Коффердам

Коффердам

Изоляция с  помощью коффердама является стандартом в эндодонтическом лечении. Однако недавнее национальное исследование (в  США) обнаружило, что только 59% стоматологов-терапевтов постоянно используют коффердам  при эндодонтическом лечении, в  то время как среди специалистов по эндодонтии это число достигает 92%. В связи с этим необходимо подчеркнуть: при эндодонтическом лечении зуб всегда должен быть изолирован с помощью коффердама, если клиническая ситуация не делает изоляцию физически невозможной.

Коффердам для  использования в эндодонтии выпускается  различных цветов, толщины, ароматизированный, а также из различных материалов. В связи с участившимися случаями аллергии на латекс, в дополнение к  традиционному латексиому коффердаму выпущен безлатекс-ный. Он выполнен из синтетического, эластичного материала, который не содержит латекса и не покрыт тальком (рис. 6-8). Устойчивость этого материала к разрывам не уступает латексу, срок его хранения минимум 3 года.

При использовании  традиционного латексного коффердама большинство врачей предпочитают материал тонкий или средней толщины, учитывая его достаточную прочность и легкость установки. Цвет также является вопросом персональных предпочтений. Коффердам темного цвета создает четкий контраст между зубом и коффердамом; светлый материал дает возможность видеть устройство для удержания пленки при получении рабочих рентгенограмм. Также выпускается коффердам зеленого цвета (ароматизированный мятой) и голубого цвета, который создает хороший визуальный контраст и приятен для глаз. Независимо от цвета и толщины, коффердам нужно хранить вдали от сильных источников тепла и света, чтобы защитить латекс от высыхания, которое приводит к уменьшению эластичности. Разрыв коффердама при его установке часто свидетельствует о высыхании материала и его непригодности. При замораживании коффердама срок его хранения удлиняется. 
 

Существует огромный выбор зажимов для коффердама, позволяющих изолировать зуб  в различных проблемных ситуациях. Зажим типа пасть тигра (tiger-jaw) (рис. 6-9) используется для фиксации коффердама на разрушенном зубе боковой группы. Предпочтительно

использовать  зажимы с крыльями, т.к. они способствуют лучшей ретракции тканей и облегчают  размещение в полости рта системы  коффердама как единого целого.

Качественная перфорация коффердама необходима для создания ровного отверстия для зуба. Важно проколоть отверстие без надрывов по краю, чтобы избежать случайного разрыва и просачивания жидкости. Мелкие надрывы удобно заклеивать, используя OraSeal, полужидкое, клееподобное вещество в пластиковом шприце (рис. 6-10). Использование рентгенопрозрачной пластиковой рамки избавляет от необходимости снимать рамку при выполнении рабочих рентгенограмм. 
 

Коффердам - стандарт безопасности и качества лечения  в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент»

Стоматологическая помощь, оказываемая в семейном стоматологическом  центре «Диал-Дент», отвечает самым  высоким общемировым стандартам качества. Качество складывается из множества  особенностей и деталей, на первый взгляд, кажущихся незначительными. Об одном таком приспособлении, используемом повседневно на приеме в центре «Диал-Дент», и пойдет речь в этой заметке.

Коффердам в стоматологии (синоним - раббердам) – тонкое эластичное полотно из латекса с приятным запахом, в котором легко можно проделать отверстия различного диаметра, которое можно надеть на зубы, требующие врачебного вмешательства.

Преимущества  коффердама в стоматологии:

•  Защита рабочего поля от влаги. Наложение коффердама позволяет полностью изолировать реставрируемый зуб (или группу зубов) от слюны, крови, десневой жидкости. Полностью защищает процесс реставрации зуба от влаги, выделяемой при кашле, чихании и дыхании пациента. Даже в дыхании содержится влага, которая может уменьшать силу приклеивания пломбы к зубу и приводить реставрации к недолговечности.

•  Защита полости рта (языка, губ, щек и т.д.) пациента. Наложение коффердама полностью защищает от воздействия различных стоматологических реактивов, попадание которых в полость рта не всегда приятно, а порой и вредно.

•  Защита глотки и дыхательных путей пациента от случайного попадания кусочков старых пломб, коронок и т.д. Также, коффердам очень эффективно защищает дыхательные пути пациента от попадания мелкого стоматологического инструментария, такого как боры, инструменты для работы в каналах корней и т.д.

•  Экономия времени. Учитывая, что врач эффективно «отгородил» рабочее поле во рту латексной защитой от слюны, языка и.д. работу можно выполнить намного быстрее. Следовательно, при наложении коффердама пациенту меньше придется сидеть в кресле стоматолога с раскрытым ртом. Экономия рабочего времени иногда может достигать примерно 30% и полностью компенсировать дополнительные минуты, которые врач тратит на установку коффердама.

•  Крайне необходим для лечения пациентов с повышенным рвотным рефлексом. Лечение таких пациентов порой затруднительно. В практике главного врача «Диал-Дент» было несколько случаев, когда единственной возможностью провести качественное лечение, было лечение с наложением коффердама.

•  Сохранение глотательной функции пациента.

Области обязательного применения коффердама:

1.    Лечение каналов зубов. Для долговечного результата очень важно, чтобы в процессе лечения ротовая жидкость, в которой всегда содержатся микробы, не попадала внутрь канала. Также важно, чтобы в процессе промывания каналов зуба, используемые врачом сильные антисептики, не попадали на слизистую полости рта.

! Необходимо отметить, что в настоящее время в стоматологических клиниках многих стран мира запрещен эндодонтический прием (т.е. лечение каналов зубов) без наложения коффердама.  
Источник: стоматологический журнал Dental market № 5 2005.

2.    Установка пломб светового отвержения и выполнение художественной реставрации из материала светового отвержения.

Области необязательного  применения коффердама:

•  Иногда коффердам необходим при отбеливании зубов.

При лечении зубов, которые находятся под мостовидными протезами, или зубов, на которые  установлены брекеты, коффердам не применяется, так как в этих случаях наложить его невозможно. Иногда, по причине индивидуальных анатомических особенностей зубов пациента, наложить коффердам затруднительно. В этом случае врач может принять решение о лечении зуба без коффердама. При незначительных реставрациях или лечении поддесневого кариеса тоже возможно лечение без коффердама. Принятие решения о необходимости коффердама всегда остается за врачом.

Наложение коффердама требует дополнительных рук. Очень удобно применять коффердам при работе в четыре руки, т.е. когда врач работает с ассистентом. В стоматологическом центре «Диал-Дент» врачи ведут прием в четыре руки. Соответственно, если в некоторых других клиниках врачи работают без ассистентов, то в таких клиниках коффердам не применяют, что сказывается на качестве лечения зубов.

