Нарушения памяти. 2

Нарушения памяти  

"Память – процессы  организации и сохранения прошлого  опыта, делающие возможным его  повторное использование в деятельности  или возвращение в сферу сознания". 

Методики, исследующие  функцию памяти, одновременно могут  выявлять и нарушения внимания, и  нарушения мышления, и колебания  умственной работоспособности. Поэтому  важно научиться выделять собственно мнестические нарушения, не упуская из виду остальные. 

Исследование памяти предполагает исследование следообразо-вания, воспроизведения и ретенции (отсроченного воспроизведения). В патопсихологическом эксперименте исследуется чаще всего непос-редственная и опосредованная память. 

Непосредственная  память – способность воспроизводить события, опыт сразу после действия стимула. 

К наиболее распространенным нарушениям непосредственной памяти относится "корсаковский синдром" и прогрессирующая амнезия. "Корсаковский синдром" – это нарушение памяти на текущие события. При этом память на события прошлого остается относительно сохранной. Э. Клапаред, А. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгарник указывают на остаточную сохранность следов и выраженные трудности воспроизведения. Больные могут заполнять пробелы памяти вымышленными событиями, деталями (конфабуляция). 

При прогрессирующей  амнезии расстройства памяти распространяются и на текущие события, и на события  прошлого. При этом отмечаются следующие  признаки:

наложение событий  прошлого на настоящее и наоборот (интерферирующий эффект);

дезориентировка во времени и пространстве. 

Опосредованное запоминание  – запоминание с использованием промежуточного, или опосредующего, звена для улучшения воспроизведения.  

Нарушение опосредованного  запоминания у больных разных нозологических групп исследовали  Г. В. Биренбаум, С. В. Логинова. Оказалось, что введение опосредования часто не улучшает, а ухудшает у больных возможность точного воспроизведения.  

Причина трудности  опосредования у больных олигофренией заключается в недоразвитии мышления, неспособности установить условную смысловую связь между стимульным словом и рисунком. При олигофрении нарушена не только смысловая. но и механическая память. У астенических олигофренов отмечается грубая недостаточность чтения, письма, счета и частые ошибки в памяти. У стенических олигофренов более выражено расстройство долго-временной памяти. 

При эпилепсии отмечается снижение эффективности опос-редованного запоминания в сравнении с непосредственным.  

У больных эпилепсией, а также при органических поражениях головного мозга отмечаются трудности  опосредования предложенных понятий с конкретным рисунком. Это является следствием выраженной склонности к чрезмерной детализации, фиксации на отдельных свойствах предметов. При органических поражениях подкорковых структур головного мозга в большей степени нарушено произвольное воспроизведение и сохранение, в меньшей степени – узнавание и запоминание. Отмечается связь нарушений памяти с психической истощаемостью и снижением сенсомоторной активности.  

У больных шизофренией  условность рисунка становится беспредметной  и широкой, что перестает отражать реальное содержание слова, или рисунок  отражает актуализацию слабых, латентных  свойств, что также затрудняет воспроизведение. Нарушения оперативной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти не выявляются. Наблюдаемое в методиках  снижение памяти часто имеет вторичный  характер, обусловленный снижением  волевого усилия. 

У больных неврозами  и при реактивных психозах жалобы на снижение памяти часто не подтверждаются экспериментально-психологическим  исследованием. При этих заболеваниях в их механизмах ведущая роль принадлежит  личностно-мотивационным и эмоциональным  расстройствам. Поэтому испытуемый может "работать" под определенное "органическое" заболевание. Однако ошибки могут быть в простых вариантах  заданий и отсутствовать в  сложных. Снижение памяти и внимания у больных с неврозами часто  отражает внутреннюю тревогу и беспокойство. Отмечаются психогенные амнезии, которые  следуют за психотравмой. 

Методики, используемые для исследования памяти

Десять слов. Испытуемому  зачитывают десять одно-двухсложных слов, затем он их повторяет в любом порядке 5 раз. Данные вносят в таблицу. Спустя 20-30 минут просят воспроизвести слова для проверки ретенции. (Например: лес, хлеб, стол, окно, вода, брат, гриб, конь, игла, мед. Или: гора, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила).

Пиктограммы. Этот метод  предложен А. Р. Лурией. Испытуемый должен запомнить 15 слов. Для облегчения воспроизведения он должен сделать карандашом рисунок, имеющий смысловую связь со стимульным словом. Никаких записей, пометок делать не разрешается. После окончания работы можно попросить повторить слова, затем повторить их через 20-30 минут. При анализе запоминания важно обратить внимание на то, сколько слов воспроизведено точно, близко по смыслу, неверно, никак. Модификацией этого же задания может служить тест А. Н. Леонтьева, который предлагает не рисование, а выбор предмета, сюжета из предложенных готовых картинок. Эта методика имеет несколько серий, которые отличаются по степени сложности. Использовать методику можно для исследования памяти у детей, а также лиц с невысоким интеллектом.

