Медикаментозное лечение холецистита

1. Лечебный режим

В период клинически выраженного обострения хронического холецистита больных  следует госпитализировать в  специализированное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом синдроме, особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в период обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно.

В периоде  обострения больному рекомендуется  постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. Очень важно и состояние  психоэмоционального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей  гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии длительный постельный режим не рекомендуется. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима.

2. Лечебное питание

При обострении хронического холецистита лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном  пузыре, предупреждать застои желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать профилактику образования желчных камней.

В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня  назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные  водой, отвары шиповника, минеральная  вода "Боржоми") небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько  сухариков. Затем по мере улучшения  состояния и уменьшения боли назначается  в ограниченном количестве протертая пища: слизистые и протертые супы (овсяный, манный), каши (манная, овсяная), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день.

Многие  специалисты рекомендуют в периоде  обострения хронического холецистита 1-2 разгрузочных дня, а больным с  избыточной массой тела их следует  назначать и в фазе ремиссии.

После купирования обострения хронического холецистита назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании.

Эта диета  содержит нормальное количество полноценных  белков (90-100 г); жиров (80-100 г), причем около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность рациона около 2500-2900 ккал.

Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пиши, принятое однократно, нарушает ритм отделения желчи, вызывает спазм  желчных путей и боль.

3. Купирование болевого  синдрома в периоде  обострения

При интенсивных  болях в правом подреберье, мучительной  тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические М-холинолитики: 1 мл 0.1% раствора атропина сульфата или метацина, 1 мл 0.2% раствора платифиллина гибротартрата подкожно, 1 мл 0.1% раствора хлорозила подкожно или внутримышечно. Периферические М-холинолитики обладают высокой спазмолитической активностью, причем хлорозил в 2-3 раза эффективнее атропина и метацина. Кроме того, периферические М-холинолитики оказывают противорвотное действие, угнетают секрецию поджелудочной железы, кислото- и ферментообразование в желудке. Атропин вызывает ряд побочных действий: сухость во рту, расширение зрачков, диплопию, повышение внутриглазного давления, изредка — затруднение мочеиспускания, психические расстройства.

Метацин и хлорозил плохо проникают через  гематоэнцефалический барьер, в связи  с чем их применение не сопровождается выраженными побочными реакциями, характерными для атропина.

После купирования интенсивных болей  препараты этой группы могут быть назначены внутрь: метацин в дозе 0.004-0.006 г, платифиллин - по 0.005 г, хлорозил по 0.002-0.004 г 2-3 раза в день.

Противопоказаниями  к назначению периферических М-холинолитиков  являются: глаукома, аденома предстательной железы.

При наличии  противопоказаний и плохой переносимости  периферических М-холинолитиков можно  рекомендовать селективный М-холинолитик гастроцепин, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически лишен побочных действий. Гастроцепин применяется внутрь или внутримышечно по 50 мг 2-3 раза в день.

Для купирования  боли применяются также миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора но-шпы подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, 2 мл 0.25% раствора феникаберана внутримышечно (обладает также умеренным седативным действием). Миоспазмолитики не влияют на секреторную функцию поджелудочной железы и желудка, поэтому их можно сочетать с М-холинолитиками для усиления эффекта обезболивания.

В самом  начале приступа желчной колики боль может купироваться также приемом 0.005 г нитроглицерина под язык.

При сильных, упорных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгина 2 мл 50% раствора внутримышечно или внутривенно в сочетании с папаверином, но-шпой и димедролом; баралгина 5 мл внутримышечно. При некупирующихся болях приходится применять наркотические анальгетики: 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно. Однако не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одци, препятствует оттоку панкреатического сока и желчи, вызывает рвоту.

При интенсивных  болях можно рекомендовать 2-4 мл 0.25% раствора дроперидола в 200-300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, а также паранефральные новокаиновые блокады.

Периферические  М-холинолитики и  миотропные спазмолитики эффективны в основном при гипертонических  типах дискинезии желчного пузыря, для которых характерны интенсивные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, возникающие в связи с погрешностью в еде, обильным приемом пищи или психоэмоциональными перегрузками.

При наличии у больного в периоде обострения хронического холецистита  гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые  или ноющие боли, ощущение тяжести  в правом подреберье) препараты холинолитического и спазмолитического действия противопоказаны, так как они в большинстве случаев усугубляют гипотонию желчевыводящих путей, ухудшают отток желчи, способствуют ее застою.

В этих случаях можно рекомендовать холекинетики (они повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению и тем самым уменьшают или устраняют болевые ощущения в правом подреберье): растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1-2 столовые ложки 3 раза в день перед едой, многоатомные спирты - ксилит или сорбит по 15-20 г на 1/2 стакана теплой воды 2-3 раза в день, 20-25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой.

