Медичне страхування

ПЛАН

 

1. Сутність медичного страхування
2. Медичне страхування в Україні
3. Медичне страхування в зарубіжних країнах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВСТУП

Бути захищеними від ризику непередбачених витрат на лікування хвороб, які порушують нормальне гармонійне життя — природне бажання кожної людини.

Метою медичного страхування є забезпечення громадян страховим захистом на випадок непередбачуваних медичних витрат.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю. 

Актуальність медичного страхування як додаткового джерела фінансування медичних закладів є безсумнівною. Необхідність його впровадження активно підкреслювалася в численних нормативно-правових документах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Сутність медичного страхування

Медичне страхування – це форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я, що виражається в гарантії оплати медичної допомоги при виникненні страхового випадку за рахунок накопичених страховиком коштів. Медичне страхування дозволяє гарантувати громадянину безкоштовне надання певного обсягу медичних послуг при виникненні страхового випадку (порушення здоров'я) за наявності договору зі страховою медичною організацією. Остання несе витрати за надання медичної допомоги (ризику) з моменту сплати громадянином першого внеску до відповідного фонду.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або до життя до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

1. посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;
2. контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;
3. розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.
4. Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Суб’єктами медичного страхування є:

• страховики, страхувальники;
• застраховані особи;
• медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності до чинного законодавства країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни.  
Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1. укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;
2. укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;
3. контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;
4. не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;
5. контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;
6. несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;
7. для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застрахованими.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування.

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та роботодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади.

При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

1. вносити у встановленому порядку згідно з договором страхування страхові внески (платежі);
2. вживати залежних від нього заходів для захисту здоров'я застрахованих від впливу несприятливих факторів;
3. надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їх праці та побуту;
4. укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом страхового захисту.

Застрахований має право:

1. на обов'язкове і добровільне медичне страхування;
2. на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності до договору про обов'язкове і добровільне медичне страхування;
3. отримання медичної допомоги на всій території країни, у тому числі й за межами постійного проживання;
4. отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;
5. подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;
6. повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ризику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медична допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може потягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне приховування при укладанні договору добровільного медичного страхування наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування є медичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарювання.

Вони укладають угоди з медичними страховими організаціями і працюють згідно з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, а також право отримувати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами, право вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необхідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико-економічними стандартами лікування, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.

Медичне страхування поділяється за формами  на обов'язкове і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою.

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається державним законодавством. Обов’язкове медичне страхування реалізується відповідно до державних програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державними структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гарантовані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залучені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг. 
При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

Добровільне медичне страхування – вид страхування, що дозволяє безкоштовно обслуговуватися в провідних лікувальних установах по всій Україні. Всі медичні витрати при цьому сплачуються страховою компанією.

Набір послуг та діапазон цін на дані програми є широким та гнучким, що дозволить підібрати пропозиції, які максимально задовольнять Ваші потреби у медичних послугах.

Оплата договорів страхування може здійснюватись як одноразово за цілий рік, так і за зручним Вам графіком: щомісяця, щокварталу.

Механізм обслуговування застрахованих полягає:

Обслуговування клієнтів надається цілодобово через мережу лікувальних і аптечних установ. При необхідності одержання медичної допомоги, застрахована особа (члени її родини) звертається по телефону до диспетчерського центру (цілодобово). На підставі отриманих від клієнта даних, лікар-координатор приймає рішення щодо звернення клієнта – дає консультацію по телефону, організовує надання екстреної або планової медичної допомоги.

Контроль за наданням, обсягом та якістю медичної допомоги здійснює компанія та представники страхового брокера.  
Страховик оплачує медичному закладу в межах страхової суми та лімітів відповідальності вартість лікування, обстеження, операції, перебування в палаті, харчування, гонорарну оплату медичних працівників, медикаментів та медичних матеріалів (шприци, катетери, бинти тощо).  
Страховик також компенсує витрати Застрахованої особи на оплату медичних послуг і медикаментів, якщо ці послуги були отримані в лікувальній установі, з яким відсутні договірні відносини.  
Програму страхування та страхову суму Застрахована особа обирає самостійно. Застрахованими можуть бути особи віком від 3 до 65 років. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Медичне страхування в Україні

В Україні на даний момент діє тільки добровільне медичне страхування, щодо обов’язкового страхування розглянемо детальніше.

