Характеристика заболевания бабезиоз
Министерство образования и науки Украины
Днепропетровский национальный университет
Факультет биологии, экологии и медицины
Кафедра физиологии человека и животных
Аналитический обзор
по паразитологии
на тему:
«Характеристика заболевания бабезиоз»
Днепропетровск , 2010
План
1. Общая характеристика возбудителя
2. Эпидемиология
3. Биология возбудителя бабезиоза
4. Патогенез
5. Клиника
6. Диагностика
7. Лечение
8. Профилактика
9. Список использованной литературы
1. Бабезиоз - трансмиссивное природно-очаговое, сезонное заболевание домашних и диких животных, которое вызывается одноклеточными организмами. Заболевание у свиней вызвают Babesia trautmani и B.pecrocitoi B.canis (старое название простейшего— Piroplasma canis) и В. gibsoni; у кошек, представителей семейства кошачьих (львы, тигры) — В. felis. К B.canis воспреимчивы лисицы и еноты. Заболевание человека вызывают три вида бабезий: Babesia divergens, rodhaini - в Европе и Babesia micron в Америке. Бабезиоз животных вызывается также В. bovis (паразит крупного рогатого скота) и В. bigemina. Ранее болезнь называли пироплазмозом. Бабезии относятся к классу споровиков (Sporozoa) семейству Babesiidae отряду Piroplasmida. Заболевания, вызываемые паразитами этого отряда, называют пироплазмидозами.
В прошлом классификацию бабезий основывали на размере (крупные, имеющие размеры более 3 мкм, и мелкие, до 1-3 мкм) и принадлежности к промежуточному хозяину (человек, собака, кошка и т.д.). В настоящее время классификация уточнена на основе анализа генных последовательностей методами молекулярной биологии.
хозяин
Человек
Семейство псовых
(собаки, еноты и т.д.) B.gibsoni (азиатский генотип) мелкий
B.gibsoni (американский генотип) мелкий
Семейство кошачьих B.felis
Рогатый скот
Лошади
Козы
B.ovis
Свиньи
Из-за недостаточной изученности и различия мнений исследователей, часто бабезиоз отождествляют с пироплазмозом, что не вполне корректно из-за различий в этиологии возбудителей, а также клинической картины заболеваний. По Международной классификации болезней МКБ-10 бабезиоз человека имеет код B60.0.
Бабезиозы известны давно у крупного рогатого скота под названием кровавая моча, изучена в 1888 г. Виктором Бабешем совместно с ветеринарным врачом Старковичем. В красных кровяных тельцах животных ими был открыт возбудитель бабезиозы. Это открытие принесло Бабешу мировую славу, а паразиту было присвоено название бабезия. Годом позже Теобольд Смит описал в Америке болезнь — техасскую лихорадку и назвал паразита пиросомой, поскольку он имел форму груши. Впоследствии выяснилось, что существует несколько родов различающихся по своей форме паразитов, и каждый из них приспособлен к паразитированию на своем виде домашних животных. Заболевание у человека было впервые диагностировано в Югославии в 1957 году в г. Скрабало. Этот и шесть других случаев в Европе протекали особенно тяжело и проявлялись резким повышением температуры тела, гемоглобинурией, желтухой и почечной недостаточностью. Как по клиническим проявлениям, так и по наличию мелких внутриэритроцитарных паразитов болезнь весьма напоминала тропическую малярию, за которую и была вначале ошибочно принята. Все семь случаев возникли у больных, перенесших ранее спленэктомию, и пять их них закончились летально. Возбудителями были паразиты крупного рогатого скота (В. bovis, В. divergens). В Калифорнии два слуая болезни напоминали европейский вариант болезни и, как полагают, были вызваны паразитами лошадей. В остальных случаях заражение произошло в летние месяцы на мысе Код и прибрежных островах, расположенных между Нью-Йорком и Массачусетсом, включая Лонг-Айленд, Фая-Айленд, Шелтер-Айленд, Нантукет и Мартас Виньярд. Все они были вызваны паразитом грызунов, В. microti, и примерно в 80% случаев заболевали лица с интактной селезенкой. В 1983 году П.П. Дьяконовым, Д.Н. Засухиным, Е.Н. Красильниковым приводятся сведения по выявлению и изучению заболевания человека бабезиозом.
