Гемофилия. 2

Гемофилия – это  врожденное нарушение свертывающей системы крови. У больных гемофилией с рождения отсутствуют (или присутствуют в крайне малых количествах) специальные  белки, отвечающие за свертывание крови  – факторы свертывания. Есть несколько  типов гемофилии, но самыми распространенными  являются

• Гемофилия А – недостаток фактора VIII
• Гемофилия В – недостаток фактора IX

По данным статистики, 1 ребенок из 10 000 рождается с гемофилией А, гемофилия В встречается в 6 раз реже. Примерно в 1/3 семей гемофилия обнаруживается впервые.

Что вызывает гемофилию?

Гемофилия А и  В возникают из-за врожденного  дефекта генов , расположенных на Х хромосоме. У женщин – 2 Х-хромосомы, у мужчин – 1 Х и 1 Y -хромосома. Поэтому, женщины, имеющие дефектную Х-хромосому, здоровы, но являются носительницами болезни  и способны передать ее 50% своего потомства. Исторический пример передачи гемофилии  по женской линии – английская королева Виктория, носительница гемофилии  А. Она передала через свое потомство  болезнь многим царственным домам  Европы, в том числе и русскому. Царевич Алексей, сын Николая II , страдал этой болезнью.

Таким образом, мужчины  с дефектной Х-хромосомой всегда больны. Они не могут передать болезнь  по наследству своим сыновьям, однако их дочери – всегда носительницы гемофилии.

Женщины-носительницы передают дефектный ген 50% своего потомства. Сами они, обычно, не страдают от нарушений  свертываемости, и лишь в редких случаях страдают от избыточной кровоточивости во время менструаций, носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью после  удаления зубов.

Следует помнить, что  в 1/3 случаев гемофилия возникает  вследствие впервые появившейся  мутации соответствующго гена.

Симптомы  гемофилии :

Основным симптомом  гемофилии является повышенная, обильная кровоточивость, возникающая, как правило, в отсутствие травмы. Наиболее часто  кровоизлияния возникают в суставы  и головной мозг.

Ниже перечислены  наиболее часто встречающиеся симптомы гемофилии. Тем не менее, у каждого  больного болезнь может иметь  индивидуальные черты.

Спонтанное образование  синяков

Синяки возникают  из-за незначительных травм и могут  образовывать обширные гематомы (больше скопления крови под кожей)

Склонность к  кровотечениям

Частые носовые  кровотечения, кровоточивость десен  после чистки зубов, посещений зубного  врача, минимальных повреждений

Внутрисуставные кровотечения

Гемартрозы (кровоизлияния  в суставы) сопровождаются болью, отечностью, тугоподвижностью суставов и приводят к их деформациям, если вовремя не производится медицинского вмешательства. Это наиболее частое проявление гемофилии.

Тяжелые кровотечения при травмах и кровоизлияния  в мозг

Тяжелые кровотечения при травмах и спонтанные кровоизлияния  в мозг являются самыми серьезными проявлениями гемофилии и наиболее частой причиной смерти больных.

Другие признаки повышенной кровоточивости

Обнаружение крови  в моче и стуле иногда также  может быть симптомом гемофилии

Симптомы гемофилии  зачастую могут напоминать симптомы других заболеваний или состояний. Всегда обращайтесь к врачу при  обнаружении подобных нарушений  и, тем более, при их частом повторении.

Диагностика гемофилии

Кроме тщательного  осмотра и сбора анамнеза (истории  жизни и болезни пациента), выполняются  специальные исследования крови, включающие общий анализ крови, исследование количества свертывающих факторов в крови, ДНК-исследование.

Чем опасна гемофилия?

Кроме случаев со смертельным исходом в результате травм, внутренних кровотечений и кровоизлияний  в мозг, болезнь приводит к инвалидизации  пациента за счет тяжелых поражений  суставов.

