  тампон, смоченный ваготилом и приклады-ваемый к шейке матки на 1-3 мин 2-3 раза в неделю (всего 5-10 раз); остатки препарата удаляют из влагалища сухим тампоном. 

Больным с выраженными  анатомическими изменениями шейки  матки (старые разрывы, эктропион и  др.) в основном проводится хирургическое лече-ние (клиновидная или высокая ампутация шейки матки ). 
 
 
 
 

Предраковые заболевания 
 

Предраковым заболеванием считается дисплазия. Дисплазия - это  ати-пия эпителия шейки матки  с нарушением ее "слоистости", но без вовлече-ния в процесс поверхностного слоя и стромы. 

В анамнезе позднее  наступление менархе и большое  количество родов и абортов, сопровождавшихся травматизацией шейки матки. Для  эпителиальных дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки  клеток плос-кого многослойного эпителия, покрываюшего шейку матки. Выделяют три ос-новные формы дисплазий простую, или легкую, средней тяжести и тяжелую. При простых формах дисплазии отмечается умеренная пролиферация эпители-альных клеток базальных и парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположение Отмечается дискариоз в от-дельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренно дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках; пролиферирующие клет-ки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии ха-рактерны выраженная пролиферация базальньных и парабазальных клеток, ги-перхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созре-вание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном от-деле эпителиального пласта.  

Дисплазия не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия,. как правило, развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэрозий. Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизме-ненной шейке матки. Характерно длительное, хроническое течение, относи-тельное постоянство симптомов, недостаточная эффективность консервативной терапии, возникновение рецидивов после проведенного лечения. Кольпоскопи-ческая картина дисплазии характеризуется эктопией, эпидермизацией и диске-ратозом. 

К клиническим  проявлениям водянистые бели; нарушение  менструаль-ного цикла типа мено- и  метроррагий, скудные кровянистые  выделения до и по-сле менструации; скудные кратковременные контактные кровянистые выделе-ния после половых сношений, гинекологического осмотра. Проба Шиллера при нанесении раствора Люголя на поверхность шейки матки вся она равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. В случае возникновения дефекта, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии эти участки не прокра-шиваются. 

Цитологические  критерии: К частным критериям  относятся вакуолиза-ция цитоплазмы, накопление в ней кератогиалина, характерный тип секреции клеток (голокриновый, апокриновый, мерокриновый). 

Различают простую, или обзорную, и расширенную кольпоскопию. Расширенная кольпоскопия проводится с нанисенем на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты и последующим  кольпоскопическим исследованием. К рас-ширенной кольпоскопии относится изучение слизистой оболочки шейки матки через цветные (зеленые и желтые) фильтры, а также осмотр при воздействии ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов. При-цельная, или конусовидная, биопсия с выскабливанием слизистой оболочки ка-нала шейки матки. Производится с наиболее измененного участка шейки матки. Флюоресцентная кольпоцервикоскопия - гистохимичёский метод исследования тканей с применением УФ-освещения. Нормальная слизистая оболочка влага-лищной части шейки матки характеризуется темно-сиреневым, синим и фиоле-товым свечением. Очаги внутриэпителиального и начального инвазивного рака отличаются ярко-желтым свечением. При выраженном раке с некрозом и кро-воизлияниями флюоресценция отсутствует. 

Лечение предрака.

Медикаментозное в виде мазевых аппликаций. В состав мази или эмульсии обычно входят лекарственный  препарат с выраженным антимикробным  действием и жировая основа (масло  облепихи, шиповника, ры-бий жир и  др.). Лечение мазевыми тампонами проводят в течение 2-3 нед. В ка-честве химической коагуляции применяот солкогин. Основным методом лече-ния - диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10-й день, а полная эпителизация шейки матки про-исходит через 2 мес. 

Радикальным и  менее травматичным методом лечения  дисплазии шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может  применяться в амбула-торных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными ана-томическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводится хирургическое лечение (клиновидная или высокая ампу-тация шейки матки ). 

При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона слизистой, изъязвлений, рубцов, если не показана диатермокоагуляция, можно применить оперативное лечение. Из множества пластических операций наиболее часто производится операция Штурмдорфа. 

Из лучевых  методов назначается внутриполостная  терапия. Аппликатор с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника ус-танавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500-2000 рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной ткани, исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей. 

