МИНЕСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра Общей стоматологии

Композитные реставрации:

современный уровень техники 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                               подготовил

                                                               студент ??? группы

                                                               стоматологического  факультета 

                                                               [email protected]

                                                               преподаватель:   
 
 
 

Минск, 2001г.

Оглавление: 

Композитные реставрации:

современный уровень техники

Часть I. Основы адгезивной техники

    В настоящее время  композиты относятся  к наиболее часто  используемым пломбировочным материалам в стоматологической практике. И в то же время вряд ли найдется другой реставрационный материал столь требовательный к строгому соблюдению технологии его применения. Успех реставрации сегодня в меньшей степени зависит от выбора предположительно лучшего и самого нового материала, скорее же - от опыта и добросовестности специалиста. Стремительное развитие адгезивной техники вряд ли облегчает врачу-практику его задачи, зато делает необходимым дополнительное образование, так как-то, что еще вчера считалось прописной истиной, сегодня уже безнадежно устаревает и превращается в свою противоположность.  

Выбор пломбировочного  материала

    За  последнее годы на рынке появилось  множество новых продуктов и  главным образом из класса новых  материалов. В конечном итоге все-таки различий между ними оказывается значительно меньше, чем этого нам обещает реклама. Целесообразнее всего различать сегодня только композиты (Komposite), компомеры (Kompomere) и ормокеры (Ormocere). Все другие группы продуктов представляют собой лишь их незначительные вариации, правильнее всего было бы сгруппировать их к первым двум категориям. Хотя, если строго разобраться, компомеры есть суть композитные материалы, но о них мы говорить не будем из-за ограниченности области их применения.

    Единственное  исключение составляют так называемые "Smart-materials", например, Ariston pHc, Vivadent. Речь идет о композитах, которые ближе всего стоят к проблемам практиков. В связи с тем, что краевой щели избежать практически невозможно, материалы этой группы препятствуют образованию вторичного кариеса, взаимодействуя с рН- зависимым механизмом ионного обмена в тканях зуба. Важно подчеркнуть "Smart-materials" - принципиально новое решение в развитии и совершенствовании адгезивной технологии, которое по-настоящему облегчило бы работу практиков. И все же материалы этой группы и, в частности, Ariston рН воспринимаются как чистый заменитель амальгамы, поскольку имеются только в одном-единственном цветовом варианте - белом, и не годится поэтому для высококачественного эстетического пломбирования.

    Все другие материалы с точки зрения практика обладают серьезным недостатком: полимеризационной усадкой! Конечно же, производители стремятся достичь снижения полимеризационной усадки, однако, в настоящий момент мы пока не видим материала, который бы не страдал подобным недостатком. Не смогли оправдать наши ожидания в этом отношении и материалы новой группы - ормокеры (Ormocere).

    Какой бы сомнительной ни была реклама новых  материалов, это не значит, что все  они плохи, это значит только, что производители до сих не могут предложить нам идеальный материал. Тем важнее для пользователя понимать существующую проблему и уметь с нею справиться. Все сводится к одному знаменателю: хороших результатов можно добиться с любым известным материалом, нужно только проявить старательность и правильно рассчитать время.

Медицинские показания

    Совсем  не так далеко от нас то время, когда  для композитного пломбирования  рекомендовались небольшие, ограниченные эмалью полости. Сегодня композитные материалы в состоянии, благодаря техническим достижениям последних лет, восстанавливать гораздо более обширные дефекты зубов, чем любой другой материал. В связи с тем, что композиты не требуют соблюдения множества, а только нескольких принципиально важных, правил препарирования зубов, значительно расширился перечень медицинских показаний для их применения:

• герметизация фиссур;
• пломбирование полостей I и II классов, вплоть до полной реконструкции всей коронки;
• пломбирование полостей III и IV классов, включая сложную реконструкцию режущего края;
• расширение резцов в целях закрытия трем и диастем;
• непосредственное изготовление виниров для коррекции цвета и формы фронтальных зубов;
• пломбирование шейки зуба,
• ремонт дефектных композитных реставраций с сохранением интактных частей пломбы;
• прямое шинирование зубов при лечении заболеваний пародонта, ретенция зубов после ортодонтического лечения.

