Медицинское страхование. 13

     Київський національний університет імені  Тараса Шевченка

     Економічний факультет

     Кафедра фінансів 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Самостійна  робота з курсу  «Страхування» на тему :

     «МЕДИЧНЕ  СТРАХУВАННЯ» 

Виконали:

Студентки III курсу

Спеціальності «Фінанси і кредит»

Бурміч Ольга

Дорофєєва Катерина

Каверзна  Ганна

Силка Діана

Перевірила:

Асистент  кафедри страхування

та ризик-менеджменту

Марченко  Ганна Юріївна 

     Київ  – 2010

                            Зміст 

Вступ

1. Обов’язкова форма медичного страхування та ії сутність

2. Добровільна форма медичного страхування та ії особливості

3. Страхування від нещасних випадків 

Список  використаних джерел 

                                       Вступ 

     Україні бракує ефективної системи охорони  здоров‘я. Крім того добровільне (надалі приватне) медичне страхування залишається  нерозвиненим. Протягом багатьох років  дискусії точаться навколо питання  запровадження загальнообов’язкового  медичного страхування як частини  соціальних нарахувань на заробітну  плату. Такий підхід знаходить підтримку  як з боку Міністерства охорони здоров‘я, так і з боку Ліги страхових  організацій. Хоча їх концепції відрізняються  одна від одної, обидві інституції підтримують  намагання запровадити загальнообов’язкове  медичне страхування протягом наступних  двох років.

     Однак, запровадження загальнообов’язкового  медичного страхування призведе до подальшого зростання вже і  так високого рівня нарахувань на заробітну плату в Україні, що ще більше штовхатиме виплату заробітної плати в тінь. Загальнообов’язкове  медичне страхування, внесок на яке  буде нараховуватися на заробітну плату, не бере до уваги старіння українського населення та скорочення бази для  нарахування відповідних внесків. Натомість ми пропонуємо розвивати  ринок добровільного приватного медичного страхування.

     Ідеальна  та ефективна система охорони  здоров‘я повинна характеризуватися  наявністю як конкуренції між  закладами охорони здоров‘я, так  і конкуренції між медичними  страховими компаніями. ¹ В цей же час, уряд повинен забезпечити отримання певного рівня медичної допомоги всіма громадянами.

     Ми  пропонуємо декілька кроків реформування системи охорони здоров‘я. Перш за все, потрібно відокремити політику у сфері охорони здоров’я, регулювання, виконання бюджету та управління закладами охорони здоров’я. Суспільний медичний фонд має бути створений і повинен відповідати за розміщення бюджетних асигнувань, призначених на охорону здоров‘я, компенсацію закладам охорони здоров‘я за надані медичні послуги, перевірку здійсненого лікування. Компенсаційні виплати повинні виплачуватися залежно від справді здійсненого лікування та за надані послуги. Крім того управління закладами охорони здоров‘я потрібно комерціалізувати.

     У цій роботі ми стверджуємо, що Україна  повинна розвивати приватне медичне  страхування як доповнюючий елемент до сьогоднішньої системи охорони здоров‘я, що фінансується за рахунок податків. Таке доповнююче приватне страхування може відігравати значну роль в багатоканальному фінансуванні системи охорони здоров‘я, яке складається з податкових видатків та приватного медичного страхування. ²

     Однак відсутність чіткого регулювання  буде загрожувати розвитку та ефективності ринку приватного медичного страхування. Крім того, уряд повинен запровадити  заходи,спрямовані на стійкий розвиток цього виду страхування в Україні. Для цього уряду потрібно покращити  впевненість населення в довготривалій  стабільності страхових компаній, запровадити  заходи захисту споживачів, забезпечити  конкуренцію між закладами охорони  здоров‘я та страховими компаніями, покращити  прозорість системи охорони здоров‘я.

     Запровадження таких заходів є необхідною передумовою  для сталості та ефективності ринку  приватного медичного страхування  та його поширення до більш широкої  української аудиторії. 

                 1. ОБОВ'ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

       Бути захищеними від ризику непередбачених витрат на лікування хвороб, які порушують нормальне гармонійне життя, — природне бажання кожної людини. Метою медичного страхування є забезпечення громадян страховим захистом на випадок непередбачуваних медичних витрат. Страхова компанія «ПЗУ Україна» пропонує широкий вибір програм медичного страхування, які не лише забезпечують сплату медичних послуг, але й гарантують якісне медичне обслуговування.

     Договір страхування укладається за умови  страхування сім’ї мінімум з  трьох осіб. Застрахованими можуть бути особи, що постійно проживають в  Україні, іноземні громадяни віком  до 60 років. Договори страхування укладаються  тільки в тих містах України, де страхова компанія може забезпечити якісну медичну  допомогу.

         У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу. Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров'я і організацією надання медичних послуг.

     Важливішим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед державними і приватними системами, а також відомчою медициною, забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

     Об'єктом  медичного страхування є життя  і здоров'я громадян. Мета проведення медичного страхування - забезпечення громадянам у разі виникнення страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і  фінансування профілактичних заходів.Медичні послуги можуть надаватися у двох формах: обов'язковій і добровільній.

     Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

     Медичне страхування, яке провадиться в  обов'язковій формі, набуває рис  соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується  державними структурами. Страхові платежі, сплачувані фізичними та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває  під жорстким контролем держави  і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати  медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду  характеризується стабільністю.

     Обов'язкове медичне страхування базується  на таких принципах:

     загальності, державності, некомерційності (Страхование от А до Я / Под ред. Л. Й. Корчевской, К. Е. Турбиной. - М.: ИНФРА, 1996. - С. 540 - 541). Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування не може бути засобом збагачення, а є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.

     Для обов'язкового медичного страхування  характерним є те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а  рівень страхового забезпечення однаковий  для всіх застрахованих.

     Обов'язкове медичне страхування передбачає, що сплата страхових внесків може бути покладена як на підприємців, так  і на працівників. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних  умов проведення такого страхування  та вартості медичного обслуговування.

     За  умовами обов'язкового медичного  страхування роботодавці мають  відраховувати від своїх доходів  страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частка цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються  із заробітної плати працюючих. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих  працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

     В основу проведення обов'язкового медичного  страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування. Ця програма визначає обсяги й умови  надання медичної та лікувальної  допомоги населенню. Програма охоплює  мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися. Наприклад, базова програма обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації включає в  себе забезпечення медико-санітарної допомоги (швидка медична допомога, діагностика і лікування в амбулаторних умовах разом з невідкладною і долікарською допомогою) та стаціонарної допомоги.

     Обов'язкове медичне страхування охоплює  практично все населення і  задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити  весь обсяг ризиків. Тому незадоволений  страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного  страхування.

     Суб'єктами обов'язкового медичного страхування  є страхувальники, застраховані, страховики, лікувально-профілактичні установи. У разі більш централізованої  системи медичного страхування  до його суб'єктів належить і фонд охорони здоров'я.

     До  страхувальників у галузі обов'язкового медичного страхування належать юридичні особи і держава. Юридичні особи (підприємства, установи, організації) є страхувальниками для працюючого, а держава - для непрацюючого населення.

     Застраховані - це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування.

     Страховики - це незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи  і ліцензію держави на право здійснювати  медичне страхування. Страхові медичні  компанії за рахунок сформованих  страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а  також інші види діяльності з охорони  здоров'я громадян. Медичне страхування  як основу спеціалізації страхової  компанії важко поєднати з іншими галузями страхової діяльності, оскільки страхування здоров'я громадян - дуже специфічний предмет діяльності. При проведенні медичного страхування  страховикові необхідно мати справу з багатьма людьми, які страхуються, повсякденно вирішувати з клієнтами  питання з приводу настання страхових  випадків і виплати значних за обсягом страхових забезпечень.

     Система обов'язкового медичного страхування  зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими  вони мають право на одержання  медичних послуг, перелік і обсяг  яких установлюється програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи  обов'язкового медичного страхування. При укладанні договору страховик  видає страхувальникові страховий  договір, а застрахованому - страховий  поліс, який має силу договору. У  договорі обов'язкового медичного страхування  визначається, що страхова організація  бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх було надано застрахованим згідно з програмою  обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових  внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення  спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує  право громадянина на одержання  медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування. 
 

     2.ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

         Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

     Програми  добровільного медичного страхування  розрізняються між собою залежно  від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування  або виклику лікаря додому); контингенту  застрахованих (послуги дітям або  дорослим); переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для  виконання програми добровільного  медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

     Добровільна форма медичного страхування  передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або  лікування. Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової компанії настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до лікувально-профілактичної установи за одержанням медичної допомоги або  послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації  вартості необхідного лікування.

     Поява добровільної форми медичного страхування  зумовлена тим, що обсяг послуг й  умови надання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного  страхування обмежені.

     Програми  добровільного медичного страхування  передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання  профілактичної, лікувально-діагностичної  та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного  медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні  кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

     Об'єктом  добровільного медичного страхування  є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані  з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування  базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

     Суб'єктами добровільного медичного страхування  є страховики, страхувальники, застраховані та лікувально-профілактичні установи.

     Страховиками  у сфері добровільного медичного  страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають  статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне  медичне страхування.

     Страхувальниками  в системі добровільного медичного  страхування є дієздатні фізичні  або юридичні особи. Страхувальники - фізичні особи мають право  укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з  добровільного медичного страхування  є підприємства, які укладають  договори колективного страхування  на користь усіх своїх працівників  або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

     Застраховані - це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір  страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований  є однією особою.

     Лікувально-профілактичні  установи - це медичні установи, які  мають ліцензію на право надання  медичної допомоги і послуг у системі  добровільного медичного страхування  і пройшли акредитацію на відповідність  їх діяльності встановленим стандартам за надання медичної допомоги і послуг. Страхові медичні організації укладають  із лікувально-профілактичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

     Добровільне медичне страхування провадиться  в межах створених страхового медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування  характерне те, що страхові внески сплачуються  за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих  громадян.

