Инструментальная обработка корневого канала. Методика step-back и crown-down

Министерство образования РС(Я)

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный университет

имени М.К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста

Реферат на тему:

Инструментальная обработка корневого канала. Методика step-back и crown-down.

Выполнила: студентка 2 курса

стоматологического отделения

группы 201-1

Николаева Сардана Владимировна

Преподаватель:

кмн, доцент

Исааков Леонид Олегович

Проверил:________ .

Якутск, 2015

Содержание

1. Инструментальная обработка корневого канала……………….3
2. Методика step-back ……………………………………………….8
3. Методика crown-down ……………………………………………12
4. Использованная литература ……………………………………...15

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Инструментальная обработка корневых каналов это собирательное понятие. Уже становиться привычным не совсем медицинское, но правильное по существу понятие – «очищение» корневого канала. По определению «очищение» – это удаление содержимого системы корневого канала. На практике обычно невозможно осуществить полное удаление всех существующих или потенциально опасных раздражителей к которым относятся микробы системы корневых каналов, продукты их жизнедеятельности и, что особенно важно, эндотоксины, образующиеся при их гибели, в том числе и от медикаментозного воздействия, а также некротические ткани, органические остатки, живая пульпа, содержимое слюны, попавшее в полость зуба, кровоизлияния из пульпы или периодонта и другое.

Инструментальная обработка предполагает в то же время и формирование корневого канала. Schilder определил цели инструментальной обработки корневых каналов таким образом: «Система корневого канала должна быть очищена и сформирована таким образом, чтобы обеспечить трехмерное герметичное запечатывание всего пространства канала». Очищение и формирование канала – это по сути две разные цели инструментальной обработки, но, хотя цели и совершенно разные, обе они достигаются практически одномоментно и теми же самыми инструментами и средствами, однако, критерии выполнения для них совершенно разные. Корневой канал может быть очень широким и при этом требовать очень тщательной инструментальной обработки, особенно при некрозе пульпы и наличии инфицированного дентина на стенках. Это можно сравнить с удалением кариозно измененного дентина. Какого бы размера не была кариозная полость, основной задачей является убрать весь некротически измененный и, по возможности, размягченный дентин. Цель достигается с использованием подходящих инструментов (боров). Естественно в корневом канале эти инструменты применить невозможно, поэтому эта же цель – удаление некротизированного и размягченного дентина, достигается инструментами, которые удобно применять в корневом канале. При этом собственно цель – не расширить корневой канал, а провести некрэктомию. То, что одновременно идет и формирование корневого канала, его расширение, это как бы побочный эффект, кстати, не всегда желательный, особенно в апикальной части корневого канала.

Принципы очистки очень просты. С использованием эндодонтических инструментов удалить содержимое корневого канала и размягченный и инфицированный дентин с его стенок. Применение ирригантов способствует растворению органических остатков, уничтожению микроорганизмов, вымыванию содержимого канала. Практически все технологические внедрения и направлены на достижение этих целей. Однако экспериментальные исследования показывают, что, несмотря на самые современные методы, полное очищение крайне трудно обеспечить, в большинстве случаев просто невозможно, а по нашему мнению, часто просто не желательно. Мы должны помнить, что лечение должно быть адекватным. Нельзя, чтобы лечение было опаснее для судьбы зуба, чем заболевание, ради которого оно предпринято. Нужно признать, что, несмотря на все усилия, полностью удалить содержимое системы корневого канала не возможно, даже при самой тщательной хемомеханической обработке.

Собственно эндодонтическое вмешательство начинается с формирования доступа к корневым каналам (раскрытие полости зуба), который должен выполняться согласно рекомендациям, предоставленным в Гл. 4. Искушение войти в пульповую камеру через существующую полость или пломбу должно отвергаться. Попытки провести инструментальную обработку каналов через полость III или II класса могут привести к слому инструмента или перфорации канала. При доступе через кариозную полость происходит внедрение микроорганизмов в корневые каналы. В идеале предварительно все кариозные ткани должны быть удалены, полость запломбирована и затем отпрепарирован благоприятный доступ. Правильновыполненный и отпрепарированный доступ в пульповую камеру позволит избежать многих потенциальных проблем во время препарирования каналов и их обтурации. При проведении доступа к корневым каналам необходимо придерживаться следующих принципов:

1.Инструменты не должны  встречать препятствие в коронковой  части зуба при введении их  в устья корневых каналов.