    Важнейшим достоинством композитной пломбы является ее способность поддерживать в течение длительного времени даже ослабленные эмалевые структуры. При этом нет необходимости в специфической ретенционной форме, что позволяет при препаровке сохранить больше здоровой твердой субстанции зуба, чем это возможно при работе с любым другим пломбировочным материалом. Малая термическая проводимость этих материалов представляет собой дополнительную защиту от сверхчувствительности, которая часто наблюдается при амальгамных пломбах. Абсолютного противопоказания уже не представляют собой даже те полости, которые не ограничиваются эмалью. (Часть II). Сегодня уже представляются возможными обширное пломбирование вплоть до полной реконструкции коронки жевательных зубов или восстановление фрактурированных резцов. Конечно же, требования к умению и добросовестности специалиста возрастают пропорционально объему реставрации. Сегодня уже не рекомендуется использование парапульпарных штифтов, так как силы сцепления современных адгезивных систем с эмалью и дентином оказывается вполне достаточно для надежной фиксации реставраций (Haller, I994; Blunck 1996, 1998). Вместе с тем металлические штифты из-за различий коэффициентов термических деформаций металла и композита являются своеобразным клином, приводящим к образованию микротрещин, которые при определенной нагрузке могут стать причиной разрушения пломбы.

    Прочность современных композитов (абразивная, устойчивость к нагрузке) достигает уровня прочности натуральной эмали (Haller, 1998: WillemsetaL, 1993).

Адгезия к эмали и дентину

    Лимитирующим  фактором сохранности композитной  пломбы является образование краевых  щелей. Чтобы избежать их появления, требуется отточенная адгезивная техника. По причине специфики субстрата, механизм эмалевой и дентинной адгезии различен. Эти различия необходимо учитывать при выполнении адгезивной техники. Микромеханическая адгезия с поверхностью эмали - это всегда основная предпосылка для качественной реставрации и отсутствия нарушений краевого прилегания.

    Для этого на этапе формирования полости  необходимо выполнить скос эмалевого  края так, чтобы эмалевые призмы были срезаны вертикально или наискось. И, наоборот, препарирование без формирования скоса эмалевого края ведет к параллельному разрезу призменного угла и создает условия для образования краевой щели. Силы, образующиеся при полимеризационной усадке, могут в этом случае превосходить соединительные силы эмалевых призм, что приводит к их отрыву от основной массы эмали. В результате появляются краевые трещины (щели), которые проходят по эмали параллельно краю пломбы, в то время как вырванные призменные узлы схватываются с композитом. (Hellwig et al., 1995; Hickel et al., 1994; Horsted-Bindslev, Myor 1994; Klaiber, 1998). Для процесса препаровки это означает, что должен закладываться эмалевый скос шириной около 0,5 -1 мм. В видимой зоне на резцах этот скос может быть значительно шире и закладываться он должен грубым алмазом, так как это усиливает эффект хамелеона пломбы и способствует цветовой адаптации зоны прилегания пломбы. Из этого правила существует только два исключения:

1. В средней трети между основаниями бугров жевательных зубов эмалевые призмы автоматически срезаются по линии их расположения и без краевого скоса;
2. В полостях, не ограниченных эмалью, край должен заканчиваться прямым углом.

    Следующий этап адгезивной техники - протравливание (кондиционирование) полости. Здесь  утвердился в последнее время  так называемый "Total-etch"-метод (Pashley, 1992; Kreyei, 1994).

