Медицинское страхование. 7

Характеристика медицинского страхования

 

Социальная защита – это комплекс организационно-правовых и экономических мероприятий, направленных на защиту благосостояния каждого члена общества в конкретных экономических условиях. Результатом этих мероприятий является состояние защищенности или безопасность человека, лица. Таким образом к социальной защите нужно отнести социальную помощь, социальное страхование, семейную и гендерную политику, программы занятости, здравоохранение но др.

При исследовании понятия “медицинское страхование” в научной экономической литературе часто используются такие понятия как “страховая медицина” и “медицинское страхование”.

Безусловным являеться тот факт, что некоторые исследователи делают иногда подмену одного понятия другим, что в конечном итоге приводит к неправильному трактованию проблем, которые возникают в области медицинского страхования.

В учебнике “Страхование” под редакцией С.С. Осадца, термин “страховая медицина” рассматривается как форма медицинского обслуживания население относительно финансирования затрат на основе медицинского страхования. По мнению автора данное определение в достаточной степени не раскрывает сущность данного понятия. Согласно определению, даного в учебнике “Соціальне страхування” под редакцией Юрия С.И. “страховая медицина” представляет собой более широкое понятие, поскольку оно охватывает такие направления как: финансирование научных исследований, подготовку медицинских кадров, затраты на развитие материально-технической базы лечебных учреждений, предоставление медицинской помощи населению. 

Если же анализировать понятие медицинское страхование как отрасль страхования, то соответственно “медицинское страхование” - это подотрасль личного страхования на случай потери здоровья из-за болезни или вследствие несчастного случая, которое может быть добровольным и обязательным.

Таким образом, это определение акцентирует внимание на том, что это не форма социальной защиты населения, а подотрасль личного страхования и вместе с тем форма предоставления страховой защиты застрахованному лицу, которая может предоставляться в случае наступления определенных страховых событий и финансируется из фондов, которые создают страховщики.

Итак, можно сделать вывод, что понятие ”медицинское страхование” являеться важным элементом системы “страховой медицины”, а не наоборот и эти два понятия на практике тесно между собою связаны.

Медицинское страхование ознаменовано целым рядом исследований и публикаций. А именно, это труды таких специалистов как, М. Климов, Н.Андриишина, Е. Писанець, Е.Полищук, М. Мних и других ученых, которыми рассмотрена необходимость и особенности медицинского страхования  в Украине, а также проблемы и возможные пути их решения.

Система предоставления населению необходимой  и достаточной медико-профилактической помощи в современных условиях приобретает  жизненно важное значение для обеспечения воспроизведения здорового общества и национальной безопасности страны.

Между тем  в нынешней системе здравоохранения  существует немало проблем, которые делают эту систему несостоятельной решать вышеуказанные задачи.

- низкое  качество медицинских услуг. Ожидаемая  продолжительность жизни населения Украины составляет всего 68,2 года, что в среднем на 10 лет ниже, чем в странах ЕС

- неравный доступ к услугам здравоохранения. Бедные слои населения страдают из-за отсутствия возможности получения необходимой медицинской помощи.

-существуют диспропорции в доступе к медицинским услугам на уровне .  городских и сельских территорий.

- недостаточность и неэффективный механизм расходования финансовых ресурсов.

Действительно, вопросу относительно реформирования системы здравоохранения в Украине  на протяжении последних  лет уделялось  довольно много времени и внимания. И хотя первый законопроект по медицинскому страхованию появился в Украине свыше 10 лет назад, но основной цели – реформирования системы здравоохранения и соответственно создание бюджетно-страховой модели медицинского страхования, так и не было достигнуто. В добавок к этому, сама система здравоохранения Украины постоянно функционировала в условиях дефицита ресурсов, прежде всего финансовых.

