Фізична реабілітація в нейрохірургії

Зміст 

      Вступ………………………………………………………………………...3

1. Фізична реабілітація при компресійних переломах

     шийної ділянки хребта……………………………………………………..3

2. Фізична реабілітація після операцій на міжпозвонкових

     дисках……………………………………………………………………….7

3. Фізична реабілітація після оперативного втручання на

     грудному, поперековому та шийному  відділах хребта…………………12

     Висновок…………………………………………………………………...15

     Використана література…………………………………………………..16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Вступ 

     В анатомічному відношенні хребет являє собою складний кістково-суглобний апарат, що є основною віссю тіла людини. Він складається з окремих хребців, міжпозвонкових дисків і добре розвиненого зв'язково-м'язового апарата. Хребетний стовп має велику міцність, пружність, рухливість й переносить значні статичні й динамічні навантаження. Можна виділити наступні функції хребетного стовпа: кістковий футляр для спинного мозку, орган опори та руху, ресорна функція, обумовлена наявністю міжпозвонкових дисків і фізіологічних кривизн хребта, які охороняють тіла хребців, головний мозок, внутрішні органи від надмірних компресійних впливів, різких струсів і поштовхів.

     Ушкодження  хребта бувають у шийному, грудному, поперековому й крижовому відділах. Їх підрозділяють відповідно до наступної класифікації.

Залежно від  стану нервової системи:

• з ушкодженням спинного мозку;
• без ушкодження спинного мозку.

Пошкодження хребта без ушкодження спинного мозку  поділяються на:

• переломи остистих і поперечних відростків, переломи дужок хребців;
• переломи тіл (компресійні) хребців;
• вивих і підвивих хребців;
• розтягання й розриви зв'язувань;
• ушкодження міжпозвонкових дисків.

1. Фізична реабілітація при  компресійних переломах  шийної ділянки хребта

     Реабілітація  при компресійних переломах шийних хребців. Найчастіше  травмуються найбільш мобільні хребці С₅-С₆, супроводжуючись змушеним положенням голови, спастичним скороченням і напругою м'язів. Хворий не може повертати й згинати шию. Найнебезпечніші й важкі для лікування та реабілітації переломи першого і другого шийних хребців. Лікування оперативне, по закінченні операції хворого укладають на щит, підкладаючи під шию м'який еластичний валик, щоб голова була злегка закинута. Протягом  5-7 днів здійснюється витягування металевою скобою за звід черепа з вантажем     4-6 кг. На 6-8-й день накладають гіпсову пов'язку з опорою, на надпліччя  із захопленням голови строком на 2 місяці.

     При нескладних компресійних переломах  тіл середніх і нижніх шийних хребців  рекомендується консервативне лікування. Хворий повинен лежати на щиті. При порушенні осі хребта з кутом, відкритим попереду, під плечі підкладають щільну еластичну подушку, завдяки чому голова закидається назад, витягування здійснюється в напрямку вниз. Якщо порушення осі хребта супроводжується кутом, відкритим позаду, під голову варто підкласти дві звичайні подушки, витягування здійснюється догори. Для витягування використовується петля Глісона, на 1-2 год головний кінець ліжка піднімається на 50см від підлоги. Як тільки вісь хребта відновлюється (визначають рентгенологічно), головний кінець ліжка трохи опускають (до 30см від підлоги). Деякі дослідники рекомендують здійснювати витягування протягом  4-6 тижнів, інші (А.В. Каплан, А.Л. Цівьян) - вважають більш доцільним протягом  3-5 днів, а потім накладати "нашийник" на 6 тижнів, а в більш важких випадках - напівкорсет на 8-10 тижнів.

