Гепатит А

      Гепатит А – острая энтеровирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителей, характеризующаяся воспалительными  и некробиотическими изменениями  в печеночной ткани и проявляющаяся  синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией, клинико-лабораторными признаками нарушения функции печени и иногда желтухой.

 
Этиология

      Возбудитель – вирус гепатита А – энтеровирус  тип 72, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет диаметр около 28 нм (от 28 до 30 нм). Геном вируса представлен  однонитчатой РНК.

Вирус гепатита А выявляется в сыворотке  крови, желчи, фекалиях и цитоплазме гепатоцитов у зараженных лиц  в конце инкубации, продромальном  и начальной фазе периода разгара  болезни. 
 Вирус гепатита А устойчив во внешней среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, а при 4 °С – несколько месяцев или лет. Вирус гепатита А инактивируется при кипячении в течение 5 мин, чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, относительно устойчив к хлору (хлорамин в концентрации 1 г/л вызывает полную инактивацию вируса при комнатной температуре через 15 мин).

 
Эпидемиология

      Гепатит А – антропонозная кишечная инфекция. Источником возбудителей являются больные, находящиеся в конце периода  инкубации, продроме и в начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживают вирус гепатита А или его антигены. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с инаппарантной формой гепатита А, число которых может значительно превышать численность больных манифестными формами болезни. 
 Ведущий механизм заражения гепатитом А – фекально-оральный, реализуемый водным, алиментарным и контактно-бытовым путями передачи возбудителя. Особое значение имеет водный путь передачи вируса гепатита А, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек заболевания. Не исключается теоретически и парентеральный путь инфицирования. 
 Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Восприимчивость к болезни всеобщая, но наиболее часто болеют дети в возрасте старше 1 года (особенно в 3—12 лет, находящиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Дети до 1 года малочувствительны к заражению вследствие пассивного иммунитета. У большинства людей к 35—40 годам вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением в их сыворотке крови антител к вирусу гепатита А (IgG – анти-вирус гепатита А).

 
Диагностика

      Диагноз гепатита А устанавливается с  учетом комплекса эпидемиологических (возникновение болезни через 7—50 дней после контакта с больными гепатитом А или пребывания в неблагоприятном районе), клинических данных (циклическое течение болезни с закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением кардинального признака – желтухи) и результатов лабораторного обследования больных. Одним из важных объективных признаков гепатита А является гепатомегалия, обнаруживаемая уже в преджелтушномщпериоде. 
 Диагноз гепатита основывается на комплексе биохимических показателей, отражающих важнейшие функции печени. Одним из ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является повышенный уровень уробилиногена в моче. Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции. В клинической практике наибольшее значение приобрело определение активности АлАТ в крови, причем диагностическое значение имеет активность фермента, в 10 раз и более превышающая нормальные показатели (0,3-0,6 нмоль/ ч*л). Гиперферментемия может служить одним из основных показателей при безжелтушной форме гепатит А. Широкое применение в практике имеет определение коллоидных проб – повышение показателя тимоловой пробы и снижение сулемового титра. 
 Вирусологические исследования (иммунная электронная микроскопия фильтрата фекалий) для обнаружения вируса гепатита А и иммуноферментный метод для выявления вируса гепатита А-Аg эффективны лишь в ранние периоды болезни (инкубационный и продромальный) и поэтому не имеют практического значения. 
 Достоверная верификация диагноза гепатит А достигается серологическими методами (РИА, ИФА и др.) с обнаружением в нарастающем титре IgМ-анти-вирус гепатита А в продроме и в разгаре болезни. IgG-анти-вирус гепатита А имеют анамнестическое значение.

 
Дифференциальная  диагностика

      В продромальном периоде гепатит  А дифференцируют от гриппа и других ОРЗ, энтеровирусной инфекции, тифопаратифозных заболеваний, некоторых острых кишечных инфекций. В желтушный период необходима дифференциальная диагностика с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза, желтухами гемолитического,штоксическогощищобтурационногощгенеза. 
 
Профилактика

      Проводят  комплекс санитарно-гигиенических  мероприятий. Инфицированные лица изолируются  на 28 дней от начала болезни. Лица, контактировавшие с больными, подлежат наблюдению и  биохимическому обследованию на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаютсящкамернойщдезинфекции. 
 Иммунопрофилактика гепатита А достигается применением донорского иммуноглобулина, который вводят внутримышечно в виде 10 % раствора (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет и взрослым по 1,5 мл). 
 Для вакцинопрофилактики гепатита А предложен ряд препаратов, например инактивированная вакцина «Хаврикс 720» для детей (0,5 мл) и «Хаврикс 1440» (1 мл) – для взрослых («Нavriх 720», «Нavriх 1440», Smith Claim Bichem), инактивированная адсорбированная вакцина «Аваксим» (0,5 мл) («Аvaxim», Pasteur Merieux Connaught).  Создаваемый этими вакцинами иммунитет усиливается после ревакцинации и сохраняется до 20 лет.

