Кариес. 3

Московский  Государственный  Медико-Стоматологический  Университет 
 
 
 
 
 
 
 

Кариес 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнил:

Ординатор кафедры

  «Стоматология общей  практики 

и подготовки зубных техников»

Вербицкий М.Г 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Москва 2009 
 
 

Содержание: 

Распространенность

Лечение и профилактика

Теории  происхождения кариеса  зубов

Современная концепция этиологии  кариеса

Патогенез

Клиническая картина

Дифференциальная  диагностика кариеса

Лечение кариеса (начальные  стадии)

Лечение кариеса (глубокий кариес)

Классификации кариозного процесса 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Распространённость  кариеса 

Кариес —  очень распространённое заболевание. В детском возрасте оно занимает первое место среди хронических  заболеваний, и встречается в 5-8 раз  чаще, чем заболевание, занимающее второе место по распространённости, — бронхиальная астма. По данным разных авторов от 80 до 90 % детей с молочным прикусом, около 80 % подростков на момент окончания школы[1] имеют кариозные полости, а 95-98 % взрослых имеют запломбированные зубы. Статистические данные показывают, что в экваториальных регионах (Африка, Азия) кариес менее распространён, чем в приполярных областях (Скандинавия, Северная Америка). В развивающихся странах также отмечен более высокий уровень распространения кариеса. 
 

Лечение и профилактика кариеса  

Говоря научным  языком, кариес - патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и  последующим разрушением твердых  тканей зуба под воздействием кариесогенной  микрофлоры с образованием дефекта  в виде полости. А проще говоря, кариес - это разрушение зуба, которое начинается с растворения минеральных веществ, входящих в состав зуба, и с последующими образованием дырки. Деминерализация или размывание минеральных веществ, образующих эмаль, происходит под воздействием деятельности микробов. «Переваривая» углеводы, бактерии выделяют органические кислоты, которые, в свою очередь, приводят к возникновению кислой среды во рту. Все это способствует разрушению кристаллов апатита, входящего в состав эмали. После этого микробы проникают в нижележащие слои и начинают разрушать их. 

Безусловно, что  причиной кариеса является не только присутствие микробов в полости  рта, но и ряд других факторов. Так, например, огромное значение имеет  питание. Недостаточное поступление  в организм белков, витаминов, минеральных солей, фтора и различных микроэлементов способствует развитию кариеса. Поступление же сахара и других, быстроразрушающихся под воздействием микробов углеводов также помогает бактериям разрушать зубы. Сегодня ученые придают огромное значение наследственности, состоянию зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания зубов. К примеру, давно замечено, что первыми из постоянных зубов страдают 6-й зубы, потому что они раньше всех прорезываются), аль не успевает насытиться кальцием и фтором из слюны) и плохо очищаются. 

Выделяют несколько  стадий кариеса. В стадии пятна это  заболевание обнаруживается при  осмотре в виде белого или темного  пятна. Обычно человек не испытывает никаких ощущений на этой стадии. Поверхностный  кариес уже сопровождается кратковременными болями при действии механических и температурных раздражителей. Эмаль становится шероховатой. При среднем кариесе уже определяется кариозная полость. При глубоком кариесе - дотрагивание до полости вызывает боль. При проникновении микробов во внутреннюю полость зуба возникает пульпит, хорошо известный своей острой болью. 

Естественно, что  чем раньше начато лечение, тем лучше. Для лечения кариеса в стадии пятна достаточно провести реминерализацию (т.е. восстановление достаточного количества минерала) с помощью специального раствора. При поверхностном, среднем и глубоком кариесе проводят обработку кариозной полости с последующим пломбированием. Результат зависит от того, как вовремя Вы придете к врачу (т.е. запущенности проблемы), от квалификации и опыта стоматолога, и от качества используемых материалов и технологий.  

Профилактика  кариеса заключается, прежде всего, в правильном питании, гигиеническом  уходе за полостью рта, регулярном посещении  стоматолога. В предупреждении этой болезни играют роль ополаскиватели для рта, жевательные резинки, которые устраняют зубной налет, препятствуют окислению и деятельности бактерий. 

Кариес зубов (Caries dentis) - это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твёрдых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости. 

Кариес зубов  является узловой проблемой стоматологии, весьма интересной в теоретической  и исключительно важной в практическом отношении. 

1. Распространённость заболевания. Это индекс, определяющимся процентом лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удалённые зубы в том или ином населённом пункте, районе, городе, области. 

