Медицинское страхование по новому образцу 2011

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ  ПО НОВОМУ ОБРАЗЦУ 2011

 
01.01.2011 вступил  в силу Федеральный закон от 29.11.2010 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Данный документ изменил существующую систему медицинского страхования России. Целью данной статьи является освещение ее основных элементов: состав, права и обязанности субъектов и участников, программы обязательного медицинского страхования, персонифицированный учет, а так же сроки вступления в силу новых правил и зарубежный опыт.  
 
Россия - социальное государство, которое заботится о своем народе и в первую очередь о его здоровье. Конституция в статье 41 декларирует право на бесплатную медицинскую помощь.  
И если смотреть глазами простого обывателя это действительно выглядит так, многие граждане даже не заметили что, после развала СССР, где медицина была 100 % бесплатной, что что-то поменялась: те же поликлиники, те же врачи, только вот с 1991 года, еще стал нужен полис.  
Но по законам капиталистического общества, которое решила строить молодая Россия, нет ничего бесплатного. За все надо платить! Поэтому, даруя гражданам бесплатную медицину, обязанностью за нее платить государство поделилось с работодателями. Они платят за всех работающих, а за неработающих, куда входят стар и млад, платит государство. Не знали простые люди и того великого множества медицинских страховых организаций, которые возникли после принятия Закона РФ от 28.06.91 N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (примечание: 01.01.2011 утратил силу).  
Государство определило: страхователи, т.е. работодатели, будут посредниками между своими работниками и медицинскими страховщиками. Это значит, что они обязаны заключать договоры, подавать сведения о вновь принятых работниках, сообщать об уволившихся и изымать у них полисы. То есть увольняешься - полис сдаешь, устраиваешься на работу в другую организацию - получаешь новый, а если не работаешь, то полис тебе обязано выдать государство. Все вроде бы просто, а то, что бумажки нужно туда-сюда бухгалтеру носить - это не в счет, ему за это деньги платят. Не в счет и то что полис может понадобиться человеку всегда и даже в тот момент, когда старый уже сдан, а новый еще не получен. Говорить же о несчастных, работающих в удаленных подразделениях, вообще не приходится. Работник, проживающий в Омске и работающий в удаленном подразделении московской организации, полис получает в Москве. И если встанет необходимость о его смене, по той или иной причине, то с учетом всех бюрократических проволочек, новый полис можно ждать целых три месяца, в течение которых ни одно медицинское учреждение застрахованному лицу не сможет оказывать медицинскую помощь бесплатно. И это все притом, что в эти периоды, отчисления от страхователя поступают исправно.  
Решение, казалось, лежит на поверхности: не надо выдачу страхового полиса привязывать к месту работы, а раздать всем по аналогии с полисами пенсионного страхования. Что бы это прийти к этому понадобилось двадцать лет.  
1 января 2011 года, за исключением отдельных положений, вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В полном объеме данный документ начнет действовать 1 января 2012 г. Забегая вперед, хочется отметить, что для всех участников медицинского страхования поменялось многое. 
Но принципиальным явились положения, в соответствии с которыми, в сфере обязательного медицинского страхования введен персонифицированный учет и право выбора страховой медицинской организации застрахованным лицом без участия страхователя. Это значит, что порядок взаимоотношений между субъектами наконец поменялся. Так же следует заметить, что закон более не регулирует добровольное страхование. Но обо всем по порядку.

СУБЪЕКТЫ И  УЧАСТНИКИ ОМС

 
По сравнению с действовавшим  ранее законом, субъектный состав, перечисленный  в статье 9 N 326-ФЗ, изменился.  
Сейчас субъектами являются: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.  
Появилось новое понятие - участники медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.  
По задумке законодателя страховщиком выступает Федеральный фонд, а участники обеспечивают отдельные аспекты вводимого государством механизма обязательного страхования.

СУБЪЕКТЫ:

Застрахованные лица

 
Застрахованными лицами выступают  практически все категории граждан  РФ, за исключением военнослужащих. Полный их перечень представлен в статье 10 N 326-ФЗ.  
Как уже отмечалось ранее, граждане смогут теперь выбирать медицинскую страховую организацию самостоятельно путем подачи заявления, без посредничества страхователя. Следует отметить, что раньше за ними тоже такая возможность закреплялась, но в отношении ОМС, она была неосуществима.  
Более того, один раз в течение одного календарного года до 1 ноября, страховую организацию можно будет менять без объяснения причин. В случаях же изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, это можно делать чаще.