2. Эпидемиология. Бабезиоз – зоонозная инвазия. Резервуаром возбудителя является крупный рогатый скот, дикие парнокопытные (олени, лани, газели), лошади, собаки, грызуны. В мировой литературе к настоящему времени описано всего около 100 случаев бабезиоза, большинство из которых закончилось летально. Манифестные формы заболевания развивались у лиц с резкими нарушениями иммунной системы, в частности после спленэктомии. Считается вероятной манифестация бабезиоза у ВИЧ-инфицированных. У людей с нормально функционирующей иммунной системой заболевание протекает бессимптомно, несмотря на наличие паразитемии, достигающей 1-2%.
Заболевание встречается в Европе (Скандинавские страны, Франция, ФРГ, Югославия, Польша) и в США (восточное побережье). Хозяином являются мыши-полевки и другие грызуны, собаки, кошки и крупный рогатый скот. Бабезиоз животных открыт в 1888 году В. Бабешем. Ежегодно только в Европе регистрируются десятки тысяч случаев заболевания домашних животных. Переносчик — широко распространенный пастбищный клещ Ixodes ricinus и аргасовые клещи. Как переносчики бабезиозов домашних животных наиболее известны клещи родов Dermacentor, Rhipicephalus, Hyalomma. Переносчиками бабезий, патогенных для человека, являются преимущественно клещи рода Ixodes, группы I.ricinus-I.persulcatus. Установлено наличие ограниченных трансфазовой и трансовариальной передач бабезий в этих клещах, осуществляющихся далеко не всегда. Возбудитель сохраняется в организме клещей пожизненно и может передаваться трансовариально. Заболевают туристы, сельхозяйственные рабочие, пастухи в период активности клещей (весенне-летний и летне-осенний сезоны). Возможна передача инфекции путем гемотрансфузий от инфицированных лиц, у которых имеется бессимптомная паразитемия. В эндемичных зонах зараженность скота бабезиями достигает 70-100% и приносит существенный ущерб животноводству. Есть данные, что бабезиоз регистрировали в Украине. Болезнь сезонная и обнаруживается в весенне-летний период (апрель—конец июня и конец августа—начало октября). Более подвержены к возбудителям являются поросята 2 – 4 месячного возраста. Поскольку пироплазмоз связан с определенным образом жизни животных, чаще он появляется у охотничьих собак. Породы, выведенные человеком, такие как кокерспаниель, бретонский эпаньоль, йоркширский терьер и доберман, более восприимчивы к инвазии этого паразита. Наиболее уязвимы щенки. Распрастранение инвазии свиней связано с ареалом клеща – переносчика Rhipicephalus turanicus, с трансовариальным циркуляции возбудителя в нём. Естественная восприимчивость людей к бабезиям не высокая, случаи заболеваний регистрируются редко.
3. Биология. Уже в 1976 Corenflot Andre описывает случай диагностирования бабезиоза v мужчины 53 лет. Вид бабезий, вызвавших заболевание, не определен. Форма паразитов грушевидная, размер 1-2,5 мкм., диаметр 0,1-0,7 мкм. В организме позвоночного хозяина бабезии паразитируют в эритроцитах, где размножаются бинарным делением или почкованием. Форма паразитов может быть кольцевидной, овальной, амебоидной, точковидной, ланцетовидной, грушевидной. Характерно образование парных грушевидных образований, соединенных тонким цитоплазматическим мостиком, угол расхождения между которыми (острый, тупой) служит систематическим признаком. Размеры эритроцитарных стадий обычно сравнивают с радиусом эритроцита (меньше, равны или больше). По размеру эритроцитарных стадий виды бабезий разделяются на мелкие (1,0-2,5 мкм) и крупные (2,5-5,0 мкм). Эти морфологические различия подтверждаются филогенетическими характеристиками. В одном эритроците одновременно могут находиться от 1 до 3-4, а иногда и более особей паразитов. Располагаются они преимущественно на периферии эритроцитов. Зараженность эритроцитов может достигать 40-85%, но обычно не превышает 7-15%. Быстро размножающиеся паразиты покидают эритроциты хозяина, которые при этом разрушаются, и проникают в новые эритроциты. Наряду с эритроцитарными стадиями в плазме крови иногда встречаются внеклеточные стадии, обычно округлой или неправильной формы. Природа этих стадий не ясна. При окраске по Граму имеют вид тонких колец диаметром 2-3 мкм или образований грушевидной формы диаметром 4-5 мкм.