2. Интенсивность  поражения зубов кариесом определяется  по числу поражённых кариесом зубов. Для этой цели комитет экспертов ВОЗ по стоматологии (1962) предложили для взрослых использовать индекс КПУ (К - кариозный зуб, П - пломбированный, У - удалённый зуб); для детей с временным или молочным прикусом - кп (к - кариозный, п - пломбированный); для детей со сменным прикусом - КПУ+кп. Чтобы облегчить сравнительную оценку заболеваемости кариесом на разных контингентах мира, ВОЗ в 1980 году предложила выделять 5 степеней поражённости в зависимости от КПУ у детей 12 лет:

1) очень низкая - от 0 до 1,1;

2) низкая - 1,2 - 2,6;

3) умеренная  - 2,7-4,4;

4) высокая - 4,5-6,5;

5) очень высокая  - 6,6 и выше.

Для получения  достоверных данных при определении  распространённости и интенсивности  кариеса зубов должны осматриваться  группы населения с учётом возраста и пола, климатогеографических и социально-экономических условий. Обычно обследуются дети в возрасте 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, взрослые 35-44 и 65 лет. Наиболее показательными возрастными группами населения являются 12- и 15- летние дети. 

3. Прирост интенсивности или заболеваемости. Определяется у одного и того же лица или контингента через определённый срок (1, 3, 5, 10 лет). Различие в значении показателя между первым и вторым осмотрами и составляет прирост интенсивности кариеса.

С помощью эпидемиологического стоматологического обследования можно определить распространённость и интенсивность основных стоматологических заболеваний, качество санации полости рта, эффективности профилактики кариеса зубов и болезней пародонта, уровень гигиенического состояния полости рта, а также выявить потребность каждого обследуемого в лечении кариеса зубов, болезней пародонта и слизистой полости рта. Такое обследование позволяет составить индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий для каждого пациента. 

Теории происхождения  кариеса зубов 

1) Химико-паразитарная  теория кариеса Миллера (1884г.). В своё время эта теория  была прогрессивной, имела признание  и довольно широкое распространение.  В наше время эта теория  кариеса была положена в основу  современной концепции патогенеза кариеса.

Согласно данной теории, кариозное разрушение происходит две стадии: а)деминерализация твердых  тканей зуба. Образующаяся в полости  рта молочная кислота в результате молочнокислого брожения углеводистых остатков пищи растворяет неорганические вещества эмали и дентина; б) происходит разрушение органического вещества дентина протеолитическими ферментами микроорганизмов.

Наряду с такими факторами, как микроорганизмы и  кислоты, Миллер признавал существование  предрасполагающих факторов. Он указывал роль количества и качества слюны, фактора питания, питьевой воды, подчеркивал значение наследственного фактора и условий формирования эмали. 

2) Физико-химическая  теория кариеса Д.А. Энтина (1928). Энтин выдвинул теорию кариеса  на основании исследования физико-химических свойств слюны и зуба. Он полагал, что ткани зуба являются полупроницаемой мембраной, через которую проходят осмотические токи, обусловленные разностью осмотических давлений двух сред, контактирующих с зубом: крови изнутри и слюны снаружи. По его мнению, при благоприятных условиях осмотические токи имеют центробежное направление, и обеспечивает нормальные условия питания дентина и эмали, а также препятствуют воздействию на эмаль внешних неблагоприятных факторов. В свою очередь центростремительное движение веществ , то есть от поверхности зуба к пульпе, считалось патологическим и имело непосредственную связь с заболеваниями нервной и эндокринной систем, наследственностью, нарушением минерального обмена, условиями питания, быта, труда, приводящих к нарушению физиологических взаимоотношений в системе пульпа - зуб - слюна. При неблагоприятных условиях центробежное направление осмотических токов ослабляется и приобретает центростремительное направление, что нарушает питание эмали и облегчает воздействие на неё вредных внешних агентов (микроорганизмов), вызывая кариес. Отрицательные стороны теории Энтина: не знал, что при центростремительном течении веществ в эмаль происходит питание эмали минеральными солями из слюны, и на этом основан метод экзогенной профилактики кариеса - покрытие зубов фторлаком, нанесение реминерализующих веществ (аппликации) на поверхность эмали с целью пополнить запас их в эмали - ремтерапия; а также методика лечения кариеса в стадии пятна: аппликации на поражённый участок эмали реминерализующих веществ. 

