Медицинская деонтология

Медицинская деонтология — наука о врачебном долге. Название происходит от греческих слов: deоn — долг, должное и logos — слово, наука. Н.Н. Петров определяет понятие деонтология как «учение о принципах поведения медицинского персонала с целью достижения максимальной эффективности лечения и устранения вредных последствии неполноценной медицинской работы».  
 
Н.Н. Блохин (1977) указывает, что деонтология является очень широким понятием, включающим «необходимость для врача быть на уровне современного развития медицинской науки, всегда быть готовым помочь больному, правильно строить взаимоотношения с больными, их родственниками, товарищами по работе, со своими учителями, содействовать дальнейшему развитию медицины».  
 
Общение с онкологическим больным без соблюдения принципов деонтологии недопустимо. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что привести подходящие к каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо самостоятельно находить оптимальное решение.  
 
Принципы деонтологии в онкологии. Два принципиальных положения определяют тактику врача по отношению к онкологическому больному:  
1) оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного,  
2) каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению.  
 
Обследование заболевших должно быть адекватным. Не имеет смысла добиваться гистологического подтверждения диагноза у больных, которым из-за тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов.  
Начиная с периода обследования, онкологические больные находятся в подавленном состоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, проявляющийся выраженными признаками тревоги и депрессии. В таком состоянии возможны неадекватные реакции, выражающиеся в отказе от лечения и даже в попытках покончить жизнь самоубийством.  
Задача врача заключается в том, чтобы успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания. При этом сообщать больному о наличии у него рака или другой злокачественной опухоли с сомнительным исходом не следует. Чем больше пациент настаивает, чтобы ему открыли правду, тем больше он ее боится. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и лечения. Но даже в таких случаях желательно избегать терминов «рак», «саркома».  
 
С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования. Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований в присутствии больного и т.д.  
 
Типы высшей нервной деятельности и реакция больных. Реакция онкологических больных в процессе обследования и лечения зависит от типа высшей нервной деятельности.  
С а н г в и н и к — оптимист, он понимает необходимость и легко переносит диагностические и лечебные процедуры, верит в успех лечения.  
Ф л е г м а т и к стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача. Необходимость обследования и лечения принимает без возражений.  
С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать нетрудно, тем не менее говорить им о наличии злокачественной опухоли без особой необходимости не следует.  
Гораздо сложнее беседа с людьми холерического или меланхолического темперамента.  
X о л е р и к бурно реагирует, но легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает быстрые решения. Может сразу категорически отказаться от обследования и лечения или наоборот требовать ускоренного производства назначенных процедур. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который часто не верит в возможное излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу и другому медицинскому персоналу.  
В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранить полное спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доброжелательное отношение врача, понять, что врач от души старается помочь ему.  
М е л а н х о л и к — мнительный человек, часто обладающий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каждое слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений.  
Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на доверительный разговор, в процессе которого врач должен спокойным, уверенным тоном разъяснить больному ошибочность его представлений.  
Больного следует убедить в том, что направление на консультацию к онкологу продиктовано необходимостью уточнения степени опасности имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения, с целью исключения злокачественного новообразования.  
Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если больной прямо ставит об этом вопрос, нужно сказать, что выбор метода лечения будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре.  
Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе сочувствия и внимания. Задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории больных.  
Больные с подозрением на рак. При подозрении на рак возможны две различные ситуации. В большинстве случаев предположение о раке и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает, если у больного в течение некоторого времени сохраняются стойкие симптомы какого-либо заболевания, вызывающие тревогу у самого больного. Таких больных следует ориентировать на необходимость консультации онколога для исключения злокачественной опухоли.  
В других случаях подозрение на рак возникает случайно при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя хорошо и не предъявляющего серьезных жалоб. Для таких людей направление к онкологу является неожиданным и непонятным. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, затемнение или язва, которые могут оказаться предопухолевыми, в связи с чем необходима консультация онколога.  
Онкологические больные, подлежащие специальному лечению. Перед врачом стоит задача направить больного в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может быть построена по такому же принципу, что и при подозрении на рак, но в дополнение к этому следует остановиться на возможности оперативного или лучевого лечения. Говорить об этом как о бесспорном факте нецелесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято специалистом после дополнительного обследования.  
На практике встречаются случаи, когда врач в силу недостаточной подготовки или случайно приобретенного отрицательного личного опыта негативно относится к лечению той или иной злокачественной опухоли. Недопустимо, чтобы эта отрицательная установка вольно или невольно индуцировалась больному.  
 