В организме клеща бабезии проходят сложное развитие. Попав в кишечник клеща вместе с эритроцитами позвоночного хозяина, бабезии покидают их и начинают размножаться в просвете кишечника бинарным или асинхронным множественным делением, образуя амебоидные или округлые формы, достигающие 30-45 мкм и содержащие от 2 до 250 ядер. Одноядерные особи, образовавшиеся в результате их деления, растут и трансформируются в крупные булавовидные стадии. Некоторые авторы считают, что в данном случае происходит половой процесс, а именно слияние половых клеток, но этот вопрос остается спорным . У этих стадий отмечается временное появление уплотненного клинообразного выступа, способствующего прохождению через перитрофическую мембрану (матрикс) и проникновению в клетки эпителия кишечника, видимо, благодаря выделению энзимов. У бабезий, находящихся в клетках эпителия кишечника, такой выступ отсутствует.
В эпителиальных клетках кишечника клеща бабезии претерпевают множественное деление, в результате чего вновь формируются булавовидные стадии, которые, в свою очередь, проникают в новые эпителиальные клетки. Этот процесс продолжается некоторое время, затем постепенно затухает. Булавовидные стадии проникают в гемолимфу, где, по-видимому, также происходит множественное деление. Из гемолимфы они мигрируют в различные органы клеща, в том числе в яичники и слюнные железы, где размножаются бинарным и множественным делением. Булавовидные стадии заполняют гипертрофированные клетки слюнных желез, формируя многоядерные споробласты. Однако эти стадии заразить хозяина не могут. Инвазионными стадиями бабезий являются мелкие одноядерные спорозоиты, процесс развития которых происходит в слюнных железах и стимулируется лишь началом питания клеща. В связи с этим передача возбудителя от клеща к позвоночному, как правило, может осуществляться, лишь начиная со второго дня кровососания. Но иногда зрелые спорозоиты встречаются в слюнных железах голодных клещей.
4. Патогенез. Активно делящиеся в эритроцитах бабезии вызывают быстрое их разрушение, что сопровождается гемоглубинемией, гемоглобинурией и лихорадкой. Заболевание может протекать остро и заканчиваться смертью, наступающей через несколько дней. За это время объём эритроцитов падает ниже 20%. При разрушении эритроцитов освобождается значительное количество гемоглобина, который в печени трансформируется в билирубин. Билирубин в больших количествах накапливается в органах и тканях, что является причиной развития желтухи. Паразитемия, которую можно определить сразу же при возникновении клинических признаков, может вовлекать от 0,2 до 45% эритроцитов в зависимости от вида бабезии. При патологоанатомическом исследовании выявляется, что труп животного анемичный и желтушный, желчь густая, а также могут присутствовать геморрагии под эпикардом и эндокардом. Более легко протекающее заболевание, вызываемое воздействием менее патогенных видов бабезий или, если хозяин достаточно резистентен, характеризуется лихорадкой, анорексией и, возможно, небольшой желтухой в течении нескольких дней. При инвазировании B.bovis и B. canis в капиллярах головного мозга может происходить склеивание (агрегация) эритроцитов, что проявляется гипервозбудимостью и нарушением координации движений. Развитие патологических изменений при бабезиозах обуславливается кислородным голоданием тканей в результате анемии, что сопровождается усилением и ускорением сердечных сокращений, уменьшением времени циркуляции крови, развитием слабости и депрессии у больных животных. Аэробные метаболизм заменяется анаэробным с образованием молочной кислоты. Последняя в тканях с кислородным голоданием не разрушается, а накапливается, что приводит к сокращению показателей буферных резервов, снижению рН, ацидозу. Нарушение кислотно-основного баланса и накопление токсических веществ приводит к развитию дистрофических процессов в печени, легких, поджелудочной железе, изменению работы сердечной деятельности и работы центральной нервной системы. Описанные выше патологические изменения приводят к увеличению пористости сосудов, что приводит к появлению отеков и кровоизлиянию в органах и тканях. Из-за нарастающего расстройства сердечнососудистой системы и легочной недостаточности наступает смерть животного с явлениями отека легких.
