Медицинское страхование: российский и зарубежный опыт

СОДЕРЖАНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….2

2. Общие аспекты  организации медицинского страхования……………5

3. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования ………..13

4. Возможности  использования зарубежного опыта  медицинского страхования в России……………………………………………………….22

5. Заключение…………………………………………………………………28

6. Использованная  литература……………………………………………..33

ВВЕДЕНИЕ

Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь развития, позволивший в 20-60 годы решить задачи социально-гигиенического благополучия в стране в условиях преимущественно инфекционной патологии. В течение нескольких десятилетий развитие здравоохранения шло экстенсивным путем, что было в значительной степени оправдано. Однако в 70-80-е годы в связи с начинающимся эпидемиологическим переходом, новыми условиями социально-экономического развития страны необходимо было перевести здравоохранение на новый режим функционирования, но в силу целого ряда причин это не было сделано. Более того, в последнее десятилетие усилились те негативные тенденции, которые были связаны с остаточным принципом финансирования, господством административно-командных методов управления, уравнительным затратным характером всего народного хозяйства.

Форма хозяйствования в здравоохранении отражала в условиях командно-административной системы ее основополагающие черты. Эти черты и признаки достаточно подробно проанализированы в литературе и могут быть сведены к следующему. Во-первых, это иерархическая многоуровневая подчиненность; во-вторых, определение на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ и путей их достижения; в - третьих, текущая координация и текущий контроль деятельности нижестоящих звеньев; в - четвертых, доведение до лечебно-профилактических учреждений, обязательных к исполнению адресных плановых заданий, к выполнению которых привязывалась системы оценки и стимулирования. Все это приводило к следующим последствиям. Это, прежде всего, хроническая нехватка финансовых средств, неэффективное использование имеющихся ресурсов, недостаточные материальные стимулы, отсутствие возможности здравоохранению влиять на демографические, экологические, социально-экономические факторы, определяющие условия жизни людей и состояние их здоровья.

Можно утверждать, что в 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся особенно остро по следующим направлениям:

1. Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%. Более 25% населения ежегодно госпитализируется в больницы, из каждый 100 родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния. Снизилась средняя продолжительность жизни;
2. Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение составляли около 10% от ВНП, то теперь они составили менее 3% от ВНП.
3. Кризис материально-технической базы;
4. Кризис кадров.

Реформа в области  здравоохранения является одной  из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения  в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

Привлечь дополнительные источники  возможно, если изменить сам принцип  финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой  медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское  страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.

Добровольное страхование  осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало  базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной  стране - США, где наибольшую долю национального  дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме.

Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад  в Германии и теперь во многих странах  составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

2. Общие аспекты организации медицинского страхования

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить  объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации  системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.

Естественно, переход  к медицинскому страхованию порождает  значительное количество проблем, решение  которых становится чрезвычайно  актуальным. Так, в частности, важной проблемой является разработка методик технико-экономического обоснования соответствующих услуг. Такие методики необходимы, с одной стороны, страховым медицинским компаниями для прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей деятельности, а с другой стороны - органам управления здравоохранением для разработки адекватных мер регулирования рынка страховых медицинских услуг. Для того чтобы создать условия для развития системы медицинского страхования в нашей стране, как отмечают многие специалисты, необходимо предварительное решение следующих юридических, организационных и финансовых задач:

• "вписать" систему медицинского страхования в основные принципы, структуру и органы управления существующей системы государственного здравоохранения;
• установить юридический статус застрахованного, страхующихся организаций и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг;
• разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в системе медицинского страхования;
• разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования;
• предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов для медицинского страхования, имея в виду участие государства, предприятий, местных органов власти, населения;
• организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему арбитража.

Сам механизм страхования  объективно отражает присущее рыночным отношениям свойство неопределенности и возникновения ситуации, которая  порождает большие непредвиденные потери. Страхование является одним из основных способом, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение.