Лечение гемофилии

Лечение проводится только врачом и зависит от

1) возраста, общего  состояния здоровья

2) длительности болезни

3) типа и тяжести  гемофилии

4) индивидуальной  переносимости препаратов, медицинских  процедур, оперативных вмешательств

Обычно лечение  включает в себя:

•  переливание специальных препаратов крови или искусственно созданных факторов крови с лечебной или профилактической целью

•  физиотерапевтические процедуры с целью сохранения нормальной функции суставов

•  оперативные вмешательства при необходимости (удаление гематом, эндопротезирование)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гемофилия у детей

Гемофилия (haemophilia)

Гемофилия у детей - классическое наследственное заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися, трудно останавливаемыми кровотечениями, обусловленными недостатком некоторых  факторов свертывающей системы крови.

Термин "гемофилия" был предложен Шенлейном в 1820 г. Он дал описание гемофилии как  самостоятельного заболевания, указал на ее характерные признаки. Однако о том, что гемофилии присуща  плохая свертываемость крови, стало  известно значительно позднее. В  середине XIX века наш соотечественник  А. А. Шмидт, профессор Юрьевского (ныне Тартуского) университета, впервые  обнаружил значительно замедленное  свертывание крови при гемофилии.

Гемофилия у детей - формы заболевания

В зависимости от дефицита факторов свертывающей системы  крови выделяются 3 вида гемофилии: гемофилия А, характеризующаяся  дефицитом антигемофильного глобулина VIII фактора; гемофилия В, сопровождающаяся нарушением свертывания крови вследствие недостатка компонента тромбо-пластина плазмы - IX фактора; гемофилия С - наиболее редкая форма заболевания, связанная  с недостатком предшественника  тромбопластина плазмы - XI фактора.

При гемофилии А  и В наследование происходит по рецессивному признаку, сцепленному с полом. Болеют в основном мужчины. Заболевание  передается от деда внуку через дочь-кондуктора. Возможна классическая гемофилия у  женщин-гомозигот, т. е. родившихся от матери-кондуктора и больного гемофилией отца. Явление  это крайне редкое. Ген, контролирующий синтез АГГ в половой хромосоме X, обозначается как h. Патологическая хромосома X, утратившая ген, ответственный за биосинтез АГГ, обозначается как  Х наследуется от больного гемофилией отца дочерьми. При этом сами они  гемофилией не болеют, так как измененная (от отца) Хь-хромосома компенсируется у них полноценной (от матери) X-хромосомой. Дочери больного гемофилией служат носительницами болезни, передавая гемофилию половине сыновей, которые наследуют материнскую  Хь-хромосому. Сыновья, наследующие  материнскую Х-хромосому, гемофилией не болеют.

Х-хромосомное наследование означает, что половина детей женщины-носительницы будет страдать гемофилией (сыновья) или будут такими же носительницами (дочери), как и она сама.

Гемофилия у детей - причины

Гемофилия С имеет  аутосомный рецессивный тип наследования. В отличие от гемофилии А и  В при гемофилии С болеют лица обоего пола, и склонность передается потомству и женщинами, и мужчинами.

При гемофилии примерно у 1/3 больных не удается выявить  семейного анамнеза, указывающего на склонность к кровоточивости, что  связано, по-видимому, с новой мутацией гена. Это так называемая спонтанная форма гемофилии, появившись в семье, она, как и классическая, в дальнейшем передается по наследству.

Гемофилия у детей - признаки

Клиническая картина. Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками заболевания могут быть кровотечение из перевязанной пуповины у новорожденных, кефалогематома, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку. На первом году жизни у детей, страдающих гемофилией, кровотечение может возникнуть во время прорезывания зубов. Заболевание чаще выявляется после года, когда ребенок начинает ходить, становится более активным, в связи с чем возрастает риск травматизации. Кровоизлияния, как правило, обширны, имеют тенденцию к распространению, часто встречаются гематомы - глубокие болезненные межмышечные кровоизлияния. Рассасывание их происходит медленно. Излившаяся кровь долгое время остается жидкой, и поэтому легко проникает в ткани и вдоль фасций.

Гематомы могут  быть настолько значительными, что  сдавливают периферические нервные  стволы или крупные артерии, вызывая  параличи и гангрены. При этом возникают  интенсивные боли.