    Для всех наиболее широко применяемых адгезивов  считается принципиально важным правилом нанесение фосфорнокислого геля на 30-40 сек селективно только на эмалевые края. По истечении этого времени гель наносится на поверхность дентина. Так как дентин не должен быть подвергнут протравливанию более 10 сек, сразу же после равномерного нанесения геля полость промывается водой. Следует избегать чрезмерного протравливания как эмали, так и в особенности дентина, потому что в противном случае опять стремительно снижается способность обеих субстратов к адгезии (Haller, 1994; Blunck, 1996; Klaus, 1995). В результате протравливания с поверхности дентина удаляется смазанный слой. Дентинные канальцы открыты, из перитубулярных участков дентина извлечены кристаллы кальция, свободные коллагеновые волокна матрикса выступают над поверхностью. Этот коллагеновый "дерн" покрывает всю поверхность препарированного дентина. Если после вымывания протравливающего геля полость чрезмерно высушить струёй воздуха, то эти тонкие коллагеновые волокна ослабевают, склеиваются и становятся едва ли доступными для адгезива, их невозможно пропитать адгезивом. Поэтому после орошения и подсушивания полость должна выглядеть слегка увлажненной (" Wet -bonding"). Однако ни в коем случае не должны оставаться водяные "лужи". Хорошим показателем правильного подсушивания полости может послужить внешний вид эмали: после протравливания она не должна приобретать типичный меловой оттенок, а дентин должен сохранять легкий влажный блеск. Когда говорят о Wet-bonding, необходимо избегать следующей ошибки: эта техника не означает, что полость должна быть увлажнена слюной, кровью или тканевой жидкостью. Правильное подсушивание, есть и будет, несмотря на все технические достижения, важнейшей предпосылкой успешного лечения. Дентинная адгезия первично основывается на образовании гибридного слоя. Он возникает в результате пропитки свободных коллагеновых волокон адгезивом. Даже при щадящем подсушивании коллаген ослабевает в большей или меньшей степени. По этой причине каждый адгезив содержит регидрирующие агенты, например, НЕМА, которые возвращают склеившимся коллагенам способность впитывать. В принципе считается, что адгезивы "в нескольких флаконах" превосходят системы "в одном флаконе", хотя последние медленно, но верно улучшают свое качество. Постоянно сменяющие друг друга поколения бондингов приносят с собой лишь незначительные улучшения. В любом случае следует знать, что временной фактор (время воздействия) является для производителя важнейшим аргументом, выступающим за продажу продукта, поэтому данные на упаковке должны пониматься только как норма времени. Ее (эту норму) никак нельзя занижать, а при обширных полостях рекомендуется увеличить время воздействия, так как химическим компонентам требуется время для эффективного взаимодействия с дентином. Завершающее высушивание адгезива направлено на испарение растворителей и удаление излишков. Само собой разумеется, что этот процесс должен проводиться с осторожностью и в щадящем режиме, иначе адгезивные субстанции вновь будут "изгнаны" из увлажненных структур слишком сильным потоком сжатого воздуха.

    Особую  проблему представляет собой склеротический дентин, на котором формирование адгезивного слоя происходит значительно хуже. Поэтому, если возможно, склерозированные дентинные участки удаляются, а время воздействия бондинга обязательно увеличивается. Заметно хуже качество адгезии и на остатках кариозного дентина (Schaller et al., 1998).

    Чем в большей степени дентин, расположенный вблизи от пульпы, охватывается полостью, тем большее число дентинных канальцев на его поверхности открывается при препарировании полости. При протравливании увеличивается диаметр канальцев. Дентинные адгезивы проникают в канальцы и герметично закрывают их при полимеризации. Таким образом в канальцах формируются своего рода "шипы", совокупность которых формирует так называемый шиловидный слой - "Tags". Эти композитные шипы (или пальчики) проникают на многие микрометры вглубь дентинных канальцев. Таким образом, с приближением к пульпе они способствуют общему закреплению пломбировочного материала. Кроме того, они закрывают дентинные раны и представляют собой надежнейшую защиту от бактериальной инвазии в пульпу. Поэтому при использовании дентинного адгезива наложение защитной изолирующей прокладки под пломбу рассматривается как необязательная процедура. (Blunck, 1997; Haller, 1994; Pashley, 1992, 1993; Van Meerbeek, 1992). В противоположность этому цементная прокладка уменьшает площадь контакта дентинной поверхности с адгезивом, что само по себе ухудшает условия фиксации пломбы. Кроме того, прочность соединения цемента защитной прокладки с дентином значительно меньше, чем соединение цемента с композитом. В результате полимеризационной усадки может произойти отслаивание изолирующей прокладки от дна полости и, как следствие, образование щели, возникновение послеоперационных болей.