3) Биологическая  теория кариеса И.Г. Лукомского (1948). Автор данной теории считал, что такие эндогенные факторы,  как недостаток витаминов Д,  В, а также недостаток и неправильное  соотношение солей кальция, фосфора, фтора в пище, отсутствие или недостаток ультрафиолетовых лучей нарушают минеральный и белковый обмены. Следствием этого является заболевание одонтобластов, которые сначала ослабевают ("астеничные"), а затем становятся неполноценными ("дебильными"). Уменьшается размер и количество одонтобластов, что приводит к нарушению обмена веществ в эмали и дентине. Сначала наступает дискальцинация, потом происходит изменение состава органических веществ. Теория не имеет экспериментального доказательства, поэтому её можно считать несостоятельной. Отрицательные стороны этой теории: нет доказательств, что одонтобласты являются трофическими центрами зуба; теория не объясняет роли сахара в развитии кариеса, локализацию кариозных поражений и профилактическое действие фтора; не доказано, что одонтобласты неполноценны при кариесе. Даже в здоровом контактном зубе можно встретить дегенерацию одонтобластов в виде их вакуолизации и атрофии. 

4) Теория А.Э.  Шарпенака (1949). Шарпенак объяснял  причину возникновения кариеса  зуба местным обеднением эмали белками в результате их ускоренного распада и замедления ресинтеза, что непременно приводит к возникновению кариеса в стадии белого пятна. Замедление ресинтеза обусловлено отсутствием или низким содержанием таких аминокислот, как лизин и аргинин, а причиной усиления протеолиза является высокая температура окружающего воздуха, гипертиреоз, нервное перевозбуждение, беременность, туберкулёз, пневмония, накопление кислот в тканях организма (в частности, при недостаточном поступлении в организм витаминов группы В, в тканях накапливается большое количество пировиноградной кислоты), что приводит к усилению распада белка. Кариесогенное действие углеводов Шарпенак объясняет тем, что при большом их усвоении повышается потребность организма в витамине В1 , что может вызвать авитаминоз и усиление протеолиза в твёрдых субстанциях зуба. Отрицательные стороны теории: не было подтверждено экспериментально, что при кариесе в стадии пятна начинается протеолиз белков; автор недооценивал роль микроорганизмов, местных кариесогенных факторов, и переоценивал роль общих факторов.  

5) Протеолизно-хелационная  теория кариеса Шатца и Мартина  (1956г). Авторы объясняли восприимчивость  эмали к поражению кариесом  стабильностью кальций-белковых  комплексов. Эмаль зуба является неотъемлемой структурой организма, которая в силу функциональных особенностей минерализовано больше, чем другие ткани. При этом минеральные и органические компоненты эмали находятся в тесной биохимической связи. Устойчивость последней может быть нарушена при проникновении в эмаль различных активных химических агентов, в том числе протеолитических. Развитие кариозного процесса рассматривается в 2 этапа: а) протеолиз, при котором происходит разрыв связей между белками и минералами эмали вследствие воздействия бактериальных протеолитических ферментов на белковые компоненты; б) хелация, когда наблюдается разрушение минеральной части твёрдых тканей зуба из-за образования комплексных соединений ионов металлов с анионами кислот, солями органических кислот, аминокислотами, белками и промежуточными продуктами распада. Отрицательные стороны теории: в настоящее время нет доказательств первой фазы кариозного процесса по Шатцу - Мартину. При кариесе в стадии пятна ни нарушения ковалентных связей между органическими и неорганическими веществами, ни распада белка не обнаружено. Недооценивается местное воздействие кислот, образующихся под зубной бляшкой, и переоценивается хелационный метод деминерализации эмали, который идёт очень медленно, ВТО время как разрушение твёрдых тканей зуба иногда происходит весьма интенсивно. Теория не объясняет локализацию кариеса, частоту поражения определённых поверхностей зуба. 

6) Трофоневротическая  теория Е.Е. Платонова. Автор  этой теории рассматривал кариес  зубов как трофоневротический процесс, который , по его мнению, развивается только тогда, когда нарушается питание твёрдых тканей зуба.