Гемофилии свойственны  продолжительные кровотечения из слизистых  оболочек носа, десен, полости рта, реже из желудочно-кишечного тракта, почек. К тяжелым кровотечениям могут  привести любые медицинские манипуляции, особенно внутримышечные инъекции. Опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани, так как ведут к возникновению  острой непроходимости дыхательных  путей, в связи с чем может потребоваться трахеостомия. К длительным кровотечениям приводят экстракция зуба и тонзиллэктомия. Возможны кровоизлияния в головной мозг и мозговые оболочки, приводящие к летальному исходу или тяжелым органическим поражениям центральной нервной системы.

Типичным симптомом  гемофилии является кровоизлияние  в суставы - гемартрозы. Они очень  болезненны и нередко сопровождаются высокой общей температурной  реакцией. Чаще поражаются крупные  суставы: тазобедренные, коленные, локтевые, голеностопные. При первых кровоизлияниях в сустав кровь постепенно рассасывается  и функция его восстанавливается. При повторных кровоизлияниях образуются фибринозные сгустки, которые откладываются  на капсуле сустава и хряще. Затем  фибринозные массы прорастают соединительной тканью. Полость сустава облитерируется и теряет свою функцию - развивается  анкилоз.

Кроме гемартрозов, при гемофилии возможны кровоизлияния  в костную ткань, что приводит к асептическим некрозам тканей, декальцинации  костей.

Особенностью геморрагического синдрома при гемофилии является отсроченный, поздний характер кровотечений. Обычно они возникают не сразу  после травмы, а спустя некоторое  время, иногда через 6-12 ч и более, в зависимости от интенсивности  травмы и тяжести гемофилии, так  как первичная остановка кровотечения осуществляется тромбоцитами, количество которых при этом заболевании  не изменено.

Причиной кровоточивости при гемофилии является нарушение  в I фазе свертывания крови - образовании  тромбопластина в связи с наследственным дефицитом антигемофильных факторов (VIII, IX, XI). Обычно время свертывания  при гемофилии удлинено до 10 - 30 мин, иногда кровь больных не свертывается часами.

Степень недостаточности  антигемофильных факторов подвержена колебаниям. Это обусловливает периодичность  в проявлениях кровоточивости. Тяжесть  геморрагических проявлений при  гемофилии связана с уровнем  антигемофильных факторов. Основываясь  на этой взаимосвязи, выделяют следующие  варианты гемофилии: 1) тяжелая форма - уровень антигемофильного фактора  менее 1 %; 2) среднетяжелая форма - от 1 до 5%; 3) легкая форма - от 5 до 10%; 4) латентно текущая - свыше 15%.

Гемофилия у детей - диагностика

Диагноз и дифференциальная диагностика. Гемофилию диагностируют  на основании семейного анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований, среди которых ведущее  значение имеют: 1) удлинение времени  свертывания капиллярной и венозной крови; 2) замедление времени рекальци-фикации; 3) нарушение тромбопластинообразования; 4) снижение потребления протромбина; 5) уменьшение количества одного из антигемофильных  факторов (VIII, IX, XI).

Продолжительность кровотечения по Дьюку и количество тромбоцитов при гемофилии нормальны, а проба жгута, щипка и другие пробы отрицательные, что свидетельствует  против пластиночного и сосудистого  факторов в генезе кровоточивости при  гемофилии. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее  выраженьюй анемии в связи с кровотечениями.

Гемофилию дифференцируют от болезни Виллебранда, тромбастении Гланцманна, тромбоцитопенической пурпуры.

Гемофилия у детей - лечение

лечение. Основным принципом в лечении 

гемофилии является заместительная терапия. При гемофилии А показано прямое (от родственников) переливание  крови либо свежезаготовленной цитратной  крови. Антиге-мофильный глобулин при  хранении быстро разрушается, поэтому  переливать хранившуюся кровь нецелесообразно. Среди антигемофильных препаратов широкое применение нашли антигемофильная  плазма, антигемофильный глобулин и  концентрированный препарат  

антигемофильного глобулина - крио-преципитат, который готовится  из свежезамороженной плазмы крови  человека. Эти препараты при струйном введении в высоких концентрациях  дают быстрый выраженный гемостатический  эффект.

