Групповая психотерапия. 3

Введение

Групповая и индивидуальная психотерапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается  в целенаправленном использовании  в психотерапевтических целях групповой  динамики (то есть всей совокупности взаимоотношений  и взаимодействий, возникающих между  участниками группы, включая и  группового психотерапевта), в лечебных целях. [2, c. 188]

Одна  из первых попыток изучения и анализа  механизмов лечебного действия групповой психотерапии принадлежит Корзини и Розенберг. Ученые выделили ряд лечебных факторов из числа тех, что упоминались в трехстах статьях по терапии, опубликованных до 1955 года; 175 факторов были отнесены к девяти главным категориям: принятие, универсализация, проверка реальности, альтруизм, перенос, наблюдение терапии, взаимодействие, интеллектуализация, обсуждение.

Подробный анализ М. л. д. г. п. представлен в  работах Ялома (Yalom I. D., 1970), Кратохвила (Kratochvil S., 1978), Рудестама (Rudestam K., 1993) и  др. Кратохвил в качестве основных М. л. д. г. п. указывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддержку, самоисследование и самоуправление, обратную связь, или конфронтацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам поведения, получение информации и развитие социальных навыков. [3, с. 338]

Выделяют  три основных пути исследования М. л. д. г. п.: опрос пациентов, прошедших  курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлений и  опыта групповых психотерапевтов; проведение экспериментальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи  между различными переменными психотерапевтического  процесса в группе и эффективностью лечения. 
        Ялом выделяет в качестве основных механизмов следующие: внушение надежды, универсальность, сообщение информации, альтруизм, корректирующий анализ влияния родительской семьи, развитие социализирующих техник, имитационное поведение, интерперсональное влияние, групповая сплоченность, катарсис. 
        Указанные М. л. д. г. п. охватывают все три плоскости изменений — когнитивную, эмоциональную и поведенческую — и могут быть представлены в виде трех основных, более обобщенных механизмов: корригирующее эмоциональное переживание, конфронтация и научение.

Корригирующее эмоциональное переживание включает несколько аспектов, и прежде всего  — эмоциональную поддержку. Эмоциональная  поддержка означает для пациента принятие его группой, признание  его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного  самопонимания предполагают принятие пациентом новой информации о  себе, которая часто не соответствует  собственным представлениям. Перестройка  отношения к себе происходит, с  одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой —  в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое  обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки.        

Конфронтация, по мнению большинства  авторов, является ведущим механизмом групповой психотерапии. Конфронтация понимается как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членом группы и группой  как целым. Благодаря наличию  обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие  реакции у окружающих вызывает его  поведение, как он воспринимается другими, Пациент видит себя как бы в  различных зеркалах, которыми являются другие члены группы. Информация, которую  пациент получает от других участников группы, часто противоречит или не согласуется с существующим образом «Я», и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации. Известно, что развитие отношения к себе, становление самооценки, образа «Я» в целом происходит у ребенка под воздействием отраженных оценок окружающих. Групповая психотерапия использует этот же механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом.

Научение  в процессе групповой психотерапии осуществляется прямо и косвенно. Группа выступает как модель реального  поведения пациента, в которой  он проявляет типичные для него поведенческие  стереотипы, и таким образом создает  условия для исследования пациентом  собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить  в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией  иного, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку  навыков полноценного общения. Эти  перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность  к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются окружающими. [3, c. 339-341]

Остановимся более подробно на механизмах лечебного  действия, выделенных И. Яломом.

Внушение надежды

Вера  в возможность изменений сама по себе обладает терапевтическим действием. Масса задокументированных данных свидетельствуют о том, что эффективность  лечения напрямую связана с надеждой пациента на исцеление и его убежденностью  в том, что ему помогут.

Такая надежда  зарождается и поддерживается благодаря  длительному контакту с членами  группы, у которых произошло улучшение, поэтому желательно, чтобы в каждой терапевтической группе были люди, стоящие на разных ступенях на пути к выздоровлению. Столкновение с пациентами, имеющими сходные проблемы и достигшими больших успехов в их преодолении, производит мощный терапевтический эффект.