    При глубоком кариесе, когда не исключено  раздражение пульпы или при симптоматике начального пульпита, можно провести аппликацию раствора гидроксида кальция. После наложения препарат необходимо быстро закрыть светоотвердевающим стеклоиономерным цементом (Vitrebond, 3M). Важно проследить, чтобы Са(ОН)₂ наносился очень тонким слоем, иначе, благодаря его хорошей растворимости, произойдет всасывание, и, как результат, возникнут полые пространства, которые могут спровоцировать постоперационные боли или даже фрактуры пломбы.

    Главным аргументом в пользу цементной изолирующей  прокладки может быть только одно обстоятельство: без нее при необходимости удаления композитной пломбы оптически будет трудно отличить дентин от искусственного материала, что может привести к вскрытию пульпы.

    В настоящее время никто категорически  не отрицает возможности прямого  закрытия вскрытой пульпы дентинным адгезивом, проводятся научные исследования, однако пока такой метод еще не может быть рекомендован к применению.

    Даже  при ярко выраженных симптомах глубокого  кариеса мы не можем свидетельствовать  о каких-либо преимуществах дополнительной изолирующих или лечебных прокладок. Клинический опыт снова и снова показывает, что корневые каналы как раз у молодых зубов облитерируют частично или полностью при применении препаратов гидроокиси кальция. Это происходит из-за неконтролируемого образования восстановительного дентина в пульповой камере. При исключительном использовании адгезивной системы подобная нежелательная реакция не наблюдается. Создав пульпе герметическую защиту от проникновения новых бактерий, мы предоставляем возможность нашему собственному иммунитету самому справиться с уже имеющейся инфекцией, а корневые каналы остаются открытыми для эндодонтической терапии, возможной в будущем. Однако если налицо пульпитная симптоматика, лечение следует проводить классическим образом с применением препарата гидроксида кальция. 
 

Часть II. Препарирование и  практическая методика формирования полости 

    Предпосылкой  успешного использования  композитов в качестве основного пломбировочного  материала является хорошее знание основ  адгезивной техники, определяющих требования к практической работе. Благодаря выполнению этих требований удается избежать ошибок и изготовить качественные реставрации. 

    Во  второй части статьи продолжается систематика  и анализ основных компонентов современной техники непосредственной реставрации зубов с использованием композитов.

    Различные этапы пломбирования осуществляются в естественно складывающейся временной  последовательности:

1. Минпмально-инвазивное препарирование полости - удаление неудовлетворительной пломбы, формирование достаточно доступной обозримой полости.
2. Выбор цвета.
3. Изоляция рабочего поля от влаги, как правило, при помощи коффердама.
4. Pre-wedging - внедрение клина с целью увеличения межзубного расстояния.
5. Чистая экскавация дентина.
6. Использование адгезива.
7. Наложение на дно полости тонкого слоя композита или, если есть в наличии, компомера жидкой консистенции и его полимеризация.
8. Послойное нанесение композита, моделирование пломбы и полимеризация.
9. Обработка, контроль окклюзии и полировка пломбы.

На  каком этапе необходимо определять цвет пломбы?

    Правильный  выбор цвета является краеугольным камнем в осуществлении эстетически совершенного пломбирования. Более подробно концептуальные и технические вопросы цветовой адаптации пломбы будут изложены в III части статьи. В данном разделе ограничимся лишь обоснованием этапа определения цвета в общей последовательности процедур эстетического пломбирования.

    До  начала препарирования невозможно безошибочно  определить цвет зуба. В этом случае происходит цветовая ориентация исключительно  на общий вид зуба, истинный цвет которого искажен кариозными нарушениями эмали и дентина.

    С другой стороны, если определять цвет непосредственно перед наложением пломбы, также велика вероятность  ошибки.

    После протравливания и высушивания зуба его цвет и самое главное - прозрачность - будут искажены дегидратацией тканей. Следовательно, определять цвет следует после завершения препарирования, до выполения адгезивных процедур, во влажном состоянии.

    Важное  замечание. Если Вы отвергаете последовательное нанесение слоев композита различной цветовой интенсивности, то Вы ничего не потеряете, если вообще откажетесь от подбора цвета - результат  будет такой же, как если бы Вы просто использовали только один универсальный цвет. Но об этом более подробно в Ш части статьи.