Эти лекарства  обладают холекинетической активностью, вызывают сокращение желчного пузыря и его опорожнение благодаря  высвобождению интестинального  холецистокинина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

При болях  в области подреберья, обусловленных, застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда ("слепые дуоденальные зондирования"): больной принимает утром натощак 20-25 г ксилита (или сорбита), растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после этого он должен лежать 1.5-2 ч на правом боку с теплой грелкой. Эту процедуру проводят 2 раза в неделю, курс лечения состоит из 6-8 процедур. При отсутствии сорбита можно использовать 2 ложки растительного масла (оливкового, подсолнечного). В период выраженного обострения заболевания "слепые дуоденальные зондирования" не рекомендуются.

Следует помнить, что холекинетики и дуоденальные тюбажи противопоказаны при калькулезном холецистите или при подозрении на наличие камней в желчевыводящих путях, так как вместе с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей.

При выраженном болевом синдроме у больного хроническим  холециститом с гипотонической дискинезией в периоде обострения более целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем по мере купирования обострения - холекинетики.

Регулирующим  влиянием на тонус гладкой мускулатуры  желчевыводящих путей и противорвотным действием обладает метоклопрамид (церукал), который можно применять внутрь или внутримышечно по 10 мг 3-4 раза в день при любом типе дискинезии желчевыводящих путей.

При сочетании  гипотонии желчного пузыря с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди необходимо сначала назначить холеспазмолитики (метацин, хлорозил, но-шпа и др.) с последующим применением холекинетиков (магния сульфат, ксилит, сорбит и др.).

4. Антибактериальная  терапия в периоде  обострения

В этиологии  хронического некалькулезного холецистита  определенная роль отводится инфекции, но, по данным А. М. Ногаллера (1979), микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев, а бактериологическое исследование стенки желчного пузыря при хроническом холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают (А. М. Ногаллер, Я. С. Циммерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей резистентности организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в интактный желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами.

Микробное воспаление в желчном  пузыре развивается только тогда, когда инфицирование происходит на фоне застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов.

Микроорганизмы  могут проникать в печень, а  затем в желчные протоки и  желчный пузырь гематогенным и лимфогенным  путями (нисходящими) из хронических  очагов инфекции в миндалинах, придаточных  пазухах, в генитальной сфере. Другой, более частый путь проникновения  инфекции в желчный пузырь - восходящий из желудочно-кишечного тракта, что  возможно при инфицировании двенадцатиперстной кишки микробами, поступающими из желудка (при желудочной ахилии и "зиянии" привратника) или из нижележащих  отделов тонкой и толстой кишки (дисбактериоз кишечника, недостаточность  баугиниевой заслонки). Инфицированию  желчного пузыря способствуют хронический  дуоденальный стаз, дуоденит, недостаточность  сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного рефлюкса.

При восходящем (контактном) пути инфицирования желчного пузыря в желчи обнаруживают кишечную палочку (в 40% случаев) и энтерококк (14%). При гематогенном и лимфогенном  путях инфицирования в желчи  чаще определяют наличие стрептококка (11%), стафилококка (15%). Значительно реже из желчи высеваются протей, брюшнотифозная и паратифозная палочки, дрожжевые  грибы. У большинства больных  микрофлора в желчи смешанная.

В настоящее  время сообщается о возможной  роли вирусов гепатита А, В, С, Е, дельта (D) в развитии хронического холецистита.

В некоторых  случаях в развитии хронического холецистита определенное значение имеет паразитарная инвазия - описторхоз, лямблиоз.

Антибактериальная терапия при хроническом  холецистите назначается  тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу  заболевания, имеются  клинические и  лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного  процесса в желчном  пузыре.

Выбор антибактериального препарата при  обострении хронического холецистита  определяется:

• видом  возбудителя, обнаруживаемого в  желчи, и чувствительностью его  к антибактериальному средству: эти  сведения можно получить при анализе  медицинских документов больного с  предыдущим изучением микрофлоры желчи; в остром периоде, разумеется, дуоденальное зондирование не проводится, при отсутствии таких сведений выбор антибактериальных  препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при хроническом холецистите;

• результатом  лечения антибактериальными средствами предыдущих обострений хронического холецистита;

• способностью антибактериального средства проникать  в желчь;

• степенью разрушения препарата в печени и  его гепатотоксичностью.

Naumnan (1967) называет следующие свойства "идеального антибиотика "для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:

• хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т.е. хорошо проникает в желчь);

• стерилизует  желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в  желчный пузырь и поддерживает в  нем воспаление);

• не разрушается  печенью;

• не обладает гепатотоксичным действием;

• имеет  широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Разумеется, такого абсолютно "идеального" средства в настоящее время нет, но при  выборе препарата необходимо учитывать  наличие у него указанных свойств.

По степени  проникновения в желчь антибиотики  и другие антибактериальные средства можно разделить на следующие группы:

• проникающие  в желчь в очень высоких  концентрациях: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, рифамицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, линкомицин, леворин, эрициклин;

• проникающие  в желчь в достаточно высоких  концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, феноксиметилпенициллин, олететрин, хлорофиллипт, нитроксолин, невиграмон (неграм), абактал, таривид, цефалоспориновые антибиотики, аминогликозидные антибиотики;

• слабо  проникающие в желчь: стрептомицин, томицин, левомицетин.

4.1. Препараты, проникающие  в желчь в очень  высоких концентрациях

По данным Я. С. Циммермана (1992) наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллин и рифампицин, которые не инактивируются печенью и не обладают гепатотоксическим действием. Это бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, они оказывают влияние на большинство возбудителей хронического холецистита.

Ампициллин - относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтерококки, протей и др.) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Ампициллин прекрасно проникает в желчные пути даже при закупорке их и холестазе. Ампициллин назначается внутрь по 0.5 г 4-6 раз в день или внутримышечно по 0.5 Г каждые 4-6 ч.

Оксациллин - полусинтетический пенициллиновый препарат, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк и др.), но не эффективен о отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина активно действует на пенициллиназообразующие стафилококки. Оксациллин прекрасно накапливается в желчи и назначается внутрь по 0.25-0.5 г 4-6 раз в день до еды или по 0.5 г 4-6 раз в день внутримышечно.

Ампиокс (сочетание ампициллина и оксациллина) - препарат бактерицидного действия широкого спектра, в том числе подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно.

Рифампицин - полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, его концентрация в желчи значительно выше, чем в сыворотке крови, поскольку он элиминируется в основном печенью и экс-кретируется желчью в неизменном виде. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них.

Препарат  принимается внутрь в капсулах по 0.15 г 3 раза в день. Следует помнить  о возможном отрицательном влиянии  на печень. Рифампицин назначается  преимущественно при туберкулезе, при нетуберкулезной инфекции - применяется  реже.

Эритромицин - антибиотик из группы макролидов бактериостатического действия, активен преимущественно в отношении неположительных бактерий, слабо влияет на неотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Назначается по 0.25 г 4 раза в день.

Эрициклин- сочетание 0.125 г эритромицина и 0.125 г окситетрациклина. Препарат широкого спектра действия. Назначается внутрь в капсулах по 0.25 г через каждые 4-6 ч.

Олеандомицин - бактериостатический антибиотик из группы макролидов, преимущественно влияет на неположительную флору, в отношении кишечной палочки и других неотрицательных бактерий малоактивен, но хорошо концентрируется в желчи. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь после еды.

Линкомицин - бактериостатический препарат, влияющий на грампо-ложительную флору, в том числе и на пенициллиназопродуцирующие стафилококки, и не активный в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Назначается внутрь по 0.5 г 3 раза в день за 1-2 ч до еды или внутримышечно по 1 мл 30% раствора 3 раза в день.

4.2. Препараты, проникающие  в желчь в достаточно  высоких концентрациях

Пенициллин (бензилпенициллин) - бактерицидный препарат, активный в отношении неположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназопродуцирующих стафилококков. Назначается внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД 6 раз в сутки.

Феноксиметилпеницимин - назначается внутрь по 0.25 г 6 раз в сутки до еды.

Тетрациклины - обладают бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на неотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0.25 г 4 раза в день.

Высокоэффективны  полусинтетические производные  тетрациклина.

Метациклин (рондомицин) - принимают в капсулах по 0.3 г 2 раза в день.

Доксициклин (вибрамицин) - назначается внутрь в 1-й день по 0.1 г 2 раза в день, затем по 0.1 г 1 раз в день.

Олететрин - комбинация олеандомицина (1 часть) и тетрациклина (2 части), препарат широкого спектра действия, хорошо проникает в желчь. Назначается внутрь по 0.25 г 4 раза в день или внутримышечно в виде препаратов тетраолеан или сигмамицин по 0.1 г 3 раза в день.

4.2.1. Антибиотики группы  цефалоспоринов

Антибиотики группы цефалоспоринов - полусинтетические  бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Применяются цефалоспорины I поколения - цефалоридин (цепорин), цефалотин (кефлин), цефазолин (кефзол); II поколения - цефалексин (цепорекс), цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (лекацеф); III поколения - цефотаксим (клафоран).

Препараты I поколения угнетают большинство  стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной палочки, протея.