Эпидемиологический  надзор

      Эпидемиологический  надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем  и время проведения мер по профилактике гепатита А.

     Надзор  включает в себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую.                                                                                                                             Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты ЦГСЭН в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.  При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим "экстренным извещениям" о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для гепатита А отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно - бактерологических, санитарно - вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса гепатита А и др.).  Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3-7 дней, сопоставляя с "контрольными" уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по гепатиту А ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях.

      Ретроспективный эпидемиологический анализ гепатита А  осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждого  года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно - гигиенические, демографические особенности территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления гепатита А на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости гепатита А.       В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики гепатита А, интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территорий риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение 15-20 лет и определяют ее тенденции.                      Оценивается помесячная динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания. Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска.                        

      Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно - противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм, полнота госпитализации, очаговость гепатита А в семьях и коллективах и др).  

      Меры  профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют  вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико - лабораторному обследованию (с определением активности аланин - аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgM в крови).

      В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина  человеческого нормального), так  и активная иммунизация - вакцинация.

      Массовую  вакцинацию против гепатита А не проводят.

      Эпидемиологическое  обследование в очагах ГА проводится врачом - эпидемиологом ЦГСЭН или, по его усмотрению, помощником эпидемиолога.

      Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает  и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Об этом эпидемиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений.

      Всех  лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации  больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые  как источник инфекции, подвергаются клинико лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-ВГА IgM в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови.              

      При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с  больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом.  Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике.

      Содержание, объем и продолжительность проведения мер по ликвидации очагов ГА в учреждениях и коллективах определяет врач - эпидемиолог на основании результатов эпидемиологического обследования, с учетом данных обследования очагов по месту жительства.

      С учетом выводов эпидемиологического обследования определяют границы очага и разрабатывают план мероприятий по его ликвидации.  

 
 
Анализ  структуры и уровень  заболевания. 

    Рис.1 Структура заболеваемости среди районов  Тульской области  в 2008 г.

    Таким образом, из данной диаграммы следует что среди исследованных районов Тульской области наиболее неблагоприятная эпидемическая обстановка по заболеваемости гепатитом А в Ленинском районе, а наиболее благоприятная в Ясногорском районе.

  Анализируя с помощью данной диаграммы структуру заболеваемости гепатитом А в различных возрастных группах среди детей, можно установить, что наибольшая заболеваемость наблюдается среди детского населения в возрасте 3-6 лет, посещающего ДДУ. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анализ  многолетней динамики заболеваемости гепатитом А в Тульской области за 2000-2010 годы. 

      При оценке многолетней динамики заболеваемости учитывают следующие показатели:

тенденцию;

циклическую составляющую;

нерегулярные  колебания. 

     График  многолетней динамики заболеваемости гепатитом А за период с 2000 по 2010 год в Тульской области. 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Анализ  тенденции эпидемического процесса

    Метод скользящей средней с шагом

Таблица сглаживаний

     Из  графика видна тенденция к  увеличению заболеваемости гепатитом  А. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анализ  циклической составляющей эпидемического процесса.

      Для выявления цикличности в многолетней  динамике определенного эпидемического процесса, используют метод корреляционного  анализа, который основан на оценке уровня сходства между периодами.

Расчет  коэффициента корреляции.

      Для доказательства наличия периодичности  рассчитываем коэффициент корреляции (R):

      Коэффициент корреляции R=0,8, (меньше 0,3) т.е. наблюдается слабая корреляционная связь

      Расчет  ошибки (m):

      где n – число лет. 

      Коэффициент достоверности (T):

      Вывод: цикличность не доказана. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анализ  нерегулярных колебаний в многолетней динамике заболеваемости.

     Данный    вид    эпидемиологического    анализа    является    способом выявления нормы заболеваемости для данной территории. Норма определяется коридором, в пределах которого колебания заболеваемости считаются нормальными.                                                                           

     Анализ  нерегулярных колебаний происходит путем определения доверительного интервала, являющегося средним арифметическим показателей фактической заболеваемости за промежуток времени. Он определяется с помощью среднего квадратичного наклонения (σ). 

      Среднее квадратичное отклонение:

      Где n – число лет. 
 
 

      Экстремальные значения заболеваемости  гепатитом А:

      Extr.max = 71 + 13,5 = 84,5

      Extr.min = 71 - 13,5 = 57,5 

      График  доверительных интервалов:

      Из  графика следует, что заболеваемость гепатитом А преодолела эпидемический порог в 2001, 2004 и 2006 годах и составила 86,1, 85,6 и 96,5 соответственно  на 100 тыс. населения.  
 
 
 
 
 
 

Анализ  внутригодовой динамики заболеваемости гепатитом А в Тульской области за 2000-2010 годы.

      Подразделяется  на 3 составляющие: 

      круглогодичная;

      сезонная;

      вспышечная.