Не менее важной является вера терапевта  в себя и в эффективность своей  группы, убежденность в том, что он сможет помочь любому пациенту, который  обратится за лечением и останется  в группе. И. Ялом стремится поделиться этой уверенностью  во время первой встречи с пациентом и старается  передать ему свой оптимизм.

И, наконец, третьим фактором, на котором  держится надежда пациента, является привлечение к руководству группой  тех, кто окончательно справился  со своей проблемой. Так, например,  Синанон поддерживает надежду своих  пациентов, привлекая к руководству  тех, кто смог преодолеть свою тягу к наркотикам. У пациентов развито  убеждение, что их может понять только тот, кто прошел той же дорожкой и  смог найти дорогу назад. [5, c. 32-34]

Универсальность

Многие пациенты приходят к терапевту  очень обеспокоенные мыслями  о том, что никто больше не мучается так, как они, что только они одни испытывают страхи, страдают от проблем и неприемлемых мыслей, порывов и фантазий.                                                                                                       

Их чувство собственной уникальности тесно связано с социальной изоляцией, с трудностями, испытываемыми в  межличностном общении, с недостижимостью  искренности и раскрепощенности в интимных отношениях. В групповой  терапии, особенно на ранних ее стадиях, разубеждение пациента в уникальности его проблем является мощным фактором, способным улучшить его состояние. После того как пациент выслушивает  других членов группы и обнаруживает, что он не одинок в своих страданиях, он открывается для окружающего  мира.

Ни один поступок, ни одна мысль (даже самая табуированная) не могут быть совсем недоступны опыту других людей. Несмотря на сложность человеческих проблем, определенные общие знаменатели, несомненно, существуют, и члены  терапевтической группы достаточно быстро находят «товарищей по несчастью». Ялом указывает на тот факт, что  когда членов группы просили анонимно написать на листочке свой главный  секрет, — то, чем они совершенно не хотели бы делиться с группой,  – секреты оказывались поразительно похожими друг на друга: все они относились к одной из двух доминирующих тем: глубокое убеждение в своей неадекватности или же глубокое чувство отчуждения (люди сообщают, что они не могут  по-настоящему заботиться о других людях или любить их). Почти всегда переживания пациентов связаны  с глубоким беспокойством по поводу чувства собственного достоинства  и межличностных отношений. [5, c. 34-36]

Сообщение информации

Дидактическое обучение используется в различных видах групповой  терапии: для сообщения информации, для структурирования групп, для  объяснения того, как протекает заболевание. Часто дидактическое обучение служит фактором первоначального объединения людей в группе, пока «не включились» остальные лечебные факторы. В частности, объяснение и разъяснение действуют как полноправные и эффективные лечебные силы. Человек всегда страдал от неопределенности и во все века старался упорядочить свой мир, давая объяснения, прежде всего, религиозные или научные. Объяснение явления — это первый шаг к контролю над ним.

Маламуд и Маховер сообщают о  создании великолепного, новаторского подхода, созданного на основе обучения. Они организовали «мастерские самопонимания», состоящие в среднем из двенадцати пациентов, набранных из числа пациентов  психиатрических клиник, ожидающих  выписки. Основной целью занятий  в мастерских была подготовка пациентов  к групповой психотерапии. Курс состоял  из пятнадцати двухчасовых встреч, во время которых в соответствии с подробно разработанным планом разъяснялись причины психологических  расстройств, что являлось своеобразным методом самопознания. Техника была настолько успешной, что пациенты не только оказывались подготовленными  к последующему лечению, но многим из них не потребовалось никакого дополнительного  лечения.

И. Ялом и коллеги использовали так называемое  «предвосхищающее руководство» для психиатрических  пациентов, когда готовили их к вступлению в «новую культуру» — в группу психотерапии. Предупреждая страхи пациентов, формируя у них необходимые когнитивные  структуры, ученые помогли пациентам  более эффективно бороться с первоначальным «культурным шоком». [5, c. 36-41]

Альтруизм

В терапевтических группах пациенты получают, отдавая, причем не только в  процессе прямого обмена, но также  от самого акта «отдавания». Психиатрические  пациенты, которые только начинают курс лечения, деморализованы и глубоко убеждены в том, что они не могут предложить окружающим ничего ценного. В течение длительного времени они считали себя обузой, и когда они обнаруживают, что могут делать для других что-то важное, это восстанавливает и поддерживает их самоуважение. Людям необходимо чувствовать себя нужными.

