Гнойные заболевания кисти

Содержание: 

1.Введение……………………………………………………………..……………….....2 стр.

2.Классификация гнойно-воспалительных заболеваний кисти……………………....3 стр.

3.Гнойно-воспалительные заболевания пальцев (панариции)……………………......4 стр.

4.Хирургическое лечение панариция………………………………………….……......8 стр.

5.Гнойно-воспалительные заболевания кисти (флегмоны)……..…………………….9 стр.

6.Хирургическое лечение флегмон……………………………………………………..11 стр.

7.Заключение……………………………………………………………………………..13 стр.

8.Список использованной литературы…………………………………………………14 стр. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Введение

     Кисть, как рабочий орган, играет весьма важную роль в трудовой и общественной жизни каждого человека. Установлена  несомненная связь гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев  с мелкими и мельчайшими травмами. Поэтому предупреждение травматизма, надлежащая обработка мелких травм, знание врачами этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения  и методов лечения воспалительных заболеваний в свете новейших достижений медицинской науки и  практической хирургии будет способствовать улучшению медицинского обслуживания больных.

     Острые  гнойные заболевания кисти и  пальцев в амбулаторной хирургической  практике занимают одно из ведущих  мест: частота панарициев и флегмон  кисти колеблется от 15- 18% до 20 - 30%, среди  травм - 27% и среди гнойной патологии  различных локализаций-61%.Среди всех первично обратившихся в поликлинику  около 15% составляют больные с различными гнойными заболеваниями, а более 30% из них страдают гнойно-воспалительными  заболеваниями кисти.

     Распространённость  заболевания, снижение эффективности  антибиотикотерапии, длительные сроки  лечения, особенности анатомического строения кисти, её важное функциональное значение в жизнедеятельности человека приводят к необходимости поиска новых методов лечения, которые  удовлетворяли бы не только анатомическим, но и функциональным требованиям, способствовали снижению временной и исключению постоянной нетрудоспособности больных  с панарициями и флегмонами кисти.

     Существующие  способы лечения гнойных заболеваний  предусматривают подавление инфекции в патологическом очаге, снижение отёка, гиперемии тканей и создание оттока воспалительного экссудата. Наиболее важным моментом является очищение гнойно-некротического очага от нежизнеспособных тканей и  перевод гнойной раны в “чистую”, так как мёртвые тканевые субстраты, служащие питательной средой для  микроорганизмов, задерживают процессы заживления.

     В клинику, к сожалению, продолжают поступать  больные с запущенными гнойными процессами кисти, основными причинами  чего являются:

• необоснованно длительное консервативное лечение;
• недостаточно радикально выполненная операция;
• поздняя обращаемость больного за медицинской помощью.

2. Классификация гнойно-воспалительных заболеваний кисти.

I. ГНОЙНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ (ПАНАРИЦИИ).

1.Кожный  панариций.

2.Подкожный  панариций.

3.Сухожильный  панариций (гнойный тендовагинит).

4.Суставной  панариций.

5.Костный  панариций.

6.Паронихия.

7.Подногтевой  панариций.

8.Пандактилит.

9.Фурункул (карбункул) тыла пальца. 

II. ГНОЙНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.

1.Межмышечная  флегмона тенара.

2.Межмышечная  флегмона гипотенара.

3.Комиссуральная  флегмона (мозольный абсцесс, намин).

4.Флегмона  срединного ладонного пространства (над - и подсухожильная, над - и подапоневротическая).

5.Перекрёстная (U-образная) флегмона.

6.Подкожная  (надапоневротическая) флегмона тыла кисти.

7.Подапоневротическая  флегмона тыла кисти.

8.Фурункул (карбункул) тыла кисти. 

     Развитию  панариция и флегмоны кисти способствуют снижение общей резистентности организма, наличие хронических воспалительных процессов в ротовой полости, носоглотке, придаточных пазухах  носа, гнойничковых заболеваний кожи, а так же плохой уход за кожей  рук, работа с агрессивными жидкостями без средств защиты кожи, постоянная микротравматизация кожи кистей. Клиническое  течение панариция, в значительной степени, определяется особенностью анатомического строения кожи, подкожной жировой  клетчатки, других структур кисти и  пальцев. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отёк, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев (панариции)

     Термин  «панариций» в современном понимании  обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных  анатомических структур пальца. Следует  отметить, что позднее обращение  к врачу и нерациональное лечение  панариция могут привести не только к нарушению функции кисти, но и к генерализации воспалительного  процесса, сепсису и даже гибели больного.

     Наиболее  частым возбудителем панариция является высокопатогенный стафилококк в  монокультуре (90%) и значительно реже в ассоциациях с другими микробами (5%). Лишь в отдельных случаях возбудителями  являются стрептококк, кишечная и синегнойная  палочка, вульгарный протей (5%).