Цефалоспорины II поколения обладают более широким  спектром действия на грамотрицательные  бактерии, угнетают резистентные к  препаратам I поколения кишечные палочки, различные энтеробактерии.

Еще более  широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме вышеперечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.

Кефзол - вводится внутримышечно или внутривенно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Цефалоридин - вводится внутримышечно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Клафоран - вводится внутримышечно или внутривенно по 2 г 2 раза в день.

4.2.2. Препараты хинолонов  II поколения

Препараты хинолонов II поколения обладают бактерицидными свойствами, это препараты широкого спектра действия, достаточно хорошо проникающие в желчь. Как правило, эта группа препаратов назначается  при тяжело протекающей инфекции желчевыводящих путей.

Абактал (пефлоксацин) - назначается внутрь по 1 таблетке (0.4 г) 2 раза в день во время еды или (при очень тяжелом течении) внутривенно капельно - 5 мл (0.4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Таривид (офлоксацин) - назначается по 1 таблетке (0.2 г) 2 раза в день.

Ципробай (ципрофлоксацин) - назначается по 1 таблетке (0.5 г) 2 раза в день.

Препараты хинолонов нельзя назначать детям  и подросткам с незавершенным  формированием скелета (до 15 лет), беременным женщинам.

4.2.3. Производные нитрофурана

Производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) подавляют как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Нитрофураны не только не угнетают иммунные свойства организма, как большинство  антибиотиков, но даже активизируют их. Концентрация фурадонина в желчи  в 200 раз превосходит его содержание в сыворотке крови; фурадонин  подавляет также патогенную флору  в желудочно-кишечном тракте, активно  воздействует на лямблиоз.

Фурадонин и фуразолидон назначают по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день после еды.

4.2.4. Производные оксихинолина

Производные оксихинолина, как показано в последнее  время, обладают высокой эффективностью при обострении хронического холецистита, они активно влияют как на грамотрицательные  бактерии, так и грамположительные. Особенно активен нитроксолин (5-НОК), он отличается от других оксихинолинов (энтеросептол, интестопан) быстрым всасыванием в кишечнике и поступлением в печень и желчь. Назначается по 2 драже (0.1 г) 4 раза в день в течение 10 дней.

Нитроксолин оказывает бактерицидное и бактериостатическое  действие преимущественно на грамогрицательную  микрофлору: кишечную палочку, протей, бактерии брюшного тифа.

4.2.5. Препараты налидиксовой  кислоты

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) обладают эффектом, аналогичным таковому у нитроксолина. Эти препараты назначаются по 0.5 г 3-4 раза в день в течение 10 дней.

Нитрофураны и препараты налидиксовой кислоты нельзя принимать одновременно, так как они являются антагонистами.

5. Дезинтоксикационная  терапия в периоде  выраженного обострения

К дезинтоксикационной  терапии приходится прибегать только при очень выраженном обострении хронического холецистита, сопровождающемся симптомами интоксикации.

С дезинтоксикационной  целью рекомендуются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды ("Боржоми" и др.), внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида

6.Рациональное  применение желчегонных  средств

Желчегонные средства - это вещества растительного и синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.

Классификация желчегонных средств (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):

I. Препараты,  стимулирующие желчеобразовательную  функцию печени (т.е. стимулирующие  образование печенью желчи) - истинные  желчегонные (холеретики):

1. Препараты,  содержащие желчные кислоты.

2. Синтетические  препараты.

3. Препараты  растительного происхождения.

4. Препараты,  увеличивающие секрецию желчи  за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).

II. Препараты,  стимулирующие желчевыделение:

1. Холекинетики - повышающие тонус желчного пузыря  и снижающие тонус желчных  путей.

2. Холеспазмолитики - вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

6.1. Истинные холеретики

Механизм  действия истинных холеретиков:

• повышение  секреции желчи непосредственно  за счет стимуляции секреторной функции  паренхимы печени;

• стимуляция рецепторов слизистой оболочки тонкого  кишечника, что усиливает образование  желчи;

• повышение  осмотического градиента между  желчью и кровью, что обусловливает  осмотическую фильтрацию в желчные  капилляры воды и электролитов;

• увеличение тока желчи по желчным путям, что  предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного  процесса;

• увеличение содержания в желчи холатов, ЧТО  снижает возможность выпадения  холестерина желчи в осадок.

6.1.1. Препараты, содержащие  желчные кислоты

Хологон (дегидрохолевая кислота) - является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0.2 г. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2-4 недель.

Дехолин - натриевая соль дегидрохолевой кислоты, выпускается в ампулах по 5 мл 5% и 20% раствора., вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день, рекомендуется 1-3 введения через 2-3 дня;