Воспроизведение рассказов. Испытуемому читают рассказ, он воспринимает его на слух или читает рассказ  сам. Затем он воспроизводит рассказ  устно или записывает. Психолог при  анализе учитывает, все ли смысловые  звенья воспроизведены, что опущено, не отмечается ли конфабуляций, интерферирующего эффекта. Для запоминания наиболее предпочтительны рассказы: "Галка  и голуби", "Муравей и голубка", "Логика", "Колумбово яйцо", "Вечный король" и др.

Исследование зрительной ретенции (тест А. Л. Бентона). Используется пять серий рисунков. В трех сериях предлагается по 10 карточек равной сложности, в двух – по 15 карточек. Карточку в течение 10 секунд предъявляют испытуемому, затем он должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге. Качественный анализ данных проводится в сравнении со специальными таблицами Бентона. с помощью этого теста можно получить дополнительные данные, свидетельствующие об органическом заболевании головного мозга. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дисмнестические синдромы  

Корсаковский синдром  

В 1887 г. С.С. Корсаков впервые описал нарушения памяти, связанные с хроническим алкоголизмом [18]. Выраженное нарушение памяти является основным клиническим проявлением  корсаковского синдрома (КС). Нарушение  памяти (амнезия) - является при КС изолированным  расстройством. Другие высшие мозговые функции (интеллект, праксис, гнозис, речь) остаются интактными или нарушаются в незначительной степени. Как правило, отсутствуют выраженные поведенческие  нарушения. Данный признак служит основным диференциально-диагностическим отличием КС от других состояний с выраженными  нарушениями памяти (например, деменции) [18, 19].  

Ядро мнестических расстройств при КС составляет сочетание фиксационной и антероградной амнезии. Менее ярко выражены, но также регулярно встречаются ретроградная амнезия и конфабуляции. Под фиксакционной амнезией понимается быстрое забывание текущих событий. Длительно существующая фиксационная амнезия почти всегда сопровождается антероградной амнезией: больной не может припомнить события, которые произошли с ним после того, как он заболел. Очевидно, что в основе фиксационной и антероградной амнезии лежит единый патологический механизм - невозможность запоминания новой информации. Большинство авторов объясняют трудности усвоения новой информации при КС ослаблением процесса консолидации следа памяти [8-10, 20].  

Ретроградная амнезия  представляет собой забывание событий, которые произошли до начала заболевания. Как правило, ретроградная амнезия  при КС сочетается с ложными воспоминаниями (конфабуляциями), в основе которых  лежат реальные события, неправильно  соотнесенные с местом и временем или смешанные с другими событиями [21]. Наличие ретроградной амнезии  и конфабуляций при КС свидетельствуют  о том, что наряду с нарушениями  запоминания при КС имеют место  также трудности воспроизведения  адекватно усвоенного в прошлом  материала. О нарушениях процесса воспроизведения  при КС свидетельствуют также  опыты с введением больных  в состояние гипнотического сна. Показано, что при этом объем воспроизведения  информации может значительно увеличиваться  по сравнению с состоянием активного  бодрствования [5, 6].  

Особенностью ретроградной амнезии при КС является более  выраженное забывание недавних событий  при сохранности памяти об отдаленных событиях [18, 19]. Объем оперативной  памяти не снижается: без отвлечения внимания больного, он может удерживать в памяти значительные объемы информации [9, 10]. Семантическая и процедурная  долговременная память, т.е. общие познания и представления о мире, автоматизированные навыки произвольной деятельности при  КС также не страдают [15-17]. Есть также  экспериментальные и клинические  данные о том, что при КС остается сохранным непроизвольное запоминание [22-24]. А.Р. Лурия описывает пациента с выраженной алкогольной амнезией, которого врач случайно уколол иголкой  во время рукопожатия. В следующий  раз этот пациент, здороваясь с врачом, вдруг отдернул руку, хотя и не мог  объяснить почему [5].  

КС развивается  при патологии мамиллярных тел, гиппокампа и его связей с амигдалярным ядром. Помимо алкоголизма, причинами  данного синдрома могут быть недостаточность  тиамина другой этиологии (голодание, синдром мальабсорбции, неадекватное парентеральное питание), а также  поражение структур гиппокампового круга в результате опухоли, травмы, нарушения мозгового кровообращения в бассейне задних мозговых артерий, острая гипоксическая энцефалопатия  и др. [19].  