Норма статті 49 Конституції України, яка гарантує всім особам під юрисдикцією України право на медичне страхування, принаймні з 1998 року діє лише на папері. Так, протягом 2002-2007 років Верховна Рада не розглянула жоден із шести законопроектів про обов’язкове медичне страхування. Ще три відповідні законопроекти було відкликано у 2007 році через проведення дострокових виборів. А вже у 2010 році Верховна Рада відхилила чергові три законопроекти і ще два відкликали їхні автори. Крім того, напередодні парламентських виборів 2012 року ВРУ не включила до порядку денного розгляд нового відповідного законопроекту.

Питання про брак коштів як основну причину кризи у сфері охорони здоров’я порушується уже давно. Так, Рекомендації Парламентських слухань про медичне страхування від 20.05.2009 р. оцінювали відповідні державні витрати у 2,9-3,4 відсотки ВВП, хоча, ці витрати мають становити не менше 5 відсотків ВВП. Абсолютний розмір державних витрат на охорону здоров’я (90 доларів на особу в 2009 році) в Україні начебто в 30-40 разів менш, ніж у країнах Євросоюзу і в 7-12 разів від Білорусі та Росії.

Проте, порівняно з даними статистичних звітів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2011-2012 роки, цей висновок є надто тенденційним. Наприклад, у 2008 році загальні витрати на охорону здоров"я в Україні становили 6,8 відсотка ВВП, а в кризовому 2009 році навіть 7,8 відсотка ВВП. У перерахунку на одну особу в Україні в 2008 році було витрачено 502 долари (280 з бюджету), а в 2009 році відповідно 473 (273).  Очевидно, ключем до розв’язання проблеми має стати вища ефективність використання державних і приватних коштів на медичні послуги. Це потребує системної реформи не лише адміністративних структур, але й системи державних закупівель, а також запровадження податкових стимулів для прозорих витрат на медичну допомогу та медичне страхування. У пояснювальній записці до законопроекту № 2597-1 головною причиною проблем у сфері охорони здоров’я в Україні прямо вказано не брак коштів, а непрозорість і монопольність, породжену централізацією адміністративних та лікувальних функцій єдиним державним органом.

Запровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні можливе не раніше 2015 року, оскільки воно потребує серйозної підготовчої роботи.

По-перше, реорганізація галузі має відбутися у напрямку переходу від принципу утримання закладів охорони здоров’я до принципу оплати за надану медичну допомогу.

По-друге, потрібно оптимізувати мережу закладів охорони здоров’я, організаційно та фінансово розмежувати всі ланки надання медичної допомоги, а також функції платника та надавачів медичних послуг.

По-третє, необхідно затвердити медичні стандарти та клінічні протоколи.

Отже, ефективне функціонування страхової медицини в Україні неможливе без вирішення таких завдань:

1. Створення умов для максимально  можливого саморегулювання медичної  галузі шляхом застосування ринкових  механізмів; забезпечення конкурентного  середовища на ринку медичних послуг у разі прийняття законодавчих актів з питань обов’язкового соціального медичного страхування.

2. Чітке визначення рівнів медичної  допомоги, які формуватимуть обов’язковий  мінімум послуг медичного страхування; структурування населення на  групи, лікування яких фінансуватиметься  з різних джерел створення  фондів медичного страхування.

3. Посилення зацікавленості роботодавців  до збереження здоров’я своїх  працівників шляхом встановлення  економічних стимулів щодо коштів, які направлятимуться під підприємствами на медичне страхування (наприклад, як уже існуюча практика в Україні віднесення на валові затрати коштів, які підприємство сплачує в якості добровільного страхування своїх працівників).

4. Підвищення надійності страхових  організацій, що працюватимуть у  системі медичного страхування, шляхом встановлення вимог до  їхнього ліцензування відповідно  до чітко визначених критеріїв.

5. Забезпечення державного контролю  за використанням єдиних стандартів  усіма медичними установами, що  працюють у системі медичного  страхування, незалежно від їхньої  відомчої підпорядкованості та  організаційно-правової форми; створення  уніфікованої оптимальної системи  класифікації та ціноутворення  на медичні послуги.