Основным патогенетическим фактором Е.Е. Платонов считал нарушение  нервной регуляции трофики зубных тканей. Однако сегодня известно, что  зубы с удалённой пульпой в срок до 17 лет продолжают нормально функционировать. Удаление пульпы как один из методов лечения осложнённых форм кариеса не приводит к структурным и функциональным изменениям в эмали зуба, последний продолжает функционировать как полноценный орган. Постоянное динамическое взаимодействие с ротовой жидкостью обеспечивает твёрдым тканям депульпированного зуба высокую минерализованность, которой соответствует большая кислотоустойчивость, микротвёрдость и структурная однородность. 

Современная концепция этиологии кариеса 

Основываясь на исторических теориях, в настоящее  время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зубов. 

Общепризнанным  механизмом возникновения кариеса  является прогрессирующая деминерализация твёрдых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов. 

В возникновении  кариозного процесса принимают участие  множество этиологических факторов, что позволяет считать кариес поли-этиологическим заболеванием. 

Основными этиологическими  факторами являются:

микрофлора полости  рта;

характер и  режим питания, содержание фтора  в воде;

количество и  качество слюноотделения;

общее состояние  организма;

экстремальные воздействия на организм.

Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возникновении кариеса. 

Общие факторы:

Неполноценная диета и питьевая вода;

Соматические  заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба.

Экстремальные воздействия на организм;

Наследственность, обуславливающая полноценность  структуры и химический состав тканей зуба.

Неблагоприятный генетический код.

Местные факторы:

Зубная бляшка и зубной налёт, изолирующие микроорганизмами;

Нарушение состава  и свойств ротовой жидкости;

Углеводистые  липкие пищевые остатки полости  рта;

Резистентность  зубных тканей, обусловленная полноценной  структурой и химическим составом твёрдых  тканей зуба;

Отклонения в биохимическом составе твёрдых тканей зуба и неполно-ценная структура тканей зуба;

Состояние пульпы зуба;

Состояние зубочелюстной  системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов. 

Кариесогенная ситуация создаётся тогда, когда  любой кариесогенный фактор или их группа, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте двух факторов с тканями зуба. 

В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее. 

Клинически в  полости рта кариесогенная ситуация проявляется следующими симптомами:

плохое состояние  гигиены полости рта;

обильный зубной налёт;

зубной камень;

скученность зубов и аномалии прикуса;

кровоточивость  дёсен.

Устойчивость  зубов к кариесу или кариесрезистентность обеспечивается:

химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;

наличием пелликулы;

оптимальным химическим составом слюны и минерализующей её активности;

достаточным количеством  ротовой жидкости;

низким уровнем  проницаемости эмали зубов;

хорошей жевательной  нагрузкой и самоочищением поверхности  зубов;

свойствами зубного  налёта;

хорошей гигиеной полости рта;

особенностями диеты;

правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей;

своевременным и полноценным созреванием эмали  после прорезывания зуба;

специфическими  и неспецифическими факторами защиты полости рта.

Восприимчивость зубов к кариесу или кариесвосприимчивости  способствуют:

неполноценное созревание эмали;

диета с дефицитом  белков, макро- и микроэлементов, избыток  углеводов;

вода с недостаточным  количеством фтора;

отсутствие пелликулы;

состав ротовой  жидкости, её концентрация, вязкость, количество и скорость истечения;

биохимический состав твёрдых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решётки замедляет течение кариеса и наоборот;

состояние сосудисто-нервного пучка;

функциональное  состояние органов и систем организма в период формирования и созревания тканей зуба;

неправильное  развитие зуба вследствие общих соматических заболеваний. 

Патогенез 

В результате частого  употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные  микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. При употреблении липкой пищи остатки её затвердевают в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах) и подвергаются брожению и гниению. 

На образование  зубного налёта влияют:

анатомическое строение зуба и взаимоотношение  его с окружающими тканями;

структура поверхности  зуба;

пищевой рацион и интенсивность жевания;

слюна и десневая жидкость;

гигиена полости  рта;

наличие пломб  и протезов в полости рта;

зубочелюстные аномалии. 

Мягкий зубной налёт имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение  внутрь его слюны жидких компонентов  пищи. Это мягкое аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности  зуба. Накопление в налёте конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей замедляет эту диффузию, так как исчезает пористость. И это уже новое вещество - зубная бляшка, удалить которую можно только насильственно, но и то не полностью. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот - молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и др. Последние являются продуктами брожения сахаров большинством бактерий в процессе их роста. Именно этим кислотам принадлежит основная роль в появлении на ограниченном участке эмали деминерализованного участка. Нейтрализации этих кислот не происходит, так как наблюдается ограничение диффузии как в зубной налёт, так и из него. 