И поэтому, на данный момент, эта проблема остается до конца неурегулированной и  одной из самых острых.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Анализ  особенностей медицинского страхования  в Украине

 

Законом Украины «О здравоохранении» (ст. 12) предусмотрено обеспечение даной области бюджетными ассигнованиями в размере, не меньшем чем 10% от объема национального дохода. За более чем десятилетнее существование указанного закона, ни за один год, эта норма не была реализована. В странах с высоким уровнем доходов, государственные расходы на здравоохранение в среднем составляют 6% от ВВП. В странах Западной Европы эти значения колеблются от 5,1 % ВВП в Дании до 8,1 % - в Германии. В расходовании бюджетных средств на здравоохранение львиная доля идет на содержание медицинских учреждений и оплату врачей, а не на содержание больных

На сегодняшний день Украина являеться единственной страной Европы, где до сих пор отсутствует конкретная и выразительная государственная концепция перехода на страховую систему организации и финансирования здравоохранения, что связано с недостоверностью и неполнотой банка статистических данных относительно заболеваемости и распространенности болезней, их распределению по полу, возрасту, виду заболеваний, а также по количеству обращений за медицинской помощью, что связано, с одной стороны, с нечетким статистическим учетом в самих медицинских учреждениях, а с другой стороны, с самолечением больных без обращения в медучреждение. Также на Держкомстате не расположена информация непосредственно касающаяся медицинского страхования

Вышеупомянутые  условия и служат основой стабильности работы страховой системы, как обязательной, так и добровольной, которые позволяют  делать четкий расчет страховых тарифов, гарантировать качество и доступность  медицинской помощи.

Закон Украины "О страховании" в Украине  предусматривает такой вид обязательного  страхования, как "медицинское страхование". В преамбуле этого же Закона говорится, что действие не распространяется на государственное социальное страхование. Вместе с тем, в Конституции Украины предусмотренно право каждого гражданина Украины на медицинское страхование.

То есть предлагается принять  проект Закона Украины "О общеобязательном государственном социальном страховании"и таким образом подменить уже существующие нормы Закона "О страховании" в части статьи 7 п.1.

Кроме того согласно ст. 49 Конституции Украины, каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. Медицинское страхование - это страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью и несчастным случаем

Согласно ст. 371 ГК, по договору добровольного страхования страховая организация обязуется при наступлении указанного в договоре события (страхового случая) при личном страховании уплатить страхователю или другому лицу, в пользу которого заключен договор, обусловленную по договору страховую сумму, независимо от причитающихся ему сумм по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению и сумм, причитающихся в порядке возмещения ущерба. Страхователь, в свою очередь, обязуется вносить установленные договором страховые платежи.

Особенность данного вида страхования в том, что ответственность страховой  компании наступает в случае обращения  страхователя (застрахованного) в учреждения здравоохранения за получением медицинской  помощи или услуг согласно условиям договора страхования. То есть выплата  приобретает вид компенсации  стоимости необходимого лечения  или медицинских услуг. Договор  добровольного медицинского страхования  заключается на основании письменного  заявления страхователя. При подаче страхователем заявления на заключение договора добровольного медицинского страхования страховщик вправе запросить  информацию о состоянии здоровья каждого застрахованного лица. Обычно такая информация подается в форме  декларации о здоровье, утвержденной страховщиком.

 

 

Для правильного  отражения в бухгалтерском и  налоговом учете операций, связанных  с добровольным медицинским страхованием, необходимо учитывать следующие  факторы:

1) добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с правилами страхования, программами медицинского страхования страховщика и Законом о страховании;

2) добровольное медицинское страхование может осуществляться в двух формах: индивидуальной или коллективной.

При индивидуальной форме страхования источником уплаты страховых взносов являются доходы отдельных граждан. Рассмотрим коллективную форму добровольного медицинского страхования, предусматривающую уплату страховых платежей за счет средств предприятий и организаций. В соответствии с пп. 5.4.6 и 5.3.1 Закона о прибыли, страховые платежи по этому виду добровольного страхования не включаются в состав валовых расходов; следовательно, страхователь (юридическое лицо) уплачивает их за счет прибыли.

Таким образом  возникает противоречие между основами Законодательства Украины "О общеобязательном государственном социальном страховании" и Законом Украины "О внесении изменений в Закон Украины "О страховании" относительно обязательного медицинского страхования.