Оптимальные аппроксимальные  контакты

    Известную проблему представляет собой достижение плотного аппроксимального контакта пломбы с соседним зубом. Так называемый "Pro-wedging" являет собой самое  целесообразное мероприятие, позволяющее решить эту проблему. Сразу же после наложения коффердама, но еще перед заключительной экскавацией дентина, в межзубной промежуток вводится до упора деревянный клин. В течение последующих этапов работы клин периодически продвигается дальше в межзубной промежуток, создавая постоянное давление для сепарации зубов. При наложении матрицы клин можно ненадолго извлечь, но сразу же после установки матричной ленты вернуть на прежнее место, чтобы сохранить расширенное межзубное пространство. Если клин к этому моменту пропитался влагой, его можно заменить на сухой: высказываемое широко мнение, что разбухший от влаги клин усиливает давление, весьма ошибочно! Этот известный принцип, используемый для расщепления больших блоков или колод, применим только по отношению к твердым породам дерева. Клинышки, используемые в стоматологии, изготавливаются из клена, который не относится к таковым, и, впитывая влагу, разбухает и размягчается.

    Таким образом, увеличенное при помощи клина межзубное пространство компенсирует толщину матричной ленты. После  завершения реставрации пародонтальные волокна возвращают зуб в его первоначальное положение, создавая тем самым плотное соприкосновение контактных поверхностей пломбы и соседнего зуба.

    Первым  заблуждением является мнение о том, что плотные аппроксимальные  контакты можно обеспечить хорошей "закрывающей" способностью пломбировочного материала. Второе заблуждение - формирование контактного пункта путем конденсации плотного по своей консистенции материала, способного прижать матрицу к соседнему зубу. Действительно, когда материал твердой консистенции так и происходит, но при этом отжимается матрица на всем ее протяжении, и что самое неприятное - в пришеечной области. И если матрица в пришеечной области недостаточно прочно закреплена клином или не закреплена вообще, мы получаем грубый, давящий на десневой сосочек край пломбы. Во всяком случае, обнаружить, и тем более удалить композитные "излишки" в межзубном промежутке оказывается довольно трудно.

    Поэтому при композитных реставрациях использование  клина для сепарации зубов  с целью компенсации толщины матричной ленты, возможных деформаций, связанных с полимеризационной усадкой, а также и в качестве защиты от влаги, представляется еще более важным, чем при установке амальгамной пломбы. Полезным при формировании удовлетворительного контактного пункта является и использование выпуклых матриц. Они позволяют создать более физиологичный контактный пункт.

Минимально-инвазивное препарирование полостей

    Одним из самых привлекательных свойств  композитов является их способность  поддерживать в течение длительного времени ослабленную твердую субстанцию зуба, а также отсутствие необходимости в формировании специфических ретенционных пунктов. Благодаря этим своим свойствам композиты пригодны почти для полости любой формы и размера. Это означает, что глубина и протяженность полости определяется глубиной и протяженностью кариозного поражения зуба. Каждая полость должна открываться по возможности минимально - при небольшой поверхности пломбы легче добиться цветового соответствия, чем меньше восстановленный участок, тем меньше он выделяется на фоне здоровых тканей. По мере возможности следует стремиться сохранить естественную морфологию зуба, что значительно облегчает моделирование пломбы, особенно жевательной поверхности, и к тому же облегчает окончательную обработку пломбы.

    Здоровая  субстанция зуба удаляется ровно  настолько, насколько это необходимо, чтобы обеспечить достаточный обзор  для надежного устранения кариеса. У лиц молодого возраста на зубах  нередко видны лишь небольшие  входные отверстия в полость, раскрываются они, соответственно, очень незначительно. В дентине же неожиданно обнаруживается большая зона размягчения. В подобном случае оказывается необходимым дополнительное расширение полости.

    Минимально-инвазивные принципы препарирования применимы  не только при первичных кариозных полостях, но и при повторном пломбировании. Здесь следует обращать внимание на то, чтобы размер новой полости по возможности не превосходил первоначальную, либо только в незначительной степени. В случаях с вторичным кариесом или краевыми фрактурами сегодня уже имеется возможность восстановления композитной пломбы.