Запропонована система заходів, спрямованих на запровадження і розвиток страхової медицини в Україні, дозволить створити умови для найбільш повного задоволення потреб населення в одержанні доступної і високоякісної медичної допомоги; суттєво зменшити навантаження на державний та місцеві бюджети; зменшити частку тіньової медицини в системі медичного забезпечення; уникнути необґрунтованих витрат, викликаних наданням зайвих медичних послуг з метою одержання додаткового прибутку; покращити матеріальну мотивацію працівників медичних установ.

Олег Мусій Президент Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), Голова Громадської Ради МОЗ України вважає, що: 
«Впроваджувати страхову медицину в Україні потрібно було, як кажуть, ще вчора, однак база для цього дійсно не підготовлена. Тож, на мою думку, вже зараз варто прийняти відповідний закон із відтермінуванням його дії на 1-2 роки, впродовж яких потрібно підготувати систему охорони здоров’я, медиків, суспільство і роботодавців до впровадження страхової медицини.»

Саме чітка і продумана державна політика щодо розвитку медичного страхування як складова загальної соціальної та економічної політики України повинна визначати основні принципи, напрями і форми економічного та адміністративно-правового впливу у сфері соціального захисту населення з урахуванням державних інтересів та пріоритетів, в т. ч. шляхом підтримки медичного страхування в таких основних напрямах, як: формування нормативно-правової бази, удосконалення податкової політики та державного нагляду, підвищення фінансової надійності страховиків, підвищення страхової культури населення, підготовка та перепідготовка кадрів. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Медичне страхування в зарубіжних країнах

США . За статистикою , страхові поліси має 80 % населення. Ці поліси - задоволення не з дешевих , більш того , вони постійно дорожчають: за 2000-2008 рр. . вартість страхування росла в 3,7 разів швидше , ніж середня зарплата. Страховка покриває чітко обмежений перелік медичних послуг. Оформити поліс за принципом "все включено" нескладно , але це можуть дозволити собі тільки дуже багаті люди. Більшість великих компаній оплачує страховки своїм співробітникам , хоч це і необов'язково. Але в цілому більше половини американців застраховані працедавцями.

Великобританія. Після впровадження на початку ХХ століття медстрахування роль держави в цій сфері посилювалася , і в підсумку страхова медицина фактично трансформувалася в державну - з бюджетним фінансуванням. Надходження від податків складають 90 % бюджету охорони здоров'я Великобританії. Для жителів Британії медстрахування - безкоштовне, причому воно покриває всі види медичних послуг та призначені ліки. Винятки - стоматологія та внесення фіксованої плати за кожен рецепт , проте велика частина пацієнтів звільнена і від цього платежу . Англійська ( беверіджская ) модель досить близька до радянської системи і може бути ефективною тільки при серйозних можливостях бюджету . Коштувати відзначити , що якість британської медицини еталонним не вважається.

Німеччина. Використовувана тут бісмаркської модель передбачає фінансування медицини за рахунок обов'язкових соціальних внесків. Контролюють страхові фонди місцевих органів влади. Усі працівники з доходом , що не перевищує певну суму , зобов'язані мати медичну страховку. Вирішувати самостійно , чи потрібна така страховка і якщо так , то яка саме - приватна чи державна , можуть тільки люди з річним доходом більше 52 200 євро. Інші зобов'язані віддавати в лікарняні каси 8,9 % свого річного доходу , ще 7 % зарплати працівника платить роботодавець . Для малозабезпечених і безробітних страховку забезпечує держава. Всі основні медичні послуги надаються безкоштовно. Однак, наприклад , візит до стоматолога стандартна страховка покриває тільки частково. Для дітей до 18 -ти років будь-які прописані лікарем процедури та медикаменти оплачуються страховкою. Для дорослих існують доплати - наприклад, відвідування лікаря коштує 10 євро на квартал, а за будь-які медикаменти необхідно доплатити 5 євро. Практикуються премії : якщо застрахований не курить , відвідує спортзал або жодного разу за рік не звернувся до лікаря , то йому можуть повернути якусь частину грошей.

Франція. Фонди державного страхування наповнюються за рахунок внесків роботодавців, найманих працівників та прибуткового податку ( для підприємців). Контролюються фонди державою. Страховий внесок, що стягується з найманих працівників, становить 20 % їхнього доходу. Це багато в порівнянні з іншими європейськими країнами, а й якість медобслуговування у Франції порівняно високе . Слід зазначити, що 93 % населення Франції користуються додатковим приватним медичним страхуванням для покриття витрат , які соціальна система медстрахування не компенсує .