Коффердам в стоматологии – это гарант качества работы практикующего стоматолога, занимающегося как художественной реставрацией и лечением зубов с применением современных материалов светового отвержения, так и лечением каналов. Именно поэтому в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент» все врачи и ассистенты специально обучаются работе с коффердамом и рутинно применяют его в своей практике.  

Кофферда́м (нем. kofferdam) или раббердам (англ. rubber dam) — пластина из латекса, предназначенная для изоляции одного или нескольких обрабатываемых зубов от остальной полости рта во время лечения. Другие названия — оптидам и раббердам.

В 1883 году д-р  Ла-Роше (Франция) заявил об использовании  им коффердама уже с 1857 года, поэтому  его считают первым изобретателем  этой техники, несмотря на то, что Сэнфорд  Кристи Бэрним (1836-1885) – нью-йоркский зубной врач 15 марта 1864 впервые применил коффердам. Уже в июне 1864 года на заседании общества дантистов в Нью-Йорке им была устроена демонстрация использования коффердама перед коллегами. В августе 1864 г. было опубликовано первое сообщение. И уже в 1867 году техника коффердама получила широкое распространение.

Чаще всего  коффердам представляет собой кусок резины размером 15 на 15 см, изготовленный, как и латексные перчатки, из сока гевеи бразильской (каучукового дерева). Химически это цис-1,4-полизопрен. Коффердам выпускается различной толщины (5 размеров) и различных цветов (синий, зеленый, бежевый).

[править] Преимущества

Преимущества  использования коффердама:

• Позволяет избежать возможности возникновения перекрестной инфекции.
• Позволяет добиться максимальной сухости рабочего поля.
• Защита мягких тканей (языка, щек, губ).
• Контроль за десневым кровотечением.
• Защита от случайного попадания инструментов в полость рта и дыхательные пути.
• Позволяет избежать множественных полосканий, сплевываний и смены ватных тампонов.
• Исключает попадание химических реагентов в полость рта, которые могут привести к ожогам слизистой.

[править] Наложение коффердама

В зависимости  от работы в латексной пластинке  проделывают от 1 (при эндодонтическом  лечении одного зуба) до нескольких (при лечении кариеса) отверстий. Отверстия проделываются специальным устройством (дыроколом), имеющего 6 отверстий различного диаметра от 1 до 2 мм.

Для фиксации коффердама на зубах применяются различные  устройства. К ним относятся:

1. зажимы (клампы) — они бывают металлические и из пластмассы,
2. клинья,
3. резиновые кольца.

Клампы коффердама закрепляются на зубах специальными щипцами.

Для того, чтобы  создать само операционное поле, используют рамки (металлические или пластиковые). Большинство рамок имеют U-образную форму, так что нижняя часть находится на подбородке, а открытая в области носа.

Существует много  способов наложения коффердама. Основным различием является наложение сначала клампа на зуб, а потом латекса, или же сначала фиксация латекса на клампе, и потом фиксация на зубе. Техника в основном зависит от формы клампа (с крыльями или без крыльев).

Использование коффердам при  лечении зубов

При лечении корневых каналов и установке пломб и реставраций очень важно соблюдать условия, способствующие врачу-стоматологу более качественно провести лечение. Все манипуляции во время приема проводятся в полости рта пациента, которая участвует в акте дыхания. Выдыхаемые пары имеют свою влажность. Кроме того они насыщены микроорганизмами, которые находятся в наших дыхательных путях и легких. Для качественного и надежного лечения и пломбирования корневых каналов, для установки пломб и реставраций необходимо исключить попадание влаги и создать условия для соблюдения стерильности. Для этого в стоматологических клиниках применяется коффердам — тонкая одноразовая резиновая салфеточка, которая специальными креплениями крепится к зубу и надежно предохраняет зуб от слюны и находящихся в ней микробов. Использование коффердама обеспечивает прочность и долговечность устанавливаемой пломбы. Работа с применением коффердама требует от врача специальных навыков и дополнительного времени, поэтому применяется не во всех клиниках города.

 
Изоляция от слюны в эндодонтии = изоляция отдельного зуба с помощью  коффердама и кламмера для коффердама, которые накладываются на изолируемый  зуб одновременно, т.е. используется подходящий кламмер с крыльями, например, для эндодонтической изоляции верхних фронтальных зубов – кламмер № 210. В этом случае в перфорацию со стороны припудренной поверхности вводится одно крылышко. Перфорация немного расширяется, так чтобы было можно ввести второе крылышко и кламмер расположился на припудренной поверхности, а крылышки – на обратной гладкой поверхности. Перфорация в коффердаме раскрывается крылышками таким образом, чтобы можно было хорошо увидеть зуб, на который надо наложить коффердам. Кламмер в некоторой степени под контролем зрения накладывается. В практике это означает, что зафиксированный в коффердаме кламмер при этом поднимается щипцами для кламмеров. 
 
Внимание ! Кламмерные щипцы действуют как телескопические щипцы. 
 
Таким образом, бранши открываются при давлении, соответственно, закрываются при фиксации. При этом кламмер можно без проблем наложить на зуб и после лечения также снять. В случае эндодонтической изоляции во фронтальном отделе верхней челюсти кламмер рекомендуется накладывать вестибулярно под десневой край, а с небной поверхности использовать мощный ретенционный пункт зуба в виде бугорка. Кламмерные щипцы отвести в сторону, наложить коффердам и кламмер. 
 
Кламмерные щипцы наложены и кламмер с коффердамом введены в полость рта в рабочем направлении. При этом соответствующий зуб виден между боковинами кламмера, кламмер раскрывается и потом накладывается на зуб. 
 
С помощью шпателя Хайдеманна можно очень легко расположить коффердам на краю дугообразной стороны, отодвинуть его в стороны от крылышек кламмера, затем коффердам скользит под боковины кламмера и ложится на зуб.  
 
Для натяжения коффердама он протягивается через отверстие клапанной рамки Фит и фиксируется на ней с помощью удобно расположенных удерживающих шипов. Если десневая жидкость выступает на поверхность коффердама, это свидетельствует о недостаточном его проскальзывании под боковины кламмера. Для устранения этого недостатка с палатинальной стороны за кламмером вводится провощенная нить из зубного шелка длиной около 30 см. Оба конца остаются под дугами кламмера и проскальзывают в соответствующие межзубные пространства. Теперь шелк выводится вестибулярно под соответствующую боковину кламмера , концы нити перекрещиваются и тщательно фиксируются. Коффердам лежит полностью на десневом крае, так что абсолютная изоляция от влаги достигнута. Концы нитей обрезаются или полностью выводятся. Можно начинать соответствующее эндодонтическое лечение после окончательного наложения коффердама, при этом при раскрытии канала под водяным охлаждением помощнику врача рекомендуется удалять образующийся спрэй-туман с помощью аспиратора, используя при этом широкий и интактный пелот. (Внимание! Образование острого края на пелоте может вести к разрыву коффердама.) Слюну пациент может почти нормально проглатывать. Лечение продолжается так долго, что можно проводить контрольное рентгенологическое исследование , это возможно благодаря клапанным рамкам Фит. 
 