Мотивы отказов от лечения. Несмотря на значительные усилия, прилагаемые врачами для убеждения больных, последние порою отказываются от лечения. Можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся мотивы отказов.  
Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость лечения, но боязнь операции настолько велика, что он не находит мужества подвергнуться ей. Врач должен выяснить причину страха. У пожилых больных боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими или перенесенными заболеваниями сердца или других органов. Игнорировать такие опасения нельзя. Нужно, не затягивая времени, провести обследование и по возможности начать в амбулаторных условиях коррекцию имеющихся нарушений. Лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначить лечение бромидами, нейроплегиками, транквилизаторами. Больному следует разъяснить, что в стационаре перед решением вопроса об операции ему проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность оперативного вмешательства.  
 
Больные нередко отказываются от калечащих операций с удалением конечности, молочной железы и др. Их пугает последующее неполноценное существование. Такие переживания обоснованны, они вызывают всяческое сочувствие. Но поскольку иной возможности излечения нет, врач, стараясь не раскрывать истинного характера заболевания, должен убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. Наряду с этим следует максимально смягчить тревогу больного по поводу дальнейшего существования.  
Иногда это удается путем убеждения в необходимости сохранить жизнь и здоровье для блага семьи и детей, в других случаях решающим оказывается объяснение характера работы, которую сможет выполнять заболевший, или разъяснение, каким путем другим больным удается скрыть от окружающих имеющийся дефект.  
Мотивом отказов может явиться неверие больного в возможность излечения. Такое состояние чаще бывает у людей, тем или иным путем узнавших о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь неизлечимой. Иногда они основываются на случайных наблюдениях за лицами, погибшими от такого же злокачественного новообразования. Такие больные, как правило, находится в подавленном состоянии. С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная беседа, в процессе которой нужно убедить больного, что окончательный диагноз станет ясным только после исследования препарата под микроскопом и если будет обнаружен рак, то опухоль, безусловно, окажется в ранней стадии, когда она может быть полностью излечена. В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению процесса и тогда возможность излечения станет сомнительной.  
 
Причиной отказа может явиться необоснованное, но очень стойко сохраняющееся среди части населения представление о возможности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми средствами.. К сожалению, об этом больные стараются врачам не говорить. Вылечить злокачественную опухоль народными средствами невозможно. Об этом свидетельствует накопленный многолетний опыт и специальные научные исследования. Сложность положения врача заключается в том, что больной ориентирован на наличие доброкачественного процесса, при котором те или иные народные средства могут использоваться.  
В таких случаях следует заострить внимание больного на опасных осложнениях, указав в зависимости от пораженного органа на возможность кровотечения, перфорации, перитонита, в том числе на вероятность возникновения злокачественной опухоли. Иногда основным мотивом отказа от лечения является реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в необходимость лечения.  
Таким больным нужно разъяснить серьезность положения, подчеркнув, что заболевание будет прогрессировать, и объяснить, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. Если в подобных случаях приходится говорить об опухоли, то это должно быть сказано не в виде достоверности, а только как серьезное предположение. В безвыходной ситуации, если иным путем не удается побудить больного к лечению, врач может оказаться вынужденным сказать правду. В такой ситуации следует привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.  
 
Лица, излеченные от рака. В процессе лечения ряду больных становится известен истинный диагноз. Поэтому после выписки из стационара у выздоровевших нередко наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от рака не излечивает от страха перед ним. Повышенная мнительность ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы и фибромы, уплотнение послеоперационных рубцов, кожные высыпание трактуются как рецидив заболевания.  
К предъявляемым больными жалобам нужно относиться в высшей степени серьезно. Следует произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить рецидива или метастазов.  
Подавленное состояние после лечения может привести к появлению синдрома самоизоляции, который проявляется потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими. Иногда синдром самоизоляции бывает настолько выражен, что приводит больного к суицидальным попыткам.  
 
Перед врачом стоит задача добиться, чтобы депрессия уступила место синдрому вытеснения болезни, т. е. чтобы излеченный либо отвергал диагноз злокачественной опухоли, либо перестал придавать ему значение.  
В этом отношении большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач должен обсудить с родственниками оптимальную линию поведения. В отношениях с больным они должны избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности при наличии жалоб. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного.  
Не менее существенно своевременно и адекватно решить вопрос о трудоустройстве больного. Обычно после излечения от рака внутренних органов и молочной железы больные в течение некоторого времени нетрудоспособны. Продолжительность пребывания на инвалидности зависит от характера проведенного лечения и состояния больного. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотворные влияние, убеждая больного в реальности выздоровления.  
 
Больные с запущенными формами рака. Принципиальной установкой является положение о том, что инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи широкого профиля по месту жительства больного. План лечения должен быть согласован с онкологом. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в общесоматические стационары.  
 
С деонтологических позиций больных с запущенными формами рака можно разделить на три категории, требующие различного подхода.  
1. Первичные больные, у которых отдаленные метастазы и запущенность процесса обнаружены во время обследования в поликлинике. От таких больных часто удается скрыть истинный диагноз и прогноз заболевания. При этом заявление лечащего врача или онколога о том, что нет необходимости в специальном лечении в онкологическом диспансере, больной рассматривает как доказательство, что диагноз рака отвергнут. Перед врачом стоит задача убедить больного в наличии другого, неонкологического заболевания и в том, что назначенное лечение, проводимое достаточно упорно в течение длительною времени, приведет к выздоровлению.  
Безосновательное направление таких больных в онкологический диспансер является грубым нарушением деонтологических правил. Больной воспринимает это как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в диспансере как признак неизлечимости процесса.  
2. Больные, у которых запущенность установлена после обследования или лечения в стационаре. Таких больных сориентируют на наличие какого-либо неонкологического заболевания. В зависимости от результата проведенного лечения больному говорят, что заболевание либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства. Районный онколог и участковый врач должны знать, как ориентирован больной, и придерживаться той же версии. Это удается выяснить из справки, выданной на руки больному, при беседе с родственниками или с самим больным. В затруднительных случаях следует связаться с врачом онкологического учреждения, лечившим больного.  
3. Больные с рецидивами и метастазами после проведенного ранее радикального лечения. Эти люди больше контактируют с наблюдавшим их онкологом и полагаются на его заключение. Он избирает деонтологически оправданный вариант объяснений, которого следует придерживаться участковому врачу.  
 
Информирование родственников. Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Исключение делается лишь для родственников и наиболее близких больному людей. Ближайшие родственники должны быть поставлены в известность об истинной природе заболевания и его прогнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного. Их следует предупредить о нежелательности огласки сведений о характере заболевания и проинструктировать о том, какой версии следует придерживаться в разговоре с больным.  
Родственников нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход. Это особенно важно в разговоре с людьми, которые отличаются повышенной возбудимостью или сами страдают заболеваниями нервной, сердечно-сосудистой и других систем.  
 
Цель, которую преследует врач в беседе с родственниками, зависит от конкретной ситуации. Так, если у больного впервые обнаружен рак, родственники должны помочь убедить его в необходимости лечения. Задачей родственников лиц, излеченных от рака или страдающих запущенными формами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье и внушение больному надежды на благоприятный исход.  
Родственников часто интересует возможная продолжительность жизни больных с запущенными формами рака. Указывать, даже ориентировочно, какие-либо сроки не следует. Конкретный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача.  
Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. Встречается чаще у женщин. Страдают канцерофобией люди, родственники или знакомые которых заболели или умерли от рака. В других случаях она навеяна сходством имеющихся у больных патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.  
 
Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расценивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.  
Предположение о наличии канцерофобии возникает, если больные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежденно утверждают о наличии у них злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеждать больного, лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На диагнозе «канцерофобия» можно остановиться только после того, как опухоль полностью исключена в результате всестороннего обследования.  
 
Вызов консультанта. Необходимость приглашения консультанта к онкологическому больному возникает по разным причинам. Вызов консультанта с целью установления окончательного диагноза или убеждения больного в необходимости лечения безусловно оправдан. Обоснованным является приглашение онколога для выработки тактики симптоматического лечения или для психологического воздействия на больных с запущенными злокачественными опухолями. В некоторых случаях к помощи консультанта приходится прибегать у лиц с канцерофобией, если лечащему врачу не удается разубедить их в наличии рака. В далеко зашедших случаях, если консультант не может дать дополнительных рекомендаций по лечению или оказать психологическое воздействие на больного, приглашение его нецелесообразно. Такая консультация окончательно отнимает у больного веру в возможность благоприятного исхода и усугубляет состояние обреченности.  
 
Доклады на обходах. Докладывая о больных, запрещается в палате употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т.д. Вместо них используют мало значащие для непосвященного слова: «заболевание», «органическая патология», «затемнение» или называют то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач.  
Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но в то же время четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или выполненного лечения, течение и особенности послеоперационного периода  
Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т.д. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, докладываются вне палаты.  
Курация больных. В процессе общения с курируемым больным перед студентом стоит задача помочь врачу успокоить больного. Важно учитывать, что период пребывания в стационаре характеризуется многочисленными влияниями на психику больного со стороны окружающих. Обширный поток информации, нередко отрицательного характера, — может вызвать у больного неуверенность, нервозность, подавленное состояние.  
Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними.

Медицинская деонтология  – наука о врачебном долге (греч. deon – долг, logos – слово, наука). Она представляет собой совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанностей и основана на гуманизме в его широком понимании.

     Вопросы врачебной деонтологии занимают особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при  онкологических заболеваниях самоизлечения  практически не бывает и выздоровление  больного всецело зависит от компетенции  врача; страх населения перед  злокачественными опухолями особенно велик, распространено мнение о бесперспективности лечения. Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении пациента.

     По  мнению Н.А.Семашко, врачебная этика  включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу, в-третьих, отношение врачей между  собой.

     К вопросам деонтологии относится  также правильное общение с родственниками пациентов, организация работы медицинского коллектива, правильный выбор оптимальных  методов лечения, защита больного от ненаучных способов врачевания, отвлекающих  от необходимого лечения и подчас наносящих непоправимый вред.

     В основе успешного решения данной проблемы ведущая роль принадлежит  врачу-онкологу, его личности, профессиональной осведомленности. В онкологической клинике находятся, в основном, больные  с тяжелым недугом. Работая с  ними и отдавая должное методам  диагностики и лечения, онколог  не вправе забывать гуманную сущность врачебной профессии. Слово врача, пользующегося у больного авторитетом, имеет очень большое значение. В то же время, высказанное в присутствии  пациента сомнение, неуверенность интонации, растерянность могут нанести  ущерб его взаимоотношениям с  лечащим врачом.

     Задача  врача – успокоить пациента и  психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость  заболевания. Умение добиться нужного  контакта с больным требует определенного  опыта, но часто зависит и от личных качеств врача. Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных реакций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положительное значение для общего состояния больного, течения заболевания, последующей трудовой и социальной реабилитации.

     Особое  значение имеет правильный психологический  подход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом этапе  контакта врача и пациента.  

     Изменения в психике пациентов  проходят следующие  стадии адаптации:

·                    стадия шока после получения информации о заболевании;

·                    стадия отрицания, вытеснения информации;

·                    стадия агрессии, поиска причины болезни;

·                    стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;

·                    стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадиционным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);

·                    стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возникновения новых ценностей.  

     Перечисленные стадии не всегда следуют в описанном  порядке, у каждого больного длятся разное время, все они могут существовать и одновременно. Психологическая  коррекция должна соответствовать  стадиям адаптации, состоянию пациента, его психологическим особенностям и плавно готовить его для перехода в следующую стадию адаптации.

     Онкологическое  заболевание служит мощным стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является психическая  травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. Онкологический больной оказывается в сложной  жизненной ситуации: лечение требует  мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение  и связанные с ними переживания  приводят к значительным психологическим, физическим и биохимическим изменениям, которые истощают организм пациента.

     Психологическая помощь онкологическому больному, включая  психотерапию, оказываемая во время  лечения в стационаре и после  выписки из него, способствует лучшему  приспособлению к болезни и преодолению  последствий, вызванных лечением.

     К вопросу рационального информирования пациента об истинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает единственно правильную линию поведения. Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и лечения, социальным окружением и социокультурной принадлежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями и установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.

В большинстве  случаев пациенту не сообщают о наличии  у него рака или другой злокачественной  опухоли, так как это вызывает большую психологическую травму. При беседе врача с больным, например, раком желудка на вопрос о диагнозе можно сказать о язве или полипе желудка с пролиферативными изменениями клеток, о разновидности опухоли или предопухолевом заболевании.

В руки больного не должна попадать медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз  злокачественной опухоли. В присутствии  пациента соблюдается осторожность при анализе рентгенограмм и  результатов специальных исследований.

     В документах (справках, выписках из историй  болезни), которые выдают на руки больному злокачественным новообразованием при выписке из стационара или  при направлении на обследование и лечение, обычно указывается диагноз  «органическое заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д. Этими  же терминами пользуются при осмотре  больных со студентами и на обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз», «cancer», «запущенная форма заболевания», «III и IV стадии заболевания», «неоперабельность». Так, при сборе анамнеза, уточнении наследственной предрасположенности вопросу «были ли злокачественные опухоли у ближайших родственников?» можно предпочесть вариант «чем болели или от какого заболевания умерли родители, другие родственники?».

Исключение может  быть сделано лишь при недооценке больным серьёзности положения  и отказе от обследования и лечения. В случае отказа больного от радикального лечения с хорошим прогнозом  ведется разговор о возможном озлокачествлении процесса. Сообщение истинного диагноза – задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакцией и находить такие выражения, которые несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку, не ранят пациента.

Главным в правдивом  диагнозе является стремление врача  поддержать в больном надежду. Для  осуществления этой задачи полезна  беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных  исходов такого же заболевания у  конкретных, известных больному людей. Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность  его исцеления или существенного  продления жизни.

Многие онкологи, зарубежные и ряд отечественных, во взаимоотношениях с онкологическими  больными придерживаются тактики, ориентированной  на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения).

Однако какой  бы точки зрения не придерживался  врач, главным является его стремление поддерживать в больном надежду  на выздоровление, насколько это  возможно.

Касаясь с позиций  медицинской деонтологии профилактических осмотров населения, диспансеризации  и наблюдения за группами лиц повышенного  риска с целью раннего выявления  опухолей, следует помнить о той  психической травме, которую можно  вызвать случайно оброненным словом, и соблюдать осторожность в своих  высказываниях. Бывает достаточно сложно убедить больного в целесообразности полного клинического обследования в условиях онкологического учреждения, и только бережный подход, внимательное отношение могут снизить чувство  страха, уменьшить тревогу, создать  благоприятные условия для обследования и последующего лечения.

     При направлении больных с подозрением  на злокачественную опухоль на консультацию в онкологический диспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.

Ряд пациентов  отказывается от лечения, что может  быть связано со страхом перед  предстоящей операцией, неверием в  возможность излечения, представлением о возможности излечиться травами  или «домашними» средствами. Если пожилой больной опасается за исход операции из-за сопутствующей  патологии, перенесенных заболеваний  или прежнего негативного опыта  хирургических вмешательств, ему  разъясняют, что перед решением вопроса  об операции будет проведено соответствующее  обследование, лечение; лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначение бромидов, антидепрессантов, транквилизаторов.

Пациентов молодого возраста пугает калечащий характер операции (наложение противоестественного заднего прохода, удаление органа). В таких случаях врач, не раскрывая  истинного характера заболевания, убеждает больного в отсутствии других возможностей излечения, в необходимости  оперативного вмешательства, а также  информирует о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной  операции, протезирования.

Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у  себя злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая заболевание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что  окончательный диагноз будет  установлен только после исследования препарата под микроскопом и  если действительно будет обнаружен  рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное излечение, а  отказ от лечения приведет к потере времени и распространению процесса, возможность излечения в таком  случае станет сомнительной.

Отказ от терапии  может быть связан и с хорошим  самочувствием больного, когда опухоль  выявлена случайно на фоне полного  здоровья. Это обусловлено тем, что  злокачественные новообразования  зачастую, особенно на ранних стадиях, протекают малосимптомно или бессимптомно, не страдает общее самочувствие, и порой больные неадекватно оценивают свое состояние. В такой ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит в необходимость лечения (реакция отрицания). Таким больным разъясняют серьезность положения, говоря об опухоли в виде предположения, и только в крайней ситуации о наличии опухоли, выявленной в ранней, излечимой стадии.

Отказ больного от лечения рассматривается как  один из показателей организации  работы лечебного учреждения.

У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания. Врач обязан внимательно отнестись  к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости  использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление  метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении  оказывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяснить родственникам  пациента, что следует избегать как  чрезмерной опеки, так и упреков  в мнительности. Положительное влияние  оказывает разрешение больному выполнять  определенные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.

Инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат симптоматическому или паллиативному лечению, осуществляемому врачами по месту жительства больного при согласовании с онкологами. Тяжело больных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют. Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении - как признак неизлечимости заболевания.

Если запущенность процесса установлена после обследования и пробного лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии какого-либо неонкологического заболевания, которое  либо излечено, либо подлежит дальнейшему  лечению по месту жительства.

В случае выявления  рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения, деонтологически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдавший больного онколог. Участковый врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться её.

     Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами больного - предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе.

     Однако  встречаются исключения из этого  правила, особенно при разговоре  с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов. Например, ряд  женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о деталях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачебная тайна. В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.

     В случае если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие  должны помочь убедить его в необходимости  лечения. Обращается внимание родственников  на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье, в том числе  и на отдаленных сроках после радикальных  операций, подчеркивая, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические  травмы, даже на отдаленных сроках после  лечения, могут способствовать появлению  отдалённых метастазов или возникновению  опухолей других локализаций. Задачей  родственников является внушение больному, излеченному от рака или страдающему  запущенными формами злокачественной  опухоли, надежды на благоприятный  исход болезни, сохранение его психологический  уравновешенности.

     Родственники  часто задают вопросы о возможной  продолжительности жизни больного, особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать  нежелательно. Точный ответ в такой  ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или  иную сторону роняет авторитет врача. Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме операции, возможной заразности онкологического заболевания.

     За  исключением родственников и  наиболее близких больному людей  врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что его касается, нарушает закон о врачебной тайне. Следует  быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так  как врачу неизвестно, кто находится  на другом конце провода. В таких  случаях предлагают личную встречу.

     Внимания  онкологов требуют также больные  канцерофобией. Канцерофобия – навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении в наличии злокачественной опухоли. Встречается у лиц, родственники или знакомые которых страдали злокачественными новообразованиями, а также при наличии у больного патологических ощущений или объективных симптомов, сходных с признаками злокачественных новообразований. Такие пациенты, как правило, подавлены, недоверчивы, утверждение врача об отсутствии рака расценивают как признак недостаточной врачебной компетенции или как результат невнимательного отношения. Диагноз «канцерофобии» может быть выставлен только после всестороннего обследования, так как жалобы больного иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью.

     Актуальной  является проблема ненаучного врачевания в онкологии. Зачастую приходится сталкиваться с различного рода "знахарями", которые обещают онкологическим больным или их родственникам  излечение от злокачественных опухолей с помощью трав или других "народных" средств. Большинство таких "врачевателей"–  это далекие от медицины люди, наживающие деньги на чужом несчастье и стремящиеся  приобрести научное имя. Своими средствами они отвлекают больных от настоящего лечения, а подчас и приносят вред, применяя без оснований токсические вещества (мышьяк, аконит, керосин и т.д.).