    В данном случае удаляются только неудовлетворительные участки реставрации и размягченный дентин. Остальная часть пломбы и вновь сформированная полость обрабатываются в течение 15-30 сек протравливающим гелем, затем покрываются дентинным бондннгом и восстанавливаются по обычной методике. И, конечно же, к "ремонту" пломб имеет смысл прибегать лишь в том случае, когда существует полная уверенность, что ткани зуба, находящиеся под сохраненным фрагментом пломбы, не подвержены кариесу. Здесь требуется точная рентгеновская диагностика.

    Частой  причиной для ревизии пломб в  жевательных зубах становится возникновение  нового кариеса на аппроксимальной  поверхности зуба при наличии  реставраций I и II класса. Раньше, как правило, требовалось удалить прежнюю пломбу, все 3 полости объединить и вновь поставить пломбу. Сегодня существуют возможности для других вариантов. Классическая процедура показана лишь при вторичном кариесе под имеющейся пломбой и полном разрушении краевой кромки - эмалево-дентинного слоя жевательной поверхности зуба над первичной полостью II класса.

    В случае отсутствия вторичного кариеса  под имеющейся пломбой можно  излечить новый кариес посредством  деликатной Slot-препаровки, независимо от уже существующей реставрации. Если под старой пломбой выявлен вторичный кариес и имеется возможность сохранить краевую кромку, оптимальной является туннельная техника препарирования первичной кариозной полости. При этом следует должное внимание уделять достаточной защите соседнего зуба.

    Техника туннельного препарирования, конечно  же, показана не только для лечения  кариеса на аппроксимальных поверхностях зубов. Она может успешно применяться  при всех 3 классах полостей жевательных зубов.

Коффердам

    Для качественной реставрации тщательная изоляция рабочего поля от влаги столь  же значима, как и преодоление полимеризационной усадки. Самым же надежным способом создания сухого рабочего поля остается аппликация коффердама. Как для врача, так и для пациента эта процедура наименее обременительна. Достаточная изоляция от влаги возможна и при применении ватных тампонов, и все же под коффердамом рабочее поле лучше защищено от незаметной контаминации кровью, тканевой жидкостью или слюной. С другой стороны, коффердам значительно приятнее, чем шумный слюноотсос или разбухающая во рту вата (Schriever et al., 1998). И хотя цветные коффердамы радуют глаз, для эстетически высококачественного лечения они все же непригодны. Здесь необходимы нейтрально-серые или розовые оттенки, так как только благодаря им удается сохранить восприятие натурального цвета зуба. Совершенно непонятно только, зачем так много тратится времени и сил на то, чтобы подыскать нужный цвет, если в конце-концов глаз врача обманывается синим или зеленым коффердамом.

Техника пломбирования:

FLOW- композиты, СвС  и С-фактор

    Уже давно ведется дискуссия по поводу различных техник наслаивания композита  при формировании аппроксимальной поверхности и контактного пункта в полостях II класса. В настоящее время имеется целый ряд научно-исследовательских данных, свидетельствующих о том, что последовательность нанесения или форма слоев композита не существенны для успешного пломбирования (Hellwig et al., 1991; Tjan et al., 1992; Verluis. 1996). Использование световых клиньев тоже не вносит заметного различия, так как они отражают только 8% светового потока в направлении полости (De Goes, 1992). Кроме того, недавно было научно опровергнуто общепринятое, словно аксиома, представление о том, что полимеризационная усадка композита происходит в направлении к источнику света (Verluis, 1998).

    Сегодня целесообразной представляется следующая  методика пломбирования, которая и  отвечает современному уровню развития науки.

    После применения адгезива на дно полости  первоначально необходимо нанести тонкий слой текучего (Flow) композита и произвести его полимеризацию.

    Благодаря своей высокой смачивающей способности Flow-композиты способны идеально адаптироваться к поверхности полости и компенсировать, благодаря текучести, полимеризационную усадку. Таким образом удается предотвратить образование щелей в результате усадки или же недостаточной адаптации композита к поверхности полости. При восстановлении полостей II класса, когда аппроксимальная стенка полости не ограничивается эмалью, вместо композита следует использовать текучий компомер. Сочетанное использование композита и компомера получило название СвС - техника (Compomer bonded Composite).