Гемолитическая анемия

Эпилепсия прогрессирующая с умственной отсталостью

Прогрессирующая миоклонус-эпилепсия - наследственное заболевание, характерирующееся миоклоническими подергиваниями, судорожными припадками, умственной отсталостью. Болезнь поражает лица обоего пола, развивается в детском возрасте.

Патологическая  анатомия миоклонус-эпилепсии

Наиболее заметные морфологические  изменения обнаруживаются в зубчатых ядрах, таламусе, черной субстанции, нижних оливах. Они заключаются в уменьшении количества нервных клеток и обнаружении  специфических амилоидных включений  в цитоплазму нервных клеток - телец  Лафора. Они состоят из аномального полиглюкозана, что является поводом для оценки семейной миоклонус-эпилепсии как одной из форм гликогеновых болезней.

Клиника миоклонус-эпилепсии

Заболевание начинается с  появления по ночам массивных  повторных клонических сокращений конечностей и туловища, сопровождающихся диффузным потом и саливацией, но без выключения сознания. Постепенно припадки становятся более частыми и распространенными, во время приступа выключается сознание, появляются миоклонии сначала в руках, затем они распространяются на все тело. Миоклонические подергивания затрудняют письмо, прием пищи, одевание, распространение их на нижние конечности нарушает ходьбу (больной во время миоклонических подергиваний теряет равновесие и может упасть). Миоклонические подергивания в мышцах лица и в группах мышц, принимающих участие в артикуляции, затрудняют речь, она становится неравномерной, прерывается, сопровождается непроизвольными выкриками. 
Выраженность миоклоний может меняться по определенным дням. Чередование в течение болезни «хороших» и «плохих» дней характерно для данного заболевания. Гиперкинезы могут усиливаться при эмоциональном напряжении, а также провоцироваться мигающими световыми вспышками. Болезнь неуклонно прогрессирует, с течением времени миоклонии становятся все более распространенными и интенсивными. Отставания в интеллектуальном развитии выявляются после нескольких лет заболевания и выражаются снижением памяти и сужением круга интересов. На поздних стадиях развиваются слабоумие, экстрапирамидная ригидность, мозжечковые симптомы, пирамидные знаки. Параличи и парезы не развиваются. Чувствительность не нарушается. Частота эпилептических припадков с течением времени снижается, но состояние больных ухудшается. Они становятся апатичными или, наоборот, назойливыми, требовательными. 
Лабораторные исследования не обнаруживают каких-либо отклонений за исключением выраженных изменений на ЭЭГ. Они обнаруживаются уже на ранних стадиях заболевания и выражаются симметричными, медленными колебаниями дельта-ритма. На этом фоне возникают билатеральные синхронные одиночные или множественные спайки. Пароксизмы патологической электрической активности могут сопровождаться мышечными подергиваниями, но последние часто не совпадают по времени с проявлениями пароксизмальной активности.

Диагноз миоклонус-эпилепсии

Сочетание эпилептических припадков  и миоклонических подергиваний характерно для довольно значительного круга заболеваний. Прежде всего семейную форму миоклонус-эпилепсии Унферрихта - Лундборга следует дифференцировать от миоклонических абсансов, для которых типичны изменения на ЭЭГ типа пик-волна, следующая с частотой 3 в секунду. 
Близкой к миоклонус-эпилепсии оказывается кожевниковская эпилепсия, но для последней характерны не генерализованные, а локальные миоклонии, время от времени переходящие в общегенерализованные эпилептические припадки. Миоклонические судороги могут возникать при тяжелых энцефалопатиях типа мозжечковой миоклонической церебральной диссенергии Ханта, склерозирующем подостром лейкоэнцефалите. При миоклонической эпилепсии миоклонический эпилептический пароксизмальный гиперкинез чаще наблюдается в проксимальных группах мышц, на ЭЭГ он характеризуется двусторонними, синхронными разрядами, которые следуют за медленными волнами. Миоклонические пароксизмы усиливаются в период засыпания или пробуждения от сна. Изменения личности при эпилепсии с миоклоническими пароксизмами идут по эпилептическому типу и не достигают столь грубых изменений, как при форме Унферрихта - Лундборга. 
Миоклонические гиперкинезы и эпилептические пароксизмы могут встречаться и при многих других заболеваниях, однако о болезни Унферрихта - Лундборга можно думать только в тех случаях, где имеется прогрессирующее течение болезни, резкие колебания интенсивности гиперкинезов в отдельные дни и характерные (обычно грубо выраженные) изменения на ЭЭГ. Миоклонус-эпилепсия Унферрихта - Лундборга редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу.  
Иногда выделяют близкий к ней тип Hartung, наследуемый по аутосомно-доминантному типу.