Средства 

от гемофилии для детей

При гемофилии В  и С можно пользоваться консервированной кровью, так как IX и XI факторы достаточно стойкие и при хранении не разрушаются. Для лечения больных гемофилией В применяется комплексный препарат PPSB, содержащий факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (компонент тромбопластина плазмы) и X (Стюарта - Прауэра). При повышении  у больных гемофилией фибринолитической  активности крови используется 5 - 6% эпсилон-аминокапроновая кислота. Для  местного гемостаза используются фибриновая пленка, гемостатическая губка, тромбин, желатина, свежее женское молоко, богатое  тромбопластином.

При кровоизлияниях в сустав в острый период необходимы полный покой, кратковременная иммобилизация  конечности в физиологическом положении (2 - 3 дня), местно холод. При массивном  кровоизлиянии рекомендуется незамедлительно  провести пункцию сустава с аспирацией крови и введением в полость  сустава гидрокортизона. В дальнейшем показаны легкий массаж мышц пораженной конечности, осторожное применение лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур. В случае потери функции  сустава необходимо хирургическое  лечение.

При выборе трансфузионных средств предпочтение отдается плазме, если у больного нет анемии. Это  объясняется тем, что многочисленные переливания крови и препаратов, приготовленных из нее, приводят к изоиммунизации, развитию ингибиторной гемофилии. Появление  ингибиторов против факторов свертывания  осложняет лечение, поскольку ингибитор  нейтрализует антигемофильный фактор, и обычная заместительная терапия  оказывается неэффективной. В этих случаях пытаются применить иммунодепрессанты. Однако положительный эффект наблюдается  не у всех больных.

Прогноз зависит  от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классическая гемофилия, симптомы и лечение

Главная / О красоте / Болезни

Дефект свертывания, заключающийся в недостатке противогемофильного  глобулина, обнаруживается уже в  момент рождения ребенка. Следует обратить внимание на то, что недостаток фактора VIII является постоянным в течение  всей жизни больного. Общеизвестно, что тяжесть заболевания пропорциональна  количеству недостающего фактора VIII. Если недостаток последнего не очень велик, то заболевание протекает спокойно, иногда бессимптомно. Оно проявляется  только при больших травмах или  хирургических вмешательствах.  
 
В тех случаях когда уровень фактора VIII в плазме равен 30% нормы (или еще выше), время свертывания нормально. Исходя из изложенного следует считать, что диагноз гемофилии нельзя обосновывать только на указанном исследовании. Обращено также внимание на то, что кровотечения начинаются обычно при низких цифрах фактора VIII - ниже 10%. Несмотря на то, что недостаток фактора VIII не меняется в течение всей жизни, наклонность к кровотечениям у больного с возрастом уменьшается. Самые опасные кровотечения имеют место в раннем детском возрасте, в этом возрасте незначительная травма вызывает обильные кровотечения и образуются обширные кровоподтеки. С годами кровеносные сосуды ребенка делаются более стойкими, увеличивается количество подкожной клетчатки, вокруг сосудов разрастается жировая ткань, которая как бы охраняет сосуды и организм от последствий травм. Но надо иметь в виду, что дети больные гемофилией всегда подвергаются опасности травматических повреждений, и поэтому в этом возрасте гемофилия легче проявляется, чем у взрослого человека. Больной гемофилией постепенно приучается к осторожности. К сожалению, она обычно наступает в результате больших внутренних или внутрисуставных кровоизлияний.  
 
Симптомы гемофилии проявляются иногда у новорожденных. Описываются случаи тяжелых кровотечений из культи пуповины, после обрезания, после инцизии уздечки языка, после небольшой механической травмы. Следует обратить внимание на то обстоятельство, «что первое кровотечение, например из культи пуповины у новорождённого, страдающего гемофилией, начинается не раньше, чем на 4 или 5 день жизни. Этот симптом Schlossman объясняет тем, что у новорожденного начинают действовать защитные и свертывающие факторы, унаследованные то матери. Возможно, что чтим же можно объяснить и отсутствие значительных кровотечений у новорожденных во время акта родов. Маленькие дети могут дать кровотечение во время прорезывания зубов. Иногда наблюдаются обильные кровотечения из носа, языка или губ, вызванные мелкими травмами. Указанные кровотечения наступают чаще всего у грудных и маленьких детей, у старших же детей и взрослых преобладают кровотечения подкожные, внутримышечное и внутрисуставные, реже встречаются кровотечения во внутренние органы. При тяжело протекающей гемофилии могут иметь место обильные кровотечения из почек, что приводит к резкому малокровию. При почечных кровотечениях появляются боли при прохождении кровяных сгустков через мочевые пути, что вызывает подозрение на почечнокаменную болезнь.  
 