Есть и другая, более тонкая, выгода, заключенная в альтруистическом акте. Множество пациентов увязли в болезненном самоедстве, которое  приобретает форму навязчивой интроспекции или попыток, скрежеща зубами, «реализовать»  себя. Но самореализацию или смысл  жизни нельзя обрести внутри себя, своего самосознания. Франклговорил  о том, что эти качества появляются как следствие выхода человека за свои пределы, самотрансценденции, когда  мы забываем самих себя и отдаем себя кому-то или чему-то вне нас. [5, c. 41-43]

Коррегирующая рекапитуляция первичной семейной группы

Все без исключения пациенты приходят в  групповую терапию с историей в высшей степени негативного  опыта, приобретенного ими в своей  первой и наиболее важной группе —  в родительской семье. Группа имеет  сходство с семьей во многих аспектах, и будучи зависимыми от своего искусственно созданного мира (сформированного в  основном в родительской семье), члены  группы взаимодействуют с ее руководителями и другими участниками так, как  они взаимодействовали когда-то с родителями и другими родственниками (множественный перенос).

Очевидно, что тот же самый принцип действует  в индивидуальной терапии. Отличие  заключается лишь в том, что группа обеспечивает гораздо больше возможностей для анализа. Так, например, в условиях индивидуальной терапии такие специфические  конфликты как зависть и страстное  желание привлечь к себе внимание, проявляются очень вяло, если проявляются  вообще, ведь все время терапевта в этом случае безраздельно принадлежит одному-единственному пациенту.

Важно не только проанализировать детские  семейные конфликты, но и корректно  освободить пациента от их влияния. Прежние  стереотипы поведения должны постоянно  ставиться под сомнение с точки  зрения соответствия их реальности, они  должны вовремя заменяться на новые, соответствующие реальности, стереотипы.  [5, c. 43-44]

Развитие социализирующих техник

Социальное  научение — развитие базовых навыков  общения — это лечебный фактор, который действует во всех терапевтических  группах, хотя то, какое именно общение  эксплицируется, зависит от типа терапевтической  группы.

В некоторых группах, например, в группах, готовящих к выписке тех, кто  долгое время провел в больнице, а также в юношеских группах, может быть сделан явный акцент на развитии навыков общения. В группах  динамической терапии вместе с основными  правилами поведения пациенты могут  получить важную информацию о неприемлемом поведении в обществе. Например, они могут узнать о своей дезориентирующей привычке не смотреть в глаза человеку, с которым они беседуют; или  они узнают о том впечатлении, какое производит на окружающих их высокомерие, «царская позиция», а также  о множестве других социальных привычек, которые, если о них не знать, подрывают  их социальные взаимоотношения. Для  людей, которым не хватает интимных отношений, группа предоставляет первую возможность вступить в полноценное  межличностное общение.

Нередко отмечают, что более опытные  участники члены терапевтических  групп очень хорошо владеют навыками общения. Они настроены на помощь другим людям, они владеют методами разрешения конфликтов, они не расположены  судить, но гораздо больше сопереживают и выражают эмпатию. Эти навыки пригодятся им в будущих социальных взаимодействиях. [5, c. 44-45]

Имитационное поведение

Пациенты  во время психотерапии могут сидеть, прогуливаться, разговаривать и  даже думать так, как это делают их терапевты. В группе имитационные процессы более смазаны, поскольку пациенты могут брать пример не только с  терапевта, но и с других членов группы.

Бандура экспериментально продемонстрировал, что подражание — это эффективная  терапевтическая сила. Например, он успешно вылечил множество людей, страдавших боязнью змей, только тем, что просил их наблюдать за своим  терапевтом, держащим в руке змею.