В начале болезни в результате действия нарушенного обмена на рецепторы пищевого канала усиливается перистальтика, нарушаются процессы всасывания и пищеварения. Со временем перистальтика замедляется, наступает гипотония и атония кишечника. Во время болезни животные отказываются от корма, сильно худеют.
5. Клиника. Инкубационный период длится 12 – 15 суток. Продолжительность инкубационного периода при заражении Babesia divergens через клещей 10–15 суток, через кровь - 6–12 суток, при заражении овец Babesia ovis соответственно 8–12 и 5–7 суток. Болезнь протекает в острой форме. Продолжительность острого периода 4 – 8 суток. Известны случаи молниеносного течения болезни – мгновенная гибель животного. Острая форма сопровождается повышением температуры до 41-42°С (при норме 37,5-39° С), температура держится 2-3 дня и падает до 33-35°, дыхание затруднено, пульс учащен. Аппетит отсутствует, появляется жажда, понос, болезненность со стороны селезенки. Кровь светло-красного цвета. Количество эритроцитов может уменьшаться на 50%. Нередко больные животные погибают. Слизистые оболочки глаз бледные, с желтушным оттенком. В моче обнаруживают большое количество белков, иногда она приобретает красноватый оттенок (гемоглобинурия, «красная моча»), что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Движения затруднены, особенно ослабевают задние конечности, позже может наступить парез и полный их паралич. Смертность значительная. Если животное выживает, то выздоровление продолжительное, наблюдается потеря веса и снижение молочной продуктивности, а также диарея, которая сменяется запором. У животных, инвазированных видами бабезий, обладающими низкой патогенностью, клинические признаки могут выражаться слабо или даже отсутствовать (хроническая форма). Начало заболевания протекает бессимптомно, в большинстве случаев не сопровождается повышением температуры. Характерными признаками является прогрессирующая анемия, следствием которой является бледность слизистых оболочек (постоянное разрушение эритроцитов крови вызывает резкое малокровие, желтухи практически не наблюдается). Наблюдается угнетение, исхудание, анемичность слизистых оболочек. Аппетит сохранен. Моча содержит много белков. В результате разрушения эритроцитов крови гемоглобин частично выделяется с мочой, отчего последняя приобретает красный цвет (гемоглобинурия), а частично перерабатывается в желчные пигменты (билирубин), что приводит к желтушной окраске слизистых и серозных оболочек, кожи, подкожной клетчатки и даже мышц. Усиливаются компенсаторные функции сердечнососудистой и дыхательной систем, которые постепенно ослабевают. Снижается газообмен, нарушается кислотно-щелочное равновесие. Наступает кислородное голодание и, как следствие, одышка, застойные явления, возможен отек легких. В результате увеличения порозности сосудов появляются отеки и кровоизлияния в различных органах и тканях. Снижается количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина. Изменяется морфологическая картина крови.
Что касается человека, то симптомы появляются через 1—4 недели после укуса клеща и обычно протекают в легкой форме, однако для людей с ослабленной иммунной системой инфекция может быть смертельно опасной. К более серьезным симптомам, таким же, как при малярии, относятся: высокая температура, озноб, тошнота и рвота, боли в животе и мышечная боль. Осложнения могут вызвать скопление жидкости в легких, анемию, нарушение функции почек и сильное кровотечение. Бабезиоз у человека развивается в основном на фоне пониженного иммунного статуса (пожилые или перенёсшие тяжёлые операции, больные СПИДом). Случаи заболевания начали фиксировать лишь во второй половине 20–ого века, описано несколько десятков случаев заболевания. Высока вероятность недостаточного уровня диагностики этого заболевания у человека, для его повышения проводится значительная работа во многих странах. У человека с нормальной иммунной системой протекает бессимптомно, несмотря на высокую степень паразитемии (1–2%).
Иммунный статус хозяина. В эндемических областях молодые животные сначала приобретают иммунитет пассивным путём, с молозивом матери. У них часто инвазия проходит со слабовыраженными клиническими признаками. Однако этого, вероятно, достаточно для стимулирования активного иммунитета, хотя после выздоровления длительный период времени животные являются носителями, хотя клинические признаки и отсутствуют, кровь остаётся инвазированной для клещей в течении многих месяцев. Ранее считалось. Что активный иммунитет был обусловлен постоянным введением возбудителя, и данный феномен назывался премуниция. Однако в настоящее время известно, что животные, утратившие носительство как естественным путём, так и при проведении химиотерапии, сохраняют достаточный иммунитет.