В качестве вспомогательного средства предлагается держатель пленки emmenix или артериальный зажим (очень хорош также тонкий crown clipper П). 
 
Как правило, в случае эндодонтического лечения необходима полная изоляция зуба от влаги. Поэтому эндодонтические случаи особенно подходят для того, чтобы подружиться с коффердамом. В конце лечения посещения кламмер прежде всего снова зажимается в кламмерных щипцах. Наиболее быстро и просто это удается, если кламмерные щипцы с ретенционными цапфами вначале ввести в видимую перфорацию кламмера, щипцы немного раскрыть и при этом повернуть над зубом, чтобы можно было ввести вторую ретенционную цапфу во вторую перфорацию кламмера. Кламмерные щипцы сжимаются, благодаря чему кламмер раскрывается и без проблем удаляется с зуба. При изоляции одного зуба пациенту можно сказать, что коффердам и рамки удаляются при стягивании. Щадяще и без уколов с этим можно справиться, если правый большой большой палец поместить вестибулярно под коффердам и рамки, правый указательный палец под режущий край зуба, на коффердам наложить средний палец лежит на коффердаме, в это же время безымянный палец и мизинец согнуты под рамкой. Теперь рамка снимается перед лицом пациента, чтобы можно было без уколов снять коффердам с режущего края. 
 
Изоляция от влаги области фронтальных зубов верхней челюсти 
 
Чтобы не сужать видимое и рабочее поле, рекомендуется во время работы во фронтальном участке верхней челюсти накладывать коффердам таким образом, чтобы изолировать зубы 13-24. Кроме того, в этом случае помощник врача в свободное от приема пациентов время должен подготовить пластину коффердама (отметить положение зубов и выполнить перфорации) и поместить ее в холодильник. Одномоментная техника при названном выше показании приводит пользователя к особо быстрому достижению желаемой цели – абсолютной изоляции от влаги, поэтому коффердам, кламмер для коффердама и рамки накладываются одновременно. Берут перфорированную от 13 до 24 пластину коффердама (припудренной стороной наверх) в левую руку, большую металлическую рамку для коффердама накладывают сверху, отступя на 1,5 см от левого края, при этом верхние концы рамки должны находиться на уровне верхнего края. Коффердам и рамка находятся таким образом в левой руке, затем правой рукой коффердам натягивается так, чтобы зафиксировать его на цилиндрических удерживающих шипах рамки. Правая рука теперь удерживает коффердам и рамку, в это время левой рукой коффердам надевается на левую сторону и также фиксируется на удерживающие щипы. Избытки коффердама слева, справа, и с нижнего края можно также сложить в виде маленького кармана. Он может быть полезен во время препарирования для сбора воды, а также для улавливания частей пломб. Зафиксированная пластина должна затем быть сложена с более длинной стороны, так чтобы эта сторона рамки была окутана коффердамом. Рука, в которой находится складываемая сторона, охватывает рамку у нижнего угла, так, чтобы складка не могла развернуться назад. Коффердам и рамка находятся только в этой руке. Свободной рукой захватывают одеваемый конец далее и натягивают его так высоко, чтобы зафиксировать эту сторону на верхнем краю рамки. После этого перечисленные шаги проводятся с противоположной стороны. Так как карман, получившийся в результате сильного натягивания, может ограничивать поле видимости, на середине его верхнего края захватывается кончик коффердама и фиксируется на цилиндрический удерживающий шип, расположенный на середине поперечного крепления. Теперь для зуба 24 берется подходящий кламмер с крыльями для премоляров (например №№ 2, 2А, 209 или 206), фиксируется в кламмерных щипцах и вводится своими медиальными крылышками в четвертое перфорационное отверстие таким образом, чтобы его дистальная дуга была обращена дистально (для первоначального облегчения ориентации можно также отмечать 25. Дуга располагается над этой вспомогательной линией, так что при внесении в полость рта пациента все в порядке). Кламмер накладывается с щечной стороны у десневого края. под легким давлением рабочей руки на щипцы кламмер легко открывается, надевается на окклюзионную поверхность и экватор зуба, после давление прекращается, щипцы фиксируются и кламмер осторожно накладывается также палатинально. Кламмерный зуб 24 располагается теперь уже снаружи коффердама, кламмерные щипцы – с обеих его сторон. Обе руки накладывающего коффердам натягивают последний так, чтобы можно было отвесно установить его в межзубное пространство (как разделительную пластинку). Теперь через перфорацию натянуть коффердам на угол и режущий край и ввести его следующий межзубной промежуток. Вновь латекс со следующим перфорационным отверстием насколько возможно установить отвесно в межзубном промежутке и надеть его через перфорацию на угол и режущий край. И так повторять до тех пор, пока все изолируемые зубы не будут находиться снаружи коффердама. В области 13 коффердам фиксируется с помощью зубного клина, гуттаперчевой нити, петли из зубного шелка, лигатуры или на 13 также накладывается кламмер. Если еще просачивается десневая жидкость и зубы поэтому увлажняются необходимо дополнительно на последнем этапе присоединить так называемую инверсию. Это означает, что края коффердама подворачиваются вокруг шейки зуба. Во-первых они могут так гарантировать абсолютную плотность против влаги. Врач инвертирует с помощью края изогнутой стороны шпателя Хайдеманна таким образом, что эта сторона инструмента подводится под перфорацию и осторожно накладывается на десну. В это же время помощник направляет равномерный поток воздуха в область десневого желобка. Если теперь врач указательным и средним пальцами левой руки легко прижмет коффердам к верхней губе/области десны, используя эффект надувания, и при этом шпатель снова извлечет, край коффердама легко загнется. Если врач предпочитает проводить инверсию с помощью зубного шелка, он протягивает провощенную нить зубного шелка около 30-40 см длиной с обеих сторон в межзубном пространстве, так чтобы она хорошо легла у десневого края с небной стороны. Оба конца нити теперь еще вестибулярно перекрещиваются и легко натягиваются. При этом коффердам подворачивается. Во время инвертирования припудренная сторона коффердама лежит на соответствующем зубе.Если теперь крылышки кламмера на 24 вывести на поверхность коффердама, абсолютная изоляция достигнута. Маленький головчатый штопфер или шпатель Хайдеманна своей, на этот раз поверхностью изогнутой стороны, помещается между латексом и кламмером. Инструмент легко поворачивается влево, затем вправо между пальцами, благодаря чему коффердам, как по мановению волшебной руки, находит свой путь под кламмер. 
1-наложение кламмера вместе с рамкой 
2-коффердам одевается 
3-кламмер выводится на поверхность коффердама 
4-инвертирование (можно только с помощью нитей) 
 