Диатермокоагуляцию  и диатермоэксциэию не следует производить  при беременности и острых воспалительных процессах в женских половых органах. Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5-6 недель. 
 

Рак шейки матки 
 

В патогенезе играют факторы: 

" форма поведения  женщины (в группу риска входят  женщины которые рано начала  половую жизнь - до 16 лет, так  как до 16 лет многослойный эпителий  истончен, легко ранимый, и ранняя  травматизация может привести  к развитию онкологического процесса). 

" Ранняя первая  беременность и ранние первые  роды (до 16 лет) - это тоже травматизация  эпителия шейки матки. 

" Частая смена  сексуальных партнеров (говорят  о канцерогенном действии спермы  на эпителий шейки матки - в  сперме есть два белка - гестон и протамин , которым приписывается канцерогенное действие). 

" Воспалительные  и венерические заболевания (эндоцервициты,  кольпиты). 

" Травматизация  во время абортов, родов, выскабливаний. 

" Курение  (существует прямая зависимость). 

" Основная  причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа ( первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место (10,16,18 генотипы) - заражение происходит только половым путем - вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, кото-рые едва заметны ( при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эн-доскопическом исследовании - кольпоскопии); при серологическом исследо-вании можно обнаружить специфические клетки , характерные для пораже-ния только вирусом папилломы человека - измененные клетки многослойно-го эпителия - клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздуш-ные клетки) - около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микро-скопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод также выявляет эти вирусы - иммунопероксидаз-ные метод - в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, ко-торые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. С помощь моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна потому что у 80-90% больных обнаруживают по-ражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусом гер-песа второго типа. 

Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы - плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак (adenocarcinoma). 

Гормональная  теория относят рак шейки матки к группе гормональноза-висимых опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно частое обнаружение различных гиперпластических процессов (полипы, эндо-метриоз, миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачествен-ной опухоли. Нарушения иннервации и трофики шейки матки, возникающие вследствие ее травматических повреждений во время родов и абортов.  

Преинвазивный рак.  

Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеют патогномонич-ных клинических  и кольпоскопических признаков. Под термином "Ca in situ" принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слои-стости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия. 

По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca in situ: зрелый, незрелый, переходный и  смешанный; другие авторы - 3: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюдении при  переходе в инвазивный рак сохраняется гис-тотип, который был присущ преинвазивному раку. 

Кольпоскопическое исследования показали, что у больных  преинва-зивным и микроинвазивным  раком процесс возникает в  так называемой зо-не трансформации. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг на-ружного маточного  зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс либо в обоих направлениях. Опухоли, ограниченные эн-доцервиксом, обычно возникают на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Имеются наблюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии. 

Чрезвычайно важен  факт существования латентного периода, необ-ходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечива-ет возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии и Ca in situ при массовых цитоло-гических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная диагно-стика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шейки матки. 

Микроинвазивный рак. 

В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию "критического размера" рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого потен-ции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивно-го рака шейки матки (стадия Iа). Если принять за критерий микроинвазив-ного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленных при расширении гистерэктомиии узла таза колеблется от 1,3 до 6,7 %. С другой стороны, если взять за критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует. 

По предложению  научного общества гинекологов ГДР, Iа стадия была разделена на две  группы: глубина инвазии до 1мм и 2-3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии Iб. Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к лимфогенному распростране-нию, что становится очевидным при иммуноморфологических исследовани-ях. Следует отметить отсутствие иммунодепрессии, выраженную лимфо-плазматическую инфильтрацию, которая препятствует и ограничивает рост микроинвазивного рака. Таким образом, микроинвазивный рак - это еще не относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, сбли-жает ее с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб. 
 

Инвазивный  рак. 

Прогрессия любой  исходной формы инвазивного рака, ведущей чер-той которого является потеря дифференцировки, может привести к низко-диффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом исследовании уверенно дифференцируется плоскоклеточный, железистый и низкодиффе-ренцированный рак. Плоскоклеточный рак делится на 2 формы: орогове-вающую и неороговевающую. У многих больных такое подразделение ус-ловно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением отличаются адено-карцинома и низкодифференцированный рак шейки матки. Реже наблюдают-ся формы, в которых сочетаются структуры железистого и плоскоклеточно-го рака. 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ И ПО СИСТЕМЕ TNM. 

