Медицинское страхование. Понятие добровольного и обязательного медицинского страхования. Страховой фонд и его необходимый резерв. Страх

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 4

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 6

Основные понятия 6

Субъекты обязательного медицинского страхования 8

Участники обязательного медицинского страхования 9

Базовая и территориальная программа обязательного медицинского страхования. 11

Полис обязательного медицинского страхования 13

СТРАХОВОЙ ФОНД И ЕГО НЕОБХОДИМЫЙ РЕЗЕРВ 14

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 19

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 22

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………….25

ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………….....26 
 

ВВЕДЕНИЕ

     Общепризнано, что основой цивилизованного  общественного развития и приоритетом  национальной политики любого современного государства, в том Числе и Россииявляется человеческий потенциал. Основополагающей составляющей человеческого капитала государства является здоровье его населения, которое напрямую зависит от состояния системы здравоохранения и экономики страны.

     Являясь стратегической отраслью народного  хозяйства, системаздравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальныегарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современнымобщественным институтом, для которого с одной стороны, характерноприоритетное выполнение социальных функций, с другой – функционирование в рамках рыночной экономики. Одной из основных форм социального рыночного функционирования системы здравоохранения в настоящее время является добровольное медицинское страхование.

     В течение почти двадцатилетнего  периода своего функционирования добровольное медицинское страхование завоевало  одно из лидирующих положений на отечественном  страховом рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения наряду с системой Обязательного медицинского страхования.

     Основной целью нашей работы  является задача определить,что собой представляет медицинское страхование в рамках  добровольного и обязательного медицинского страхования. Выяснить, что такое страховой фонд и как формируется его необходимый резерв. Что такое страховой случай, привести пример типового страхового договора по добровольному медицинскому страхованию, а также понять наиболее существенные отличия добровольного и обязательного медицинского страхования.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Медицинское страхование — одна из основных форм социальной защиты населения в сфере охраны здоровья во многих странах в том числе и в России.Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.Медицинское страхование(далее МС)вид страхования на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем.  МС обеспечивается мерами по формированиюстраховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. МС основано на принципе общественной солидарности при распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого.  Система Медицинского страхования состоит из трех элементов: пациентов, страховых организаций и Медицинских Учреждений. Желание врача - получить как можно большую оплату за свои услуги; желание пациента - лучшее лечение за меньшую цену. В случае МС выигрывает посредник – страховщик.

Объектом  МС является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая.В процессе страхования принимают участие следующие субъекты:

1) страховщик - страховая организация (компания);

2) страхователь - лицо, уплачивающее взносы (субъект, который страхует себя или кого-нибудь, например работодатель, страхующий своих работников);

3) застрахованный - человек, являющийся объектом страховой защиты.

Совокупность страховых отношений включает:

1) отношения, связанные с проявлением интересов участников страхования, с определением общих интересов (т.е. действия, обусловливающие заключение договора страхования);

2 отношения, связанные с формированием страхового фонда (т.е. собиранием страховых платежей);

3) отношения,  связанные с расходованием средств  страхового фонда (т.е. выплатой  страховых возмещений).

   Благодаря механизмам медицинского страхования отношения «пациент – система охраны здоровья» были выведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел статус правового паритета наряду с другими участниками процесса медицинского страхования. 

В России правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования является, в первую очередь, Конституция РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»(1)

      Помимо  Конституции РФ существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения.В России программа  медицинского страхования начала действовать с 1991 года, с принятием Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".  Закон утратил силу,  так как с 01.01.2011 годавступил в силу новый Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  отдельные положения которого, вступили в силу с 01.01.2012. ВРоссии, обязательное медицинское страхование и добровольноемедицинское страхование существуют и развиваются параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного медицинского страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг.

Целью медицинского страхования является получение человеком гарантированной качественной медицинской помощи при возникновении случаев, предусмотренных договором страхования.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Основные  понятия

1) обязательное медицинское  страхование (далее ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного  медицинского страхования  - страховой риск, связанный с возникновением  страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие,  при наступлении  которого возникает  необходимость осуществления  расходов на оплату  оказываемой застрахованному  лицу медицинской  помощи;(2)

4) страховой случай - совершившееся событие  (заболевание, травма, иное состояние  здоровья застрахованного  лица, профилактические  мероприятия), при  наступлении которого  застрахованному  лицу предоставляется  страховое обеспечение  по обязательному  медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение  по обязательному  медицинскому страхованию  (далее - страховое  обеспечение) - исполнение  обязательств по  предоставлению застрахованному  лицу необходимой  медицинской помощи  при наступлении  страхового случая  и по ее оплате  медицинской организации;

6) страховые взносы  на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется  обязательное медицинское  страхование в  соответствии с  настоящим Федеральным  законом;

8) базовая программа  обязательного медицинского  страхования - составная  часть программы  государственных  гарантий бесплатного  оказания гражданам  медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц  на бесплатное  оказание им за  счет средств обязательного  медицинского страхования  на всей территории  Российской Федерации  медицинской помощи  и устанавливающая  единые требования  к территориальным  программам обязательного  медицинского страхования;

9) территориальная  программа обязательного  медицинского страхования  - составная часть  территориальной  программы государственных  гарантий бесплатного  оказания гражданам  медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц  на бесплатное  оказание им медицинской  помощи на(2)территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.»