Таким образом, проведенный анализ удостоверил в необходимости усовершенствования системы обязательного медицинского страхования в Украине.

 

 

 

 

 

 

Статистика

 

 

 

 

Добровольное  медицинское страхование можно  считать полноценным сегментом  национального страхового рынка, и  мы должны все основания утверждать, что его становление состоялось. На сегодня оно занимает свое место  в структуре страхового рынка  Украины.

 

Структура общих расходов на здравоохранение  по источникам финансирования в Украине  в 2010г., %

 

Преобладают деньги домохозяйств(42%). Также следует заметил незначительное уменьшение объемов средств (с 44,9% в 2006р. до 40,7% в 2010р.), которые направлялись на охрану здоровъъя из местных бюджетов

 

Структура общих расходов на здравоохранение  за финансирующими организациями в  Украине в 2010р., %

 

Наибольшая доля принадлежит затратам домохозяйств, а большая часть средств на уровне домохозяйств тратится методом прямых выплат (out-of-pocket – из кармана) и не идет на подписку к страховым фондам или обязательной системе страхования в стране.

Структура общих расходов на охрану здоровья по функциям в Украине в 2010р., %

Функциональная структура общих  расходов на здравоохранение в 2010р. (это засвидетельствовано процентным распределением расходов между видами услуг) была такой: о наибольшие расходы (31,8%) шли на медицинские продукты: лекарства и медицинское оборудование; о 27,6% было потрачено на стационарное лечение; в 18,7% – на амбулаторное лечение; в 4,6% – на реабилитацию, которая в основном включает расходы на санаторное лечение; в 3,8% – на сопутствующие услуги; в 3,1% – на профилактику и общественные услуги здравоохранения; в 10,4% – на др

Анализ распределения расходов на охрану здоровъъя в 2009р. свидетельствует, что Украина впервые, начиная из 2003р. за расходами на амбулаторную помощь, достигла уровня развитых европейских стран – 18,7%

 

В структуре  валовых страховых премий за видами страхования  наибольшая часть страховых  премий принадлежит таким видам  страхования, как: автострахование (КАСКО, «Автоцивилка») – 3 860,7 млн. грн. (или 25%); страхование имущества – 2 927,7 млн. грн. (или 19%); страхование от огневых рисков – 1 887,7 млн. грн. (или 12%). И только 1%- страхование медицинских расходов

В структуре валовых страховых выплат наибольшая часть страховых выплат приходится на такие виды страхования, как: автострахование (КАСКО, «Автоцивилка») – 47% (или 1 874,0 млн. грн.), данный вид в структуре валовых страховых премий также занимает лидирующую позицию.  Медицинское страхование – 12%(458,6 млн грн.)

Невзирая на все это, в целом отрасль  медицинского страхования, за последние годы не только смогла выжить и сохранить позиции в экономике страны, но и имеет постоянную тенденцию к росту. Следовательно, в течение последних лет в Украине происходили активные процессы из формирования рынка добровольного медицинского страхования как отдельного сегмента страхового рынка. Приятной неожиданностью для страховщиков в 2009 году стало то, что ДМС пройшло тест на стресостийкисть и в новых экономических условиях стало более стойким к кризисным явлениям.

 

Страховка здоровья в случае болезни 2010

 

	Регіон
1	Дніпропетровська обл.
2	Донецька обл
3	Житомирська обл.
4	Запорізька обл.
5	Івано-Франківська обл.
6	Київська обл.
7	м. Київ
8	Луганська обл.
9	Львівська обл.
10	Миколаївська обл.
11	Одеська обл.
12	Полтавська обл.
13	Рівненьська обл.
14	Сумська обл.
15	Тернопільська обл.
16	Харківська обл.
17	Черкаська обл.
18	Чернігівська обл.
19	АР Крим і м.Севастополь

 

 

Наибольшее количество фирм находяться в Киевской, Днепропетровской, Донецкой области

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Концептуальный  подход

 

В течении 5-6 лет Украина может перейти к бюджетно- страховой модели медицины и практике семейного врача. Переход к такой модели охраны здоровья будет нуждаться в изменениях или дополнениях статьи Конституции. Основной составляющей все же станет государственный бюджет, а страховая система будет вспомогательной. Можно сказать, что большинство стран мира(несмотря на внешние существенные различия) используют в организации системы здравоохранения страховой принцип. В его основе-перераспределение рисков, когда все население оплачивает расходы на здравоохранение(в виде налогов, обязательных(добровольных страховок, взносов в больничные кассы), делит риски между собой( принцип солидарности). Взносы (стоимость страховки), как правило, привязаны к доходу, позволяя богатым платить за бедных, работающим – за неработающих, здоровым – за больных. 
 