2.Доступ должен быть  достаточно большим, чтобы полностью  удалить распад пульпы или  пульпу из пульповой камеры. Если  не удалить навесы пульповой  камеры, инфицированный или некротический  материал будет заталкиваться  в канал при инструментальной  обработке или пломбировании. Продукты  распада от остатков пульпы  могут также изменять цвет  коронки в будущем.

3.Доступ не должен быть  слишком большим, так как это  может неоправдано ослабить оставшиеся  структуры зуба. В многокорневых  зубах устья корневых каналов  должны лежать на периферии  контуров сформированного доступа. Это позволяет инструментам скользить  по стенкам полости в корневой  канал.

4.В многокорневых зубах  не должна нарушаться целостность  дна пульповой камеры. Это не  только угроза перфорациидна, ноиугроза  устранения воронкообразности устьев  каналов. Если эту анатомическую  форму устьев нарушить, то резко  затрудняется манипулирование в  корневых каналах. Уменьшается диаметр  входного отверстия и кончик  инструмента не "проскальзывает" в канал, натыкаясь на уступ.

Для выполнения всех этих принципов требуется хорошее знание анатомии внутризубной полости. Перед созданием доступа должна быть сделана неискажающая рентгенограмма. Это дает врачу представление о размерах пульповой камеры, особенно ее вертикальных размеров. Она также дает представление о наклоне корней по отношению к коронке и к соседнему зубу (угол наклона в одной плоскости). Доступ должен выполняться в два этапа. Первичное проникновение в пульповую камеру выполняется на турбинной установке алмазным или твердосплавленным бором. В дентине формируются правильные контуры доступа. В некоторых случаях эту часть работы лучше проводить до наложения раббердама для избежания потери ориентиров, которые могут дать соседние зубы и контуры альвеолярного отростка. Если эти ориентиры теряются, то в случаях нестандартного хода каналов или наклона или поворота зуба по оси возникает угроза перфорации.

Вторая стадия выполняется стальными борами и обычными (нескоростными) наконечниками. Используется обычно удлиненный круглый бор. Угол вскрытия и глубину можно оценить по рентгенограмме. В молярах первичное вскрытие пульповой камеры обычно проводят в направлении и по оси устья наибольшего канала (небный в верхних молярах и дистальный в нижних). Пульповая камера шире в этой области и, следовательно, легче ее обнаружить и оценить правильную глубину препарирования. Затем полностью удаляют крышу пульповой камеры, используя движения изнутри кнаружи. Все это позволяет избежать повреждения дна полости. После раскрытия полости зуба необходимо обнаружить устья корневых каналов. Мы подчеркиваем: устья необходимо увидеть, прозондировать и только после этого приступать к их инструментальной обработке. Число каналов, их ориентировочное расположение нужно оценить рентгенологически. Обнаружение устьев корневых каналов необходимо проводить при хорошем освещении и в сухой полости зуба. Наличие раббердама является хорошим условием для проведения этой процедуры. Сложность этой манипуляции привела к созданию эндодонтических микроскопов, которые, однако, не могут рассматриваться как средство применения в рутинной практике. Если устья корневого канала не видно, что случается достаточно часто, особенно в склерозированых каналах, можно рекомендовать для идентификации устьев трансиллюминацию или использование метода окрашивания метиленовыми красителями. После использования краски очищение полости зуба лучше проводить при помощи ультразвука, который менее опасен в отношении перфорации. После работы с устьями приступают к препарированию корневых каналов.

Дальнейшее препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Они взаимосвязаны, дополняют друг друга и состоят из первичной очистки корневого канала от воспаленных, некротически измененных тканей или пломбировочного материала. Второй этап это удаление некротически измененного и деминерализованного дентина со стенок корневых каналов, дентинных опилок и начало формирования канала. И третий этап это окончательное формирование канала для трехмерной обтурации. Несмотря на то, что все эти этапы выделены условно, в соответствии с поставленными целями, они не могут быть отделены друг от друга и не представляют собой самостоятельных этапов, поскольку при выполнении каждого из них обеспечивается и выполнение последующих.