Лечение миоклонус-эпилепсии

Имеющиеся в нашем распоряжении препараты не влияют на прогрессирующий  характер заболевания. Для борьбы с  эпилептическими припадками применяют  обычные противосудорожные средства.

Гиперлипопротеинемия

Что представляет собой это нарушение?

Гиперлипопротеинемия - общее наименование пяти различных типов нарушений обмена веществ, при которых в крови больных обнаруживают жиры. Заболевание может быть наследственным. При некоторых формах гиперлипопротеинемий симптомы выражены слабо, от них можно избавиться, соблюдая диету. Тяжелое течение заболевания может привести к смерти.

Каковы причины этой патологии?

Гиперлипопротеинемия обнаруживается примерно у каждого пятого человека с повышенным содержанием липидов и липопротеинов в крови. Это нарушение может быть также связано с наличием другого заболевания, например, диабета, болезни почек или поджелудочной и щитовидной желез.

Каковы симптомы гиперлипопротеинемий и как они диагностируются?

Различают пять типов гиперлипопротеинемий с характерными для каждого типа специфическими симптомами.

  Тип I характеризуется приступами боли в желудке, обычно после употребления жирной пищи, а также общим ухудшением самочувствия, потерей аппетита и повышением температуры. При подозрении на гиперлипопротеинемию врач осматривает пациента, проверяя, нет ли ригидности или болезненности живота, не ощущается ли боль в области печени или селезенки, нет ли на коже розовато-желтоватых высыпаний, а на сетчатке глаз красновато-белых сосудиков.

  Тип II характеризуется появлением плотных образований на ахилловых сухожилиях и сухожилиях кистей рук и стоп. Врач проверяет, нет ли желтых бляшек или узелков на коже, непрозрачного кольца вокруг роговицы и рано развившейся ишемической болезни сердца.

  Тип III может вызывать появление над локтями и коленями мягких воспаленных язвочек. Врач обращает внимание на поражения сосудов, появление желтых бляшек и узлов на коже больного (особенно на кистях рук), проверяет, нет ли ранней закупорки артерий.

Лечение гиперлипопротеинемий

Тип I

Лечение направлено на длительное снижение веса, ограничение потребления жира (20 г и менее вдень). Необходимо избегать потребления алкоголя. Может потребоваться  специальная диета, обеспечивающая необходимое количество калорий. Если больной следует всем указаниям  врача, прогноз хороший. Без лечения  может наступить смерть от панкреатита.

Тип II

Лечение этого типа гиперлипопротеинемий требует использования специальной диеты, чтобы восстановить нормальное содержание жиров и уменьшить опасность атеросклероза. Предусматривается снижение потребления холестерина, но включение в рацион повышенного количества полиненасыщенных жиров (растительных масел). Если причина патологии - наследственность, то одновременный прием никотиновой и желчной кислот обычно нормализует содержание липопротеинов низкой плотности.

В тяжелых случаях заболевания  у детей снизить содержание холестерина  можно с помощью хирургической  операции. Шансы на выздоровление  невелики.