Нарушения памяти при  деменциях  

Нарушение памяти является обязательным признаком деменции. Последняя определяется как приобретенное в результате органического заболевания головного мозга диффузное нарушение высших мозговых функций, приводящее к существенным затруднениям в повседневной жизни. Распространенность деменций среди населения весьма значительна, особенно в пожилом возрасте: от 5 до 10% лиц старше 65 лет имеют деменцию [1].  

Традиционно принято  разделять деменции на “корковые” и “подкорковые”. Данное разделение состоялось с клинической точки  зрения, однако сами термины, по существу, не вполне корректны, поскольку морфологические  изменения при деменциях редко  ограничиваются только подкорковыми или  только корковыми образованиями [25].  

Моделью “корковой” деменции считается деменция альцгеймеровского  типа (ДАТ). Мнестические расстройства являются основным клиническим проявлением  данного состояния. Повышенная забывчивость на текущие события обычно бывает наиболее ранним признаком ДАТ, иногда выступая как моносимптом. В дальнейшем к нарушениям памяти присоединяются другие когнитивные нарушения - апракто-агностический  синдром, речевые нарушения по типу амнестической или сенсорной  афазии [26].  

На развернутых  стадиях ДАТ нарушения памяти характеризуюся сочетанием фиксационной, антероградной и ретроградной амнезии. В отличие от корсаковской амнезии  при ДАТ нарушаются все виды долговременной памяти: эпизодическая, семантическая, процедурная и непроизвольная. Снижается также объем и время удержания следа в оперативной памяти. Ретроградная амнезия при ДАТ выражена в значительно большей степени, нежели при КС, нередко сопровождается выраженными конфабуляциями, которые могут иметь фантастический характер. Однако память на наиболее отдаленные события длительное время остается относительно сохранной [17, 27-31].  

В основе мнестических расстройств при ДАТ лежит выраженная недостаточность процессов запоминания и воспроизведения информации. Собственно хранение информации, по всей вероятности, не страдает [28, 32, 33]. Важную патогенетическую роль в нарушениях запоминания новой информации при ДАТ играет ацетилхолинергический дефицит, который приводит к ослабению процесса консолидации следа памяти [10, 14]. Наличие нарушения консолидации следа сближает мнестические расстройства при КС И ДАТ. Однако, как уже отмечено, нарушения памяти при ДАТ носят более диффузный характер, затрагивая относительно устойчивые при КС мнестические подсистемы.  

Нарушение памяти также  является характерным признаком  “подкорковой деменции”. Термин “подкорковая деменция” был впервые предложен  M.Albert и соавт. для описания когнитивных расстройств при прогрессирующем надъядерном параличе [34]. Впоследствии сходные когнитивные расстройства были описаны при других поражениях подкорковых структур - белого вещества и ядер серого вещества, например, при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, рассеяном склерозе, хронической сосудистой мозговой недостаточности [35-42].  

“Подкорковая” деменция характеризуется прежде всего увеличением времени, которое затрачивает больной на выполнение мнестико-интеллектуальных заданий. Отмечается снижение концентрации внимания, быстрая истощаемость, нарушение памяти, эмоциональные и поведенческие расстройства [43, 44].  

Снижение памяти - характерный симптом “подкорковых”  деменций. Однако мнестические расстройства, как правило, выражены более мягко  в сравнении с ДАТ. При этом нет клинически отчетливой амнезии  на текущие или отдаленные события. Нарушения памяти проявляются, главным  образом, при обучении: затруднено запоминание  слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков. Страдает произвольное и непроизвольное запоминание, причем непроизвольное запоминание, возможно, в большей степени [45]. Есть данные о нарушениях процедурной памяти при “подкорковых” деменциях. Семантическая  память, по мнению большинства исследователей, остается сохранной [11, 20, 37-39, 46]. Страдает преимущественно активное воспроизведение  материала, в то время как более  простое узнавание относительно сохранно. Внешняя стимуляция в виде помощи при заучивании, установление смысловых связей при обработке  информации, повторные предъявления материала увеличивают продуктивность запоминания [47-51].  

Мнестический дефект при подкорковых деменциях локализован  на этапе “оперативной памяти”. Отмечается слабость следа, снижение объема усвоения информации после первых предъявлений. Характерны трудности смысловой  обработки: кодирования и декодирования  информации. Основную патогенетическую роль в формировании мнестических расстройств при подкорковых деменциях играет дисфункция лобных долей головного мозга, которая приводит к снижению активности, недостаточности планирования, нарушению последовательности и избирательности мнестических операций. Лобная дисфункция возникает при “подкорковых” деменциях вторично в результате феномена разобщения (сосудистая мозговая недостаточность, рассеянный склероз) или патологии стриарной системы. Последняя, по данным экспериментальных и клинических наблюдений, отвечает за отбор информации для передних отделов головного мозга и создает эмоциональную предпочтительность тех или иных стратегий поведения [35, 36, 41, 52-55].  