В дидактическом плане они могут быть рассмотрены отдельно, акцентируя внимание на задачах и целях при проведении этих вмешательств. Первый этап предусматривает удаление содержимого корневого канала. По существу это этап, который в советской литературе обозначали как воздействие на макроканалы (принцип тройного воздействия по Лукомскому). Изначально это достигается путем экстирпации пульпы при помощи пульпэкстракторов или файлов, сочетая с обильным промыванием канала веществами, предназначенными для растворения органических тканей, уничтожения микроорганизмов и служащими в качестве смазки. Тщательная очистка корневого канала является первым шагом в инструментальной обработке. Однако при этом какая-либо одна процедура не может считаться основной или, точнее, единственно необходимой процедурой для достижения стерилизации канала. Раньше особое внимание уделяли применению медикаментозных средств, часто и для нейтрализации органических остатков в системе корневых каналов. В настоящее время акцент делается на тщательную механическую обработку с применением ирригации корневых каналов, а не на использование сильно действующих химических препаратов. Практически ушли в небытие методы серебрения корневых каналов, не говоря уже о применении неорганических кислот и т.д. В современной литературе обсуждается применение многих ирригационных средств. Мы особо подчеркиваем, что это является необходимым компонентом механической обработки и преследует цель механически удалить содержимое канала, а не химически их обезвредить. Если такой эффект имеет место, то это положительный побочный эффект. Независимо от применяемой техники препарирования или используемых систем, ирригация является неотъемлемым компонентом препарирования. Идеально ирригант должен быть нетоксичным и иметь низкое поверхностное натяжение. Кроме того, он должен быть стабильным, недорогим и легко применяемым. Ирригация должна:

1.Вымывать содержимое  канала

2.Смазывать стенку, облегчая  инструментальную обработку.

3.Растворять остатки органического  субстрата.

4.Иметь антибактериальные  свойства.

5.Размягчать и удалять  смазанный слой.

6.Проникать в области  не доступные инструментальной  обработке.

Мы уже упоминали препараты для ирригации – гипохлорит натрия, перекись водорода, комплексоны и др. Однако признано, что наиболее приемлемым препаратом является все-таки гипохлорит натрия. Хочется предупредить, что если гипохлорит попадет на одежду, то пятно на ней, независимо от того на вашей одежде или у пациента, надолго испортит ваше настроение. Концентрация раствора колеблется от 0,5% до 5,215%, но чаще применяется 2,5%. Гипохлорит обладает способностью хорошо растворять живые, некротизированные и фиксированные ткани. Он прекрасно смазывает и отбеливает, длительно сохраняется и экономичен. При многократном применении гипохлорит проникает в труднодоступные отделы системы корневых каналов и способствует удалению всех неминерализованных тканей. Длительное время в качестве ирриганта применяется и перекись водорода, так как этот препарат обладает дезинфицирующими свойствами и дает вспенивание, что, как считается, приводит к удалению органических остатков из корневого канала. Однако перекись не растворяет органические вещества и не оказывает смазывающего эффекта. Чтобы вызвать усиление вспенивающего эффекта, можно комбинировать гипохлорит и перекись водорода, что приведет к усиленному образованию пузырьков, необходимых для удаления органических остатков. Эти препараты следует применять только в пределах корневого канала, избегая попадания в периапикальную область. Попадание препаратов в эту область, особенно при повышенном давлении, приведет к сильному токсическому воздействию, повреждению тканей и, следовательно, к возникновению ятрогенного воспаления с его клиническими проявлениями. Поэтому, эти растворы рекомендуется вводить при помощи ирригационных шприцов, осторожно, обеспечивая свободное введение иглы в корневой канал, не пытаясь вводить иглу близко к апикальному отверстию. Кроме растворения тканей, бактерицидного действия и смазывания раствор помогает удерживать дентинные опилки в растворе и предотвращает конденсацию дентинных опилок в виде пробок в апикальной части.[1]

Препарирование каналов методом Step-Back

При обработке каналов методом StepBack диаметр апикальной части сохраняется минимальным для профилактики выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Кроме того, апикальной части канала придается умеренно-коническая форма для улучшения ретенции материала в пределах канала.

Рис. 11.10. Пульпэктомия. С помощью римера выполнено пересечение пульпы вблизи апикального отверстия и извлечение ее из канала единым тяжем.

Дальнейшая обработка канала также проводится с коническим расширением в соответствии с анатомией канала для облегчения последующей обтурации. Наиболее сильное расширение требуется в случае последующего пломбирования канала термопластифицированной гуттаперчей, поскольку этот метод предполагает введение в апикальную часть канала жестких инструментов большого диаметра.