Тип III

Лечение заключается в строгом соблюдении диеты с ограничением холестерина  и углеводов, но с повышенным содержанием  полиненасыщенных жиров. Могут назначаться  лекарства для снижения содержания жира в крови. Полезно также сбросить лишний вес. При выполнении всех указаний врача есть хорошие шансы на выздоровление.

Тип IV

При этом типе гиперлипопротеинемий снижение веса может нормализовать ситуацию без дополнительного лечения. Требуется длительное время соблюдать диету с пониженным содержанием холестерина, высоким содержанием полиненасыщенных жиров и обязательным отказом от алкоголя. Можно снижать содержание жиров в крови лекарственными препаратами, но есть риск раннего развития ишемической болезни сердца.

Тип V

Наиболее  эффективным методом лечения  этого типа гиперлипопротеинемий является снижение веса и длительное соблюдение диеты с низким содержанием жиров. Следует избегать алкогольных напитков. Лекарственные средства и специальная диета также могут принести пользу, но шансы на выздоровление неопределенны, потому что существует большой риск развития панкреатита. Повышение потребления жиров может привести к обострению заболевания, к образованию кисты, геморроидальных узлов и к смертельному исходу.

  Тип IV обусловлен перееданием, ожирением и диабетом. Врач проверяет, нет ли у больного высокого кровяного давления, признаков слишком рано развившейся ишемической болезни и закупорки артерий.

  Тип V проявляется болями в животе (самый распространенный симптом), желтыми узелками на коже и красновато-беловатыми сосудиками на сетчатке глаз. Врач также обращает внимание на поджелудочные железы, нервную систему и печень.

Как лечат заболевание?

Лечение направлено на выявление причины  нарушения обмена липопротеинов (например, диабет) и, по возможности, устранение ее.

Типы  II, III и IV гиперлипопротеинемии лечат главным образом диетотерапией, то есть ограничением потребления холестерина. Если диетотерапия оказывается неэффективной, дополнительно используют лекарственную терапию. Прочие методы лечения зависят от типа гиперлипопротеинемии (см. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ).

Гипогонадотропный гипогонадизм

Одна из форм аменореи и бесплодия центрального генеза с резким снижением гонадотроп-ной активности гипофиза, имеющая в подавляющем большинстве случаев гипоталамическое происхождение, с последующей блокадой стероидогенеза в яичниках (Щедрина Р.Н. и др., 1995). При этом полной блокады гипоталамических структур не происходит.

Гипогонадотропный гипогонадизм считается причиной бесплодия эндокринного генеза в 10% случаев (Серов В.Н. и др., 1994). В.Н.Серов (1994), Е.Н.Сотникова и соавт. (1995) выделяют гипота-ламический и гипофизарный типы гипогонадотропной аменореи.

Авторы отмечают, что в  основном происходит нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарных структур.

Этиология и патогенез гипогонадотропного гипогонадизма окончательно не выяснены. Первым исследователем данной патологии был Б.И.Кватер (1967). Аменорею на почве нарушения функции гипоталамуса автор главным образом рассматривает как патологическое состояние психогенной этиологии. К ней относит аменорею военного времени, в качестве причин развития аменореи этого вида могут выступать перемена места жительства (с юга на север), умственное переутомление, перенесенные психическая, нервная, моральная травма (например, при пузырно-ректально-влагалищных свищах), сахарный диабет. Такого же мнения придерживаются Ш.Т.Милку и А.Дэнилэ-Мустер (1973).

М.И.Кузнецова (1971), Л.Г.Тумилович (1987) и др. рассматривают эту патологию с позиции функциональной неполноценности, незрелости гипоталамических структур, вызванных воздействием различных вредных факторов (инфекция носоглотки, хронические тонзиллиты и пневмонии, стрессовые ситуации) в препубертатном и пубертатном периодах. Кроме того, травмы черепа в детстве, неврологические заболевания создают функциональную или анатомическую неполноценность гипоталамуса (Богданова Е. А., 1977, 1982).