В то же время возникает  своеобразное противоречие. С одной  стороны, страхование отражает природу рыночных отношений, а с другой - в определенной степени деформирует спрос и предложение медицинских услуг. В частности, существует серьезное последствие страхования - оно поощряет человека тратить на медицинские услуги больше, чем при других условиях. Если человек знает, что страхования компания оплатить 80% стоимости пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он может остаться и дальше в ней, хотя фактически уже в этом не нуждается. И он не будет слишком возражать, если, предположим, больница назначит цену за одни день в 10000 рублей вместо 9000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему только в 200 рублей. Можно предположить, что и врачи, зная, что пациенту не придется платить полностью по счету, прописывая даже очень дорогое лекарство с сомнительной эффективностью, будут меньше колебаться.

Чем большей эластичностью  спроса по цене будут обладать медицинские  услуги, тем эта закономерность будет  проявляться в большей степени. В еще больше степени это противоречие проявиться, когда пациенты совсем не будут участвовать в издержках по оказанию медицинских услуг.

Обязательное медицинское  страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

• создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
• организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
• создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
• проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию  в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Средства социального  страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в  размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).

В настоящее время  платежи на социальное страхование производятся следующим образом:

• 28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы - в Пенсионный фонд Российской Федерации;
• 1,5% от фонда оплаты труда - в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
• 5,4% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
• 3,6% от фонда оплаты труда - в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация.

Правовыми основами обязательного  медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
• Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного  медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации  предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Страхователи - это юридические  или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования  либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при  обязательном медицинском страховании  неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Тема внедрения медицинского страхования в нашей стране достаточно новая, интересная и актуальная, поскольку  касается каждого человека. Основной проблемой является низкий тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование, общее экономическое неблагополучие в стране и другие причины, тормозящие процесс реализации закона о медицинском страховании.

4. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования

Медицинское страхование  широко развито в большинстве  стран мира. Изучение опыта других стран (не с целью его копирования, а с целью учета достоинств и недостатков при создании национальной системы медицинского страхования) может помочь избежать некоторых ошибок. Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, видимо, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением. Практически везде или прошли, или осуществляются, или обсуждаются возможные реформы, затрагивающие те или иные принципы и аспекты организации системы. Однако в этих реформах можно выделить несколько общих целей, достижение которых ставится во главу угла как политиками, так и организаторами и практиками здравоохранения.

Решение сходных проблем и достижение одинаковых целей осуществляется по-разному. Одни страны пытаются изменить основную систему организации здравоохранения (переход к национальному всеобщему  обязательному медицинскому страхованию  от добровольного страхования в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; переход к медицинскому страхованию от государственной системы в России и странах Центральной и Восточной Европы). Другие страны сохраняют действующую систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы). Для развивающихся стран характерно введение всеобщего обязательного медицинского страхования на государственном уровне. В экономически развитых странах в связи с особым вниманием, уделяемым правам человека, достаточно широко обсуждается вопрос о предоставлении гражданам большего выбора за счет расширения добровольного медицинского страхования. Однако пока ни в одной стране не произошло сокращения программ обязательного медицинского страхования.

Теоретически, чем больше страховых  компаний действует на рынке медицинских  услуг, предлагая различные программы, тем выше уровень конкуренции  между ними и тем больше свобода  выбора для граждан. Однако на практике зачастую выбор для отдельно взятого гражданина может быть весьма ограничен, т.к. его доходы могут не позволить оплатить часть страховых программ. Лишь более богатые и хорошо оплачиваемые граждане действительно будут иметь свободу выбора. Именно эта причина является одной из основных, заставляющих большинство стран искать пути обеспечения базовых минимальных наборов услуг и условий их оказания для всех граждан одинаково, независимо от каких бы то ни было условий. Даже в странах, в которых страхование осуществляется несколькими независимыми страховыми компаниями (Германия, Франция, Япония), государство регулирует почти всеобщую равную доступность базовой корзины медицинских услуг. Исключение по-прежнему составляют США, где идеи социальной справедливости при медицинском страховании поддерживаются лишь некоторыми специалистами и политиками. Особенно ярко принципы солидарности и равенства проявляются в странах Северной Европы, где политики и организаторы здравоохранения используют их в качестве основных. В апреле 1991 года федерация окружных советов Швеции после экспериментальной апробации приняла решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения и врача на всей территории страны. Похожее решение приняла федерация окружных советов Дании. В Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста, хотя лишь в определенном медицинском центре и больнице.