Степень апикального препарирования определяется размером первого инструмента, который заклинивает в апикальной части канала при его прохождении на полную рабочую длину. Затем канал проходится на ту же длину инструментами еще двух размеров. Это значит, что если первым инструментом, который заклинивало в канале, оказался файл №15, канал следует расширить до 25-го размера. При этом последний файл, которым проводилось апикальное расширение, в данном случае №25, называется мастерфайлом. Дальнейшее препарирование осуществляется путем конического расширения канала за счет последовательного применения инструментов с возрастающим диаметром

Прежде чем перейти к следующему размеру инструмента, канал проходится на полную рабочую длину мастер-файлом. Устьевая часть канала обрабатывается ручными или машинными инструментами с сохранением выраженной конусности канала.

Техника Step-Back может быть использована для обработки каналов во всех группах зубов. Однако в широких корневых каналах с тонкими стенками предпочтительным является препарирование более выраженного апикального уступа для предотвращения выхода пломбировочного материала за пределы апикального отверстия. Кроме того, используя технику Step-Back, следует помнить, что во многих зубах диаметр канала в вестибуло-оральном направлении превышает его размеры в мезио-дистальной плоскости. Заклинивание первого инструмента при этом происходит в наиболее узкой части канала. Расширения канала еще на два номера, что в большинстве случаев соответствует 0,10—0,15 мм, не всегда бывает достаточно для достижения максимального диаметра канала.

Достаточно часто это приводит к тому, что при обработке канала методом StepBack в апикальной части могут оставаться инфицированные ткани.

Препарирование апикального уступа Результаты морфометрических исследований человеческих зубов указали на то, что в некоторых группах зубов, например в резцах, диаметр канала в апикальной части оказался значительно больше, чем предполагалось ранее . С учетом этих данных была предложена техника препарирования апикального уступа.

Данная методика подразумевает придание апикальной части корневого канала на расстоянии 2—5 мм не конической, как предполагает техника Step-Back, а цилиндрической формы). Предполагается, что это позволяет добиться качественной очистки корневого канала в наиболее важной, апикальной части. Препарирование проводится инструментами К-типа опиливающими и вращательными движениями.

Рис. 11.13. А — рисунок демонстрирует разницу между обработкой канала методом Step-Back и препарированием с формированием апикального уступа. В случае препарирования апикального уступа верхушечной части канала придается цилиндрическая форма. В — на рентгенограмме представлен нижней премоляр, обработанный методом Step-Back (слева) и одноименный зуб с противоположной стороны (справа), препарирование канала в котором проведено с формированием апикального уступа (максимальное расширение до 70-го размера). Обратите внимание, что различие между методами состоит только в обработке апикальной части канала. Устьевые части имеют одинаковый диаметр и конусность.

При этом инструменты от 8-го до 20-го размера следует выбирать из нержавеющей стали, в то время как после 25-го размера — предпочтение отдавать никель-титановым инструментам. Коронковая часть канала обрабатывается с коническим расширением Н-файлами или машинными инструментами по методу Step-Back.

            Препарирование апикальной части выполняется К-файлами пилящими движениями до тех пор, пока файл не будет свободно двигаться в канале. Затем файл, погруженный в канал на полную рабочую длину, поворачивается для создания в стенке канала уступа. Файл следующего размера вводится в канал на полную рабочую длину. После этого инструмент аккуратно поворачивается в канале. При необходимости, для избежания заклинивания инструмента, вначале можно использовать пилящие движения, после чего инструмент, погруженный в канал на полную рабочую длину, также поворачивается. Дальнейшее препарирование проводится с расширением канала на 2—3 размера за счет постоянного чередования пилящих и вращательных движений. Дальнейшее коническое расширение корневого канала выполняется Н-файлами или машинными инструментами, начиная с инструмента на один размер меньше последнего файла, который использовался для апикального препарирования. В процессе обработки коронковой части канала следует регулярно проверять проходимость его апикальной трети.

После завершения конического расширения окончательную обработку канала проводят с помощью ручных или машинных инструментов К-типа вращательно-режущими движениями. При этом в апикальной части канала образуется уступ (рис. 11.13). Однако благодаря нережущей вершине современных эндодонтических инструментов уступ будет не резким, а сглаженным (см. рис. 6.11). Но даже несмотря на это, апикальный уступ обеспечивает надежную профилактику выведения пломбировочного материала за пределы апикального отверстия при припасовке в канале гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, который использовался для апикального препарирования. Кроме того, при окончательной обработке канала машинными инструментами следует следить за тем, чтобы не нарушить цилиндрическую форму апикальной части канала.

Степень апикального препарирования зависит от размера и формы корня зуба, которые определяются по диагностической рентгенограмме, сделанной в начале лечения. Однако, помня о том, что диаметр каналов в вестибуло-оральном направлении бывает больше, чем в мезио-дистальном, что не всегда возможно оценить рентгенологически, при обработке каналов следует учитывать средние размеры каналов для различных групп зубов.

