Катастрофа в городе Бхопал с выбросом опасного вещества

• Вступление            стр.3
• Трагедия глазами очевидцев         стр.4
• Технология катастрофы                                              стр.5
• Яд- убийца                                                                                                                  стр.6
• Жертвы аварии                                                                                                          стр.7
• Причины аварии                                                                                                       стр.8
• Факторы, содействовавшие увеличению масштабов аварии                      стр.13
• Проблемы чрезвычайного реагирования                                                         стр.15
• Затянувшийся кризис          стр.18
• Заключение                                                                                                                стр.19     
 

      В мировой истории есть события, резко изменившие наши представления об окружающем нас мире. К таковым, вне всяких сомнений, относится крупнейшая в истории человечества техногенная катастрофа, произошедшая в ночь со 2-го на 3-е декабря 1984 года в индийском городе Бхопал. Тогда на предприятии по производству пестицидов корпорации "Юнион Карбайд" произошел выброс около 40 тонн высокотоксичного газа метилизоцианата (МИЦ). Из-за сбоя в системах безопасности территория площадью около 40 квадратных километров с населением более полумиллиона человек была быстро охвачена плотным облаком ядовитого газа. По официальным данным "Юнион Карбайд", в результате прямого воздействия газа погибло более 500 человек, приблизительно 6.000 получили серьезное химическое поражение, 2.000 из них умерло в течение следующих нескольких недель. Около 100.000 человек нуждались в различных формах лечения. Правда, существует и другая статистика, говорящая о гораздо большем числе погибших и пострадавших. И этим источникам тоже нет причин не доверять. Более того, даже сегодня около 20.000 человек, продолжающих жить в окрестностях этого предприятия, подвергаются токсическому воздействию от загрязненных почв и грунтовых вод. С начала прошлого века, когда Бхопал был еще столицей одноименного вассального государства в Центральной Индии, его население вымирало от голода (в иные десятилетия убыль составляла до 70%). Традиционное сельское хозяйство, не способное бороться с сорняками, болезнями и вредителями растений, не могло прокормить даже несколько десятков тысяч тогдашних жителей. Поэтому, как ни странно, происхождение химического предприятия в Бхопале преследовало гуманные цели: поставку пестицидов для защиты индийского сельского хозяйства. Химикаты, сделанные в Бхопале способствовали преобразованию сельскохозяйственного сектора Индии в современное производство, способное самостоятельно прокормить один из наиболее перенаселенных регионов мира. В те годы Индия стремилась всему силами достичь индустриального самообеспечения, что, в конечном счете, и привело в конце 1970-х годов к строительству в Бхопале собственного предприятия по производству метилизоцианата. Отметим и такой, как позднее окажется, не маловажный факт, что землю под строительство предприятия "Юнион Карбайд" арендовала у правительства штата Мадхья-Прадеш. В 1984 году индийский филиал "Юнион Карбайд", 51 процент акций которого принадлежал головной американской корпорации, праздновал свой пятидесятый юбилей. Состоящий из 14 предприятий с 9.000 работников, он был достойной частью общей глобальной бизнес-стратегии корпорации, которая наиболее активно стала развиваться после окончания второй мировой войны. Этот год был финансово удачен и для всей корпорации - она сообщила об объеме продаж в 9,5 миллиардов долларов, что отражало ее положение как одной из самых крупных индустриальных компаний в Соединенных Штатах и в мире. Компания преследовала честолюбивые коммерческие планы в Китайской Народной Республике.

Однако наступил декабрь 1984 года.