Осложнения. При отсутствии лечебного воздействия,
возможны следующие осложнения:
- сердечная недостаточность;
- острая недостаточность печени;
- острая почечная
- острая панкреатическая
- спленит;
6. Диагностика. Данных анамнеза и клинических признаков обычно достаточно для постановки диагноза. Но клиническая диагностика затруднительна. Длительная лихорадка в сочетании с анемией, гепатомегалией при отсутствии эффекта от лечения с применением антибактериальных средств является основанием для лабораторных исследований на ба-безиоз. Особенно важен учет эпидемиологических данных (укусы клещей, пребывание в эндемичной местности) и выявление нарушений иммунного статуса у больного. Диагноз подтверждается паразитологически обнаружением возбудителя в мазке и толстой капле крови, а также в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Диагностический титр при однократном исследовании не менее 1:256. Применяют также реакцию связывания комплемента. При невысокой паразитемии иногда используют биологический метод, при котором кровь больного вводят спленэктомированным золотистым хомячкам. Спустя 2-4 недели у животных развивается заболевание и бабезий легко выявляются в мазке крови. Используют серологические методы исследования.
Для диагностирования бабезиоза мелкого рогатого скота необходимо учитывать эпизоотологические данные (возраст животного, время года и т.д.).Паразита можно обнаружить в мазках крови окрашенных по Романовскому. Бабезиоз мелкого рогатого скота необходимо дифференцировать от лептоспироза, тейлориоза, анаплазмоза.
Дифференциальная диагностика
проводится с тропической малярией,
сепсисом, заболеваниями крови, ВИЧ-инфекцией,
ГЛПС.
7. Лечение. Хороший лечебный эффект дают пироплазмил, беренил, гемоспоридин, акаприн, ихтарган, альбаргин, тиарген, наганин и др. Больным животным предоставляют полный покой (их нельзя перегонять), обеспечивают зелёными и сочными кормами. Для тяжёлых форм бабезиоза у человека рекомендованы комбинации клиндамицина и хинина или азитромицина и атоваквона. В тяжёлых случаях необходимо переливание крови. Для лёгкого течения болезни – лечение симптоматическое.
Больным животным обеспечивают покой, не выгоняют на пастбище, обеспечивают свежей водой и сеном. Из специфических химиопрепаратов при бабезиозе назначют лекарственные средства из группы органических красок: азедин, бабезин, бабецид, батризин, беренил, верибен, пироцид в виде 7%-го раствора на дистиллированной воде в дозе 3,5мг/кг внутримышечно или подкожно; имидокарб, имидазолин, имидазол – 2,2 мг/кг подкожно или внутримышечно в виде 1 – 7%-го водного раствора;трипафлавин – 3 – 4 мг/кг внутривенно в 1%-м растворе;акаприн – 1мг/кг подкожно или внутримышечно в виде 1 – 2%-го водного раствора. В случае необходимости применение препаратов повторяют через 1 – 2 суток.
Одновременно назначают
Дополнительные:
- Преднизолон (Prednisolon): 2 мг/кг/2
раза в день / на 48 часов;
- Ringer Lactate: внутривенно инфузия;
- Serum Glucosae: внутривенно инфузия;
- препараты кальция;
- vit С и vit К3;
8. Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Для профилактики заболевания следует обрабатывать животное против клещей. После прогулки в весенне—осенний период животных необходимо постоянно осматривать. Обнаруженных на теле животного клещей необходимо удалить. Удалять клеща нужно осторожно, так как в теле животного может остаться головка клеща — это может привести к последующему нагноению. Клеща необходимо аккуратно выкрутить пинцетом, осторожно поворачивая в одном направлении. В настоящее время профилактические мероприятия сводятся к использованию различных инсектоакарицидных препаратов в различных формах (противопаразитарные ошейники, концентраты, шампуни, аэрозоли и т. д.). Для человека профилактическим средством является применение противоклещевых препаратов. Эффективная вакцина для защиты от бабезиоза пока не разработана. Существует вакцина, действие которой длится б месяцев, однако, помимо того, что ее эффективность равна лишь 70 %, использование вакцины может затруднить постановку диагноза, например если речь идет о хроническом бабезиозе. Вакцинация проводится дважды с интервалом в три недели и натощак (последнее кормление за 12 часов до введения препарата).