Субъекты обязательного медицинского страхования

Субъектами  обязательного медицинского страхования являются:

1)застрахованные лица;

а) Застрахованными  лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

б) Граждане самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

в) Граждане являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 

г) Граждане Являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

неработающие  граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими  возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания  назначения пенсии;(2)

в) граждане, обучающиеся  по очной форме  в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального  и высшего профессионального  образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей  или опекун, занятые  уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные  в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к  ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

2) Страхователи;

Страхователями  для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной  власти субъектов  Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.(2)

Страхователями  для работающих граждан являются:

лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными  предпринимателями;

г) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

3)Федеральный фонд.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная  Российской Федерацией, в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховщиком  по обязательному  медицинскому страхованию  является Федеральный  фонд в рамках реализации базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Участники обязательного медицинского страхования 

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды;

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные  субъектами Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в  части реализации территориальных  программ обязательного  медицинского страхования  в пределах базовой  программы обязательного  медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом.  

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика  в части установленных  территориальными программами  обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым  случаям, установленным  базовой программой обязательного медицинского страхования, а также  дополнительных оснований, перечней страховых  случаев, видов и  условий оказания медицинской помощи в дополнение к  установленным базовой  программой обязательного  медицинского страхования.

Для реализации полномочий, установленных настоящим  Федеральным законом, территориальные  фонды могут создавать  филиалы и представительства.

2. страховые медицинские организации;

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика, в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (Приложение 1).

3. медицинские организации

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

а)организации  любой предусмотренной  законодательством  Российской Федерации  организационно-правовой формы;

б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой,имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Базовая и территориальная программа обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного  медицинского страхованияутверждена постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 109 - является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи,  оказываемые застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,  нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования оказываются  первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская  помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской  помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и  паразитарные болезни,  за исключением  заболеваний, передаваемых  половым путем,  туберкулеза, ВИЧ-инфекции  и синдрома приобретенного  иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной  системы;

4) расстройства питания  и нарушения обмена  веществ;

5) болезни нервной  системы;

6) болезни крови,  кроветворных органов;

7) отдельные нарушения,  вовлекающие иммунный  механизм;

8) болезни глаза  и его придаточного  аппарата;

9) болезни уха и  сосцевидного отростка;

10) болезни системы  кровообращения;

11) болезни органов  дыхания;

12) болезни органов  пищеварения;

13) болезни мочеполовой  системы;

14) болезни кожи и  подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной  системы и соединительной  ткани;

16) травмы, отравления  и некоторые другие  последствия воздействия  внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки  развития);

18) деформации и хромосомные  нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период  и аборты;

20) отдельные состояния,  возникающие у  детей в перинатальный  период

Правительство Российской Федерации  вправе при утверждении  базовой программы  обязательного медицинского страхования устанавливать  дополнительный перечень заболеваний и  состояний, включаемых в базовую программу  обязательного медицинского страхования. Базовая  программа обязательного  медицинского страхования  устанавливает требования к территориальным  программам обязательного  медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного  медицинского страхования  включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых  случаев, установленные  базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры  заболеваемости в  субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов  предоставления медицинской  помощи в расчете  на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу  объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового  обеспечения территориальной  программы обязательного  медицинского страхования  в расчете на одно застрахованное лицо.

Полис обязательного медицинского страхования

      Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской  помощи на всей территории Российской Федерации  в объеме, предусмотренном  базовой программой обязательного медицинского страхования.Для  получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или  через своего представителя  подает в порядке, установленном правилами  обязательного медицинского страхования, заявление  о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования (приложение2,3) либо временное свидетельство (приложение 4) в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

     Утраченный  полис считается недействительным. Страховая компания обязана повторно выдать гражданину страховой полис. При этом она вправе взимать плату  за повторную выдачу полиса в размере 0,1 МРОТ.

СТРАХОВОЙ ФОНД И ЕГО НЕОБХОДИМЫЙ РЕЗЕРВ

     Страховые фонды возникли и развивались, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей. В процессе формирования и использования страховых  фондов реализуются определенные экономические  отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и употребления материальных благ.

Страховой фонд – совокупность натуральных запасов и финансовых резервов общества, предназначенных для предупреждения, локализации и возмещения ущербов. Страховой фонд формируется за счет взносов страхователей и находится, чаще всего, в оперативно-организационном управлении у страховщика.  Часть средств страхового фонда должна постоянно находиться в ликвидной форме (депозиты в банке, акции, государственные казначейские обязательства и т. д.).Основываясь на предположении, что механизм передачи риска реализуется через формирование страхового фонда, можно сделать вывод, что размер уплачиваемого в этот фонд взноса должен быть справедливым для всех его участников

 Из  вышеизложенного  мы с вами  можем заключить, что взносы  в страховой фонд должны быть  достаточными для выплат потенциально  возможного возмещения в случае возникновения убытка, а также соответствовать размеру опасности и стоимости имущества и прочим факторам риска.

Страховые взносы должны покрывать административные расходы по управлению этим фондом, быть достаточными для формирования резервов, из которых покрываются  чрезвычайные убытки в неблагоприятные  годы, а также гарантировать страховой  компании определенную норму доходности.

При установлении размера страхового взноса необходимо учитывать два вышеназванных  принципа, а также надо удостовериться в том, что взнос в страховой  фонд каждого конкретного полисодержателя  должен быть сравним с взносами других с учетом тяжести и частоты  их рисков. Кроме того, уровень взносов  должен создавать возможность для  конкуренции на рынке. При медицинском страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования и Федеральный Фонд ОМС. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры.

     Величину  страхового фонда и его необходимый  резерв рассчитывают на основе вероятности  наступления так называемого  рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит  от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания  в тот или иной период жизни  пациента. При этом также учитывают  динамику и степень влияния неблагоприятных  факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

     Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы  Федеральный Фонд ОМС (далее ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС).Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для не работающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.