ТРАГЕДИЯ ГЛАЗАМИ ОЧЕВИДЦЕВ

   В ранний час понедельника 3 декабря облако ядовитого газа окутало сотни лачуг и хижин, окружавших завод по производству пестицидов в индийском городе Бхопал. Смертельное облако медленно, со скоростью около 5 километров в час, дрейфовало в ночном воздухе в юго-восточном направлении. Поскольку ночь была прохладной, концентрированное ядовитое облако прижималось к земле, его высота не превышала пяти метров. Люди пробуждались в своих домах от приступов удушья и кашля. Они ощущали сильную резь в глазах, их легкие заполнялись жидкостью. Многие погибли во сне, так и не проснувшись. Вот, что вспоминает Азиза Салтан, работница службы общественного здравоохранения в бхопальской клинике Шамбхавна: "После полуночи я проснулась от сильно кашля моей трехлетней дочери Рубины. В комнате не была темно т.к. она освещалась внешним уличным светом. В полутьме я увидела, что комната заполнена белым облаком. Я слышал крики многих людей. Они кричали "bhago, bhago" (бегите, бегите). Мой восьмимесячный сын Мохсин застонал и потерял сознание. Потом начала кашлять и я. С каждым новым вздохом казалось, будто я вдыхала огонь.    Я схватила детей и выбежала на улицу, неся Мохсина на руках и держа за руку Рубину. Мы были в ночной одежде. На улице было очень холодно, но мы не чувствовали холода. Большое количество обуви, платков и другой одежды было разбросано вокруг. Белые облака окутали все. Уличные фонари напоминали точки света. Я видела большое количество бегущих людей, слышала крики о помощи. Мы бежали в гору к больнице Хамидия. На одном из перекрестков улиц все мы упали на землю. Я в то время была на втором месяце беременности, и у меня произошел выкидыш прямо посреди улицы. Если бы мы остались на том перекрестке, то, наверняка, погибли бы. Но мы поднялись и побежали дальше..."."В воздухе приторно пахло сеном - вспоминает другая жительница Бхопала, Рофина Султана, потерявшая в эту ночь почти всю свою семью. - Была плохая видимость. Кружилась голова, резало глаза, многих тошнило. Обессиленные люди падали прямо на улицах. Я закрыла рот и глаза шарфом и поэтому, наверное, осталась жива". Тысячи людей метались по улицам, не догадавшись применить даже такие простейшие средства защиты. К рассвету, когда газ рассеялся, многие, попавшие в ядовитое облако, были уже мертвы или отравлены. Так, на расположенных в двух километрах от предприятия автобусной станции и железнодорожном вокзале погибли почти все находившиеся на дежурстве служащие и пассажиры. По различным подсчетам число погибших составило от двух до восьми тысяч человек. Пострадавшие исчислялись десятками тысяч.Один из иностранных корреспондентов, прибывший в Бхопал через тридцать часов после аварии, так описал состояние отравленного газом города: "На заводе мертвые тела все еще лежали на земле. Их подбирали и складывали в стоявшие грузовики. Везде, куда не посмотришь, людей, мучавшихся от жестокого кашля, рвало. Все магазины в городе были закрыты, и на каждой улице в сточных канавах лежали люди. Они были мертвы и скрюченные агонией позы делали их похожими на подстреленных птиц.    Между трупами бродили настоящие птицы - стервятники. Когда стервятники отлетали в сторону, их место занимали собаки, разрывая человеческую плоть на части. Спасением мертвых от хищников занимались вооруженные винтовками солдаты. Им помогали местные жители, вооруженные длинными палками. Маленькие дети с загнанными, бегающими, воспаленными глазами куда-то бежали, явно не зная куда". Другой американский журналист писал в передовой статье в газете "Нью-Йоркерс":  "Что на самом деле приковало наше внимание...это даже не количество людей, а зрелище, благодаря которому ты видишь их бессилие, когда не спасает ни компетентность, ни технический прогресс; недееспособность систем безопасности, которым не может помочь их когда-то непоколебимая логика. Вплоть до настоящего момента все это трудно было представить. И это зрелище преследует нас, поскольку несет в себе нечто аллегорическое, как будто являясь шепчущим предзнаменованием парящего будущего".

ТЕХНОЛОГИЯ  КАТАСТРОФЫ

     Как известно, завод в Бхопале выпускал пестицид карбарил с торговым названием "Севин". Для этого на предприятии сначала производили фосген, который затем в смеси с монометиламином становился метилизоцианатом. На последней стадии, смешивая метилизоцианат с нафтолом, и получали пестицид. Технология эта была не нова, по той же схеме производились пестициды и на американском предприятии "Юнион Карбайд" в штате Западная Вирджиния. В Бхопале, наработанный метилизоцианат хранился в жидком состоянии в трех стальных, обвалованных землей резервуарах объемом около 60 тонн каждый и, по мере надобности, использовался в производстве пестицида. Перекачка химиката происходила путем повышения давления в резервуаре при закачке в него газообразного азота.

В середине октября 1984 года, с более  чем 60 тоннами МИЦ, запасенного в  подземных резервуарах, участок  по его производству был закрыт для  обслуживания и ремонта. В конце  ноября некоторая часть химиката из второго резервуара хранения была преобразована в пестицид. По технологии, метилизоцианат должен был сначала расходоваться из первого резервуара, но у него в этот период были проблемы с поддержанием давления. В результате, 2 декабря этот резервуар содержал около 41 тонны МИЦ. Около полуночи, температура в нем приблизилась к 38®C (т.е. к точке кипения МИЦ), а затем быстро начала расти. Резко выросшее давление разорвало аварийный клапан и приблизительно 40 тонн паров МИЦ вышли через вентиляционную линию в атмосферу.