     Переломо-вивихи й вивихи середніх і нижніх шийних хребців вимагають якнайшвидшої надійної стабілізації (різними варіантами заднього спондильозу). Після операції протягом  3-4 доби необхідне витягування металевою скобою за звід черепу з вантажем 4-6 кг. Потім накладають гіпсову пов'язку (напівкорсет із захопленням голови строком на 2 місяці). При роздроблених компресійних переломах тіл шийних хребців рекомендується при відсутності екстрених показань операція переднього спондилодеза на 3-5-й день після травми. Після операції хворої повинен лежати на щиті, із щільним еластичним валиком під шиєю, що підтримує голову в злегка закинутому положенні. Протягом  6-7 днів металевою скобою за звід черепа виробляється витягування вантажем масою 4-5 кг. На 7-8-й день після операції накладають гіпсову пов'язку з опорою на надпліччя й захопленням голови (строком на 3 місяці).

     Після операції на шийному відділі хребта після виходу хворого зі стану  наркозу, йому рекомендують кожні 2-3 години робити 5-6 глибоких дихальних рухів і відкашлювати мокротиння. Наступного дня  після операції або накладення витягування петлі Глісона, при консервативному лікуванні, хворі починають займатися лікувальною гімнастикою.

     Завдання  ЛФК: стимуляція регенеративних процесів в ушкодженому сегменті, поліпшення діяльності серцево-судинної, дихальної  й травної систем, профілактика застійних  явищ, атрофії м'язів тіла й кінцівок, зміцнення м'язів шиї.

  Примітка:

1. Число повторень, темп, амплітуда вправ відповідають незначному загальному навантаженню.
2. Велика увага приділяється навчанню хворих правильному подиху: грудному й черевному. Співвідношення дихальних вправ до загальрозвиваючої 1:1, 1:2. Динамічні дихальні вправи виконуються з неповною амплітудою - нижче рівня плечей.
3. Рухи ногами хворий виконує по черзі, перший тиждень не відриваючи їх від площини ліжка.
4. Рухи в плечових суглобах активні, з неповною амплітудою нижче рівня плечей.
5. Виключаються вправи в прогинанні тулуба, по коміри й нахили голови.

Таблиця 1

Схема заняття лікувальною  гімнастикою при  переломах шийного  відділу хребта в  перший період ЛФК

     Цей комплекс вправ хворі виконують або до накладення гіпсової пов'язки, або при консервативному веденні хворого методом витягування протягом  3-5 тижнів.

     У період іммобілізації гіпсовою пов'язкою  або напівкорсетом руховий режим  розширюється, хворому дозволяють сидіти й ходити. Завдання ЛФК у цей період наступні: підготувати хворого до вертикальних навантажень, попередити атрофію м'язів тулуба, шиї й кінцівок, відновити побутові навички й навички ходьби, поліпшити кровообіг в області перелому з метою стимуляції регенерації. У завдання ЛФК включаються загальрозвиваючі вправи для м'язів тулуба, верхніх і нижніх кінцівок, виконувані в положеннях лежачи, сидячи, стоячи, вправи на рівновагу й координацію руху, а також ходьба й вправи в ходьбі, вправи на підтримку правильної постави. Для зміцнення м'язів шиї використаються ізометричні напруги м'язів від 2-3 до 5-7 с, заняття проводяться 3-4 рази в день кожне тривалістю 15-20 хв. (В.А. Епіфанов). Рухи тулуба вперед протипоказані. Через 8-10 тижнів іммобілізацію знімають.

     Після зняття гіпсу завданнями ЛФК є: відновлення рухливості в шийному відділі хребта, зміцнення м'язів шиї й верхнього плечового пояса, усунення координаційних порушень, адаптація до побутових і професійних навантажень.

У перші  дні після припинення іммобілізації для зменшення навантаження на шийний відділ заняття проводяться тільки в положенні лежачи, а потім сидячи й коштуючи. Для зміцнення м'язів ший тривають ізометричні напруги її м'язів, у тому числі з опором (рукою методиста або самого хворого). Корисні також вправи в утриманні піднятої голови в положенні лежачи на спині, животі, на боці. Використаються всілякі  вправи для кінцівок, особливо верхніх кінцівок, у тому числі вправи на верхню частину трапецієподібного м'яза, м'язів, що піднімають лопатку, і сходових м'язів. Для цього використовують із руками вище горизонтального рівня, піднімання надпліччя, відведення рук від тіла на 90° з обтяженням різними вантажами. Використовується також тренування на блокових й інших тренажерах. Для збільшення рухливості хребта в заняття включають нахили, повороти тулуба, голови і її обертання. У цей період важливо виконувати вправи на рівновагу, координацію рухів і на поставу. Заняття повинні проводитися не тільки в залі ЛФК, але й у басейні.