Изоляция от влаги 
-зафиксированных мостовидных протезов 
-при запечатывании фиссур в постоянных молярах у детей 
-для удаления амальгамы 
 
Для этих показаний хорошо использовать третью технику. Перед началом необходимо принять во внимание следующее: чем туже выбирается коффердам, тем лучше он прилежит. При наличии мостовидных протезов нет никаких шансов ввести коффердам в межзубные промежутки, в этих случаях применяется так называемое длинное отверстие. Также при запечатывании фиссур под коффердамом приемлемо использование длинного отверстия. Пластина коффердама накладывается своей гладкой стороной на шаблон, а на припудренной поверхности отмечается область, подлежащая изоляции. Затем в этой зоне с помощью отверстия № 2 щипцами-перфоратором создается длинное отверстие. У детей следует рекомендовать прежде всего следующий метод. Сначала пластина коффердама натягивается на изолируемые зубы. Затем дистально перед последним изолируемым зубом втягивается отрезок коффердама, дам зафиксирован на этой стороне. Затем он должен быть подвернут/закручен вниз через потягивание от 1-2 зубов, в то же время его надо подтянуть вверх. Помощник в это же время должен уже зафиксировать в кламмерных щипцах кламмер для моляра (например: № 7, 8, 200 или 18). С помощью этого метода от слюны изолируется не каждый отдельный зуб, а зафиксированный мостовидный протез или достигается изоляция от, например, 26, 27 для запечатывания фиссур, наиболее желательно накладывать коффердам через перфорацию в виде длинного отверстия дистально на 27 и тянуть медиально до 25, так чтобы в этом длинном отверстии на поверхности коффердама находились 27, 26, 25. Отрезок коффердама втягивается медиально перед 25 для фиксации его на этой стороне. Кламмер для моляров для окончательной фиксации накладывается на 27. В области моляров для лучшей видимости чаще всего желательно кламмер вначале накладывать палатинально у десневого края. Затем рабочей рукой производится давление на щипцы, чтобы раскрытый кламмер наложить через окклюзионную поверхность и экватор зуба до десневого края со щечной стороны. Коффердам зафиксирован и теперь свисающая перед полостью рта пластина должна быть натянута на рамку. Если не получается сложить коффердам в виде кармашка, врачу остается решить: наложить ли рамку для натяжения под коффердам или желательнее на него. 
 
Важно при наложении рамки всегда избегать давления на лицо пациента. После лечения вначале удаляется кламмер. Затем вытягивается обрезок коффердама и могут быть сняты рамка с коффердамом. 
 
Изоляция зубов нижней челюсти 
 
На нижней челюсти используется техника, при которой удается наложить кламмер под контролем зрения. Выбирается подходящий кламмер для моляров без крыльев (например: W7, W8, 18, 28). Для предотвращения аспирации кламмера вокруг его дистальной дуги обвивается отрезок зубного шелка длиной около 40 см. Перед фиксацией кламмера в кламмерных щипцах концы нити 2-3 раза обвиваются вокруг левого указательного пальца (для правшей). Кламмер фиксируется между большим и средним пальцами левой руки. Ретенционные цапфы кламмерных щипцов вставляются сначала в круглое отверстие в плече кламмера, находящемся на большом пальце. Благодаря этому щипцы можно хорошо опереть на большой палец и при этом настолько раскрыть их, что вторую ретенционную цапфу можно вставить в круглое отверстие на противоположном плече кламмера, находящемся на среднем пальце. Теперь с помощью указательного, среднего или большого пальцев правой руки (=рабочей руки) проводится фиксация. Кламмер со страховочной нитью накладывается на зуб 37, начиная с десневого края с язычной стороны. Правой рукой осуществляется плавное давление на щипцы, чтобы раскрыть кламмер как можно больше и протянуть его через жевательную поверхность и экватор. Затем давление на щипцы прекращается и кламмер осторожно накладывается на уровне десневого края со щечной стороны. Необходимо проверить фиксацию кламмера на зубе. Для этого указательным пальцем немного надавить на дистальную дугу. Если кламмер при проверке на стабильность начинает качаться, это означает, что он велик для зуба и необходимо наложить другой. 
 
Изоляция пришеечных полостей (Y класса) 
 
Если лечение должно проводиться в области шейки зуба, желательно провести изоляцию не только этого зуба и двух соседних, расположенных дистально. Выбранная пластина коффердама должна быть плотного или еще лучше экстра плотного качества, чтобы достичь максимально возможной ретракции десны. Далее очень важно, чтобы отверстие для зуба, подлежащего лечению, было пробито примерно на 2 мм отступя апикально по сравнению с отверстиями для соседних зубов. Перфорационные отверстия для соседних зубов создаются по шаблону в соответствии с конфигурацией нормальной зубной дуги. Для зуба, подлежащего лечению, рекомендуется также создавать отверстия на один номер больше, чем для других зубов. Особенно при очень глубоко распространяющихся под десну поражениях необходимо соблюдать обе эти рекомендации.  
 
Рассмотрим теперь изоляцию дефекта Y класса в зубе 11. 
 
В этом случае готовится экстра плотный коффердам для изоляции, начиная от 13-14 (стандартная изоляция области фронтальных зубов на верхней челюсти). Латекс накладывается гладкой поверхностью на шаблон, а на припудренной стороне по шаблону отмечаются зубы 13, 12, 21, 22, 23, 24. Лишь для зуба 11 отметка делается на 2 мм выше положения 11 на шаблоне. Коффердам перфорируется перфоратор-щипцами для зубов 13, 12, 21, 22, 23 с помощью отверстия № 2. Для кламмерного зуба 24 рекомендуется перфорировать с помощью отверстия № 4. Отверстие № 3 выбирается для подлежащего лечению зуба 11. Теперь прежде чем собственно рабочее поле (11) будет освобождено с помощью цервикального кламмера № 214 (Hatch-Cervix Clamp), коффердам натягивается на все изолируемые зубы. На зуб 24 накладывается надлежащий кламмер. Дистальнее 13 для фиксации дама помещается подходящее вспомогательное средство (кленовый клин, обрезок коффердама, гуттаперчевая нить или петля из зубного шелка). Теперь с помощью кламмера № 214 проводится ретракция коффердама и десны, которые отодвигаются апикально. В данном случае обязательно предварительная анестезия.  
 