ЯД - УБИЙЦА

Метилизоцианат - Methyl Isocyanate ( CH3 - N = С = О )

    Физико-химические свойства. Бесцветная, огнеопасная жидкость с острым запахом. Химически активен, взаимодействует со многими веществами с выделением большого количества тепла. Может сохраняться в атмосфере от нескольких часов до нескольких дней. Газообразный метилизоцианат относительно быстро разлагается на воздухе, быстро разрушается во влажной среде (например, под дождем). Температура кипения - 39®C. При пиролизе (450-550®C) разлагается на цианид водорода и диоксид углерода.

     Токсикология метилизоцианата. Поражает кожу, слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей. Работники предприятий, работая в течение 8-часов в атмосфере, загрязненной метилизоцианатом на уровне предельно допустимой концентрации для персонала (46 мкг/м3), подвергаются воздействию приблизительно 460 мг МИЦ за рабочий день. Табачный дым некоторых марок сигарет также содержит МИЦ (приблизительно 4 мкг в сигарете).Концентрации метилизоцианата в облаке во время аварии. По расчетам индийских ученых, на территории 27 пораженных районов Бхопала концентрация метилизоцианата в период аварии превышала допустимую концентрацию для рабочего места персонала предприятий от 6 до 4.300 раз. Средняя оцененная концентрация МИЦ в облаке превышала этот стандарт в 1.400 раз.

ЖЕРТВЫ  АВАРИИ

      Выброс метилизоцианата длился приблизительно полтора-два часа. МИЦ вдвое тяжелее воздуха, поэтому, казалось бы, облако должно было резко опадать, накрывая предприятие и близлежащую местность. Фактически же, в течение ночи, оно распространилось на площади в несколько десятков километров. Этому способствовали легкий ветер и ночная прохлада, которые, не позволяя газу быстро рассеяться, создавали высокие концентрации токсичного вещества в районе городских трущоб, окружавших завод. Наиболее пораженной оказалась область с подветренной стороны от предприятия длиной приблизительно 500 метров. Сколько людей погибло в Бхопале в период аварии? По всей видимости, на это вопрос уже никогда не будет получено точного ответа. Большинство из тех, кто погиб непосредственно в ночь аварии, жили в трущобах, которые, в обычном понимании, даже трудно назвать домами - в них не было ни дверей, ни окон. В первый день после аварии в моргах Бхопала было зарегистрировано около трехсот погибших, днем позже еще двести шестьдесят. Через пять дней скорбный список увеличился до 2.500 человек. Похоронные конторы были не в состоянии обеспечить справками о смерти родственников всех жертв трагедии. Многие тела были захоронены или кремировались до официальной регистрации смерти. Таким образом, число официально зарегистрированных погибших остановилось на двух с половиной тысячах. Но, были и другие попытки подсчитать число жертв бхопальской трагедии. Так, оценки, основанные на продаже траурных саванов и древесины для кремации, говорят о 7.000-8.000 погибших. На еще большее количество жертв указывают свидетельства водителей восьми муниципальных автомобилей, вывозивших тела погибших из города в ближайший лес для массового захоронения. По их рассказам, в первые три-четыре дня они, загружая по 100-120 тел в один грузовик, делали до пяти рейсов ежедневно. Таким образом, число жертв могло достигать 15.000-20.000 человек. Водители также отмечали, что многие люди были захоронены не идентифицированными .Люди же и после аварии продолжали умирать от болезней, связанных с токсическим поражением. И эти жертвы еще хуже поддавались подсчету. Сегодня, в среднем, это 20-30 человек в месяц. Число людей, умиравших в более ранние годы, были намного выше, чем теперь. Например, в 1997 году "Отдел помощи жертвам газового поражения" правительства штата Мадхья-Прадеш объявил, что приблизительно 1.400 человек умерли в том году от связанных с аварией болезней. Конечно, не все, связанные с аварией смертельные исходы были зарегистрированы. Многие серьезно больные люди оставили Бхопал. Другие просто никогда не попали в эту статистику. В конце 1990 года правительство штата Мадхья-Прадеш представило верховному суду Индии законченную классификацию всех жертв аварии. Правительство штата сообщало, что имеется 40 человек, полностью утративших трудоспособность и около 2.700 человек утративших трудоспособность частично. Еще приблизительно 8.000 человек были признаны утратившими трудоспособность временно, а около 200.000 - получившими поражение без утраты трудоспособности. Была представлена информация о 3.787 погибших и умерших от последствий аварии. И сегодня около 20.000 человек живут рядом с остановленным заводом, где груды токсичных химикатов лежат в открытых площадках. Им приходится пить воду, загрязненную пестицидами и тяжелыми металлами. Вода делает их больными, с тем же самыми признаками поражения, что и у людей пораженных газом в 1984 году. По различным оценкам от 50.000 до 150.000 жителей Бхопала сегодня страдают хроническими заболеваниями, связанными с токсическим поражением. Их состояние усугубляется еще и тем, что многие из них не могут работать и потому влачат полуголодное существование.