     У реабілітації хворих з переломами хребта значиме місце приділяється масажу й фізіотерапевтичним процедурам.

     Для профілактики утворення пролежнів  застосовують поглажування, розтирання шкіри шиї, верхньої частини спини. Призначають також масаж верхніх  кінцівок, сегментарно-рефлекторний масаж шийних і верхніх грудних сегментів. Масаж сполучають із пасивними вправами. Широко використовуються й фізіопроцедури.

     Працездатність  хворих повертається через 3-6 місяців, залежно від  ступеня ушкодження. 

     2. Фізична реабілітація  після операцій  на міжпозвонкових дисках 

     Однією  з багатьох причин важких попереково-крижових болів є здавлювання корінців спинного мозку грижовими випинаннями  міжпозвонкових дисків. У багатьох випадках показане їхнє оперативне лікування.

     Міжпозвонкові диски розташовуються між зверненими друг до друга поверхням тіл хребців. Диск складається із двох гіалінових пластинок, м′якотного ядра й фіброзного кільця (рис.1).

Рисунок 1.Схема будови міжпозвонкового диску (за В.А.Шустиним):

а - гіалинова  пластинка, б - фіброзне кільце, в- м′якотне ядро, г - переднє поздовжнє зв'язування, д - заднє поздовжнє зв'язування. 

     Гіалінові пластинки щільно прилягають до замикальних  поверхонь тіл хребців. Еластичність диска забезпечує його роль, як амортизатора при різних навантаженнях по осі  хребта. При постійному фізичному навантаженні, що перевищує фізіологічні можливості диска, всі його елементи стають менш еластичними, "старіють" раніше, ніж це має місце при вікових змінах, що нормально протікають. Потім починає розвиватися випинання фіброзного кільця в просвіт хребетного каналу, з'являються його радіальні тріщини. М′якотное ядро починає поступово впроваджуватися в одну з найбільш виражених тріщин, а потім випадає в просвіт хребетного каналу через  отвір, що утворився, у фіброзному кільці. Утвориться грижа диска, що здавлює спинний мозок (мал. 2а), спинний мозок і корінець (мал. 2б), або тільки корінець (мал. 2в). Клінічно випадання м′якотного ядра проявляється різко вираженими попереково-крижовими болями. Грижа диска може бути також наслідком травми.

     Рисунок 2. Схема варіантів випадання міжпозвонкового  диска (за В.А.Шустиним) 

     У хворих із грижами міжпозвонкових дисків грубі рухові розлади, як правило, відсутні. Відзначається слабість м'язів гомілки. В окремих випадках розвиваються парези м'язів нижніх кінцівок. Наслідком болючого синдрому є виражені дефекти постави й сколіози.

     Операції  призначаються при наявності  рентгенологічного підтвердження  грижі диска, вираженої клініко-неврологічної  картини. Зокрема  важкого болючого синдрому при відсутності ефекту від консервативного лікування. Звичайно, обмежуючись частковою резекцією однієї дужки (геміламінектомія), роблять видалення хребетного каналу, що випав у просвіт, м′якотного ядра. Іноді грижа диска видаляється через розріз у жовтому зв'язуванні без резекції дужок хребців. При останніх операціях статична функція хребта страждає мінімально. Знижується лише його ресорна функція. Елементи, що залишилися, міжпозвонкового диска частково продовжують виконувати роль амортизатора. Вимикання роздратування корінців грижовим випинанням приводить до припинення хвороби і до зменшення виразності дефектів постави й сколіозу. Заняття лікувальною гімнастикою рекомендується починати на наступний день після операції. Використовуються дихальні вправи, рухи верхніх і дистальних ланок нижніх кінцівок. Це сприяє підняттю загального тонусу хворого, поліпшенню крово- і лімфообігу, запобігає ускладненню з боку органів дихання. Вправи виконуються в положенні лежачи на боці. У міру поліпшення стану хворого обсяг виконуваних рухів досить швидко збільшується. Після зняття швів включаються вправи в положенні лежачи на животі й на спині. На 11-12-й день починається підготовка хворого до вставання. Виконуються вправи в положенні стоячи рачки  й стоячи на колінах з опорою на спинку ліжка. На 12-14-й день після операції хворий навчається вставанню й ходьбі із двома милицями. Сідати хворому дозволяється в середньому через 4 тижні - на 28-й день. Спочатку допускається сидіння на стільці із твердим сидінням, з випрямленням спиною, не тулячись до спинки, ноги зігнуті в колінах під прямим кутом, стопи впираються в підлогу. Для розвантаження хребта хворий опирається руками на сидіння стільця (мал.3).

     Рисунок 3. Положення хворого сидячи на стільці  після операції на міжпозвонкових дисках. 

     Через місяць хворим звичайно дозволяється ходьба без додаткової опори. При добре розвиненому "м'язовому корсеті" це може здійснюватися трохи раніше. Нахили тулуба вперед з положення стоячи можна дозволяти хворим тільки через півтора-два місяці після операції, з поступовим збільшенням амплітуди рухів.

     Якщо, у силу тривалості захворювання, що сформувався у хворий сколіоз  і дефекти постави після операції зберігаються, використаються спеціальні  вправи, що коригують. При деформаціях, що погано піддаються корекції, заняття гімнастикою можуть сполучатися з витягуванням на похилій площині (кут 45°) по 5-10 хв. трьох разу в день.

     Вправи, зв'язані зі значною напругою м'язів черевного преса й поперекового відділу хребта, виконуються з  дуже поступово зростаючим навантаженням. Тому що вони можуть привести до повернення хвороби.

     Якщо  під час оперативного втручання  були вилучені дужки й остисті  відростки двох-трьох хребців, розширення рухового режиму проводиться повільніше. Переклад хворого у вертикальне  положення дозволяється не раніше чим наприкінці  третього тижня після операції. Систематичне застосування лікувальної фізкультури, при своєчасному оперативному втручанні й подальшому медикаментозному, фізіотерапевтичному й санаторно-курортному лікуванні приводить до відновлення працездатності більшості хворих.

     Приблизний  зміст заняття на 13-14-й день після  геміламінектомії й видалення міжпозвонкового  диска між 4-5-м поперековими хребцями:

     В.п. - лежачи на спині - руки уздовж тулуба. Відведення рук у нагору - вдих, повернення в і т.д. - видих, 6-8 разів.

     В.п. - те ж. Піднімання рук нагору й правої (лівої) ноги нагору, повернення в і  т.д., по 6-10 разів кожною ногою.

     В.п. - лежачи на спині, руки зігнуті в  ліктях. Опираючись на лікті й потилицю, прогнутися в грудній частині  хребта - вдих, повернення в і т.д. - видихнув. 8-10 разів.

     В.п. - лежачи на спині, руки уздовж тулуба, зігнути руки в ліктях і праву (ліву) ногу в коліні, підняти голову - видихнув, повернення в і т.д. - вдих, 8-10 рухів кожною ногою.

     В.п. - лежачи на спині - ноги зігнуті в колінах. Прогинання в поперековому відділі хребта (підняти таз) - вдих, повернення в і т.д. - видихнув, 6-8 разів.

     В.п. - лежачи на спині, руки уздовж тулуба. Відведення рук у сторони й  правої (лівої) ноги убік , носок на себе - вдих, повернення в і т.д. - видихнув, 6-10 разів кожною ногою.

     В.п. - те ж. Витягнути руки вперед, підняти  голову й плечі - видихнув, повернення в і т.д. - вдих, 8-10 разів.

     В.п. - лежачи на животі, ноги зігнуті в  колінах. Згинання й розгинання ніг  у гомілковостопних суглобах. По 8-10 рухів кожною ногою.