     За  строками укладання договору добровільне  медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим. (Може бути іноді й пожиттєвим.)У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

     Договір добровільного медичного страхування  укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладання договору добровільного  медичного страхування засвідчується  страховим полісом. Як договір, так  і поліс добровільного медичного  страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

     Обов'язок страхової медичної організації  полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила  страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг  із правил страхування, які мають  для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

     Договір добровільного медичного страхування  включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість  застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного  медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, порядок виплати страхового забезпечення, тарифні ставки. У договорі страхування визначається також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки вступу договору в силу, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхового забезпечення, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

     Добровільна форма медичного страхування  передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ  для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

     Обсяг зобов'язань страховика за договором  добровільного медичного страхування  визначається переліком страхових  випадків, у разі настання яких у  страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

     При укладанні договору страхувальником  обирається програма добровільного  медичного страхування.

     Страховою сумою в добровільному медичному  страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором  страхування.

     Страхові  внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного  медичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором  страхування. Чим ширший перелік  подій, за які страхова компанія несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

     Послуги з добровільного медичного страхування  можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок  установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування  добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування  хірургічних витрат, страхування  витрат на післяопераційний догляд і  т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види договорів, які гарантують не лише оплату, а  й можливість дістати медичну  допомогу.

     У разі втрати здоров'я застрахованим  у зв'язку із захворюванням або  нещасним випадком страхова компанія оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості  днів лікування застрахованого за встановленими  у договорі щоденними нормативами  вартості лікування.

     Лікувально-профілактичні  установи так само, як і при обов'язковому медичному страхуванні, повинні  нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором  страхування. У разі порушення лікувально-профілактичним закладом медико-економічних стандартів страхова організація може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

      3. СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ 

          1.1 Страхування вiд нещасних випадкiв, його основнi види та                форми здiйснення

         Система страхування від нещасних випадків у своєму розвитку пройшла ряд етапів, протягом яких змінювалася її нормативно-правова, методична, організаційна та економічна база. Свій початок страхування від нещасних випадків бере з XIX століття, хоч згадки про таке страхування були ще в XVII—XVIII століттях. Інтенсивний розвиток страхування від нещасних випадків у Росії та Україні можна віднести до початку XX століття.

      Об'єктом  страхового захисту в разі страхування  від нещасних випадків є майнові  інтереси застрахованої особи, які  пов'язані з тимчасовим чи постійним  зниженням доходу або додатковими втратами через смерть застрахованого внаслідок нещасного випадку.

      Страхування від нещасних випадків — це ризиковане страхування, яке, на відміну від накопичувального довгострокового страхування життя, передбачає виплату страхової суми лише в разі настання страхового випадку (у повному розмірі або певної її частини). Виплата страхової суми або повернення сплачених внесків по закінченні терміну дії договору страхування не передбачається.

      Розглядаючи страхування від нещасних випадків, слід мати на увазі, що Закон України  «Про страхування» чітко визначає види та поняття добровільного і обов'язкового страхування.

      За  видами страхування від нещасних випадків поділяється так:

      – індивідуальне — у даному разі страхувальником є фізична особа, яка укладає договір стосовно самої себе або іншої фізичної особи, а сплата страхових платежів здійснюється за рахунок застрахованих;

      – колективне — коли страхувальником є юридична особа (підприємство або організація), яка укладає договір страхування на користь своїх працівників, і сплата страхових платежів здійснюється за рахунок організацій, з якими застраховані перебувають у трудових або інших передбачених законом відносинах.

      Удосконалення індивідуального та колективного страхування  відбувається насамперед за рахунок розширення обсягів страхової відповідальності, контингенту страхувальників і застрахованих, підвищення рівня страхового забезпечення, платоспроможності страховиків, спрощення порядку та механізму виплат.

      Відповідно  до Закону України «Про страхування» страхування від нещасних випадків може мати обов'язкову або добровільну  форму.

      Обов'язкові види страхування запроваджуються  законами України. З метою захисту  інтересів не лише окремих страхувальників, а й усього суспільства в цілому та його складових зокрема здійснюється обов'язкове страхування в порядку та за умовами, що їх затверджує Кабінет Міністрів України.

      Добровільне страхування здійснюється на підставі договору між страхувальником і  страховиком. Умови та порядок проведення страхування визначаються правилами, які встановлюються страховиком самостійно, але з урахуванням чинного законодавства. 

      1.2 Обов'язкове особисте страхування вiд нещасних випадкiв

          Законодавчими актами визначається перелік об'єктів обов'язкового особистого страхування від нещасних випадків, обсяги страхової відповідальності, норми страхового забезпечення, порядок сплати страхових платежів, права та обов'язки учасників страхування, а також коло страхових організацій, яким доручається здійснення обов'язкового страхування.