Практически во всех группах зубов можно добиться создания апикального уступа цилиндрической формы достаточного диаметра. Теоретически основные проблемы при использовании этой техники возникают в зубах с тонкими овальными корнями, каналы в которых имеют щелевидную форму. Однако существуют исследования, доказывающие, что многие каналы, имеющие щелевидную форму, вблизи апикального отверстия приобретают более округлое поперечное сечение, поэтому на расстоянии 1—2 мм от апекса каналу удается придать более цилиндрическую форму. Ранее создание цилиндрического апикального упора представляло определенные сложности в зубах с искривленными корневыми каналами. Однако с появлением гибких никель-титановых инструментов обработка искривленных корневых каналов уже не является большой проблемой.

Препарирование канала методом Crown Down

При обработке корневых каналов методом Crown Down препарирование начинают с устьевой части в направлении апикального отверстия, уменьшая при этом диаметр инструментов. Иными словами, данная техника представляет собой полную противоположность традиционным методикам, при которых обработка каналов начинается в апикальной трети канала и идет в направлении устьевой части за счет последовательного использования инструментов все большего диаметра. Вначале техника Crown Down не получила широкого применения, что в первую очередь было связано с тем, что при проведении обработки в направлении верхушки корня нередко возникала закупорка канала дентинными опилками.

Рис. 11.14. На рисунке представлен принцип препарирования корневого канала методом Crown Down машинными никель-титановыми инструментами. Для уменьшения рабочего торка и снижения вероятности перелома инструмента одномоментно проводится обработка только части канала, начиная с устья и продвигаясь в апикальном направлении.

           Появление машинных никель-титановых инструментов открыло новые возможности данного метода. Так, инструментальная обработка каналов машинными никель-титановыми инструментами практически всегда выполняется техникой Crown Down.

Инструментальная обработка каналов машинными никель-титановыми инструментами. Действие машинных никельтитановых инструментов основано на срезании дентина в процессе их погружения в корневой канал, а не в момент их выведения. С этой точки зрения целесообразно начинать инструментальную обработку именно с устьевой части канала в направлении апикального отверстия.

Для уменьшения торка при непрерывном вращении инструментов дизайн этих инструментов не предполагает одновременной обработки всех отделов корневого канала. При этом одномоментно осуществляется препарирование одной четверти или трети канала (рис. 11.14). С этой целью рекомендуется последовательное использование инструментов с переменной конусностью различного размера. Так, обработка может начинаться с инструмента 40-го размера длиной 19 мм конусностью 0,10 мм. Данным инструментом выполняется раскрытие устьевой части канала и удаление нависающих тканей на расстоянии 2—3 мм канала. Затем используется инструмент 35-го размера, длиной 19 мм, конусностью 0,08 мм. Этим инструментом канал проходится еще на 2—4 мм. Третий инструмент, 30-го размера, может иметь длину 25 мм и конусность 0,06 мм. В зависимости от анатомии корневого канала этот инструмент может либо пройти канал на полную рабочую длину, либо остановиться на расстоянии 1—3 мм от апикального отверстия. В последнем случае применяется четвертый инструмент, 25-го размера, длиной 25 мм и конусностью 0,04 или 0,02 мм. Этот инструмент обычно достигает апикального отверстия. При этом удается добиться равномерного конического расширения канала. При необходимости проводится формирование апикального уступа инструментом 30-го размера конусностью 0,02 мм.

Работа машинными никель-титановыми инструментами выполняется клюющими движениями с минимальным давлением, при которых удаление тканей зуба выполняется понемногу. Каждый инструмент следует использовать только до тех пор, пока он беспрепятственно погружается в канал. При возрастании сопротивления инструмент следует немедленно извлечь из канала и заменить его на следующий файл. Иными словами, инструментами не стоит работать в канале с постоянным апикальным давлением. Можно сказать, что каждый инструмент должен «взять от корневого канала то, что ему положено». Соблюдение этого принципа позволяет быстро и безопасно обрабатывать каналы машинными инструментами. При этом инструменты следует заменять после того, как они используются 5-7 раз даже в том случае, если они выглядят неповрежденными.[2]

Использованная литература

1. http://stomat.org/instrumentalnaya-obrabotka-kornevyh-1.html
2. http://medbe.ru/materials/endodontiya/instrumentalnaya-obrabotka-kornevykh-kanalov/