В зубном налёте содержатся стрептококки, в частности Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий - аминокислоты. Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе. Именно она вызывает самое быстрое снижение pH от 6 до 4 за несколько минут. Особенно интенсивно происходит процесс гликолиза при гипосаливации, ксеростомии, во время сна. А активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых углеводов. Установлено, что в период потребления избытка сахаров количество налёта значительно увеличивается. 

На образование  бляшки влияет состав пищи, её консистенция. Было замечено, что мягкая пища ускоряет её образование так же, как и  содержание большого количества сахаров. Доказано, что зубная бляшка быстрее  образуется во время сна, чем во время приёма пищи, так как слюноотделение и механическое воздействие способствуют замедлению образования зубной бляшки. 

Микроорганизмы  зубного налёта способны фиксироваться, расти на твёрдых тканях зуба, металле, пластмассе, продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы - гликаны, леваны, декстраны, которым отводится не менее важная роль:

Гликаны обеспечивают адгезию (прилипание) бактерий друг с  другом и поверхностью зуба, что  ведёт к росту и утолщению  зубного налёта.

Леваны являются источниками энергии и огромного  количества органических кислот, обладают высокой адгезивностью.

Декстраны также  являются продуцентами огромного количества органических кислот, которые и оказывают  деминерализующее влияние на эмаль  зуба за счёт хорошей адгезии. 

У лиц с множественным  кариесом наблюдается повышение  биохимической активности стрептококков  и лактобактерий, расположенных  на поверхности зуба. Высокая ферментативная активность микроорганизмов расценивается  как кариесвосприимчивость. 

Клиническая картина 

Начальный кариес (стадия пятна). При начальном кариесе  могут иметь место жалобы на чувство  оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), поражённый зуб не реагирует. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением её нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, тёмно-коричневого пятен с чёрным оттенком. Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной. Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит. Пятно окрашивается раствором метиленового синего. Пульпа зуба реагирует на ток силой 2-6 мкА. При трансиллюминации оно выявляется независимо от локализации, размеров и пигментированности. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в области кариозного пятна наблюдается гашение люминесценции, свойственное твёрдым тканям зуба. 

Поверхностный кариес. Для поверхностного кариеса  возникновение кратковременной  боли от химических раздражителей (сладкое, солёное, кислое)является основной жалобой. Возможно, также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жёсткой щёткой. 

При осмотре  зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект в пределах эмали. Он определяется зондированием поверхности  зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляется в центе обширного белого или пигментированного пятна. При локализации полости на контактной поверхности зуба имеет место застревание пищи и воспаление зубодесневого сосочка - отёк, гиперемия, кровоточивость при прикосновении. Значительные затруднения возникают при диагностике поверхностного кариеса в области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение - повторные осмотры через 3-6 мес. При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже скрытый. На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчётливо видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонтодиагностике отклонение от нормы не обнаруживается. Дефект, локализованный на контактной поверхности зуба, определяется рентгенологически. 

Средний кариес. При среднем кариесе больные  могут не предъявлять жалоб, но иногда боль возникает от воздействия механических, химических, термических раздражителей, которые быстро проходят после устранения раздражителя. 

При этой форме  кариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако под полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой дентина. При осмотре зуба обнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненная размягчённым, пигментированным дентином, что определяется при зондировании. При наличии размягчённого дентина в фиссуре зонд задерживается, застревает в ней. При хроническом течении кариеса при зондировании выявляется плотное дно и стенки полости, широкое входное отверстие. При остротекущей форме кариеса - обилие размягчённого дентина на стенках и дне полости, подрытые, острые и хрупкие края. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению. Пульпа зуба реагирует на силу тока 2-6мкА. 

Глубокий кариес. Больные жалуются на кратковременные  боли от механических, термических, химических раздражителей, быстро проходящих после устранения раздражителя. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, с нависающими краями эмали, заполненная размягчённым пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно, по всей площади. Пульпа зуба реагирует на нормальную силу тока 2-6 мкА, но может быть снижение возбудимости до 10-12 мкА. Если кариозная полость расположена так, что из неё трудно удаляются и вымываются пищевые остатки, зуб может болеть более продолжительное время, пока эти раздражители не будут удалены. Перкуссия зуба безболезненна.