Росія. У цій країні, яка мала однакові з Україною стартові умови, обов'язкове медстрахування працює вже 20 років. Воно є складовою частиною державного соціального страхування . Тариф страхового внеску - 3,6 % фонду оплати праці. Страховий фонд постійно відчуває брак коштів , крім того, були скандали , пов'язані з корупцією у фонді. Страхуванням покривається більшість медпослуг, але є й значний список тих, які надаються за додаткову плату. Лікування зубів з фонду медстрахування оплачується тільки дітям , ветеранам і матерям , які мають малолітніх дітей. Оцінюють страхову медицину в Росії по- різному: хтось задоволений , інші говорять , що це не допомогло викорінити побори й істотно підвищити якість обслуговування.

В Австралії основу системи медичного страхування складає програма "Медікер", згідно якої всьому населенню сплачується 85% вартості різних медичних послуг, окрім стоматологічної, оптикометричної та швидкої допомоги. Фінансування виконується за рахунок страхових внесків у розмірі 1% заробітної плати. Малозабезпеченим медичну допомогу надають безкоштовно в державних медичних закладах. Добровільне медичне страхування мало розвинуте та надає додаткові послуги. 
Система медичного страхування в Японії складна та багатобічна. У 1984 році відбулось злиття декількох програм, і сьогодні функціонують тільки дві: державна та суспільна. Страхуванню підлягають усі працівники на підприємствах із кількістю працюючих 5 та більше осіб, а також члени їх сімей. Сума страхового внеску нараховується зі стандартного заробітку, що визначається щомісячно. Страхові компанії також проводять добровільне медичне страхування для підвищення комфортності обслуговування, використання дорогих медикаментів та медичних технологій.

У 1960 р. в Фінляндії ухвалений Закон про загальне обов'язкове страхування на випадок хвороби. Страхові внески роботодавців і кошти громадян, а також комун разом з державними бюджетними асигнуваннями утворюють фонд соціального страхування. Обов'язковим страхуванням на випадок хвороби охоплене все населення країни. Страхуванням забезпечуються кошти для існування людини під час хвороби і компенсуються витрати на ліки і послуги приватно - практикуючого лікаря. Доповнює систему суспільної охорони здоров'я Фінляндії приватний сектор надання медичної допомоги. Передусім це амбулаторно-поліклінічне обслуговування, особливо спеціалізоване.  
       Надання до  лікарняної допомоги дорослому населенню також в основному забезпечують приватно - практикуючі лікарі. Крім того, в рамках діяльності служби обов'язкової гігієни праці великі підприємства часто створюють свої власні медпункти з обслуговуванням працівників в об'ємі більшому, ніж передбачено законом. Соціальне страхування відшкодовує підприємствам 50% витрат на утримання медпункту. Частина витрат на обслуговування в приватно - практикуючому секторі (35% ) теж відшкодовується пацієнту соціальним страхуванням. 
        Витрати на охорону здоров'я в Швеції покриваються з суспільних фондів приблизно на 90%. Приватні фонди беруть незначну участь в фінансуванні охорони здоров'я країни. У 1982 р. вони покривали 9% витрат на охорону здоров'я населення, до 1990 р. частка їх участі зросла приблизно до 12%

 Отже, рівень охорони здоров’я населення на пряму залежить від ефективності фінансування даної галузі. З цього приводу завжди виникали і будуть виникати  жваві дискусії в країнах із різним рівнем розвитку економіки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Загребний В. Проблеми медичного страхування в Україні // Економіст. - 2003. - № 2. – С.10-11.
2. Мних М.В. Медичне страхування та необхідність запровадження в Україні /М.В. Мних/ Економіка та держава, 2008р. №2. – с.39-41.
3. О.В. Солдатенко. Добровільне медичне страхування як джерело фінансової забезпеченості медичної галузі/ Фінансове право №1(11), 2010 – с. 31-34
4. Троцька А.О., Русул Л.В. Перспективи розвитку медичного страхування в Україні// Збірник статтей та доповідей ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених (14-15 травня 2009р.). – 2009. – Т.2. – с.122-123.