Более опасными являются подкожные и внутримышечные кровотечения, которые у детей чаще всего наблюдаются в области плечевых суставов и нижних конечностей. Поверхностные кровотечения в подкожную клетчатку сопровождаются обычно обширными кровоподтеками. Следует подчеркнуть, что при гемофилии не встречается мелких геморрагии в виде рассеянных петехий. Глубокие внутримышечные гематомы могут быть причиной столь обильной кровопотери, что иногда наступает шок. Кроме того, обычным осложнением больших кровоизлияний является сжатие нервных стволов или более крупных артерий. Crandon и сотр. описали случай ампутации нижней конечности у новорожденного с гемофилией по поводу гангрены, вызванной сжатием большой гематомой крупной артерии.  
 
Следует подчеркнуть, что глубокие гематомы не сопровождаются наружными симптомами; на месте кровоизлияния появляется резкая болезненность, повышается температура, увеличивается уровень билирубина в крови (всасывание крови).  
 
Особо опасными являются кровотечения из слизистой горла и гортани. Они могут возникнуть у детей по поводу совершенно ничтожной причины, как, например, напряжение голосовых связок во время крика или резкого кашля. Подобные кровотечения могут иногда вызвать острую непроходимость дыхательных путей, при которой необходимо произвести трахеотомию.  
 
К более редким симптомам следует отнести кровотечения в органы брюшной полости и в брюшину, а также в забрюшинную клетчатку. Симптомы, связанные с этими кровотечениями, могут напоминать различные заболевания - аппендицит, желчнокаменную болезнь, воспаление поджелудочной железы. При оценке этих симптомов возможны диагностические ошибки, ибо они всегда сопровождаются увеличенным лейкоцитозом.  
 
Может наступить во время кровоизлияния в брыжейку со сдавлением артерии и гангреной кишечной петли и симптомокомплекс так называемого острого живота.  
 
Одним из серьезных осложнений являются кровоизлияния в центральную нервную систему и прежде всего в мозг, мозжечок и мозговые ободочки. При гемофилии перечисленные симптомы встречаются гораздо реже, чем при тромбопении. Наступают они однако гораздо чаще у детей, чем у взрослых. Эти осложнения обычно ведут к смерти. Описываются неврологические симптомы, вызванные сдавлением периферических нервов гематомой.  
 
К наиболее частым и характерным симптомам гемофилии относятся внутрисуставные кровоизлияния. Очень тяжело поражаются коленные, локтевые, голеностопные, тазобедренные и плечевые суставы. Внутрисуставные кровоизлияния наступают обычно уже в детстве, когда ребенок учится ходить, они являются проявлениями тяжелой формы гемофилии. Кровоизлияния повторяются, причем рецидивы наблюдаются в суставах, ранее пораженных. Кровоизлияния сопровождаются болями, отеком и отсутствием движения в суставах. Рецидивирующие кровоизлияния в суставные полости вызывают воспаление хряща, кости и суставной сумки и приводят к стойким деформациям, как анкилоз и контрактура. Эти изменения впоследствии могут привести к стойкой инвалидности.  
 
Рентгенологические изменения. В остром периоде кровоизлияния в рентгенологической картине отмечается растяжение суставной сумки. По мере всасывания крови, в мягких тканях, окружающих сустав, начинает откладываться пигмент, содержащий железо. В более крупных суставах видны эрозии краев суставных поверхностей. В связи с разрушением суставной сумки и расширением гематомы происходит растворение хряща и костной ткани. В более позднем периоде суставные изменения могут привести к подвывихам и анкилозам, причем образуется так называемый псевдоартрит. Во многих случаях, стойкая деформация суставов является единственным наиболее бросающимся в глаза признаком гемофилии. Иногда рецидивирующие кровоизлияния в суставы отвлекают внимание больного и лечащего врача от существа заболевания.  
 
Очень характерными для гемофилии являются кровотечения после экстракции зубов. Иногда случается, что непосредственно после удаления зуба кровотечение приостанавливается в течение нескольких минут, как это бывает у здорового человека. Но в результате слабой сопротивляемости организма и непрочности сгустка при усилении венозного давления в послеэкстракционной ране, кровотечение возобновляется. Кровотечения эти могут быть обильными, иногда продолжаются от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев, доводя больного до обескровливания.  
 
При доброкачественной гемофилии и особенно при скрыто протекающей, кровотечение после экстракции зуба может быть первым симптомом этого заболевания. За последние годы, благодаря улучшению методов исследования свертываемости крови, гораздо чаще диагностируются доброкачественные и скрытые формы гемофилии. При этих последних, самопроизвольные кровоизлияния наблюдаются редко и имеют место только после травм и хирургических вмешательств. При доброкачественных формах гемофилии внутрисуставные кровоизлияния могут не происходить.  
 
В соответствии с существующими взглядами имеется взаимозависимость между уровнем фактора VIII и тяжестью болезни. Эта корреляция явно выступает при ряде реакций, связанных со свертываемостью крови. При доброкачественной и скрытой гемофилии время свертывания нормально, расход протромбина приближается к норме. В таких случаях диагностировать гемофилию можно на основе Теста генерации тромбопластина или количественного определения фактора VIII.  
 
Деление гемофилии. Учитывая клинические формы гемофилии и различные стадии ее проявления, разные авторы по разному классифицируют этот синдром. Наиболее принятым является деление на формы тяжелую, легкую и скрытую. Последняя форма не имеет существенного значения для педиатров, поскольку она проявляется в более позднем возрасте. Следует подчеркнуть, что кровотечения у гемофиликов происходят периодически, независимо от недостатка фактора VIII, причем отмечено, что одно кровотечение как бы провоцирует последующее. Возможно, что причиной последнего является местное израсходование противогемофильного глобулина, количество которого, таким образом, уменьшается и в плазме. Иногда кровотечения зависят от времени года, они чаще наблюдаются весной и осенью. Видимо, это явление связано, между прочим, с периодическими колебаниями количества протромбина, аскорбиновой кислоты, с перенесенными инфекционными заболеваниями. К факторам, вызывающим кровотечение, можно отнести состояние транзиторной сосудистой сверхчувствительности и прежде всего эмоциональные моменты.  
 
Течение гемофилии, даже тяжелых форм, характеризуется светлыми промежутками, когда нет кровотечений даже при малых, неуловимых, травмах. Иногда требуется несколько дней от момента травмы, чтобы началось кровотечение. В свете этого обстоятельства трудно объяснить причинную связь между травмой и кровотечением. В тяжелых случаях, кровотечения могут быть настолько обильными, что начинают угрожать жизни. В общем с возрастом, кровотечения уменьшаются. Наиболее опасной является тяжелая форма гемофилии в детском возрасте. Как известно из данных Birch'a, 57% детей с гемофилией умерли в течении первых пяти лет жизни, причем 35% смертей падают на первый год жизни. Все эти случаи относятся к тяжелым формам гемофилии; больные с легкими формами живут гораздо дольше. В целом, течение классической гемофилии А у детей бывает тяжелым (повторяющиеся кровотечения и кровоизлияния в суставы!), больные нуждаются в госпитальном лечении с обязательным переливанием крови.  
 
Диагноз гемофилии обосновывается на клиническом симптомокомплексе и прежде всего на лабораторных исследованиях. Повторяющиеся кровотечения (главным образом внутрисуставные), а также наличие распространенных глубоких гематом при отсутствии кожных кровоподтеков, говорит о плазматическом диатезе. Помогает диагностике, проявление этих симптомов у многих лиц мужского пола, членов одной семьи (наследственная передача болезни). Вышеприведенные клинические черты могут говорить в равной степени о наличии гемофилии А, или близкой к ней гемофилии В. Обе формы болезни одинаково передаются по наследству. Семейные анамнезы в 25-50% случаев могут быть отрицательными. Видимо это зависит от передач через женщин скрытой формы гемофилии, или возникновение гемостатических расстройств является конечным итогом мутации генов. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия— геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым недостатком плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в раннем детском возрасте (чаще на первом году жизни).