Классификация панарициев по Г. Зайцеву (1938г):

     3.1. Кожный панариций.

     Кожный  панариций характеризуется скоплением гноя между сосочковым слоем и  эпидермисом. На месте воспалительного  очага возникает боль, которая, постепенно усиливаясь, становится пульсирующей. Общее состояние больного не страдает, но иногда температура тела повышается до 37-38®С.

     Диагностика кожного панариция не представляет трудностей, однако следует помнить  о кожном панариции, протекающем  по типу «запонки», т.е. когда основной воспалительный очаг располагается  в подкожной клетчатке, а гной проникает в субэпидермальное пространство через небольшое отверстие.

     Лечение. Операция выполняется без обезболивания. Острым скальпелем надрезают у основания  отслоенный участок эпидермиса, вводят бранши маленьких ножниц и тщательно  удаляют весь отслоенный эпидермис. Раневую поверхность обрабатывают спиртом и накладывают повязку  с антисептическим раствором. При  выявлении на раневой поверхности  точечного отверстия, что указывает  на наличие подкожного панариция (по типу «запонки»), вскрытие его должно производиться сразу же. Обезболивание  в этом случае – проводниковая  анестезия.

     3.2. Подкожный панариций.

     Подкожный панариций является наиболее частой формой воспалительных процессов, развивающихся  на кисти. Подкожный панариций наиболее часто локализуется на ладонной поверхности  концевых фаланг пальцев и реже –  на средних и основных. Вследствие характерного анатомического строения подкожно-жировой клетчатки пальцев  воспалительный процесс при подкожном  панариции легко поражает глубжележащие  ткани, в том числе и костную. Развитие подкожного панариция сопровождается сильными пульсирующими болями, лишающими  больного сна. Температура тела вначале  заболевания субфебрильная, при  тяжелых и запущенных случаях  повышается до 38®С. Поражённый палец  находится в полусогнутом положении, движения в нём ограничены и болезненны. Непосредственно в области очага  воспаления появляется припухлость, которая  бывает более выражена на средней  и основной фалангах. Гиперемия кожи в начальной стадии заболевания  появляется на тыле пальца, а затем  на его ладонной поверхности.

     Лечение. Подкожный панариций в зависимости  от стадии воспаления может лечиться консервативным или оперативным  методом. В серозно-инфильтративной  стадии может применяться консервативное лечение, заключающееся в иммобилизации пальца гипсовой лонгетой, применении местной гипотермии, спиртовых повязок, УВЧ-терпии, рентгенотерапии, регионарном внутривенном или внутрикостном введении антибиотиков. Однако не следует преувеличивать возможности консервативных методов лечения подкожного панариция. При переходе воспалительного процесса в гнойно-некротическую стадию необходимо произвести немедленное вскрытие панариция. Операция не должна откладываться до «первой бессонной ночи».

     3.3. Ногтевой панариций

     Воспалительный  процесс при ногтевом панариции  протекает в форме паронихии (паронихия - воспаление околоногтевого валика, часто  возникает после маникюра или  удаления заусенцев) и подногтевого панариция. Причиной развития паронихии  является проникновение инфекции через  поврежденную кожу при заусеницах, мелких трещинах кожи, ссадинах и т.п.

     Заболевание начинается с появления красноты и припухлости околоногтевого валика и сопровождается умеренной болью. При нерациональном лечении паронихии  воспалительный процесс принимает  хроническое течение и, в ряде случаев, приводит к проникновению  гнойного экссудата в подногтевое  пространство. Развивается подногтевой  панариций. Причиной подногтевого панариция  могут быть также мелкие травмы или  нагноение подногтевой гематомы. В последнем случае заболевание  сопровождается сильной болью.

     Лечение. При паронихии в стадии серозного  воспаления лечение должно быть консервативным: иммобилизация, повязка со спиртом, УВЧ-терапия, рентгенотерапия, местная  гипотермия. В гнойно-некротической  стадии лечение оперативное.

     3.4. Сухожильный панариций

     При сухожильном панариции в воспалительный процесс вовлекаются сухожильные  влагалища и сухожилия. Чаще всего  сухожильный панариций возникает  при колотых, резаных и огнестрельных  ранах, а также как осложнение других форм панариция.

     Заболевание сопровождается сильной болью в  пораженном пальце. Температура тела повышается до 38-40®С, больные жалуются на слабость плохой сон и аппетит. На пораженном пальце появляется отек, кожа приобретает бледно-розовый цвет, а затем цианотичный оттенок. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении, активные движения в пальце невозможны, пассивные, в особенности разгибание, сопровождаются сильной болью.

     В силу анатомического строения сухожильных  влагалищ сгибателей ІІ-ІV пальцев воспалительный процесс развивается в пределах одного пальца. Развитие сухожильного панариция в области I и V пальцев  нередко приводит к воспалению сухожильных  сумок на кисти и предплечье (тендобурсит).