Медицинское страхование следует рассматривать как составную часть нового вида социально-экономических отношений, адекватных рыночной экономике. Основными плюсами медицинского страхования является следующие факты

-Медицинская  помощь предоставляется по минимальным  ценам, поскольку страховая премия  уже поучна и ее должно хватить и на лечение , и на прибыль страховщика

-получаемая  медицинская помощь должна быть качественной, иначе рецидивы заболеваний потребует новых, возможно еще больших расходов

-наличие  профилактических мероприятий, как  менее затратных по сравнению  с лечением хронических форм  заболеваний

-спровоцирует более гибкую политику страховых компаний. Появится больший выбор страховых программ, возможно, снизится их стоимость.

Украинское  страховое бюро предлогает структурировать  медицину по 3 уровням

1 уровень-базовый,  жизнесохраняющий(медицинсквя помощь  предоставляется за счет бюджетных  средств)

2 уровень  – основной,здоровьесохраняющий(медицинсие  услуги оплачиваются страховыми  компаниями, которые имеют лицензию  на предоставление услуг по  обязатеьному медицинскому страхованию)

3 уровень – сервисный(получаемы в коммерчских медицинских учреждениях по программам добровольного медицинского страхования)

Разработка  концепции и организационно-экономических механизмов обязательного страхования является наиболее важным и перспективным направлением системы социальной защиты населения. Важным преимуществом системы обязательного здравоохранения является отход от остаточного принципа финансирования здравоохранения.

К основным условиям эффективного функционирования страховых медицинских систем можно  отнести

-массовость  или всеобщий охват населения. Это позволяет снизить риски как пациента так и страховой компании, давая возможность страховщику оплатить весь декларируемый объем медицинской помощи человеку, который нуждается. Отсутствие этого условия приводит либо к высоким тарифам на медицинскую страховку либо к отказу в той или иной форме от страхования.

-развитая  конкурентная система. Оказания медицинской помощи с установленными ценами на все виды медицинской помощи, что позволяет сделать достаточно точные расчеты.

Несмотря  на явные преимущества страховой  медицины, при реформировании медицинской  отрасли следует учесть недостатки обязательного медицинского страхования

- в основе  своей обязательное медицинское  страхование несправедливо, так  как заставляет моодых и здоровых оплачивать постоянно возростающие медицинские потребности больных и пожилых

- в основе  своей экономически неэффективно, так как перекладывает собственную объективную неспособность конкретных пациентов осущетсвлять контроль над обосновонностью и достаточностью объема медицинской помощи на повышение стоимости страховок.

В итоге  можно сказать, что Украине нужна эффективна и вместе с тем простая модель обязательного страхования. Она должна быть прозрачной и публичной. Важно не просто адекватно финансировать медицинскую отрасль, но и эффективно использовать все предоставляемые ресурсы. Кроме этого, необходимо разработать и принять базовые законы. В качестве реформирующих документов должны стать Закон Украины « О страховой медицине», Закон Украины « О больничных кассах», Закон Украины»О самотоятельности больничных заведений» и еще ряд законов. Предстоит определить минимум гарантированных услуг, разработать отечественные стандарты лечения и тарифы на услуги.