Общие правила  определения стадий: 

1. При установлении  стадий должны приниматься во  внимание только факты, выявленные  при объективном обследовании; 

2. При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавли-вать более раннюю; 

3. Наличие двух  или более условий, характеризующих  стадию, не должно влиять на  установление стадии; 

4. Стадирование  рака шейки матки рекомендуется  проводить дважды: до начала терапии  с целью ее планирования и,  в случае хирургического ле-чения, - после получения результата окончательного исследования. Повторное установление стадии необходимо для постановки прогноза, определения группы инвалидности и построения корректной программы реабилитации. 

Классификация рака шейки матки по стадиям 

0 стадия- Ca in situ 

Iа стадия - опухоль,  ограниченная шейкой матки с  инвазией в строму не более  3 мм -микроинвазивный рак. 

Iб стадия - опухоль,  ограниченная шейкой матки с  инвазией в строму бо-лее 3 мм. 

IIа стадия - рак  инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки. 

IIб стадия - рак  инфильтрирует параметрий на  одной или обеих сто-ронах,  не переходя на таз. 

IIIа стадия - рак  инфильтрирует нижнюю треть влагалища  и/или име-ются метастазы таза, регионарные метастазы отсутствуют. 

IIIб стадия - рак  инфильтрирует параметрий на  обеих сторонах до сте-нок таза  и/или имеются регионарные метастазы  в лимфоузлах таза. 

IVа стадия - рак  прорастает мочевой пузырь и/или  прямую кишку. 

IVб стадия - определяются  отдаленные метастазы за пределами таза. 
 

Международная классификация рака шейки матки  по системе TNM 

Т - первичная  опухоль 

Тis - преинвазивный  рак 

Т1 - рак, ограниченный шейкой матки 

Т1а - микроинвазивная  карцинома(инвазия до 3 мм) 

Т1б - инвазивная карцинома 

Т2 - рак распространяющийся за пределы шейки матки, но не дости-гающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий  стенки влагалища без распро-странения  его на нижнюю треть, и/или рак, переходящий  на тело матки 

Т2а - рак, инфильтрирующий  только влагалище или тело матки. 

Т2б - рак, инфильтрирующий  параметрий. 

Т3 - рак, инфильтрирующий  нижнюю треть влагалища, и/или параметий  до стенок таза. 

Т3а - карцинома  вовлекает нижнюю треть влагалища 

Т3б - карцинома  распространяется до стенок таза 

Т4 - рак, выходящий  за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую мочевого пузыря или прямой кишки. 
 

N - регионарные  метастазы в лимфатические узлы  таза 

N0 - метастазы  не выявляются 

N1 - выявляются  метастазы в регионарных лимфоузлах 

N2 - пальпируется  фиксированное уплотнение на стенке таза при нали-чии свободного пространства между ними и первичной опухолью. 

Nх - оценить  состояние регионарных узлов  невозможно 
 

М - отдаленные метастазы 

М0 - нет признаков  отдаленных метастазов 

М1 - имеются отдаленные метастазы 

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. 
 

Таблица № 1. Сопоставление  клинической и TNM классификаций 

Клиническая классификация TNM 
 

Диагностика 

Несмотря на то что злокачественные опухоли  шейки матки доступны для визуального  контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой неко-торых из них. 

Диагностика рака шейки матки в начальных стадиях представляет боль-шие трудности. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под на-блюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Ком-плекс клинического обследования больных раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зеркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагностические пробы, кольпоскопию, влагалищные мазки и биопсию. 

Для меньшей  травматизации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование производить одним указательным пальцем. В на-чальных стадиях рака удается прощупать инфильтрацию (затвердение) без чет-ких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправиль-ных диагнозов. 

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь  представляется неизменен-ной, влагалищное  бимануальное исследование должно дополняться  осмотром зеркалами. Это позволяет  определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной  капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикосновении кровоточит. Шейка матки при эндофитных формах опу-холи плотная, набухшая, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются .язвы. 

Исследование  зеркалами особую ценность представляет в ранних стади-ях заболевания; при  этом можно видеть эрозии, узловатые  и папиллярные раз-растания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает  процент диагностических ошибок до 12. 

Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных связок, степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрация стенок, фиксация кишки и опухоли). 

Для ранней диагностики  рака и предраковых состояний  очень ценным исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок жен-ских половых органов при увеличении в 10-15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, уве-личивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесообразнее производить до биману-ального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия по-зволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой оболочки цер-викального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, обра-зование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70-80% случаев (Schmitt, 1959).