     Лечение. Лечение гнойного тендовагинита  по сравнению с другими формами  панариция представляется наиболее трудным. Как и при других формах панарициев, при лечении тендовагинитов необходимо учитывать фазу воспаления. Хотя в начальной фазе воспаления тендовагинита допустимо применение консервативных методов лечения, следует  помнить, что воспалительный процесс  в замкнутом пространстве, каким  является сухожильное влагалище, в  короткие сроки может привести к  острой ишемии и некрозу сухожилия. При всех стадиях тендовагинитов показано применение антибиотиков в  массивных дозах. В гнойно-некротической  стации тендовагинита показано оперативное  лечение в комбинации с регионарным  внутривенным или внутрикостным  введением антибиотиков.

     3.5. Костный панариций

     При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная  ткань. По сути, костный панариций  является остеомиелитом фаланг пальцев. Чаще всего эта форма панариция  является следствием плохого лечения  подкожного панариция. Развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны.

     При пальпации отмечается болезненность  всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем  при других видах панариция. Иногда появляется озноб, температура тела повышается до 39-40®С.

     Если  в ранней стадии заболевания лечение  оказалось безуспешным и гнойно-некротический  процесс прогрессирует, появляются гнойные свищи. В этой стадии заболевания  боль становится менее интенсивной, температура тела снижается до нормальных цифр, но дальнейшее течение воспалительного  процесса характеризуется упорным  выделением гноя из ранее сделанного разреза или самопроизвольно  образовавшегося свища. Лечение  таких больных затягивается на продолжительное  время (2-3 мес.), при этом гнойный процесс  может также распространяться на соседнюю фалангу и дистальные отделы кисти. Такие больные подвергаются многократным, порой безуспешным, оперативным  вмешательствам.

     Лечение. Основным методом лечения костного панариция в настоящее время  считается оперативный. Операция должна рассматриваться, как срочная и  не может быть отложена до следующего дня. Оперативное вмешательство  необходимо и после самопроизвольного  вскрытия панариция с образованием свища, так как образовавшийся свищевой ход является совершенно неадекватным в плане дренирования гнойника. Оперативное  лечение костного панариция целесообразно  сочетать с регионарным применением  антибиотиков широкого спектра действия и обязательно дополняется рентгенотерапией с самого раннего дня после  операции.

     3.6. Суставной панариций

     В воспалительный процесс при суставном  панариции вовлекаются мягкие околосуставные ткани пальца, капсула межфаланговых  и пястно-фаланговых суставов. В  ряде случаев воспалительный процесс  поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной  панариций.

     Суставной панариций возникает при непосредственной травме пальца с повреждением капсулы  сустава. Но чаще это заболевание  развивается как осложнение других форм панариция.

     В клинической картине суставного панариция болевая реакция со временем постоянно нарастает и  принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области  пораженного сустава, а затем  распространяется на весь палец и  кисть. Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости  сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого  палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным  в полусогнутом положении. Больной  лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38-39ОС.

Лечение. Лечение суставных панарициев должно быть преимущественно консервативным. Весьма эффективным является применение регионарного внутрикостного или внутривенного  введения антибиотиков широкого спектра  действия. При значительном скоплении  экссудата в полости сустава  лечение целесообразно дополнить  пункциями его, удалением содержимого  и промыванием суставной полости  раствором фурацилина, или антибиотиков. В случае прогрессирования процесса и отсутствия эффекта от пункции  производят артротомию, дренирование перфорированным дренажом, постоянное или фракционное промывание полости  сустава антибиотиками или антисептиками  с последующим глухим швом капсулы. При суставном панариции целесообразно  применение рентгенотерапии. Суставный панариций ведет к анкилозу.

     3.7. Костно-суставной  панариций.

     Костно-суставной  панариций, как правило, является следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего. В диагностике  заболевания одним из важных клинических  признаков является появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе. На рентгенограмме имеются характерные признаки - сужение суставной щели, появление очагов деструкции в сочленяющихся суставных концах. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина на 7-10 дней "запаздывает" по сравнению с реальными изменениями в тканях. Доступ при суставном или костно-суставном панариции, как правило, выполняется на тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образный).

     Лечение. Выполняют артротомию, ревизию полости  сустава и удаляют гнойный  экссудат. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани производят санацию  полости сустава растворами антисептиков и дренируют ее перфорированным  микроирригатором, а кожную рану ушивают, если нет острых воспалительных явлений  в мягких тканях. При выявлении  костной деструкции производят выскабливание 

пораженных  участков надкостницы и кости  острой костной ложечкой и полость  сустава также дренируют. Чрезвычайно  важным моментом в лечении этой патологии  является дальнейшая декомпрессия в  суставе, в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляем наложением дистракционного  аппарата или тракцией спицей Киршнера за шелковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку. Декомпрессия сустава обеспечивает снижение внутрисуставного давления, достигается диастаз между суставными концами, что способствует купированию  воспалительных явлений и препятствует формированию

внутрисуставных сращений. Наложение дистракционного  аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание  развития осложнений, связанных с  проведением спиц через воспаленные  ткани.