     В.п. - лежачи на животі, руки зігнуті в  ліктях, кисті опираються об постіль  біля плечей. Віджимання в упорі  лежачи, 4-6-10 разів.

     В.п. - лежачи на животі, руки уздовж тулуба. Прогнутися в поперековому відділі  хребта - вдих, повернення в і т.д. - видихнув, 6-8-10 разів.

     В.п. - лежачи на животі. Зігнути й розігнути  ноги в колінних суглобах. По 10-15 разів.

     В.п. - лежачи на животі, руки на поясі або  витягнуті нагору. Прогнутися ("рибка").

     В.п. - коштуючи рачки . Устати на коліна, сісти на п'яти - видихнув, повернення в і т.д. - вдих, 8-10 разів.

     В.п. - коштуючи рачки . Вправа "кішка", 4-6 разів.

     В.п. - коштуючи рачки . "Ведмежий крок". Подих довільне, по 4-5 разів у кожну  сторону.

     В.п. - коштуючи рачки . Витягнути праву (ліву) ногу назад нагору, по 4-6 разів кожною ногою.

     В.п. - коштуючи рачки . Кругові рухи правої (лівої) рукою, по 4 рази в кожну сторону.

     При задовільному стані хворий ряд вправ  виконується з гантелями вагою 1 кг. 

     3. Фізична реабілітація  після оперативного втручання на грудному, поперековому та шийному відділах хребта 

     Відразу після оперативного втручання хворого  укладають на функціональне ліжко. У перші 5- 7 днів після операції лікувальна фізкультура спрямована на профілактику можливих ускладнень із боку внутрішніх органів. Використовується дихальна гімнастика разом із загальрозвиваючими вправами для середніх і дрібних м'язових груп, які хворий виконує лежачи на спині.

     З перших днів післяопераційного періоду  дозволяється перевертатися на живіт, але виконувати гімнастику в цьому положенні рекомендується із четвертого-п'ятого дня. Протипоказані значні згинально-розгинальні рухи тулуба через небезпеку зсуву кісткового трансплантата.

     Із  другого тижня після операції включаються скорочення по 3-5 секунд м'язів черевного преса й спини з наступним глибоким їхнім розслабленням. Дозволені "ходьба лежачи в ліжку", легкі обтяження для ніг, дозоване опір. Стають можливими вправи у вихідному положенні коштуючи рачки . 

     Після закінчення трьох тижнів після хірургічної операції хворому дозволено вставати в ортопедичному корсеті ленінградського типу, минаючи положення сидячи на ліжку. Гімнастичний комплекс розширюється за рахунок вправ у вихідному положенні коштуючи з опорою рук об спинку ліжка, дозованою ходьбою. Згодом  використаються фізичні вправи з гімнастичними предметами, з обтяженням й опором. 

     Приблизно через 6-8 місяців корсет знімають. Із цього часу лікувальна гімнастика спрямована на зміцнення м'язів тулуба, що довгостроково  перебували під фіксатором, і збільшення рухливості хребта.

     Після операції на поперековому відділі хребта лікувальна фізкультура в перші 10 днів після операції по видаленню  грижі зводиться, головним чином, до вправ, що підвищують загальний м'язовий тонус. Це скорочення протягом  2-3 секунд у положенні лежачи м'язів кінцівок і тулуба з наступним їхнім повним розслабленням і строго дозована ходьба.

     По  закінченні 14 днів від дня оперативного втручання допускається застосування вправ І та ІІ ступенів. Вправи ІІІ  й ІV стуенів не слід виконувати ще протягом  2-3 тижнів, тому що саме в ці строки найбільше активно йдуть процеси пристосування хребта до нових умов.

     Після операції на шийному відділ хребта весь ранній післяопераційний період, що включає в себе перші 5-8 днів після  операції, хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні, лежачи на спині, з піднятим узголів'ям ліжка. Голову й шию фіксують по обидва боки подушечками з піском. Лікувальна гімнастика в цьому періоді спрямована на попередження ускладнень із боку внутрішніх органів (гіпостатичної пневмонії, атонії кишечнику, тромбозів), на поліпшення периферичного кровообігу й підвищення м'язового тонусу.