Страхователи

 
Как и ранее, для работающего населения  страхователем выступают работодатели во всех своих проявлениях, а для  неработающего - органы исполнительной власти субъектов.  
Приятно сообщить, что круг обязанностей данного субъекта ОМС сократился. Теперь страхователи должны только вставать на учет и, своевременно и в полном объеме, осуществлять страховые выплаты. То есть они не обязаны заключать договор со страховой организацией. Таким образом, уже в ближайшем будущем, практика смены полиса при увольнении, станет историей в развитии ОМС России.  
Уместно отметить, что регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, а также контроль над этими процессами, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации.  
Любопытно, что для страхователей неработающего населения, т.е. для органов гос. власти субъектов, 326-ФЗ предусмотрел штрафные санкции. Так, нарушение сроков подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета, влечет штраф в размере 5 тысяч рублей. А отказ в представлении или непредоставление в установленный срок в территориальные фонды документов или копий документов - 50 рублей за каждый непредоставленный документ. Эти наказания сможет наложить специально уполномоченные должностные лица Федерального фонда. Деньги со штрафов пойдут в бюджет того же Федерального фонда.

Страховщик

 
В соответствии с Законом 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Это фонд, который создан Российской Федерацией для реализации установленной политики.  
Правовому положению данного субъекта посвящена Глава 6 Федерального закона 326-ФЗ. Она раскрывает структуру и полномочия фонда. В целом его полномочия сводятся к следующим:  
- аккумуляция средств обязательного медицинского страхования и управление ими; 
- установление форм отчетности и определение порядка ведения учета и отчетности оказанной медпомощи, в соответствии с чем он имеет право издавать нормативно-правовые акты и методические указания;  
- ведение единого регистра застрахованных лиц и единого реестра страховых медицинских организаций и экспертов качества медицинской помощи;  
- контрольные функции и др.

УЧАСТНИКИ:

Территориальные фонды

 
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной  политики в сфере обязательного  медицинского страхования на территориях  субъектов. Они осуществляют отдельные  полномочия страховщика в части  реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования  в пределах базовой программы. Могут  создавать филиалы и представительства. В своей деятельности территориальный орган подчинен высшему исполнительному органу субъекта.  
Правовое положение и полномочия территориального фонда аналогичны полномочиям Федерального органа на уровне страны.  
Обязанность по расчетам, в случае оказания медицинской помощи за пределами субъекта, выдавшего полис, лежит на территориальном фонде субъекта оказавшего такую помощь.  
За медицинскую же помощь, оказанную медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством РФ, но находящимися за пределами территории Российской Федерации расчеты ведет территориальный фонд, выдавший полис.

Страховые медицинские организации 

 
Страховая медицинская организация - это страховая организация, имеющая  лицензию. Права и обязанности  этих организаций определены в договорах, которые в соответствии с законом  призваны реализовывать бесплатное медицинское страхование. Это, прежде всего, договор о финансовом обеспечении ОМС с территориальным фондом, и договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинской организацией.  
Следует выделить следующие обязанности:  
- оформление, переоформление, выдача полиса ОМС; 
- ведение учета застрахованных лиц и выданных им полисов обязательного медицинского страхования; 
- представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;  
- возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд;  
- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;  
- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.  
В случае, если объем средств на оплату медицинской помощи будет превышен, решение о предоставлении или об отказе недостающих сумм принимает территориальный фонд после проведения специальной проверки страховой организации.  
Второй договор, как уже говорилось выше, страховая организация заключает с медицинскими учреждениями. По этому договору она обязана оплатить оказанную ими медицинскую помощь.  
В обязанности страховых организаций так же входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  
Закон предусматривает ответственность за невыполнение страховой организацией обязательств, вытекающих из договоров.

Медицинские организации 

 
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации, обладающие правом на осуществление  медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования.  
Право на включение в реестр имеют все медучреждения: как организации, так и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Для этого они должны до 1 сентября направить в Территориальный фонд уведомление. После включения в реестр, они в течение года не имеют права выйти из системы обязательного страхования. Исключение - ликвидация и утрата права занятия медицинской деятельностью. Основанием для оказания деятельности выступает договор, заключенный ею со страховой организацией.  
Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать медицинскую помощь в рамках программ страхования, вести персонифицированный учет, предоставлять другим участникам ОМС необходимы сведения о количестве и качестве оказанной застрахованным лицам помощи.

ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 

 
Как и раньше, существуют базовая  и территориальная программы.  
Базовая программа является частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.  
Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц, установленные базовой программой, являются едиными на всей территории РФ.  
В рамках базовой программы оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь. В части 6 статьи 35 перечислены случаи (заболевания) оказания бесплатной медицинской помощи.  
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 N 782. В соответствии с данным нормативно-правовым актом, проект аналогичной программы на 2012 год должен быть подготовлен до 1 июля 2011 года.  
В соответствии с требованиями, установленными базовой программой утверждается Территориальная программа. Она определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, финансовых затрат оказания бесплатной медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. В соответствии с постановлением правительства, территориальные программы на 2011 год должны были приняты до 25 декабря 2010 года.

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ

 
Персонифицированный учет включает сведения о застрахованных лицах и оказанной  им медицинской помощи.  
Персонифицированный учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.  
В целях ведения персонифицированного учета, закон в статьях 47 - 49 определяет порядок учета, сбора, обработки, передачи и хранения сведений Федеральным фондом, территориальными фондами, Пенсионным фондом и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан.  
Уместно отметить, что Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н уже утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, 8 февраля 2011 г. данный документ прошел регистрацию в Минюсте РФ.

ПОЛИС

 
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в  объеме, предусмотренном базовой  программой обязательного медицинского страхования. Он будет обеспечен  федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной  карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования будут установлены правилами обязательного медицинского страхования.  
Как уже говорилось ранее, застрахованное лицо (либо его представитель) для получения полиса должно будет подать заявление в страховую медицинскую организацию, а при ее отсутствии в территориальный фонд. В этот же день ему должны выдать полис, либо временное свидетельство.

ПОРЯДОК ВСТУПЛЕНИЯ В СИЛУ

 
Не смотря на то, что официально закон  вступил в силу 1 января 2011 года, фактически он сможет заработать только через  год, т.е. с 1 января 2012 года. Это обусловлено  отложенным порядком вступления отдельных его положений, без которых задуманная законодателем схема организации и обеспечения обязательного медицинского страхования не будет работать. Это нормы закона, регламентирующие: полномочия РФ и субъектов в указанной сфере, положения о программах медицинского страхования, особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и пр.  
Что касается уже выданных полисов медицинского страхования, то они будут действовать до их замены на полисы единого образца.  
С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.  
До 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу настоящего Федерального закона. 
С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу 
Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. 
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года.

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

 
Говоря об опыте зарубежных стран, следует отметить, что, зародившись  единожды, система здравоохранения  и страхования в каждой отдельной  стране не остается статичной и все  время развивается. Системы здравоохранения  практически всех стран, проходя  множество реформ, постоянно видоизменяются, заимствуя друг у друга идеи. В  зависимости от финансирования можно  выделить три системы здравоохранения  и страхования:  
Преимущественно государственная система (Великобритания) - развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций. Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР, который на протяжении 70 лет своего существования был представителем данной системы. Опыт организации государственной системы свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. 
Существенным недостатком данной системы является ее монополизм, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. И, как следствие, снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) при отсутствии возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг. 
Преимущественно страховая система, (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии). Данная страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников:  
- страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов);  
- заработки трудящихся - отчисления из заработной платы;  
- средства государственного бюджета.  
Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.  
Следует отметить, что в настоящее время США переживают реформу в системе здравоохранения. Администрация Президента предпринимает попытки введения в США всеобщего медицинского страхования при поддержке государственных медицинских страховых программ. С внедрением закона, который, начнет действовать только с 2014 года, число американцев, имеющих медицинскую страховку, возрастет с 85% до 95%. Эта идея, однако, встретила мощное сопротивление в американском обществе, в том числе, в политических и деловых кругах страны.  
В настоящий же момент медицинское страхование в Штатах представляет собой следующую картину: каждый гражданин США имеет право приобрести страховку за свои деньги (не включающую в себя "зубную" и "глазную" ее части - но и без этого ее стоимость высока), но чаще - он доверяет это приобретение своему работодателю. Это при условии, что человек работает на полной занятости и работодатель предоставляет ему полный "соцпакет", в который и входит определенный вид страховки.  
Однако, следует отметить безусловный плюс данной системы. Качество оказываемых услуг, вне всякого сомнения, находится на высочайшем уровне.