Цервикальный кламмер Hatch № 214 
 
Большая неподвижная двойная дуга образует маленькую боковину и накладывается вестибулярно или лабиально. Подвижная часть кламмера имеет большую боковину и располагается с язычной или небной стороны. Четыре контактных пункта под легким давлением осторожно вводятся под десну, не повреждая или раня ее, так что десна и коффердам отодвигаются в желаемом положении и фиксируются путем закручивания винта.

 
Подготовка рабочего поля. 
 
Чтобы было возможно работать максимально эффективно, рекомендуется начинать лечение, используя соответствующе подготовленные и укомплектованные наборы. 
 
Набор, который используется для эндодонтического лечения, должен выглядеть следующим образом: 
-плотный коффердам, снабженный универсальным перфоратором для эндодонтического лечения 
-универсальный кламмер с крыльями для премоляров или моляров или кламмер с двойной дугой и крыльями, подходящий для фронтальных зубов и премоляров (например: № 210 для верхней челюсти, № 211 для нижней челюсти, № 9 для верхней и нижней челюстей, № 6 для фронтальных зубов, а также премоляров и вторых нижних моляров) 
-фит-клапанная рамка 
-кламмерные щипцы 
-около 40 см вощеного зубного шелка 
-шпатель Хайдеманна 
-укомплектованный стоматологический набор основных инструментов 
-держатель для рентгеновской пленки emmenix 
-пленка 
-возможно также поместить тонкий артериальный зажим 
 
Emmenix – держатель для пленки служит для фиксации пленки во время контрольного рентгенобследования, при этом для фиксации пленки на одном месте пациент накусывает на держатель. Смещение держателя и вместе с ним пленки исключено. В зажиме можно фиксировать инструменты для корневого канала. Это прежде всего помогает при дивергирующих каналах, кроме того, отдельные пальцы не закрывают поле видимости. Зажим пригоден также для измерительных мероприятий и для фиксации пленки. 
 
Набор для консервативного лечения должен быть укомплектован минимумом инструментов 
 
Набор состоит из: 
-коффердама средней толщины, уже перфорированного для изолируемого участка зубного ряда 
-подходящего кламмера для премоляров или моляров с крыльями или без них, в зависимости от области применения и метода внесения коффердама 
-большой U-образной стальной рамки для коффердама 
-кламмерных щипцов 
-около 40 см провощенного зубного шелка 
-шпателя Хайдеманная 
-укомплектованного набора основных зубоврачебных инструментов 
-держателя для клина с деревянным клином или обрезка коффердама, возможна также гуттаперчевая нить 
 
Как расположить своего пациента и себя, чтобы хорошо наложить коффердам 
 
Врач должен так расположить себя и своего пациента, чтобы в этом положении он сам мог натянуть коффердам. Это означает, если коффердам должен быть наложен на область верхних фронтальных зубов, то это быстрее и проще всего реализовать в положении пациента лежа из позиции на «12 час.» В области верхних боковых зубов справа желательнее работать в позиции на «10 час.», пациент в положении лежа. Из позиции «на 12 час.» около лежащего пациента можно быстро достичь успеха, если коффердам накладывается на боковые зубы верхней челюсти слева. При работе на нижней челюсти удобнее всего позиция «на 8 час.», рядом с лежащим пациентом. Следование этим рекомендациям всегда к месту и ведет к быстрому и успешному наложению коффердама. Если же попытаться коффердам надеть, отдавливая на себя, то это приведет к успеху с большими временными затратами. 
 
Что благоприятно при пользовании кламмерами и кламмерными щипцами: 
 
Вначале необходимо освоить работу с кламмерными щипцами. Они действуют как телескопические щипцы. Это означает, что их бранши (рабочие концы) открываются, если сжимаются ручки. Совершенно противоположно по сравнению с экстрационными и техническими щипцами, способ обращения с которыми вошел уже в плоть и кровь. Теперь, исходя из того, что пользователь правша, вначале кламмер берется желательнее всего большим и указательным пальцами левой руки таким образом, чтобы дистальная дуга была обращена к поверхности руки. Затем необходимо вставить ретенционную цапфу кламмерных щипцов, находящихся в правой руке, в круглое отверстие в плече кламмера, которое захвачено большим пальцем. Кламмерные щипцы хорошо упереть в левый большой палец, в это время под легким давлением правой руки настолько раскрывая щипцы, чтобы вставить вторую ретенционную цапфу в отверстие на противоположном плече кламмера. Только теперь дополнительно стопорить (зафиксировать) щипцы с помощью указательного, среднего или большого пальца правой руки. 
 
Как кламмер должен сидеть на зубе? 
 
Кламмер должен охватывать зуб в четырех пунктах, чтобы фиксация была достаточной. Но также важно, чтобы не был выбран большой кламмер, так как в этом случае контактные пункты лежат на межзубных сосочках и сами ведут к повреждению. 
 
Что следует учитывать при работе с композитом под коффердамом? 
 
В этом случае важно, что определение цвета проводится перед наложением коффердама. При абсолютной изоляции поверхность зубов очень быстро высыхает, что может привести к выбору более светлого цвета. 
 
Как исключить разрывы коффердама на контактных поверхностях? 
 
Коффердам часто разрывается, если попытаться ввести его между контактными поверхностями двух зубов с усилием. Чтобы это исключить, рекомендуется вводить коффердам в межзубной промежуток, начиная с края. Это приемлемо во всех случаях хорошего доступа к контактным поверхностям. При узких межзубных промежутках используется зубной шелк, для этого – как было описано выше – коффердам также вводится, начиная с края между зубами, и благодаря первому протягиванию зубного шелка втягивается и коффердам. Затем нить складывается с язычной стороны в виде петли и снова вводится между зубами, так что оба ее конца находятся со стороны щеки. 
 
Благодаря осторожному втягиванию конца шелка вводится только небольшая часть коффердама. Этот процесс повторяется для точного наложения коффердама 
 
Как уплотнить продырявленный или разорванный коффердам? 
 
Если во время работы, например, инструментом, в коффердаме образовалось отверстие, его можно закрыть с помощью ватного шарика, смоченного в лаке для изоляции кариозных дефектов. При образовавшихся больших разрывах пластину коффердама надо заменить на новую. 
 
Как можно помочь, если коффердам не очень хорошо скользит по зубу?  
 
В большинстве случаев выделения слюны пациента достаточно, чтобы коффердам легко скользил по поверхности зуба. Но иногда необходимо также средство, способствующее скольжению, чтобы облегчить проскальзывание узкого участка коффердама между перфорационными отверстиями. Выбранное средство должно быть водорастворимым и не жирным. Вазелин не подходит! Он загрязняет зубоврачебные материалы и приклеивает к десне. Выбранное средство также не должно обладать большим неприятным вкусом для пациента, чем промывающие жидкости при эндодонтическом лечении или травящие жидкости (гели) при работе с композитами. Следовое количество жидкого мыла или крема для бритья, нанесенное под перфорацию на гладкую поверхность коффердама, делает более легким скольжение его через аппроксимальный контакт. 
 
Как использовать коффердам у пациентов, чувствительных к натуральной резине? 
 
Салфетки для коффердама – показание для использования у пациентов с аллергией на латекс. Это целесообразно для врача и очень комфортабельно для пациента, если салфетки для коффердама (прежде всего при продолжительном лечении) неподвижны. Коффердам одевается через отверстие в салфетке и натягивается на рамку. Салфетка абсорбирует слюну, воду и пот. К тому же она может использоваться при установленной аллергической реакции также на коффердам-силикон (фирма Roeko). 
 
На что надо обратить внимание при снятии коффердама? 
 
В каждом случае следует действовать очень щадяще. При возможно наложенной лигатуре нить разрезать с помощью ножниц. При удалении коффердама следить за тем, чтобы остаточные его части не сохранялись в области зубодесневого желобка и межзубных пространств, чтобы исключить возможное воспаление в этой области. Пластину коффердама оттянуть вестибулярно (лабиально или в щечном направлении) от области применения и разрезать межзубные полоски с помощью десневых ножниц. 
 
Как можно наложить коффердам на зуб мудрости? 
 
Основной является проблема места и тесный контакт зуба мудрости с тканями. Поэтому рекомендуется накладывать коффердам вместе с дистальной дугой кламмера. Дистальная дуга выбранного кламмера (могут накладываться как бескрылые кламмера, так и кламмера с крыльями) проводится на припудренную поверхность коффердама через перфорацию. Это означает, что кламмер захватывается кламмерными щипцами которые находятся в правой руке (рабочей руке), в то время как пластина коффердама удерживается в левой. Теперь проводят кламмерные щипцы вместе с кламмером под коффердам, который натягивают с помощью указательного пальца правой руки над щипцами. Левая рука тянет коффердам так, чтобы дистальная дуга кламмера проскользнула через латекс. 
 
Пластина коффердама захватывается левой рукой и легко фиксируется в стороне так, чтобы кламмер с коффердамом можно было наложить под контролем зрения.  
 
Кламмер наложен, пластина коффердама снова расправляется и на нее накладывается рамка. Изоляция далее стоящих зубов проводится как обычно, таким образом обеспечивается изоляция коффердамом с другой стороны. Перед началом лечения коффердам натягивается на рамку. 
 
Как можно пробить длинное отверстие? 
 
С помощью отверстия № 2 создают 3-4 накладывающиеся друг на друга перфорации, так что коффердам с аппроксимальных поверхностей отсутствует.  
 
Послесловие 
 
Прошедшие с момента выхода из печати нашей первой брошюры годы показали, что интерес к применению коффердама постоянно увеличивался. Знания многочисленных фирм-производителей коффердама привели к решению еще нагляднее и более детально пояснить коффердам-технику в предложенной брошюре. 
 
Автор от лица фирмы Хагер-Веркен выражает глубокую благодарность профессору Ростокского университета доктору дентальной медицины Beetke как за просмотр рукописи, так и за его предисловие к этой брошюре. 
 
Silvia Jeiger 
 
Дуцсбург, март 1997 г.

Коффердам-штемпель  
 
С его помощью на поверхность коффердама могут быть нанесены дополнительные дуги, на которые в случае необходимости легко нанести стандартные положения зубов. 
 
Щипцы-перфоратор для коффердама  
 
Снабжены диском с 5 или 6 сквозными отверстиями разных размеров, что делает всегда возможным получение в коффердаме отверстий правильной формы. 
 
Назначение отверстий в перфораторе ainsworth: 
Отверстие № 5 (largest-самое большое) – рекомендуется для кламмерных зубов ( в конце зубной дуги) 
Отверстие № 4 (large-большое) – универсальное для моляров 
Отверстие № 3 (medium-среднее) – для клыков и премоляров верхней и нижней челюсти 
Отверстие № 2 (small-маленькие) – для фронтальных зубов верхней челюсти 
Отверстие № 1 (smallest-самое маленькое) – для очень тонких нижних фронтальных зубов 
 
Варьирование по выше приведенной схеме размеров отверстий гарантирует абсолютно плотное прилегание коффердама, предотвращающее проникновение влаги к рабочей поверхности зуба. 
 
Щипцы-перфоратор для фит  
 
С помощью фит-перфоратора можно в любом случае получить ровное чистое отверстие в коффердаме. Подвижной щит-штамп всегда охватывает весь режущий край одновременно и образует таким образом отверстие без разрывов. 
 
Отверстие  
 
Чтобы получить ровное отверстие, пластину коффердама необходимо натянуть между большим и безымянным, а также указательным и средним пальцами левой руки (исключение складок и вследствие этого отсутствие нежелательной дополнительной перфорации). Лишь теперь пластину с отверстиями неповрежденных острых щипцов подвести под коффердам, щипцы закрываются и шип при этом вдавливается в выбранное отверстие в диске, так чтобы получить абсолютно круглое отверстие. Если при осмотре отверстия обнаруживаются надрывы, разрывы в форме зубцов, то это говорит о том, что при попытке натянуть коффердам на зубы в местах неполных отверстий он рвется. Если же перфорация абсолютно круглая, то при растяжении коффердама его можно наложить легко и без разрывов 
 
Коффердам-кламмеры  
 
Принципиально различают две основные формы кламмеров. Они соответствуют различным методам наложения коффердама. Различают бескрылые кламмеры и кламмеры с крыльями. 
 
Бескрылые кламмеры  
 
Их бока короткие и закругленные. При использовании этого вида кламмеров сначала на зуб помещается кламмер, потом накладывается коффердам, в заключение ставятся рамки. Литер W (wingless-бескрылый) перед номером означает кламмер без крыльев. 
 