Частота

·  Гемофилия А — 10/100000 мужчин

·  Гемофилия В -2/100000 мужчин

·  Рождение заболевших девочек теоретически вероятно при браке мужчины, заболевшего гемофилией, с женщиной-носителем патологического гена или, что крайне не часто, женщиной с инак-тивированной одной из половых хромосом.

Генетические аспекты

·  Гемофилия А (306700, Xq28, повреждения генов FSC)

·  Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров

·  Аутосомная гемофилия А (134500, R), вариант заболевания фон Вйллебранда, с нормальным временем кровотечения

·  Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2, повреждения генов F9, HEMS}.

Тяжесть заболевания зависит  от активности факторов свёртывания в крови

·  Активность меньше 2% — тяжёлая форма гемофилии

·  Активность 2—5% — среднетяжёлое течение

·  Активность 6—25%

·  лёгкая степень гемофилии

·  Активность более 25% клинически не часто себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.

Клиническая картина

·  Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, к примеру почечные)

·  У грудных малышей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов

·  Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные)

·  Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.

·  Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).

·  Поражение суставов

·  Вовлекаются крупные суставы

·  Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный

·  Пункция сустава — обнаруживают жидкую кровь

·  Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.

Лабораторные исследования

·  Содержание факторов (V1H или IX) свёртываемости крови ниже 50%

·  ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ

·  Время кровотечения удлинено -более 10 мин

·  Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке заболевшего нормальной плазмы.

Препараты, влияющие на результаты исследований

·  Приём аспирина может увеличить время кровотечения

·  Применение по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).

Специальные методы исследования

·  Рентгенография коленных суставов

·  Патоморфологическое исследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур)

·  Синовиальный гемосидероз

·  Дегенерация суставного хряща

·  Утолщение пе-риартикулярного хряща.

Дифференциальный диагноз

·  Болезнь фон Вйллебранда

·  Гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый)

·  Другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (к примеру, афибриногенемия)

·  Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия).

Лечение:

Тактика ведения

·  Женщин-носителей патологического гена до беременности надлежит предупредить о вероятном рождении мальчика, заболевшего гемофилией

·  При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по гемофилии со стороны матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни

·  При установке диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита

·  Для профилактики гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников

·  Все ЛС, в т.ч. профилактические прививки, принимают вовнутрь или вводят в/в

·  Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, продукты факторов)

·  Экстракцию зуба проводят в условиях стационара

·  Противопоказано применение ацетил-салициловой кислоты

·  Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах

·  Родителям заболевшего ребёнка нужно будет всегда иметь в запасе продукт дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) вероятно профилактическое введение продуктов дефицитного фактора

·  Исключить занятия физкультурой

·  Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего теста крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени)

·  Детям, больным гемофилией, нужно будет всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови заболевшего и меры первой неотложной помощи.

Лечение при кровотечениях

·  Режим постельный

·  Лекарственная терапия

·  Препараты факторов (VIII или IX) в/в. Расчёт нужно будетй дозы — 1 ЕД фактора (численность фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII — 8—12 ч, поэтому введение фактора надлежит проводить 2—3 р/сут.

·  Свежезамороженная плазма в/в из расчёта 10 мл/кг через 6 ч до остановки кровотечения.

·  Криопреципитат в/в при гемофилии А.

·  При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции — протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса повышает содержание факторов в плазме пациента на 1%). При повторных переливаниях протромбиново-го комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30—60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5—10 ЕД на 1 мл.

·  Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон [этамзилат], кислота аминокапроновая внутрь или в/в.

·  Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях.

·  При кровотечениях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно).

·  Физиотерапия — электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой № 10 с гемостатической целью, далее с лидазой № 10 (профилактика контрактур).

Осложнения терапии

·  Инфицирование вирусном гепатита и ВИЧ при использовании компонентов крови

·  Формирование ингибиторной формы гемофилии — образование в крови заболевшего ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную терапию неэффективной.Осложнения заболевания. Формирование деформирующих гемартрозов, контрактур, приводящих к стойкой инвалидизации. Течение и прогноз

·  Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни заболевшего

·  При тяжёлом течении характерны спонтанные кровотечения

·  При лёгком течении длительность жизни не уменьшена

·  Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах. Профилактика. Генетическое консультирование.