СВЯЗЬ ОМС и  ДМС

 
Система, ОМС установленная Федеральным  законом от 29.11.2010 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" свидетельствует, что Россия пошла по пути большинства европейских стран. Нужно отметить, что в данном сегменте тон задает Германия и именно с ней Российская система ОМС имеет схожие принципы построения.  
Сравнительный анализ систем медицинского страхования двух стран, позволил выделить, в каких направлениях отечественная модель переняла положительного опыт Германии. Эти касается изменения принципов организации и финансирования системы ОМС.  
Однако механизмы обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных в России и Германии значительно отличаются.  
Если говорить о взаимосвязи ОМС И ДМС в России, то, как уже говорилось выше, вновь принятый закон его никак не регламентирует. По сути, они существует параллельно, притом, что ДМС в России, как правило, включает тот же пакет медицинских услуг, что и базовая программа ОМС. Происходит дублирование, которое, тем не менее, не ведет к конкуренции между ними, и как следствие не способствует развитию и росту качества оказываемых услуг как по одной, так и по другой системе медицинского страхования.  
Согласно данным, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами) не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный хочет получать расширенный, по сравнению с программой ОМС, объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования. Медицинские услуги, предоставляемые согласно подобному договору, не дублируют услуги, оказываемые в соответствии с программами ОМС, а лишь дополняют и расширяют их.  
Таким образом, выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать надстройкой к бесплатной медицине является для России важной задачей. Программы ДМС целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС. Это также позволит существенно снизить стоимость программ ДМС и сделать их более доступными для населения.  
Так же, хотелось бы обратить внимание, что важным аспектом обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в Германии является то, что каждый практикующий врач обязан страховать свою профессиональную ответственность. При этом пострадавшая сторона имеет все шансы получить подобную компенсацию, поскольку она выплачивается не из личных средств врача (которые могут быть ограниченными и недостаточными), не лечебным учреждением и не из средств ОМС или ДМС, а страховой компанией врача, совершившего врачебную ошибку.  
В России пока данные механизмы отсутствуют.

ВЫВОДЫ 

 
Принятие данного закона символизирует новый этап в развитии системы обязательного медицинского страхования, основной целью которого стоит ее совершенствование и  модернизация.  
Введение единого электронного полиса и единой информационной базы - прогрессивный шаг, облегчающий жизнь многим участникам системы обеспечения конституционного права граждан.  
Во-первых, облегчен и совершенствован порядок получения бесплатной медицинской помощи ее непосредственными адресатами. Им гарантирован выбор страховой медицинской организации, возможность ее смены, право выбора застрахованным лечебно-профилактического учреждения и лечащего врача независимо от места регистрации и постоянного проживания.  
Введение же единого электронного полиса и единой информационной базы, позволяющей хранить информацию обо всех медицинских заключениях, сделанными различными врачами, позволит более точно и правильно диагностировать те или иные заболевания.  
Во-вторых, новый порядок выбора создает условия для формирования конкуренции среди страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, что выступает мощным экономическим стимулом увеличения качества оказываемой ими медпомощи.  
В-третьих, законодательно закреплены обязательства исполнительной власти субъектов Российской Федерации по страхованию в системе ОМС неработающего населения: детей, пенсионеров, инвалидов, родителей, находящихся в отпуске по уходу за детьми, зарегистрированных безработных и др. Они выведены в отдельную категорию, на их счет ОМС также будут начисляться страховые взносы. В этих целях уполномочены круг ответственных за это лиц, их ответственность и сроки.  
В-четвертых, предусмотрена система контроля и ответственность всех участников системы ОМС, в том числе для медицинских организаций за некачественное оказание медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств за гарантированные государством бесплатные услуги, за отказ в оказании медицинской помощи и другие нарушения. Закон предусматривает систему штрафов за данные нарушения, а в роли защитников прав пациентов будут выступать страховые компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.  
В-пятых, отмена необходимости заключения договора со страховыми организациями и контроля за выдачу и изъятие полисов ОМС облегчила жизнь бухгалтерам и кадровым службам.  
Очевидно, что вновь принятый закон в дальнейшем будет, подвергнут изменениям и дополнениям, так как он не включил в себя многих важных аспектов передового опыта зарубежных стран. Причина тому - неготовность нашего общества принять его в силу слабой развитости страхового дела. Однако, вектор дальнейшего развития медицинского страхования выбран верный, что создает благополучную предпоссылку развития этого важного для каждого человека института общественной жизни нашего государства.

Директор по информации 
Островская М.Ю. 
Компания "РЕФЕРЕНТ"