ПРИЧИНЫ АВАРИИ

    Версия 1. Хотя первоначальное предположение, что авария была связана с попаданием в резервуар хранения МИЦ промывной воды, было оценено специалистами, знакомыми с заводской технологией как малоправдоподобное, многие эту теорию поддерживают и сегодня. Согласно ей, оператор промышленной установки начал процедуру промывки фильтров на магистрали перекачки метилизоцианата, не зная о том, что ремонтная бригада еще не завершила операции по обслуживанию запорной арматуры магистрали. В результате чего, вода через систему незакрытых задвижек, попала в магистраль подачи азота в резервуар, а оттуда - непосредственно в него.  По утверждениям работающего в ту ночь диспетчерского персонала, около 23 часов 30 минут на площадке хранения МИЦ произошла небольшая утечка химического реагента. Однако управляющий производством решил разобраться с ситуацией позже и пошел пить чай. Чаепитие продолжалось около получаса. А в это время в диспетчерской оператор установки наблюдал внезапное повышение давления в одном из резервуаров. В течение нескольких минут индикатор на приборе зашкаливал. В 00 часов 45 минут аварийный клапан на резервуаре был прорван и пары метилизоцианата вышли через вентиляционную линию высотой более 30 метров. Операторы, побежавшие к месту аварии, услышали грохот и увидели, что бетонная защита резервуара разрушена. Рабочие утверждали, что понятия не имели, почему повысилось давление в резервуаре. Согласно их учетным записям инцидент произошел внезапно и необъяснимо. Эту версию настойчиво поддерживали и власти штата Мадхья-Прадеш, и индийское правительство, и лидеры профсоюзов, возлагая основную вину за случившееся на корпорацию "Юнион Карбайд". По их мнению, компания, учитывая особую опасности взаимодействия МИЦ с водой, обязана была предусмотреть несовместимость систем подачи азота и промывной воды.

  Версия 2. Эксперты американской корпорации "Юнион Карбайд", когда их допустили к выяснению причин аварии, также сначала решили проверить роль в происшедшем промывной воды. Они подсчитали, что авария стала результатом введения в резервуар хранения МИЦ более 1 тонны воды. Эксперты повели около 500 экспериментов на заводском оборудовании и удостоверились, что вода из линии по промывке фильтров не могла через систему технологических магистралей попасть в аварийную емкость. Для этого ей необходимо было бы пройти несколько закрытых задвижек, наполнить довольно длинную систему магистралей и только тогда попасть в резервуар. Их сомнения подтвердило и контрольное высверливание технологической магистрали - воды в ней не было. Кроме того, эксперты "Юнион Карбайд", обратили внимание на то, что в 1984 году вся рабочая сила на предприятии была индийской (последний американец уехал двумя годами раньше). Что индийские рабочие имели десятилетний опыт работы с метилизоцианатом, а все работы проводились согласно технологическим стандартам. Тогда и появилась версия о том, что вода в резервуар хранения попала умышленно. Для того чтобы составить собственное представление о действиях персонала на предприятии в предаварийный период, команда экспертов "Юнион Карбайд" провела опрос всех операторов и рабочих, работавшей в ту ночь дежурной смены. Следует напомнить, что в это же время, поисками причин случившегося занималось Индийское центральное бюро расследований. Это расследование проходило в довольно агрессивной форме. Поэтому сотрудники предприятия, отвечая на вопросы проверяющих, всеми силами пытались скрыть факт своего участия в работах, связанных с аварийным резервуаром. Правдивую информацию эксперты компании собирали по крупицам от персонала, не связанного напрямую с аварийным объектом. Кроме того, получив доступ к рабочим журналам операторов и диспетчеров, комиссия установила, что многие записи противоречили друг другу, а некоторые - либо исправлены, либо уничтожены. Собрав информацию о последних часах работы предприятия, комиссия "Юнион Карбайд" пришла к выводу, что авария произошла из-за непосредственной подачи воды в резервуар хранения МИЦ. Ею также было заявлено, что от персонала были получены конкретные сведения о злоумышленнике. По версии экспертов, в период смены персонала один из обиженных на администрацию предприятия операторов проник на площадку хранения МИЦ, открутил датчик давления на резервуаре, присоединил брандспойт и подал воду. На все эти действия ему потребовалось не более 5 минут. Как отмечалось выше, это привело к бурной экзотермической реакции и повышению давления в аварийном резервуаре. Тогда, как установлено, по решению руководителя смены операторы попытались слить из резервуара около 1 тонны МИЦ, но это не привело к улучшению обстановки. Испугавшись, что они могли усугубить ситуацию, персонал смены исправил записи в рабочих журналах, чтобы замаскировать свою причастность к этим действиям. Из опросов работников завода эксперты узнали, что незначительные случаи саботажа бывали здесь и раньше. Отмечались они и на других индустриальных предприятиях корпорации. Поэтому выводы комиссии были однозначны: трагедия произошла в результате саботажа. Следует, однако, отметить, что информация, подтверждающая эту версию, была получена из показаний анонимных свидетелей и собрана в отсутствие официальных индийских властей или любых других независимых наблюдателей. Комиссия "Юнион Карбайд" также не назвала имя работника, которому можно было бы предъявлены обвинения в содеянном. Таким образом, каждая из комиссий увидела на аварийном объекте то, что она хотела увидеть. Так комиссия "Юнион Карбайд" убедительно доказала, что такое большое количество воды, которое попало в резервуар, не могло оказаться там случайно. А системы безопасности не выполнили свои функции потому, что не были рассчитаны на случай намеренного саботажа. В то же время, разными комиссиями были зафиксирован ряд объективных факторов, приведших к катастрофическим последствиям аварии. Их анализ позволил сформулировать семь главных причин случившегося.

1. Условия хранения метилизоцианата. На заводе были запасены большие объемы метилизоцианата. В ночь со 2 на 3 декабря 1984 года в аварийном резервуаре находилось около 41 тонны реагента, то есть около 70 процентов его общего объема. Согласно техническому руководству "Юнион Карбайд" максимальный предел заполнения резервуаров не должен был превышать 50 процентов. Но, по утверждениям индийского персонала, емкости часто заполнялись выше рекомендуемого уровня. Второй резервуар содержал приблизительно 20 тонн MИЦ. Да и третий, который должен был оставаться пустым на случай аварийной ситуации, также оказался немного заполненным. В принципе, в хранении такого большого количества метилизоцианата не было особой необходимости, ведь производился он здесь же на предприятии. Надо отметить, что еще на стадии предварительного проектирования завода индийские инженеры предлагали ограничиться небольшими контейнерами для оперативного хранения, но их предложение было отвергнуто руководством головной корпорации, которое настояло на реализации проекта предприятия уже работающего в Соединенных штатах. Действительно, на многих предприятиях "Юнион Карбайд", которые используют метилизоцианат (но не производят его), он хранится в небольших контейнерах. Такое хранение является более безопасным, вследствие меньшего количества опасного токсичного вещества в единичном контейнере. К тому же технологию производства пестицида "Севин" можно было изменить таким образом, чтобы метилизоцианат использовался немедленно после того, как он был произведен. Но руководство корпорации на это не пошло по экономическим соображениям.Прямой причиной аварии стало долгосрочное хранение на предприятии больших количеств МИЦ. Она не произошла бы, если бы этот химикат в двух основных резервуарах был полностью переработан в пестицид, до того как предприятие было закрыто на ремонт. Если хотя бы один из неиспользуемых в производстве пестицида резервуаров был пуст, и мог быть использован для перекачки МИЦ из аварийной емкости. У операторов установки было достаточно времени, чтобы таким образом уменьшить объем выброшенного газа. Но они фактически не знали, сколько МИЦ было в остальных резервуарах. Многие датчики на предприятии были ненадежны, рабочие не доверяли их показаниям. В результате, они остановили перекачку из аварийного резервуара, т. к. побоялись распространения проблем на смежные емкости.

2.Начиная с 1976 года, заводской профсоюз неоднократно подавал жалобы руководству "Юнион Карбайд" и властям штата Мадхья-Прадеш относительно состояния систем безопасности на предприятии. После аварии в октябре 1982 года, когда опасные химические вещества были выброшены за территорию завода, профсоюзы выпустили и распространили листовку (на языке хинди) с предупреждением о возможности смертельных исходов среди населения при крупном химическом выбросе: Жизнь тысяч рабочих и граждан в опасности из-за ядовитого газа. Всплеск аварий на предприятии обусловлен несовершенными мерами безопасности. Но, несмотря на все это, для предупреждения потенциальных аварий ничего сделано не было.

3. Неисправность систем безопасности. Для предотвращения и нейтрализации выбросов МИЦ на предприятии имелись четыре главных системы безопасности: устройство охлаждения резервуара, содержащее 30 тонн фреона; блок с каустической содой на вентиляционной системе, для нейтрализации токсичных газов в случае их выброса; башня дожигания вышедших из резервуаров хранения паров МИЦ и система водного орошения для осаждения выброшенных паров. Во время аварии, три из четырех систем не работали. Устройство охлаждения было отключено с июня 1984 года. Не было никаких технических проблем с этой системой. Она была выведена из эксплуатации в целях экономии средств, а высвобожденный фреон использовался на другом участке завода. Блок нейтрализации был выключен в октябре 1984 года, очевидно, потому, что руководство предприятия посчитало, что в нем не было необходимости в период, когда МИЦ не производился, а только хранился. Башня сжигания паров также была выведена из эксплуатации в середине октября. Канал отведения паров от емкости хранения к башне был удален для ремонта, поэтому в ночь аварии выходящий газ не мог быть направлен к месту его сжигания. Единственной штатно сработавшей системой безопасности была система водного орошения. Но, не имея достаточного давления, чтобы достигнуть требуемой высоты, поставленная водяная завеса была бесполезна. К тому же, по расчетам экспертов, даже если бы все защитные системы работали исправно, они не смогли бы сдержать такого массированного выброса газа.

4. Неадекватное обслуживание оборудования. Выход из строя основных систем  безопасности уже был описан. Но эти проблемы простирались  и на другое производственное  оборудование. По сообщениям рабочих,  протекающие клапаны и работающие  со сбоями датчики были обычным  явлением на заводе. Неисправные  датчики не дали возможности  операторам установки вовремя  понять, какие процессы происходили  в аварийном резервуаре. В частности  индикатор давления, температурный  датчик и индикатор уровня  МИЦ в резервуаре хранения  работал со сбоями к тому  времени уже больше года.

5. Неукомплектованность персоналом. Во время аварии завод, включая участок хранения МИЦ, работал с сокращенными трудовыми ресурсами. В течение 1982-1983 годов в Индии стояла засуха, которая привела к уменьшению использования пестицидов сельскохозяйственными предприятиями. Завод нес убытки. Для уменьшения издержек администрация провела большее сокращение персонала. Некоторые рабочие были временно уволены, а оставшиеся 150 постоянных сотрудников были распределены по всему заводу. Поэтому, зачастую, они выполняли работы, в которых они не были квалифицированы. Если же рабочие отказались выполнять работы, которым они не были обучены, их ждало увольнение. На производстве МИЦ рабочая смена операторов была уменьшена с 12 до 6 человек, а бригада обслуживания - с 6 до 2. В том числе был сокращен бригадир, ответственный за обслуживание той самой технологической магистрали, по которой, по одной из версий, вода и попала в емкость МИЦ. Когда должность бригадира группы обслуживания была сокращена, его обязанности были возложены на руководителя производства. Но, по роковому стечению обстоятельств, исполнявший эти обязанности сотрудник был перемещен на этот участок всего месяц назад и еще не успел полностью познакомиться с технологией и процедурами обслуживания.

6. Слабое обучение персонала.  Во время открытие производства  МИЦ, 25 работников были посланы  в Соединенные Штаты для обучения. Но к 1984 году лишь немногие  из них остались на предприятии.  К тому же, рабочие рассказывали, что не получили никакого обучения  относительно безопасности производства  и опасности МИЦ для здоровья. Они считали, что самым сильным  эффектом его воздействия могло  быть раздражение глаз. Свой вклад  в недостаток понимания опасности  МИЦ внес тот факт, что технологические  руководства были написаны по-английски,  в то время как многие рабочие  говорили только на хинди.

7. Трудовые конфликты и споры  в сфере управления. Нормальной  работе завода по производству  пестицидов мешали трудовые споры  как внутри предприятия, так  и между управлениями индийского  филиала корпорации. По законодательству  Индии, на предприятиях могло  быть несколько союзов, представляющих  работников. Руководство завода, при  заключении рабочих контрактов, умело использовало конкуренцию  между профсоюзами в свою пользу. Так ему удалось провести значительное  сокращение персонала, возложив  их функции на оставшихся рабочих.  Внутренние споры в управлении  индийского филиала корпорации  привели к тому, что незадолго  до аварии на завод пестицидов  пришла новая команда менеджеров  с другого предприятия, которые,  конечно же, хуже знали технологию  и имели слабое представление  об опасностях химического производства.