     Почергове скорочення м'язів ніг і тулуба протягом  2-3 секунд із наступним глибоким їхнім  розслабленням. Забороняється напружувати  м'яза шиї й плечового пояса. Вправа спрямована на поліпшення периферичного кровообігу.

     Активні рухи ногами без підведення стіп над  постіллю - "ходьба лежачи в ліжку". Вправа спрямована на попередження тромбоутворення  в нижніх кінцівках.

     Дихальні  вправи: глибокий вдих і тривалий видих через губи, складені трубочкою, не частіше 2-3 разів у хвилину; під час глибокого вдиху максимально втягти живіт, затримати повітря на 2-3 секунди, повільний глибокий видих з наступним повним розслабленням м'язів живота; вимова згодних звуків. Дихальні вправи сприяють поліпшенню легеневої вентиляції, збільшують рухливість діафрагми, поліпшують відходження мокротиння.

     Максимально втягти живіт, утримувати 2-3 секунди, помірковано  випнути живіт на такий же час, розслабитися. Вправа сприяє профілактиці атонічних явищ у кишечнику.

     На  п'ятий - сьомий день після операції з метою підготовки хворого до перекладу у вертикальне положення  лікувальна фізкультура проводиться  у вихідному положенні лежачи на спині, напівсидячи на ліжку або  стільці.

     Перш  ніж перевести хворого в положення  напівсидячи, йому надягають комір  Шанца. Виконуються вищеописані  вправи, тільки з більшим числом повторень. Призначаються вправи для  верхніх кінцівок у вигляді рухів  у дрібних і великих суглобах. Кругові рухи плечима проводяться із притиснутими до тулуба руками. Протипоказано піднімати руки вище горизонтальної площини через небезпеку зсуву трансплантата. Дозволяються ізометричні скорочення м'язів шиї й плечового пояса.

     На  десятий день після операції можливі  рухи ніг з положення лежачи на спині з почерговим підведенням їх від ліжка. До цього часу хворому дозволяється пересуватися в межах відділення.

     Через дві-три тижні після оперативного втручання гімнастичний комплекс можна  розширити описаними вище вправами на опір у положенні лежачи на спині. При їхньому виконанні стежити за тим, щоб не відбувалося рухів у шийному відділі хребта.

     Напруга м'язів шиї й плечового пояса  не повинне викликати болю. Надалі  вправи на опір можна виконувати в  положенні сидячи, але обов'язково в комірі Шанца.

     Звичайно  через чотири місяці від дня операції після клінічного обстеження дозволяється поступово звільнятися від фіксуючого коміра.

     З метою пристосування хребта до більше складних умов після зняття коміра гімнастичний комплекс виконується  протягом  декількох днів тільки в положенні лежачи. Уже стають можливими обережні рухи головою в сторони спочатку в горизонтальному положенні, а потім й у вертикальному, а також неглибокі нахили голови вперед та назад. Поступово обсяг рухів у шийному відділі збільшується в міру підвищення стійкості хребта до навантажень. 

     Висновок 

     Хірургія  хребта - сама складна частина ортопедії  й травматології. Операції проведені  в безпосередній близькості від  спинного мозку повинні виконуватися з ювелірною точністю й крайньою обережністю.

     Для якнайшвидшого відновлення після  операції на хребті, зменшення болю і якнайшвидшого загоєння рани необхідно  виконувати вправи для посилення  хребетного стовпа й профілактики майбутніх  проблем, виконувати вправи для зменшення  болючого синдрому і формувати нові звички для збереження Вашого хребта здоровим. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Використана література 

1. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. Неврология и  нейрохирургия. К.: Медицина, 2000. – 454с.
2. Лечебная физическая культура в хирургии. Под ред. В.К. Добровольского. – Л.: Медицина,1976. – 248 с.

     Марк  С. Гринберг. Нейрохирургия.

3. Н.М. Шевага, А.В. Паєнок, Б.В. Задорожна. Невропатологія. – К.: Медицина, 2009. – 656с.