Данный синдром изучался и с позиции наследственной передачи патологии. Имеются единичные сообщения о наследовании синдрома Kallmana, допускается и аутосомно-рецессивный, и сцепленный с Х-хромосомой доминантный тип наследования. Е.А.Кирилловой (1989) при обследовании генетическими методами больных с изолированной гонадотропной недостаточностью был установлен моногенный генез заболевания с аутосомно-рецессивным типом его наследования. Автор считает, что все эти больные являются гомозиготными носительницами патологического гена и передают его всем своим детям. В.Н.Серов и соавт. (1994) также обращают внимание на значительное отягощение семейного анамнеза у больных этой группы. Авторы объясняют это тем, что при носи-тельстве гомозиготного патологического гена не представляется возможной адекватная стимуляция гипофиза гонадотропин-рили-зинг-гормоном (ГнРГ), и в этих условиях у девочек возникает первичная аменорея с выключением гипофизарно-гонадной системы. Снижение секреции ГнРГ гипоталамусом приводит к задержке развития гипофизарно-яичниковой системы. Вторичная аменорея на фоне отсутствия первично нормальных циклов свидетельствует о слабом функционировании центральных звеньев репродуктивной системы при этой патологии.

Выделено несколько форм гипогонадотропного гипогонадизма:

• изолированная гонадотропная недостаточность; наблюдается и у женщин, и у мужчин;
• синдром Kallmana; также возможен и у мужчин, и у женщин;

• изолированная недостаточность  секреции фолликулостимули-рующего гормона; бывает только у женщин.

Клиника и диагностика. Типичными для этой патологии являются нарушение менструального цикла по типу первичного или вторичного гипоменструального синдрома и бесплодие.

Е.И.Сотникова и соавт. (1995) описывают клиническое течение гипогонадотропной аменореи. Авторы представляют три степени выраженности этой формы аменореи, которые могут быть установлены на основании анамнеза, уровня гонадотропинов и результатов последовательно выполненных функциональных проб с прогестероном, ХГ, ЛГ РГ В 75% случаев выраженность клинических проявлений аменореи связывают с гипоталамической патологией, но без полной блокады гипоталамических центров (Щедрина Р.Н. и др., 1995).

Объективный статус. Характерными являются диспропорциональное телосложение, гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Диспропорциональное развитие проявляется увеличением размеров плечевого пояса, уменьшением расстояния между большими вертелами бедренных костей, удлинением нижних конечностей. По фенотипу больные близки к пациенткам с «чистой» формой дисгенезии гонад (Серов В.Н. и др., 1994). Молочные железы неразвиты в значительной степени. Оволосение нормальное.

При УЗ-исследовании: яичники уменьшены в объеме в 2 раза — 3,7+0,2 см (норма 6—12 см) (Демидов В.Н. и др., 1997). Маточные трубы проходимы.

При лапароскопии: яичники малых размеров в виде соединительнотканных тяжей без просвечивающих фолликулов и желтых тел. При гистологическом исследовании, несмотря на малые размеры яичников, выявляется строма с фолликулярным аппаратом без зреющих фолликулов. По мнению В.Н.Серова и соавт. (1994), выраженность анамнестических, клинических и морфологических проявлений зависит от уровня гонадотропних и гонадных гормонов.

На обзорной рентгенокраниограмме выявляются признаки эндо-краниоза, у каждой третьей пациентки турецкое седло малых размеров (микроселле). При неврологическом и офтальмологическом обследовании органические поражения центральной нервной системы не выявляются.

Эндокринологический статус и уровень гормонов:

1. Тесты функциональной  диагностики свидетельствуют о  гипофункции яичников.