Синонимы

·  Гемофилия А — классическая гемофилия

·  Гемофилия В — болезнь КрйстмасаСм. также Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая, Пурпура Шёнлайна-Геноха, Болезнь фон Вйшебранда, Недостаточность плазменных факторов свёртывания, Тромбоцитопения, Тромбоцитопатия

МКБ

·  D66 Наследственный дефицит фактора VIII

·  D67 Наследственный дефицит фактора IX MIM

·  134500 Аутосомная гемофилия А

·  306700 Гемофилия А

·  306800 Гемофилия А с сосудистыми аномалиями

·  306900 Гемофилия ВЛитература. Veltkamp JJ, Van Tilburg NH: 'Autosomal haemophilia': a variant of von Willebrand's disease. Brit. J. Haemal. 26: 141—152, 1974

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гемофилии – группа заболеваний, возникновение геморрагического синдрома при которых обусловлено дефицитом факторов свертывания, т. е. патологией вторичного (коагуляционного) звена гемостаза.

Среди них выделяют:

• наследственные: 

– гемофилия А (классическая, дефицит фактора VIII);

– гемофилия В (болезнь  Кристмаса, дефицит фактора IX);

• приобретенные формы  гемофилии. 

Дефицит фактора ХI (болезнь  Розенталя), ранее выделяемый как  гемофилия С, сейчас отнесен к  группе редких коагулопатий.

Приобретенные формы гемофилии  у детей встречаются крайне редко  и развиваются, как правило, при  появлении антител к факторам свертывания при аутоиммунных и  миелопролиферативных заболеваниях.

Гемофилии А и В входят в группу геморрагических диатезов и являются наследственными коагулопатиями. Это рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания, характеризующиеся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточности коагуляционной активности VIII или IX плазменных факторов свертывания крови.

В МКБ-10 они соответственно имеют следующие шифры и обозначения: D66 Наследственный дефицит фактора VIII; D67 Наследственный дефицит фактора IX.

История. Гемофилия относится к числу заболеваний, известных с очень давних времен. Первые из известных описаний симптомов, похожих на проявления гемофилии, были сделаны на иврите еще в ІІ ст. до н. э. Примечательно, что библейские мудрецы, благодаря традиции скрупулезного слежения за родословными, проникли в сущность гемофилии глубже, чем медики и биологи начала ХХ в. Так, гемофилия как наследственное заболевание была описана еще в Талмуде в V ст. н. э., где приводится описание случаев смерти мальчиков от ритуального обрезания. В одном из трактатов Вавилонского Талмуда сообщалось о четырех сестрах из Сефориса, три из которых потеряли сыновей после проведения ритуала обрезания, четвертая же из сестер пошла к рабби Симеону, сыну Гамалиэля, и тот сказал ей: «Откажись от обрезания, потому что есть семьи, у которых кровь жидкая, тогда как в других семьях она свертывается». В результате этого составители Талмуда дают четкие рекомендации (фактически формулируют противопоказания): «Смерть от кровотечения освобождает от обрезания всех родных братьев умершего мальчика, а также его двоюродных братьев, но только по женской линии, а не по мужской».

Подробное описание гемофилии  сделано Джоном Конрадом Отто, исследователем из Филадельфии. В 1803 г. он опубликовал свою научную работу на тему повышенной кровоточивости. Детально изучая генеалогию одной из семей, Отто сделал вывод о наследственной склонности к повышенной кровоточивости у мальчиков. В последующем знаменитый ученый Иоганн Лукас Шенлейн назвал эту болезнь «геморрафилия», что в переводе с латинского означает «склонность к кровотечению». Предполагается, что студенты, слушавшие лекции Шенлейна, «окрестили» болезнь более благозвучным, но ничего не выражающим названием «гемофилия». Однако, все же, общепризнанным является мнение, что термин «гемофилия» был предложен в 1828 г. Ф. Хопффом. Как самостоятельное заболевание гемофилия была описана лишь в 1874 г. В. Фордайсом. В России подробное описание этой болезни принадлежит приват-доценту Московского университета А.П. Полетаеву, который в 1913 г. в книге «Геморрагические болезни» описал особенности ее наследования и клиническую симптоматику.