Кламмер с крыльями  
 
Их бока имеют выступающие вперед крылья. Крылья вводятся в отверстие в коффердаме и потом кламмер вместе с ним помещается на зуб. 
контактный пункт центральное  
крыло 
перфорация рука 
боковина переднее кламмера 
вырезка крыло 
контактный пункт  
 
Из методических и практических соображений рассмотрим более подробно широко используемые отдельные кламмера. 
№ 14А – особенно рекомендуется для неполностью прорезавшихся, недоразвитых или неполностью сформированнных моляров. Кламмер фиксируется на зубах благодаря контакту в 4-х пунктах, наклоненных вниз боковин. Уменьшенная дуга отличает этот кламмер. Этой форме соответствует № 14, хотя используются и большие.  
№ 7 – отличный кламмер для нижних моляров. Повреждения десны исключаются благодаря плоской форме боковин. 
№ 2 – стандартный кламмер для больших премоляров преимущественно нижней челюсти. Его плоские боковины исключают повреждения десны. 
№ 9 – универсальный кламмер с двойной дугой и крыльями для губных полостей во фронтальных зубах и премолярах (эндодонтическое лечение). 
№ 00 – для очень маленьких премоляров и резцов верхней и нижней челюсти. Отличаются благодаря очень высокой дуге и укороченным боковинам. 
№ 5 – универсальный кламмер для больших моляров верхней челюсти, особенно для зубов округлой формы. Кламмер хорошо прилегает к десневому краю своими углубленными боковинами, что исключает ротацию. 
№ 8А – маленькие моляры верхней и нижней челюсти, которые неполностью прорезались или недоформировались. Чтобы не повредить ткани под десну вводятся 4 шипа. Благодаря наклоненным вниз боковинам возможно наложение коффердама ниже десневого края. 
№ 212 – цервикальный кламмер (=ретракция тканей) для пришеечных полостей (5 класс кариозных дефектов) во всех зубах. Для этого показания используется экстра-толстый коффердам, чтобы достичь возможно большей ретракции десны. Важно ч отверстие для реставрируемого зуба ввести более цервикально (около 2 мм) в противоположность соседним зубам. Рекомендуется также выполнить это отверстие на один номер больше, чем другие. Для стабилизации кламмера используется масса KERR или штамповочная масса. 
№ 214 – цервикальный кламмер Hatch. Две большие подвижные дуги образуют маленькую боковину и накладываются вестибулярно или лабиально, так чтобы десна была отодвинута в желательном положении, винт затягивается и кламмер фиксируется. Большая боковина неподвижна и располагается палатинально или лингвально. 
 
Губные кламмеры – кламмеры с двойными дугами  
 
Для эндодонтии во всех случаях важно изолировать только зуб, подвергаемый лечению. Для однокорневых зубов предлагаются представленные здесь кламмеры с двойными дугами .  
№ 210 – предназначены для губных полостей во фронтальных зубах, также в премолярах и вторых молярах нижней челюсти. 
№ 211 – исключительный кламмер для губных полостей во фронтальных зубах нижней челюсти. 
 
Быстрое ориентирование в кламмерах  
 
Кламмер Группа зубов 
№ 9, 214 (Hatch) Фронтальные зубы 
(0, 00, 210, 211) 
№ 2, 1 (0, 00) Премоляры 
№ 7, 8, 8А, 14А Моляры 
№ 7 Универсальный для нижних моляров 
№ 8 Универсальный для верхних моляров 
№ 8А Маленькие моляры, не полностью прорезавшиеся 
№ 14А Большие моляры, не полностью прорезавшиеся, глубоко пораженные или частично ретенированные 
 
Щипцы для коффердам-кламмеров  
 
Щипцы для коффердам-кламмеров захватывают каждую кламмерную дугу в правильном положении, без опрокидывания, благодаря ретенции. Они делают также возможной адаптацию кламмера на зубе. Щипцы служат, таким образом, для разведения и наложения кламмера, а также для его удаления. 
 
Рамки для коффердама 
 
Чтобы сохранить натяжение коффердама вместо специальных гирь сейчас используются рамки, которые благодаря отдельно рационально расположенным, хорошо захватывающим шипам очень быстро и успешно обеспечивают фиксацию коффердама. Рамки для коффердама сегодня выпускаются из металла и пластмассы. На среднем рисунке представлены клапанные рамки из пластмассы, существенно облегчающие доступ к рабочему полю и поэтому особенно подходящие для эндодонтического лечения. 
 
Рамки для Фит-коффердама по Young 
 
U-образные рамки для коффердама, нержавеющие и гибкие, с небольшими, рационально расположенными, хорошо захватывающими цилиндрическими шипами для фиксации резины. 
 
Клапанные рамки для Фит по Saveur 
 
Клапанные рамки, предназначенные для эндодонтии, изготовлены из автоклавируемой пластмассы (пропускающей рентгеновские лучи) и снабжены срединным шарниром. Они используются как обычные рамки для коффердама. В то же время возможно закрыть половину так, чтобы достичь хорошего положения для контрольного рентгеновского исследования. Преимуществом рамки является хорошая ориентация, она всегда направлена к подбородку. 
 
Короткий экскурс в историю 
 
Натяжение коффердама с помощью специальных гирь для коффердама требовало большого навыка, чтобы всегда быть успешным. Верхние прищепки натягивают коффердам благодаря резиновой тяге вокруг головы пациента, а на нижних прищепках закреплены гирьки 
 
Важные принадлежности! 
 
Межзубные клинья 
 
Для фиксации матриц, а также для фиксации коффердама в полости рта пациента. Клинья изготавливают из клена (древесина) или нейлона (пластмасса). Отличная адаптация к зубу возможна благодаря анатомически идеальной форме клина. Чтобы ткани и коффердам отдавить в апикальном направлении, а также предупредить разрыв коффердама и, как следствие, обмотку его вокруг бора, особенно при распространяющихся по шейке зуба дефектах, апроксимально помещаются кленовые клинья. 
 
Латексная нить (wedjets) 
 
Этот шнур для стабилизации коффердама представляет собой продукт одноразового использования из натуральной резины и выпускается двух размеров, длиной 2,14 м: 
желтого цвета – тонкий 
оранжевого цвета – толстый 
 
Различными производителями предлагаются базовые комплекты основных приспособлений. Однако, все отдельные части и специальные кламмера , а также принадлежности могут приобретаться отдельно. 
 
Салфетки для коффердама 
 
Показаны для использования у пациентов с аллергией на латекс. (Это целесообразно для врача и очень комфортабельно для пациента, если салфетки для коффердама, прежде всего при длительном лечении, неподвижны. Коффердам затем одевается через отверстие в салфетке и натягивается на рамки. Она абсорбирует слюну, воду и пот. 
 
Зубной шелк 
 
Шелк занимает первое место как испытанное средство для очистки межзубных пространств. Кроме того, это выдающееся вспомогательное средство, если коффердам накладывается на труднодоступные контактные поверхности. Лигатура из зубного шелка часто очень помогает закрепить коффердам на зубе (особенно на временных молярах и временных клыках). Лигатуры должны быть зафиксированы щечно при помощи хирургического узла. Желательно использовать длинную лигатуру, так как она облегчает манипуляции в глубине и снятие. Если возникает проблема, что кламмер плохо сидит, повреждает слизистую или наблюдается подтекание, то закрепляется одинарная или двойная лигатура из зубного шелка, или в большинстве случаев, петля из зубного шелка, которая проводится через контактный пункт и там остается. Слабое натяжение коффердама нивелируется введением в межзубной промежуток шелка, чем достигается отличная фиксация. 
 