1. Гонадотропные гормоны: уровень пролактина снижен или в пределах нормы; повышено количество соматотропного гормона; незначительные отклонения в секреции ТТГ; нормальный уровень АКТГ, количество ФСГ и ЛГ резко снижено либо они вообще не определяются, что свидетельствует о возможности наличия самостоятельного синдрома изолированной гонадотропной недостаточности. Резко снижен уровень Э₂; нормальное содержание тестостерона и кортикостерона. При легкой степени проявления синдрома содержание в крови гонадотропних гормонов составляет: ЛГ — 3—10 МЕ/л, ФСГ — 1-4 МЕ/л, Э₂ — менее 0,05 нмоль/л (Зяблицев СВ., Яковлева Э.Б., 1996).

Г.Н.Щедрина и соавт. (1995) отмечают у 70% больных импульсный характер секреции ЛГ, у 24% — ФСГ, но эта секреция в отличие от здоровых оказалась нерегулярной и низкоамплитудной. Исследование функционального состояния аденогипофиза проводилось с применением проб с гонадолиберином, ЛГ РГ. Секреция 17-ОКС, кортизола — в пределах нормы. Выявлено снижение количества тестостерона и 17L-оксипрогестерона (предшественника основного глюкокортикоида коры надпочечников — кортизола). Снижение уровня тестостерона объясняется подавлением стероидогенеза в яичниках, а не изменением функции коры надпочечников. Кроме того, названные авторы выявили у 58% больных с гипоталамической формой аменореи нормотиреоидное состояние, у 34% — клиническую или субклиническую форму гипертиреоза, а у 8% женщин — гипотиреоз. Следовательно, на основании исследований гормонального статуса этих больных можно говорить о плюригляндулярном процессе, с резким снижением гонадотропной активности гипофиза, имеющим в подавляющем большинстве случаев гипоталамическое происхождение и вызывающим блокаду стероидогенеза в яичниках.

Для установления диагноза рекомендуется использовать следующие пробы:

1. Прогестероновая проба. Она при этом синдроме отрицательная.
2. Эстроген-гестагенная проба — положительная.
3. Проба с пергоналом или менопаузальным гонадотропином положительная, что подтверждает функциональную активность гонад у всех больных.
4. Функциональная проба с нифтолидом (Резникова А.Г. и др., 1985). Эта проба используется для количественной оценки гонадо-тропных резервов нейроэндокринной системы и дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма. Авторы считают, что данная проба дает возможность судить о наличии повреждения на уровне нейросекреторных элементов мозга, о функциональной потенции системы гонадолиберин—гонадотропины и характеризует состояние механизма отрицательной обратной связи между гонадами и гипоталамо-гипофизарной системой. Проба относится к неинвазивным методам диагностики в отличие от пробы с гонадолиберином, которая осуществляется внутривенной инфузи-ей стимулятора. Нифтолид применяется через 15—20 мин после еды ежедневно в течение 5 дней (суточная доза 10 мг/кг разделяется на 3 приема). До приема и на 3-й и 5-е сутки проводится сбор суточной мочи для исследования уровня ЛГ иммунологическим методом. Одновременно проводится исследование уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона в крови до и после пробы через 5 сут.

В связи с тем, что вопросы  этиологии и патогенеза гипогонадо-тропного гипогонадизма остаются полностью не разрешенными, конкретизировать патогенетическую терапию и решить вопрос о характере гормональной стимуляции нельзя. Нами было проведено обследование 25 пациенток в возрасте от 16 до 20 лет с подозрением на данную патологию. При этом особое внимание было обращено на структурные изменения костей крыши черепа и турецкого седла и корреляцию их с гормональным статусом. При изучении акушерского анамнеза матерей этих больных было выяснено следующее. Преждевременно родились 16 детей с массой тела 1800—2200 г. Из них искусственному вскармливанию подверглись 10 детей. Период беременности у матерей отмечен частыми ранним и поздним гес-тозами различной степени тяжести; анемией беременных, ОРЗ и др. Срочные роды у 4 женщин закончились применением акушерских щипцов ввиду внутриутробной асфиксии. В детском возрасте пациентки развивались болезненными, часто болели детскими инфекционными заболеваниями, ОРЗ, ангинами, бронхитом, воспалением легких и др. Инфекционный индекс составил 4,16. Во время учебы в школе они освобождались от занятий физической культурой по состоянию здоровья (частые головные боли).