Прогноз. Без этиотропного лечения заболевание нередко (50-80% случаев) заканчивается летальным исходом. При своевременном начале антипаразитарной терапии прогноз благоприятный.
Контроль. Проведение специфических контрольных мероприятий обычно не требуется для тех животных, которые рождены от матерей из эндемических областей, их колострально приобретенный иммунитет постепенно усиливается повторным контактом с инвазией. В самом деле, ветеринарное значение бабезиоза заключается в основном в том, что данное заболевание сдерживает введение более продуктивного скота из других регионов. Области энзоотической нестабильности также создают такие проблемы, как внезапное увеличение количества клещей или популяции животных, которые вынуждены перемещаться в прилегающие инфестированные клещами места. Количество клещей, а следовательно, экстенсивность бабезиоза могут быть снижены путём регулярного опрыскивания акарицидами. Кроме того, что касается крупного рогатого скота, особенно в Австралии, практикуется селекция и разведение животных, которые приобретают высокую степень резистентности к клещам. Повсеместное распространение клещевых вакцин также может значительно влиять на распространенность бабезиоза у крупного рогатого скота.
Кроме того, у крупного рогатого скота
применяется иммунизация с
Таким образом, изучение бабезиоза является актуальным, поскольку данное заболевание наносит значительный урон животноводству, и неизвестно, всегда ли бабезиоз человека связан с недавним укусом клеща или может быть обусловлен в некоторых случаях вспышкой латентной инвазии. Последнее подтверждает недавнее обнаружение антител к Babesia в сыворотке многих здоровых людей в таких странах, как Мексика и Негерия. Также обращает на себя внимание факт малой изученности этиотропных препаратов, применяемых в медицине для терапии бабезиоза. С учетом указанного, возрастает актуальность исследований по изучению данной группы болезней и организации эффективной профилактики заболеваемости человека бабезиозом.
Список использованной литературы:
1. Рабинович С.А., Воронина З.К., Степанова Н.И. и др. Первое обнаружение бабезиоза человека в СССР и краткий анализ случаев, описанных в литературе. // Мед. паразитол. 1978. № 3. C. 97-107.
2. Алексеев А.Н. О возможности выявления еще одной клещевой инфекции – бабезиоза – на территории России. // Журн. Микробиол. 2003. №3. C. 39-43.
3. Дьяконов Л. П„ Засухин Д. Н., Красильников Е. Н. " Итоги науки и техники, ВИНИТИ, зоопароз." — 1983 - C.I - 56.
4. Рабинович С. А., Воронина З.К., Степанова Н. И. И др. "Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1978 — № 3 — С. 47 - 107.
5. Крылов М.В. Пироплазмиды (Фауна, систематика, эволюция). Л. Наука, 1981, 230 с.
6. Крылов М.В. Определитель паразитических простейших. СПб. 1996. 602 с.
7. М. Ш. Акбаев, А. А. Водянов, Н. Е.Паразитология и инвазионные болезни животных
8. Косминков и др.; под ред. М. Ш. Акбаева. — КолосС, 2002. — С. 535—538.
9. Будовский А. М. Бабезиоз собак // Питомцы №3, 2002.
- Характеристика забруднень атмосфери від електростанцій
- Характеристика завода имени Лихачёва
- Характеристика загрязнения атмосферы и ее последствия
- Характеристика загрязнения бассейнов рек Республики Беларусь
- Характеристика загрязненности речных вод бассейна Клязьмы в Московском регионе
- Характеристика заемных источников финансирования
- Характеристика законов Менделя
- Характеристика економічних систем Франції та Білорусії
- Характеристика економічного потенціалу
- Характеристика желтой прессы в США
- Характеристика жидких отходов, образующихся на биотехнологических предприятиях, методы их обезвреживания и утилизация.
- Характеристика жирных кислот, природные источники и способы их получения
- Характеристика журнала «Русский пионер»
- Характеристика заболеваний и лечебная физкультура при заболевании почек