ФАКТОРЫ, СОДЕЙСТВОВАВШИЕ  УВЕЛИЧЕНИЮ МАСШТАБОВ АВАРИИ

   В дополнение к основным причинам аварии, описанным выше, существовало и несколько косвенных факторов, которые увеличили масштабы аварии до катастрофических размеров.

1. Особенности расположения предприятия.  Завод был расположен в плотно  населенном районе города. Большая  часть жилого массива, включая  застройку трущобного типа, выросла  в непосредственной близости  от завода за период с сначала  его открытия в 1967 году. Первоначально  это были незаконные поселения,  но в 1984 году правительство  штата дало поселенцам права  собственности на землю, чтобы  избежать их выселения из домов. Однако, даже в отсутствии новых поселений, завод был построен в опасной близости к ядру города и только в двух километрах от железнодорожного вокзала. Некоторые окрестности, наиболее пострадавшие при аварии, заселялись в течение больше чем 100 лет. Проблема состояла даже не в том, что люди решили жить около завода. А в том, что компания построила завод в черте уже существовавшего ранее жилого района. В 1975 году, утверждая план городского развития, руководители города предложили вынести опасные предприятия за черту года. Но этот план был проигнорирован в отношении завода пестицидов "Юнион Карбайд". Если бы он был выполнен, масштабы поражения населения были бы значительно меньше.

2. Слабая информированность персонала  и населения. На предприятии  производили, использовали, хранили  и транспортировали множество  ядовитых и пожаровзрывоопасных веществ, которые представляли угрозу для персонала и населения. Однако, "Юнион Карбайд" не обеспечила полной информацией об опасности этих химикатов ни рабочих, ни власти штата, ни живущее по близости население. Люди в окрестностях предприятия считали, что завод производит "лекарство" для зерновых культур. Власти города и штата вообще не были обеспечены никакой определенной информацией относительно опасности завода пестицидов.

3. Недостаточный контроль властей.  Состояние здоровья и безопасности  населения города являлось юрисдикцией  властей штата. Однако, назначенные  для контроля за предприятием государственные инспекторы, не были компетентны в вопросах химических технологий и не могли оценить степени потенциальной опасности для населения химикатов, используемых на заводе. И хотя они знали о жалобах профсоюзов относительно проблем безопасности на заводе, и о произошедших в 1981-82 годах авариях, сопровождавшихся смертельными случаями, никаких действий правительством штата предпринято не было. Поэтому ясно, что они несут прямую ответственность за произошедшее.

4. Недостаточно развитая инфраструктура  города. Массовый прирост населения  начался в Бхопале с середины шестидесятых годов прошлого века, когда в городе стали появляться новые отрасли промышленности и правительственные учреждения. От 50.000 человек в середине пятидесятых, население города выросло почти до 900.000 человек к моменту аварии. В то же время, состояние жилого сектора, объем поставок воды и электричества, услуг транспорта, связи и медицины был совершенно неадекватен. Почти 20 процентов населения города жило в трущобах, многие из которые были расположены рядом с опасными предприятиями. Вода в городе была доступна только несколько часов в день. Не имелось никакой системы очистки сточных вод. Устаревшая и ненадежная телефонная система включала только 10.000 абонентов. Медицинское обслуживание было еще более неадекватным: в городе имелось 1.800 больничных коек и 300 докторов. Когда произошла авария, эта бедная инфраструктура огранила способность городских властей смягчить ущерб от ее последствий.

Еще одним немаловажным фактором, повлиявшим на масштабы катастрофы, являлись недостатки в аварийном планировании и чрезвычайном реагировании на аварию.

ПРОБЛЕМЫ  ЧРЕЗВЫЧАЙНОГО РЕАГИРОВАНИЯ

    Аварийное планирование. Руководство "Юнион Карбайд" знало, что производимые и используемые на предприятии химикаты представляют риск для жизни и здоровья рабочих и населения, близлежащих жилых районов. В течение нескольких лет перед катастрофой утечки ядовитых веществ с завода воздействовали и на рабочих и на население. Однако, план предупреждения аварий и эвакуации населения в случае утечки не был составлен. Предприятие имело две сирены для предупреждения населения, однако, не было объяснено, что нужно делать, когда прозвучит тревожный сигнал. В период аварии, люди, на которых воздействовал газ, понятия не имели, что случилось и в каком направлении они должны убегать. Аварийный план эвакуации персонала завода был составлен довольно формально. В случае утечки ядовитых веществ, рабочие должны были определить по индикаторам направление ветра и бежать в противоположном направлении за границу газового облака. Однако, большинство запасных выходов на заводе было блокировано. Завод было окружен 2,5-метровой бетонной стеной, опутанной колючей проволокой и снабжен только одними воротами. В результате, рабочие во время аварии были вынуждены преодолевать стену и колючую проволоку, чтобы выбраться с предприятия.