При изучении менструальной  функции выяснилось следующее. У 15 больных  — поздняя менархе с последующим развитием гипо-менструального синдрома; у 10 больных выявлена первичная аменорея. Беременностей ни у одной больной не было. Половой жизнью жили 12 пациенток.

С учетом анамнеза и данных рентгенокраниографии больные были разделены на 2 группы: 1-я — больные (15 человек) с диагностированным симптомом микроселле. [По мнению М.Л.Крымской и со-авт. (1982), малые размеры турецкого седла свидетельствуют о врожденной неполноценности гипофиза; J.Caughey (1958) описывает случаи малого турецкого седла с лобным гиперостозом у больных с клиническим проявлением гипогонадизма и церебральными расстройствами.]; 2-я — больные (10 человек) с выраженными признаками эн-докраниоза, эндокраниопатии и интракраниальной гипертензии.

Необходимо отметить, что  у больных 1-й группы был выявлен  более отягощенный акушерский анамнез  матерей, они родились преимущественно  с малой массой тела, перенесли  все детские инфекционные заболевания, часто болели ангинами, ОРЗ. У больных 2-й группы отмечено более благоприятное течение беременности у матери, большинство родились доношенными. Однако по количеству перенесенных инфекционных заболеваний, в том числе носоглотки и ОРЗ, эти группы были однотипными.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия (лат. anaemia haemolytica от др.-греч. αἷμα — «кровь», λύσις — «разрушение», растворение и анемия) — групповое название достаточно редко встречающихся заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обуславливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны — реактивно усиленный эритропоэз.

Клинические проявления

Увеличение  продуктов распада эритроцитов  клинически проявляется желтухой лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина (гипербилирубинемия) и сывороточного железа, плейохромией желчи и кала, уробилинурией. При внутрисосудистом гемолизе добавочно возникают гипергемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия. Об усилении эритропоэза свидетельствуют ретикулоцитоз и полихроматофилия в периферической крови, эритронормобластоз костного мозга.

Классификация гемолитической анемии

Наиболее  часто встречающиеся формы гемолитической анемии:

1. Наследственные (врожденные) формы гемолитической анемии:
1. Мембранопатии эритроцитов (нарушение строения эритроцитов):
1. микросфероцитарная,
2. овалоцитарная,
3. акантоцитарная.
2. Энзимопенические (ферментопенические) — анемии, связанные с нехваткой какого-либо фермента.
1. связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного ряда,
2. связанные с дефицитом ферментов гликолиза,
3. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона,
4. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ,
5. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.
3. Гемоглобинопатии:
1. гемоглобинопатии качественные (Серповидно-клеточная анемия)
2. талассемия (нарушение синтеза одной из 4 молекулярных цепей гемоглобина).
1. Приобретенные формы гемолитической анемии:
1. Иммуногемолитические анемии:
1. аутоимунные,
2. изоимунные.
2. Приобретенные мембранопатии:
1. пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
2. шпороклеточная анемия.
3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:
1. маршевая гемоглобинурия,
2. болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия),
3. возникающая при протезировании клапанов сердца
4. Токсические.
1. гемолитические анемии при приеме лекарственных средств и гемолитических ядов.
1. Другие гемолитические анемии
1. гемолитическая желтуха новорожденных, при которой материнские антитела разрушают эритроциты плода или ребенка,
2. идиопатическая (примерно 50 % случаев гемолитических анемий),
1. вторичная (например при лимфоме, причем анемия может быть первым проявлением лимфомы)