В групповой терапии для пациента является вполне естественным получать пользу, наблюдая за лечением другого  пациента со сходным сочетанием проблем, — этот феномен называется «замещающей» терапией, или терапией «наблюдения».

Даже если специфическое имитационное поведение вскоре прекращается, оно  может помочь человеку «разморозиться», экспериментируя с новыми формами  поведения. Дело в том, что для  пациентов нормально примерять  к себе при помощи терапии что-то от других людей и затем отбрасывать  это как то, что вызывает болезнь. Этот процесс может иметь сильное  терапевтическое воздействие и  облегчать переход от понимания  того, что мы несовершенны, к открытию того, какие мы есть на самом деле. [5, c. 45-47]

Б. Д. Карвасарский и соавторы выделяют механизм имитации как ведущий в  лечебном действии групповой психотерапии, полагают, что суть психотерапевтического процесса, вызывающего в ходе воздействий и интеракций определенные положительные изменения у пациента, состоит в научении. [1, c. 73]

Переучивание является социальным процессом, оно может проходить в терапевтической ситуации с участием двух человек или группы. Данные.по психологии малых групп свидетельствуют, что группа является более эффективным инструментом, контекстом для научения и действия, чем ситуация и отношения в рамках диады. Присутствие других участников повышает уровень мотивации индивида при выполнении заданий и вовлечении в определенную активность; суждения и оценки группы точнее, чем у индивида, группа предоставляет большее число правильных решений, ее научение проходит быстрее, в ней больше возникает оригинальных замыслов, она с большей степенью риска принимает решения. [1, c. 74]

Интерперсональное влияние

Данный  фактор является специфическим фактором групповой терапии. Межличностное  общение играет решающую роль в жизни  человека. Мы нуждаемся в том, чтобы быть рядом с другими людьми, — это биологическая потребность, а учитывая продолжительность периода его беспомощного детства, — это в равной мере необходимо для выживания. В процессе своего развития ребенок стремится к безопасности и поэтому старается проявлять те черты своего характера, которые встречают одобрение у значимых для него окружающих, и не делать того, что вызывает у них отрицательную реакцию. В конечном счете индивид развивает образ самого себя (самодинамизм), который определяется воспринимаемыми индивидом оценками. Можно сказать, что «я» человека собрано из отраженных оценок. Если человека унижают, как бывает в случае с нежеланным и нелюбимым ребенком или с ребенком, попавшим к приемным родителям, которым он не нужен, то это будет способствовать формированию в ребенке враждебных, унижающих оценок как в отношении других людей, так и к самому себе.

Таким образом, интерперсональное влияние  проявляется в когнитивной плоскости. Под влиянием обратной связи (информация о том, как воспринимают меня другие люди и как они реагируют на мое поведение) других членов группы пациент корректирует свой образ Я, самооценку, Я-концепцию.

Но само по себе интеллектуальное прозрение недостаточно. Для изменений необходим коррективный эмоциональный опыт. Пациент, чтобы выздороветь, должен подвергнуться воздействию такого коррективного эмоционального опыта, который нейтрализовал бы травмирующее влияние переживания, имевшего место в прошлом.

Можно сказать, что коррективный эмоциональный  опыт в групповой терапии может  иметь несколько составляющих: 
1. Выражение сильных эмоций, которые направлены на других, представляет риск для некоторых пациентов. 
2. Групповая поддержка, достаточная для снятия фактора риска. 
3. Проверка реальности, которая позволяет пациенту исследовать инцидент при помощи согласованной проверки со стороны остальных членов группы. 
4. Признание неприемлемости определенных интерперсональных чувств и форм поведения или неприемлемости избегания определенного интерперсонального поведения. 
5. Конечное усиление способности индивида общаться с другими людьми легко, глубоко и честно.