Эвакуация населения. В это время  за пределами завода началось хаотическое  движение, почувствовавшего опасность  населения. Часть людей, услышав  гул сирен и решив, что на заводе случился пожар, устремилась на предприятие, навстречу смертельному облаку. Немногочисленные полицейские призывали людей  убегать из зараженного района. Но многие из тех, кто делал так, вдыхали  большие концентрации яда и погибали на улицах. Люди не знали, что простое  покрытие лица влажной тканью или  укрытие в закрытом помещении  на верхних этажах зданий могло бы спасти им жизнь. Той ночью и на следующий день почти 400.000 человек  бежали из города в порыве этой неуправляемой  и безудержной "эвакуации". Двумя  неделями позже, когда начались работы по нейтрализации оставшегося на предприятии МИЦ, произошла вторая волна массового исхода населения. Несмотря на то, что власти предприняли  необходимые меры безопасности (в  воздухе над предприятием постоянно  находилось несколько самолетов, готовых  в случае необходимости поставить  водяную завесу), около 200.000 человек  покинули город.

Медицинское реагирование. В Бхопале имелось пять больниц, и не одна из них не попала в зону аварии, но среагировать на массовое поражение десятков и сотен тысяч людей они, конечно, были не в состоянии. По распоряжению федерального правительства под больницы срочно переоборудовались школы, строились палаточные городки, в которых размещались бежавшие из зараженной зоны люди. В город начали прибывать специальные медицинские бригады, доставлявшие медикаменты и баллоны с кислородом, для оказания помощи пораженным. Для поиска отравленных и погибших в домах и на улицах в Бхопал прибыли подразделения индийской армии. В течение первых двух суток после аварии никаких качественных измерений химического вещества, поразившего город, проведено не было. Команда по отбору проб прибыла почти через двое суток после аварии и понятия не имела, какие химические вещества искать. К тому времени МИЦ уже разложился в окружающей среде и потому никаких значащих результатов получено не было. Характерно, что никакой внятной информации власти города не получили и от руководства индийского филиала "Юнион Карбайд". Фактически, 3 декабря руководитель медицинской службы компании еще утверждал, что МИЦ не смертелен и может вызывать только раздражение глаз. И это в то время, когда на улицах города лежали сотни и тысячи трупов. Даже персонал предприятия, работавший в ночь аварии и пришедший в медицинскую амбулаторию завода следующим утром не получил квалифицированной помощи. Медицинские работники компании оказали рабочим первую помощь и отправили домой. У многих из них в дальнейшем развился отек легких и они попали в больницы в критическом состоянии. Ранние посмертные вскрытия погибших показали, что внутренние органы были вишнево-красного цвета, а легкие - почти вдвое тяжелей нормального веса. Основной причиной смертельных случаев был отек легких. Другими наблюдаемыми особенностями поражения были воспаление трахеи, бронхит и, на более поздних стадиях, бронхопневмания.  По клиническим признакам такие поражения мог нанести цианид водорода. В соответствии с этим, на ранней стадии лечения было организовано введение пациентам тиосульфата натрия, что привело к небольшому улучшению состояния пострадавших. Это говорило о том, что в дополнение к МИЦ население, возможно, получило поражение также и другими ядохимикатами. Отсутствие, в то время, знания токсикологии МИЦ привело к тому, что многие признаки поражения не были связаны с этим веществом. 5 декабря из американской штаб-квартиры "Юнион Карбайд" пришли рекомендации по лечению пострадавших от МИЦ. В них предлагалось проводить лечение амилнитритом, как при отравлении цианидами, а если это не сработает, добавить введение тиосульфата натрия. Однако позже американская корпорация отреклась от этого совета, заявляя, что произошло недоразумение, и рекомендовала, чтобы такие введения были прекращены. По существу, индийским медикам приходилось самостоятельно экспериментировать, чтобы добиться успеха в лечении пострадавших.Через две недели после трагедии перед медиками встала задача по обнаружению, подсчету и направлению на лечение всех пострадавших в результате аварии. Главными клиническими признаками поражения, у оставшихся в живых людей, были воспаление глаз, кашель, обильная слезливость и тошнота. Чем больше пациентов обследовали индийские врачи, тем более крепло у них убеждение, что газовое облако, кроме МИЦ, содержало также несколько токсичных продуктов его разложения - цианид водорода, окись азота и монооксид углерода. Кроме того, в облаке могли содержаться такие ядовитые вещества, как фосген и монометиламин, которые использовались в производстве МИЦ и могли загрязнить конечный продукт.