     В этой ситуации врач-онколог должен занимать принципиальную позицию, так  как разрешение данной практики может  привести к тому, что к подобным "знахарям" будут обращаться больные, которым можно помочь современными научными методами. Лечащий врач может  дать обоснованные рекомендации относительно применения лечебных сборов, что производит позитивный психологический эффект. Этот вопрос особенно актуален в настоящее  время, когда неограниченность рекламных  компаний привела к использованию  препаратов (порой дорогостоящих), не прошедших соответствующие клинические  испытания и не разрешенных к  медицинскому использованию, что особенно опасно при наличии опухолевого  процесса. Неадекватное применение таких  средств может способствовать ускорению  опухолевого роста и гибели больного.

     Онкология - комплексная специальность, объединяющая усилия хирургов, радиологов, терапевтов, анестезиологов. Их тесное взаимодействие, сотрудничество являются важнейшими условиями  успешного лечения онкологического  больного. Для создания оптимальной  для больного обстановки в работе коллектива должна соблюдаться четкость и слаженность.

     Если  решено сообщить больному определенные сведения о его состоянии, то все  члены коллектива информируются  о том, что именно известно больному и в какой форме следует  с ним разговаривать. Противоречие в информации, получаемой от разных врачей, несогласованные действия наводят  его на мысль о том, что от него скрывают правду. Таким образом, вместо успокоения больной получает психическую  травму. Для избежания таких ситуаций все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками обычно проводит лечащий врач.

     Свои  особенности имеют клинические  обходы в онкологических клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в тех  пределах, которые допустимы в  его присутствии, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может  не понять или понять неверно. Для  каждого больного должны быть найдены  слова ободрения для поддержания  надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный  обход должен поддерживать в больном  уверенность в благополучном  исходе заболевания. Детально состояние  пациента обсуждается в ординаторской  по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев  проводится на консилиумах и конференциях.

Перед операцией  больной информируется об её объеме, возможном удалении органа, конечности, наложении противоестественного заднего  прохода, эзофагостомы, гастростомы и т.д. В процессе изложения информации о состоянии здоровья не следует приукрашивать возможности лечения и скрывать возможные осложнения терапии. В результате больной дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

     Если  операция проводится под местной  анестезией, следует помнить, что  больной слышит все разговоры, происходящие в ходе операции. Такая ситуация возможна и в том случае, если оперативное вмешательство выполнялось  под наркозом (в период пробуждения  больной может слышать и помнить  разговоры, ведущиеся в операционной или послеоперационной палате).

     В послеоперационном периоде врач предупреждает больного о возможных  последствиях операции, методах коррекции. При всей тяжести состояния пациента его необходимо поддерживать морально.

     Об  этом должны помнить и студенты при  работе в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере его  заболевания, следует уточнить у  преподавателя или лечащего врача  версию, предложенную больному. Средний  и младший медицинский персонал также информируется о том, в каких пределах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.

     Онкологические  больные часто бывают сложными в  постановке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики могут  быть связаны с невысокой квалификацией  и недостаточным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотности, недостаточной оснащенностью лечебного  учреждения, а зачастую и действительной сложностью постановки диагноза. При  малейшем сомнении в диагнозе прибегают  к консультации. Деонтология диктует  необходимость анализа и широкого обсуждения в медицинских коллективах  ошибок, допущенных при постановке диагноза и лечении больных, так  как это способствует избежанию подобного в будущем. Об ошибках, допущенных в других учреждениях, направивших больного в онкологический диспансер, сообщают в эти учреждения.

     Выбирая конкретный объем диагностических  и терапевтических мероприятий, врач ориентируется на следующий  принцип: «Оптимум диагностических  процедур и лечебной помощи при максимальном щажении психики больного». Значение современных технических средств (эндоскопия, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и др.) в медицине велико: они позволили значительно сократить сроки обследования и сделать лечение более своевременным. Следует учитывать, что такие обследования вызывают тревогу у пациентов. Эта психологическая подоплека требует от врача такта и индивидуального подхода. Необходимо уметь подготовить больных для исследования, проявляя внимание к их психическому состоянию во время процедуры. В вопросе о том, кто должен сообщать больному результаты аппаратных и лабораторных исследований, предпочтение целесообразно отдавать лечащему врачу, ибо только он, сопоставив клинические данные и результаты специальных методов исследования, может сделать окончательный вывод и информировать больного об отсутствии патологических изменений, о динамике заболевания, о снятии подозрений на рак и т.д.