Анализ различных систем здравоохранения позволяет сделать  заключение, что, несмотря на существующие в отдельных странах особенности  организации медицинского страхования, системы обязательного медицинского страхования большинства стран имеют существенные общие черты. Основным условием существования обязательного медицинского страхования является не столько социально-политическая, сколько экономическая система.

Расчеты, проведенные зарубежными  специалистами, показывают, что в  настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском  страховании, является наиболее эффективной  с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах. В ряде стран через обязательное медицинское страхование сформировалась система здравоохранения, очень близкая к государственной. В настоящее время медицинское страхование является основным стержнем реформирования отечественной системы здравоохранения.

В экономико-социальном отношении  переход на страховую медицину в  России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и  работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходим переход здравоохранения на путь страховой медицины. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения.

Для  работы  в   многоуровневой   системе   медицинского   страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского  страхования (ДМС). Согласно законодательству Германии, около 90%  всего населения Германии охвачено  обязательным  медицинским  страхованием.  Лишь  на  незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными  доходами), не распространяется обязанность в  силу  закона  страховать  свое  здоровье. Если  застрахованный  в  больничной  кассе  хочет  получать  расширенный  по сравнению с программой ОМС объем медицинских и  сервисных  услуг,  он  может заключить  со  страховой  компанией  договор  дополнительного   медицинского страхования.

Опыт  Германии  показывает, что  система  ОМС  эффективно  функционирует  при  наличии  трех   субъектов страхования (страхователя, страховщика –  больничной  кассы  –  медицинского учреждения). В классической модели ОМС, используемой в  Германии,  страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС)  успешно  сочетают  функции по прикреплению на обслуживание населения,  сбору  и  аккумуляции  страховых взносов,   заключению   договоров   на   медицинское   обслуживание    своих застрахованных с лечебными учреждениями  и  частнопрактикующими  врачами,  а также  напрямую  оплачивают  медицинским  учреждениям  стоимость   оказанных гражданам медицинских услуг.  Подобное  сочетание  функций  позволяет  четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления  менее  громоздкой и  более  эффективной,  а  также  значительно  снизить  расходы  на  нее.  В настоящее время и в  России  представляется  возможным  переложить  функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные  фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы  ОМС  и  упростить механизмы внутреннего и  внешнего  контроля.  Единая  система  ОМС  позволит также обеспечить  на  практике  право  застрахованного  на  свободный  выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

      Для   современной   России   чрезвычайно   важно   обеспечить    права застрахованных  в  системе   медицинского  страхования  в   части   получения

медицинских  услуг  необходимого  объема  и   качества.   Кроме   разработки

нормативной   базы,   обеспечивающей   права   застрахованных,    необходимо определить   конкретные   механизмы    компенсации    причиненного    ущерба пострадавшим.  Одновременное  с  этим  введение  обязательного   страхования профессиональной  ответственности  врачей  позволит  обеспечить  защиту   не только прав пациента, но и  защиту  профессиональных  и  имущественных  прав медработников.

От общих  принципов  медицинского  страхования  за  рубежом  России  не мешало   бы   перенять   опыт   работы   специалистов-актуариев   (страховых математиков). Для правильной организации и  надежного  ведения  дела  помимо решения различных организационных и  правовых  проблем  требуется  серьезная работа  актуариев  –  это  разработка  условий  страхования   и   конкретных страховых  схем,  обоснование  размеров  премий   и   тарифов   страхования, определение  суммы  резервов,   проведение   актуарной   оценки   группового страхования, т.е. проводить проверку адекватности накоплений  обязательствам страховой компании пере застрахованными.

Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а также, безусловно, расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

В мире сложилось несколько  моделей национального здравоохранения. США придерживаются индивидуалистской  модели, при которой незначительный по объему оказываемой медицинской  помощи государственный сектор здравоохранение дополнен развитой системой медицинского страхования. Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном ургентную помощь и лечение социально-значимых заболеваний. Медицинское страхование, частное, осуществляется двух видах – коллективном и индивидуальном. Причем каждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится кроме кого в индивидуальном порядке застраховаться на случай болезни и застраховать членов семьи. ОМС, как элемент государственных гарантий предоставления медицинской помощи, отсутствует. Существующее государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные категории работников: государственных служащих, чинов полиции, военнослужащих. Страховщиками выступают частные компании, страхование называется государственным лишь потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета.