Методы исследования в стоматологии

ВНЕШНИЙ ОСМОТР  

Для постановки диагноза данные, полученные в процессе опроса, должны быть дополнены объективным  обследованием, которое включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительным исследований.

Как и  при других видах обследования внешний  осмотр требует системного подхода. Начинается осмотр с оценки общего вида пациента, выявления асимметрии, отечности. При жалобе на заболевания слизистой оболочки рта и появление каких-либо элементов поражения необходимо осмотреть и кожные покровы. Затем обследуют подподборо-дочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы для выявления их размера, плотности, подвижности, болезненности при пальпации. Необходимо отмечать цвет кожи лица, состояние красной каймы губ.

Обращают  внимание на углы рта (наличие трещин, корки) и внутреннюю поверхность губ. В норме она слегка бугристая, что обусловлено содержанием в слизистом и под слизистом слое мелких слюнных желез. При внимательном осмотре на бугорках обнаруживаются маленькие отверстия — выводные протоки желез, на которых при фиксированном положении губы можно наблюдать скопление капелек секрета. 

Осмотр  полости рта производят с помощью  набора инструментов — зеркала, углового зонда, пинцета, экскаватора. При помощи зеркала при сомкнутых челюстях осматривают преддверие полости рта. Начинают со слизистой оболочки щек. По линии смыкания зубов в заднем отделе выявляются желтоватого цвета узелки, иногда в виде пакетов. Это сальные железы (железы Фордайса), которые иногда принимают за патологический элемент. Они лучше видны при натяжении слизистой оболочки. За патологическое образование иногда принимают также сосочек выводного протока околоушной слюнной железы, который открывается на уровне 17 и 27 зуба. 

Важное  значение имеет правильное определение  прикуса — соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей, поскольку патологический прикус может служить причиной изменения в суставе нижней челюсти и возникновения болей. К нормальным относят прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания, речи и эстетику (ортогнатический, прямой и бипрогнатия). К патологическим — глубокий открытый прикус и прогению.  

Осмотр  десны. В норме десны бледно-розовые, плотно охватывают шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные  промежутки. В месте соединения эпителия десны с поверхностью зуба должна быть видна десневая бороздка. При развитии патологического процесса, вследствие прорастания эпителия вдоль корня, образуется пародонтальный карман. Выбор метода лечения в значительной степени определяется глубиной пародонтального кармана. Для определения глубины пародонтального кармана и его состояния (кровоточивость, гноетечение, наличие зубного камня) применяют пуговчатый (пародонтальный) зонд. 

Глубина пародонтального кармана оценивается  в 6 положениях: 3 — со щечной поверхности и 3 — с язычной. Участки кровоточивости десны при дотрагивании зондом должны быть зарегистрированы в карте обследования. Наличие пародонтального кармана 3 мм и больше с кровоточивое- 05мм тью и гноетечением указывает на воспаление пародонта. Следует определить состояние в области бифуркации и трифуркации и классифицировать поражение по глубине проникновения зонда. 

Очень важно отметить участки рецессии десны, а также степень подвижности  зубов. Подвижность I степени — едва различима (физиологическая) в оральном направлении; II степень — в пределах до 1 мм и подвижность III степени — более 1 мм в любом направлении. Необходимо определить взаимоотношение зубных дуг верхней и нижней челюстей, выявить участки травматической окклюзии (перегрузки). 

Важно определить уровень ухода за полостью рта и наличие мягкого зубного налета, зубной бляшки, зубного камня, дать оценку качеству пломбирования, обратив особое внимание на наличие контактных пунктов, исключающих возможность попадания пищи в межзубные промежутки. 

При осмотре важно определить наличие кровоточивости десен, подвижность зубов, перегрузку пародонта отдельных зубов или их групп. 

Для характеристики состояния пародонта предложено значительное количество индексов, которые  изложены в разделе «Болезни пародонта». Однако считаем необходимым обратить внимание на индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (Community Periodontal Index of Treatment Needs / CPITN), который предложен ВОЗ и широко применяется в настоящее время. На основании выявленных при обследовании признаков определяется проводимое лечение. Оценка индекса CPITN проводится по следующим критериям: 0 — нет признаков заболевания; 1 — кровоточивость десны после зондирования; 2 — наличие над- и поддесневого камня; 3 — пародонтальный карман глубиной до 5 мм; 4 — пародонтальный карман глубиной б мм и более. 

Необходимо  обследовать 10 зубов по следующей  формуле: 

17\16  11  26\27

47\46  31  36\37 

Хотя  в формуле указывается 10 зубов, но оценивают только 6 (один из пары, разделенной  дробью) по более весомому балу. Например; в области 36 зуба определяется кровоточивость после зондирования (1 балл) а в области 37 зуба — пародонтальный карман глубиной 4—5 мм (3 балла), значит оценка пары 36\37 равна 3. Если каких-то зубов из предложенной формулы нет, оценивают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. Если нет и рядом стоящего зуба, ячейку перечеркивают диагональной линией и не учитывают при оценке. Процедура оценки основана на зондировании пародонтальным зондом придесневого кармана. Следует отметить, что в настоящее время получают распространение компьютерные системы клинической диагностики. 

Гигиеническое состояние полости рта. Это один из важнейших показателей состояния  полости рта, так как изменение  в составе микрофлоры полости  рта является причиной возникновения  кариеса зубов и заболеваний пародонта. Отказ пациента от ухода за полостью рта является противопоказанием к проведению лечения зубов и заболеваний пародонта. 

В настоящее  время предложен ряд индексов для оценки гигиенического состояния  полости рта. Наибольшее распространение получил упрощенный индекс гигиены (УИГ), предложенный Грин и Вермиллион (1964). Наличие зубного налета и зубного камня определяют на щечной поверхности верхних первых моляров и центральных резцов и на язычной поверхности первых моляров нижней челюсти (16, 11, 21, 26 и 36, 46) путем окрашивания раствором фуксина или разжевывания таблеток. Оценка производится по следующим критериям. 
 

Отсутствие  зубного налета    О

Зубной  налет покрывает У3 поверхность    1

Зубной  налет покрывает У3 — 2/3 поверхности    2

Зубной  налет покрывает 2/3 поверхности    3 

Индекс  зубного налета (ИЗН) определяется по формуле: 

ИЗН = (сумма  показателей 6 зубов)/6 

Итоговый  показатель 3 указывает на неудовлетворительное состояние, 2 — недостаточную очистку, 0 — хорошее состояние. 

Индекс  зубного камня (ИЗК) определяют так  же: 

Отсутствие  камня    О

Наддесневой камень покрывает до У3 поверхности    1

Наддесневой камень покрывает до 2/3 поверхности    2

Наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности 3  

В   итоге    

ИЗК= (сумма показателей 6 зубов)/6 

При определении  индекса Федорова—Володкиной (ИГ) выявляют наличие зубного налета на лицевой  поверхности 6 фронтальных зубов  нижней челюсти. Для этого смазывают  их раствором фуксина или йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистилированной воды 40 мл) и проводят оценку по пятибальной шкале. 
 

Окрашивание всей поверхности коронки  5

Окрашивание 3/4 поверхности коронки 4

Окрашивание 1/2 поверхности коронки 3

Окрашивание 1/4 поверхности коронки 2

Отсутствие  окрашивания 1 

Расчет  среднего значения индекса ведут  по формуле:  

ИГ= (сумма  показателей 6 зубов)/6 

Показатель 1—1,5 указывает на хорошее гигиеническое  состояние, а показатель 2—5 — на неудовлетворительное.

Следует отметить, что упрощенный индекс Грин-Вермиллиона дает более полное представление о гигиеническом состоянии, так как учитывает состояние моляров, а не только резцов и клыков нижней челюсти. 
 

Осмотр  слизистой оболочки рта. Обычно начинают с языка. Отмечают размер, цвет, увлажненность, выраженность сосочков. Особенно тщательный осмотр производят при наличии жалоб на болезненность, жжение, сухость. Обращают внимание на анатомические образования — лимфоидную ткань у корня языка, валикообразные сосочки. При осмотре слизистой оболочки рта выявляют элементы поражения (см. главу 12 «Заболевания слизистой оболочки рта») с подробным описанием локализации, размера, формы, болезненности, что позволит в дальнейшем определить динамику процесса. 

Осмотр  зубов и пломб. Клиническое обследование зубов проводят с помощью зеркала, зонда, пинцета. При осмотре зубы должны быть очищены от зубного налета и зубного камня и высушены. Выявляют наличие свищевого хода. При этом важно определить его источник. Осматривают не только зуб, на который указывает больной, но и все другие.

Как правило, обследование начинают с восьмого зуба верхней челюсти справа (первого  квадранта — 18—11), затем второго  квадранта (21—28), третьего квадранта (31—38) и четвертого (41—48). 
 

ЗОНДИРОВАНИЕ, ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ 

Визуальный  осмотр, сочетанный с зондированием. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (кариеса эмали) определяется шероховатость.

Кариес  эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные). 

Наличие жалоб на болезненность от струи  воздуха предполагает наличие кариозной  полости, эрозии твердых тканей, ретракции  десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба также может играть важное значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обычно розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый оттенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.

Выявление фиссурного кариеса представляет значительные трудности, так как он определяется только при зондировании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина. 

Тщательному осмотру и зондированию должны подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие  щели на границе пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования. 

Важным  является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската  бугров, узоры фиссур и т. д.) у  каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалистике, однако общие формы достаточно универсальны (более подробно это изучается в разделах пропедевтики). Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врача в отношении генетических аномалий либо врожденных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.). 

В последние  годы диагностические возможности  расширились за счет использования  внутриротовых (интраораль-ных) видеокамер. 

Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или  ручкой зонда (по режущему краю или  жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта. 

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает  на локализацию процесса в области  верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизонтальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при па-родонтальном абсцессе). 

Начинают  перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях. 

Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления  припухлости, появления экссудата, уплотнения, определения болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки производится указательным пальцем. В некоторых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если она мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определяют наличие флюктуации.

При наличии  язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими  тканями, болезненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II степень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении. 

Большое значение в диагностике имеет  исследование состояния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и  электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоящем разделе мы затронем лишь принципы их работы. 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ

В основе рентгенографического метода лежит  способность тканей разной плотности  задерживать или пропускать через  себя рентгеновские лучи. Лучи, прошедшие  через плотные участки костей, зубов, поглощаются ими больше, чем мягкими тканями, и проявляются на рентгенограмме как более светлые участки. Размер рентгеновского изображения должен быть наиболее приближен к реальным размерам исследуемого объекта, не наслаиваться на окружающие органы и ткани подобной же плотности.

В связи  с этим применяют различные укладки  пленки и ориентации пучка рентгеновских  лучей по отношению к ней. 

В зависимости  от взаиморасположения пленки и объекта  исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внутриротовые  рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка расположена снаружи). Внутриротовые рентгенограммы, в зависимости от положения пленки в полости рта, подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и окклюзионные (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах, а также периапикальных и окклюзионных снимках. 

Изображение исследуемого объекта должно быть неискаженным. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — менее плотную. Полость зуба распознается по контурам менее плотной тени в центре коронки — в проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной, более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм. 

На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо  видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности на пленке, имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке дают нечеткое изображение. 

Рентгенография  позволяет определить состояние  твердых тканей зубов (скрытые кариозные  полости на контактных поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение  и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить проходимость канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), наличие атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.

Кариес  может быть диагностирован рентгенографически как зона затемнения (негатив). 

В силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка пленка несколько  отстоит от зубов под различным  углом к длинной оси зуба. Поэтому  для получения правильного изображения  исследуемой области необходимо соблюдать принцип «половины угла». Согласно ему центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой.  

Если  центральный луч перпендикулярен  поверхности пленки, происходит проекционное укорочение длины зуба. Если он перпендикулярен вертикальной оси зуба, происходит проекционное увеличение длины зуба. Для получения рентгеновского снимка согласно принципу «половины угла» можно пользоваться коротким

тубусом. 

Преимущества  этого принципа заключаются в  том, что:

пленку  можно легко ввести в полость  рта;

пленку  придерживает палец только пациента.

Недостатком можно считать сложность нахождения половины угла между вертикальной осью зуба и пленкой. 

"ПАРАЛЛЕЛЬНАЯ" РЕНТГЕНОГРАФИЯ 

Существует  также другая система получения периапикальных снимков — «параллельная» рентгенография. Для ее проведения необходимо, чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу к пленке, которая, в свою очередь, должна быть параллельна вертикальной оси зуба и прилегать как можно ближе к нему. 

Для получения  снимка методом «параллельной» рентгенографии необходим специальный фиксатор пленки. Используется только длинная  трубка. Преимущества этой системы  заключаются в том, что:

пленка  меньше сгибается в полости рта;

снижается искажение изображения.  

Пленки  для периапикальных и окклюзионных снимков выпускаются разных размеров и чувствительности. Чем чувствительнее пленка, тем меньше время облучения пациента. 

Целостную рентгеновскую картину челюстных  костей можно получить, прибегнув к панорамной или телерентгенографической технологиям. В 90-х годах технологическое лидерство в этих методах также захватила цифровая рентгеносъемка. Однако в нашей стране цифровых панорамных ренгеновских аппаратов пока мало, вследствие их высокой стоимости. 

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ

Ортопантомография нашла более широкое применение. Особенностью этого метода является то, что на увеличенном изображении  изогнутых верхних и нижних челюстей получаются все зубы. Четкое проявление структуры костной ткани позволяет использовать этот метод при диагностике травмы (перелома, а дентин, определении структуры костной ткани при заболевании пародонта. 

При прохождении  через ткани организма излучение  передает им свою энергию за счет ионизации  и возбуждения атомов и молекул. В результате этого могут произойти изменения в тканях органов и систем организмов. Через годы после облучения возможны соматические или генетические изменения. Соматические изменения могут привести к развитию злокачественной опухоли, образованию катаракты, уменьшению продолжительности жизни человека. Генетические изменения проявляются в мутациях, которые в дальнейшем приводят к различным отклонениям в развитии зародыша и плода. Самые опасные сроки для плода (делящихся клеток) в организме матери — это первый и третий триместры. В эти периоды беременным лучше не проводить рентгенографию. Второй триместр менее опасен. Однако любая доза облучения может вызвать повреждение. Поэтому не следует лишний раз облучать пациента! 

Кроме того, традиционной рентгенографии присущи  серьезные недостатки.

1.    Ограниченность числа снимков  (вследствие накопления ионизирующей  радиации).

2.    Необходимость использования дополнительных  сотрудников, помещений, расходных  материалов и решения проблемы утилизации химикатов.

3.    Проблемы с архивированием рентгенограмм. 

В 1987 г. впервые появились цифровые рентгенодиагностические  системы, радиовизиографы, состоящие  из компьютера с монитором, специального воспринимающего датчика, рентгеновского аппарата и программного обеспечения. 

РАДИОВИЗИОГРАФИЯ 

Цифровая  интраоральная рентгенография находит  успешное применение, в частности  в эндодонтии. Благодаря имеющемуся на датчике разъему, при наличии  соответствующего оборудования, врач-стоматолог может делать рентгеновские снимки прямо на своем рабочем месте и анализировать их на мониторе. При оснащении всех врачебных мест компьютерами, достаточно провести кабельную сеть от радиовизиографа, чтобы тотчас после снимка каждый врач мог сразу же приступать к анализу рентгенограммы.

Таким образом, отпадает необходимость в  оснащении таким датчиком каждого  кабинета и в утомительном ожидании проявления пленки. 

На рынке  появились рентгеновские системы  под разными названиями — CDR (Computer Dental Radiography), DDX (Dental Digital X-Ray) или RVG (Radio Visio Graphy). Все они основаны на беспленочной компьютерной технологии получения рентгеновского изображения, которая позволяет снижать дозы облучения пациента и персонала, а также получать изображения на мониторе компьютера, минуя этап проявления пленки. 

В радиовизиографе  приемником рентгеновского излучения  служит миниатюрный датчик НД8, представляющий собой пластину толщиной около 6 мм и рабочей площадью в среднем 20x30 мм. Изображение на экране монитора, полученное с помощью этого датчика, по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм2) не уступает изображению на рентгеновской пленке. 

Радиовизиография  имеет ряд преимуществ.

За счет высокой чувствительности датчика  время экспозиции становится минимальным, а значит время воздействия на пациента снижается на 90 %, т. е. 10 снимков на радиовизиографе приравниваются по дозе облучения к 1 снимку на рентгеновской пленке.

Исключается необходимость в рентгеновской  пленке и химикатах.

Моментальное  получение изображения на мониторе компьютера позволяет сразу сделать повторный снимок, не затрачивая время на проявление и сушку пленки.

Компьютерная  обработка изображения позволяет  врачу получить всю необходимую  информацию и в присутствии больного обсудить ситуацию, наметить ход дальнейших действий.

Кроме того, врач имеет возможность работать с полученным изображением:

регулировать  резкость, яркость, контрастность;

выделять  ткани одинаковой плотности с  помощью цветового насыщения  снимка;

измерять  расстояние, в том числе по кривой линии, с точностью до 0,1 мм;

вести картотеку по всем пациентам и  сохранять в памяти любое количество снимков;

прогнозировать  и демонстрировать конечный результат  лечения, сравнивая предыдущие данные, заложенные в компьютер.

Таким образом, используя в эндодонтии методы рентгенологического исследования, в том числе и радиовизиографию, врач-стоматолог не только уточняет диагноз, но и контролирует все этапы лечения и его конечный результат. 

Сложные панорамные аппараты, особенно с цефалостатом, позволяют делать «срезы» костей в разных направлениях, что значительно расширяет диагностические возможности. Особенно это полезно при имплантации зубов, нейростоматодиагностике, онкологии. Некоторые стоматологи прибегают к диагностике с помощью томографических исследований (фокусировка на определенной глубине тканей), что часто бывает актуальным при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, верхнечелюстных пазух. Диагностика заболеваний слюнных желез также проводится с использованием рентгеноконтрастных веществ — сиалографии. В последние годы в стоматологии стали применяться аппараты с использованием ядерно-магнитного резонанса, в основном в условиях стационарного лечения. 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ  ПРОБЫ

Волдырная проба. Применяется для определения  гидрофильности тканей и скрытого отечного состояния слизистой оболочки рта. 

Гистаминовая  проба. Применяется для определения  чувствительности к гистамину, роль которого важна в аллергических  реакциях. Проба Шиллера - Писарева. Применяется для определения  интенсивности воспаления тканей десны.

Проба Ясиновского. Проводится для оценки эмиграции лейкоцитов через слизистую  оболочку рта и количества слущенного эпителия. 

Проба Кавецкого. Применяется для оценки фагоцитарной активности и регенеративной способности тканей.

Проба Роттера и языковая проба в  модификации Яков-ца. Применяется  для определения насыщенности организма  аскорбиновой кислотой.