На данный момент идет обсуждения проекта Закона Украины « Обобщеобязательном государственном социально-медицинском страховании»

 

Определения

застрахованное  лицо - лицо, которое в соответствии с данным Законом подлежит общеобязательном государственному социальному медицинскому страхованию и имеет право на получение бесплатной медицинской помощи за этим страхованием;

объект общеобязательного государственного социального медицинского страхования — страховой случай, с наступлением которого застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи за государственным общеобязательным социальным медицинским страхованием;

 

страховой случай — событие, с наступлением которого возникает право застрахованной личности на получение медицинской  помощи в соответствии с законом; 

субъекты  общеобязательного государственного социального медицинского страхования — застрахованные лица, страхователи и страховщик.

Общеобязательное  государственное социальное медицинское страхование направлено на:

*обеспечение равного права граждан на доступность медицинской помощи;

* получение бесплатной медицинской помощи; 

*обеспечение постоянного гарантированного финансирования предоставления медицинской помощи;

* поддержание надлежащего состояния здоровья населения.

Общеобязательное  государственное социальное медицинское страхование осуществляется за такими принципами:

*солидарности и субсидирования (условия государственного социального медицинского страхования не зависят от состояния здоровья и доходов застрахованных лиц);

 *установление государственных гарантий для реализации застрахованными лицами своих прав на получение бесплатной медицинской помощи; 

*целевое использование средств государственного социального медицинского страхования;

* предоставление медицинской помощи в случае наступления страхового случая согласно соответствующим стандартам;

* обязательность финансирование Фондом медицинского страхования Украины расходов, связанных с предоставлением медицинской помощи, в объемах, предусмотренных данным Законом; 

*паритетность представителей государства, застрахованных лиц и работодателей, в управлении общеобязательным государственным социальным медицинским страхованиям; 

*неотвратимость ответственности субъектов общеобязательного государственного социального медицинского

 

Застрахованное  лицо имеет право:

1) свободного  выбора врача общей практики  для получения первичной медицинской  помощи в порядке, установленном  законом; 

2) на получение  специализированной и высокоспециализированной  медицинской помощи в порядке,  установленном законом; 

3) на получение  медицинской помощи за загальнообовъъязковим государственным социальным медицинским страхованием у поставщиков медицинских услуг независимо от их расположения и своего местожительства или регистрации;

4) принимать  участие в управлении Фондом  медицинского страхования Украины  через своих представителей в  соответствии с данным Законом; 

5) на защиту  своих прав в суде; 

6) получать  безвозмездно в Фонде медицинского  страхования Украины консультации  по вопросам государственного  социального медицинского страхования.

 

Застрахованное  лицо обязано:

1)сдерживаться  требований законов Украины в  сфере государственного социального  медицинского страхования; 

2)получить свидетельство о государственное социальное страхование и представлять его во время обращения за получением медицинской помощи;   

3)придерживаться  правил внутреннего распорядка  заведения охраны здоровья и  режиму лечения; 

4) выполнять другие обязанности, предусмотренные данным Законом.

 

 

 

 

 

 

Литература

 

1. Страхування: Підручник /Керівник авт. колективу і наук. Ред. С.С.Осадець – Вид. 2-ге, перероб. і доп. - КНЕУ, 2002, 599 ст.
2. Юрій С.І.,Шаварина М.П., Шаманська Н.В. Соціальне страхування: Підручник. - К.:Кондор. -2004. - 462 с.
3. Парамонов З., Парій В., Мишківський В. Лікарняна каса - прообраз медичного страхування в Україні // Економічний часопис №10, 2004, с. 38 –40.
4. М.Мних, Н.Мних Проблеми та перспективи розвитку медичного страхування в Україні // Економіка. Фінанси. Право №2 2003, ст. 21-28.
5. Бобир.Г.Страховая система должна работать стабильно //Финансовые услуги №5-6, 2001, с.17-19.
6. Загребной В. Охрана здоровья без реформ умрет //Финансовые услуги №6, 2003, ст. 56-58
7. Программа экономических реформ Украины на 2010-2014. Комитет по экономическим реформам при Президенте Украины
8. Ученные записки Таврического національного университета им В. И Вернадвского\\ Серия экономика том 19. №1, 2006. Стр 96-100
9. Мортіков В.В. Реформування охорони здоров’я: фінансовий аспект// Фінанси України -2006-№10 с 84