И наконец, изменения должны произойти  на поведенческом уровне. Свободная интерактивная группа с несколькими структурными ограничениями становится со временем микрокосмом для ее участников. Через какое-то время пациенты начинают взаимодействовать с членами группы так же, как они взаимодействуют с другими людьми в своем окружении, чтобы создать в группе такой же межличностный универсум, к которому они привыкли. Другими словами, пациенты начинают проявлять свое дезадаптивное поведение в группе; им нет нужды описывать свою патологию — рано или поздно они выносят ее на всеобщее обозрение. И поскольку это произошло, группа предоставляет пациенту возможность изменить его дезадаптивные стереотипы поведения. [5, c. 47-59]

Групповая сплоченность

Групповая сплоченность понимается как  привлекательность группы для ее членов, потребность участия в  группе и сотрудничества при решении  общих задач, как взаимное тяготение  индивидов друг к другу. Групповая  сплоченность является необходимым  условием действенности и эффективности  групповой психотерапии. Она рассматривается  также как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и  психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии. [2, c. 192]

То, насколько человек откроется  группе, во многом зависит от степени  принятия участниками друг друга. На суд окружающих выносится вопрос веры пациента в то, что он отвратителен, неприемлем или нелюбим. Его защищают правовые нормы группы, группа примет индивида безотносительно к его  прошлой жизни, преступлениям, или  неудачам в его социальной вселенной. Девиантные стили жизни, история  проституции, сексуальных извращений, отвратительные преступные оскорбления  — все может быть принято терапевтической  группой, — это подкрепляется  нормами, прежде установленными в группе. [5, c. 83]

Говоря о преимуществах групповой  терапии, К. Рудестам отмечает, что  В группе отдельная личность чувствует  себя принимающей других и принимаемой  другими, доверяющей им и внушающей  доверие, заботящейся и окруженной заботой, оказывающей помощь и получающей ее. Реакции, возникающие и прорабатываемые  в контексте групповых взаимодействий, могут помочь в разрешении межличностных  конфликтов вне группы. В дружественной и контролируемой обстановке можно усваивать новые навыки, экспериментировать с новыми стилями поведения и получать опыт "проверки реалий" на специально подобранной группе партнеров. Присутствие равноправных партнеров, а не только одного терапевта, создает ощущение комфорта. У недостаточно уверенных в себе членов группы не возникает чувства, что на них оказывают давление, с тем чтобы они немедленно себя проявили. А когда они начинают заявлять о себе, то чувствуют себя спокойней, ощущая поддержку и зная, что такие же проблемы есть и у других. [4, c. 11]

Катарсис

Когда долгое время сдерживаемые чувства  вины, враждебности или "недопустимые" побуждения находят выход в группе, это приносит чувство облегчения и освобождения. Пациенты переживают катарсис, поскольку осознают свое сходство с остальными и разделяют их глубинные переживания. Происходит отреагирование, очищение от тех эмоций, которые долгое время подавлялись. Но главная польза от катарсиса состоит в усилении сплоченности, которое происходит вследствие интенсивного взаимодействия членов группы друг с другом в обстановке безопасности и понимания. Катарсис — это часть межличностных взаимоотношений, сильное выражение эмоций влечет за собой развитие сплоченность; члены групп, которые выражали друг другу сильные чувства, и добросовестно работали с этими чувствами, разовьют сильные взаимные связи. Открытое выражение аффекта, вне всякого сомнения, жизненно важно для группового терапевтического процесса. [5, c. 113-115]

Заключение

Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный  аспект) и саморегуляции (поведенческий  аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы. [2, c. 191]

Попытаемся охарактеризовать изменения, проявляющиеся у участников, с учетом активности (как пациентов, так и психотерапевтов), происходящих в группе явлений и определим характеристики, влияющие на ход этих процессов. Их можно выразить следующим образом: получение большего объема знаний о себе и своих отношениях с окружающими, приобретение новых социальных навыков и навыков межличностного взаимодействия, коррекция неадаптивных форм поведения, разрешение трудностей и проблем, нарушающих функционирование и обедняющих личность, ощущение счастья и удовлетворения от творческой жизни; способность принимать самостоятельные решения и совершать выбор с целью эффективного самоконтроля и управления своим поведением.

Механизмы, обусловливающие  появление этих и многих других возможных изменений у пациентов, связаны с действием факторов, определяющих специфический характер лечебного воздействия, таких как удовлетворение потребностей больного путем оказания ему поддержки и помощи, эмоциональное отреагирование, а также явления, составляющие процесс научения. [1, c. 87]