     3.8. Пандактилит.

     Пандактилит – это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пандактилите нет  преобладания одной из форм острого  воспаления, которые были перечислены  ранее. Клинически картина заболевания  складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает  тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным  и подмышечным лимфаденитом. Заболевание  развивается постепенно. Причиной его  является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Наиболее благоприятные условия  для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при  травме, нанесённой тонким, острым колющим  предметом. Кожа над раневым каналом  быстро «склеивается». Для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По – видимому, в этих случаях имеет значение хороший  отток раневого отделяемого и  возможность достаточного дренирования, и подведение антибактериальных  препаратов ко дну и стенкам зияющей  инфицированной раны. Возможно возникновение  пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отёчный палец приобретает сине – багровый цвет. Воспалительный процесс  развивается по типу влажного или  сухого некроза. Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Попытка  к движению пальцами вызывает резкое усиление боли. Только немедленное  оперативное вмешательство с  последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного  процесса. 
 
 
 
 
 

4. Хирургическое лечение панариция.

Лечение панариция состоит из определенных этапов, пренебрежение которыми неизбежно  усложняет и осложняет течение  воспалительного процесса. Перед  операцией кисть должна быть несколько  раз вымыта водой с мылом и  по возможности выбрита. Наиболее часто  при операциях на пальцах кисти  выполняется проводниковая анестезия  вне очага воспаления. При локализации  гнойного очага на ногтевой или средней  фаланге пальца применяется анестезия  по Лукашевичу - Оберсту, при распространении  процесса проксимальнее показана блокада  соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезия  по Усольцевой. Обезболивание выполняется 1-2-проц. раствором новокаина или 1,5-проц. раствором тримекаина. При  известных противопоказаниях проводится общее обезболивание.

Оперативное вмешательство у пациентов с  гнойно-воспалительными заболеваниями  пальцев должна выполнять бригада  хирургов при полном обескровливании  операционного поля, что позволяет  определить границы некроза и  дифференцировать анатомические структуры. При локализации патологического  процесса на ногтевой или средней  фаланге обескровливание достигается  наложением резинового жгутика на основание  пальца. При распространенности процесса на основную фалангу или кисть  жгут накладываем на предплечье.

Выбор доступа к гнойному очагу - важный аспект оперативного лечения. Оперативный  доступ, обеспечивая при оптимально выбранном направлении адекватный объем операции, должен максимально  щадить "рабочие" поверхности  кисти в соответствии со схемой J.T.Metzger (1955). Скальпелем следует рассекать  только кожу, все дальнейшие манипуляции  на тканях выполняем путем "раздвигания" тканей под контролем глаза.

После эвакуации гноя и ревизии раны выполняем некрэктомию, полноценность  которой определяет опыт хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут  явиться причиной затяжного течения  заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической  области, как пальцы кисти, может  нанести непоправимый вред как в  косметическом, так и в функциональном отношении. Этап некрэктомии завершаем  вакуумированием и санацией раны антисептиками. Хорошо зарекомендовала  себя обработка раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотиков.

Большинство оперативных вмешательств на пальцах  завершаем наложением дренажно-промывной  системы и первичных швов на рану, что позволяет в послеоперационном  периоде выполнять регулярную санацию  очага растворами антисептиков. При  значительных кожных дефектах, полученных при первичной травме или после  некрэктомии, при невозможности  радикальной некрэктомии следует  воздержаться от наложения первичных  швов и вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, антисептики.

Иммобилизацию оперированного пальца в послеоперационном  периоде мы считаем обязательной независимо от формы панариция. Всем больным в послеоперационном  периоде следует назначать антибиотикотерапию, физиотерапевтические процедуры. После  стихания воспалительных явлений пациенты должны начинать активную разработку движений кисти в лучезапястном  суставе и суставах пораженного  пальца.  
 
 
 
 
 
 
 
 

5. Гнойно-воспалительные заболевания кисти (флегмоны).

     Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости  от локализации имеет характерные  симптомы. К местным признакам  воспалительного процесса относится  отёк и гиперемия тканей, нарушение  функции кисти, местное повышение  температуры, болезненность при  пальпации. Степень выраженности указанных  симптомов различна и зависит  от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической  реактивности и т.д. Поэтому клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

     5.1. Флегмоны возвышения I пальца.

     Сопровождаются  резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности  отечных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки – характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В  некоторых случаях наблюдается  гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной  ладонной впадине.