Шпатель Хайдеманна 
 
Незаменим для кратковременной сепарации контактных пунктов, а также для адаптирования коффердама вокруг шейки зуба (подворачивание). Благодаря дополнительному постоянному потоку воздуха в направлении десневого желобка подворачивание легко осуществляется вручную.

оффердам – это  изолирующая система, которую обязательно используют врачи наших клиник для более качественной работы и положительного результата.

Особенность данной системы  в том, что она обеспечивает изоляцию рабочего поля при обработке корневых каналов и реставрации коронковой части зуба от слюны, десневой жидкости и крови.

• Коффердам предотвращает случайное попадание инструментов и медицинских препаратов в дыхательные и пищеварительные пути и на слизистые оболочки полости рта.
• Использование коффердама добавляет комфорт для пациента во время лечения и перелечивания каналов зуба. Пациент совершенно спокоен.
• Система коффердам позволяет не только фактически, но и психологически не чувствовать себя участником такого лечения.
• Пациенту кажется, что лечат вовсе не его, а отдельно взятый зуб, который изолирован коффердамом.

70% пациентов вообще  заявляли, что не чувствовали  никакого вмешательства во время  лечения.

Есть еще одно преимущество для пациента – ассистент врача-стоматолога  не использует слюноотсос, потому что  в этом нет необходимости, так  как слюна во время лечения зуба естественным образом попадает в пищевод.

Кстати, слюноотделение при использовании коффердама необильное и не доставляет никаких неудобств  пациенту.

Использование системы  коффердам спасает пациента от попадания  в дыхательные пути пыли и мелких частиц зуба при его обточке.

А ведь многие об этом даже не задумываются и продолжают "глотать пыль". 
Лечите Ваши зубы с комфортом и с системой коффердам.

Коффердам: 
надежность есть надежность  

Сейчас во всех областях стоматологической практики (профилактической, терапевтической, хирургической, ортопедической, ортодонтической, а также в пародонтологии и имплантологии) используются современные технические средства и методы: от микробиологических способов диагностики слюны, компьютерных методов регистрации движений нижнечелюстных суставов, изготовления с высокой точностью систем имплантатов до микрохирургических вмешательств на сосудах и нервных клетках. В последние годы стоматология сделала огромный скачок вперед. Все это не только облегчает работу специалистов, но и положительно влияет на пациента, обеспечивая эффективность терапевтических вмешательств, улучшая результат работы.

Использование испытанных, зарекомендовавших себя методов. 
Быстрое развитие науки и техники приводит к тому, что некоторые разработки применяются очень недолго. Если сегодня они актуальны, то завтра могут оказаться уже пройденным этапом. Особенно это касается сложной технической аппаратуры. С простой техникой и инструментами легче, они устойчивее в этом отношении. Содержание старых каталогов стоматологических инструментов подтверждает это. Мы находим в них множество прототипов инструментов, с которыми ежедневно встречаемся в работе. Хирургические щипцы и экскаваторы остались прежними, изменился лишь их дизайн. В старых каталогах и учебниках по терапевтической стоматологии часто встречается одно вспомогательное средство, имеющее интересную судьбу,— это коффердам — резиновая прокладка для изоляции рабочего поля при терапевтических вмешательствах в стоматологии. 
 
История развития коффердама известна (см. № 3 «Квинтэссенция» за 1993 г.). Но почему же он был забыт? Это можно объяснить следующими изменениями, произошедшими в 20-е годы нашего столетия. Так называемое учение об очагах заболевания, утверждавшее, в частности, что мертвые зубы представляют опасность для всего организма, привело к отказу от лечения корней зубов, поэтому и перестали использовать коффердам. 
Улучшение техники препарирования и отсасывания жидкости облегчило просушивание полости зуба. 
Наконец, появился пломбировочный материал, который, несмотря на влажные условия в полости рта, хорошо фиксировался в полости зуба. Это амальгама. Ее применение — огромный шаг вперед, обеспечивший ряд преимуществ перед использующейся ранее для лечения зубов золотой фольгой. 
Учение об очагах заболевания ушло в прошлое; было продемонстрировано, как с помощью компетентного лечения корней можно было устранить периапикальные изменения («очаги»). С этого момента стали все чаще проводить эндодонтические вмешательства и использовать коффердам.

Частота применения коффердама. 
В странах, где эндодонтические вмешательства проводятся специалистами, например, в США, коффердам применяли всегда. 
Врачи-стоматологи общего профиля применяют коффердам в 50% случаев. Как же обстоит дело в Европе? Он используется в государствах, которые постоянно поддерживают профессиональные контакты с США. Например, в Англии и Швеции коффердам применяют 60%, в Швейцарии — 30%, в Германии — лишь 5% врачей. Так как при лечении корней зубов это считается обязательным (и с юридической точки зрения тоже) и подчеркивается почти во всех учебниках по стоматологии, необходимо, чтобы здесь произошли, наконец, изменения. Инициатива использовать коффердам, конечно, должна исходить от врача. Остальное — задача медсестры.

Медсестра стоматологической  практики. 
Медсестра должна полностью отвечать за подготовку рабочего процесса, а при эндодонтическом лечении одного зуба — уметь наложить коффердам. Это не труднее, чем использование слюноотсоса. Медсестра должна выполнять интересную, ответственную работу, облегчая труд врача. 

Простая техника аппликации. 
Сегодня редкое использование коффердама объясняется сложной методикой его наложения. Существуют 4 способа наложения резиновой прокладки между зубами. Все имеют свои показания. 
Чтобы не возникало чувство страха перед применением коффердама, приведем серию рисунков, иллюстрирующую правильную методику его наложения (см. рисунки 1—8).

Подготовка. 
Она не занимает много времени, так как при наличии стандартной техники выполнения эндодонтических вмешательств это делается просто и не отнимает много времени ни у врача, ни у пациента. Наложение коффердама длится несколько секунд. 

Расширение стандартной  техники. 
После ознакомления с простым методом необходимы лишь тренировка и последовательные действия для перехода к использованию коффердама при изоляции нескольких зубов. 
На рисунках 9—16 представлено клиническое наблюдение с наиболее часто встречающимся показанием: подготовка жевательных зубов для препарирования. Описанная выше стандартная техника расширяется в связи с необходимостью одновременной изоляции нескольких зубов.