Сенильные нарушения  памяти  

Легкое снижение памяти не является патологией для  пожилого и старческого возраста. Многочисленные экспериментальные  работы показывают, что здоровые лица пожилого возраста хуже усваивают новую  информацию и испытывают определенные трудности при извлечении из памяти адекватно заученной информации по сравнению с более молодыми людьми. Нормальные возрастные изменения  памяти происходят в промежутке от 40 до 65 лет и не прогрессируют  в дальнейшем. Они никогда не приводят к существенным затруднениям в повседневной жизни, нет амнезии на текущие  или отдаленные события. Помощь при  заучивании в сочетании с подсказкой при воспроизведении значительно  улучшает усвоение и воспроизведение  информации. Этот признак часто используется в качестве дифференциально диагностического критерия нормальных возрастных изменений  памяти и патологического снижения памяти на ранних стадиях ДАТ. Слухоречевая память при нормальном старении страдает в большей степени, чем зрительная или двигательная [56-60].  

Возрастные изменения  памяти, вероятно, имеют вторичный  характер и связаны с ослаблением  концентрации внимания и уменьшением  скорости реакции на внешние стимулы, что приводит к недостаточности  процессов кодирования и декодирования  информации на этапах запоминания и  вопроизведения [57,61]. Этим объясняется  высокая эффективность методик, стимулирующих внимание больного при  заучивании. По некоторым данным, ослабление памяти с возрастом коррелирует  с некоторым уменьшением церебрального  метаболизма и числа глиоцитов [32].  

Патологическим дисмнестическим  синдромом пожилого возраста является “доброкачественная старческая забывчивость”, или “сенильный амнестический синдром”. Crook и соавт. назвали аналогичный симптомокомплекс “связанными с возрастом нарушениями памяти”. Данный термин также широко используется в иностранной литературе. Под этими терминами принято понимать выраженные нарушения памяти у пожилых, выходящие за пределы возрастной нормы. В отличие от деменции нарушения памяти при доброкачественной старческой забывчивости являются моносимптомом, не прогрессируют и не приводят к грубым нарушениям социального взаимодействия [61].  

Доброкачественная старческая забывчивость, вероятно, является гетерогенным по этиологии состоянием. В ряде случаев нарушения памяти в пожилом возрасте носят функциональный характер и связаны с эмоционально-аффективными и мотивационными нарушениями. В  других случаях речь идет об органическом заболевании головного мозга  сосудистой или дегенеративной природы. Следует отметить, что ДАТ с  началом в более пожилом и  старческом возрасте, нередко прогрессирует  медленно. Возможны периоды стабилизации когнитивного дефекта (так называемое плато в развитии болезни). Таким  образом, в течение относительно долгого времени ДАТ может  проявляться изолированным нарушением памяти. В патоморфологической литературе описан также так называемый лимбический  вариант болезни Альцгеймера, при  котором патологические изменения  ограничены структурами гиппокампового круга. Клиническим проявлением  такого варианта заболевания может  быть изолированный дисмнестический  синдром [20, 61, 62].  

Дисметаболические энцефалопатии  

В клинике соматических заболеваний нарушения памяти и  других когнитивных функций могут  быть обусловлены дисметаболическими церебральными расстройствами. Снижение памяти регулярно сопровождает гипоксемию при легочной недостаточности, развернутые  стадии печеночной и почечной недостаточности, длительную гипогликемию. Хорошо известны мнестические нарушения при гипотиреозе, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, интоксикациях, в том числе лекарственных. Среди средств, которые могут  неблагоприятно отразиться на когнитивных способностях важно отметить центральные холинолитики. Холинолитическим действием обладают также трициклические антидепрессанты и нейролептики. Препараты бензодиазепинового ряда ослабляют внимание и концентрацию, а при длительном применении в больших дозах могут приводить к нарушениям памяти, напоминающим КС. Следует учитывать, что пожилые люди особенно чувствительны к психотропным препаратам. Наркотические анальгетики также могут неблагоприятно воздействовать на внимание, мнестическую функцию и интеллект. На практике эти препараты чаще используются с немедикаментозными целями. Своевременная коррекция дисметаболических расстройств обычно приводит к полному или частичному регрессу мнестических нарушений [14, 20, 63].  

Психогенные нарушения  памяти  

Снижение памяти наряду с нарушениями внимания и  умственной работоспособности - характерные  когнитивные симптомы тяжелой депрессии. В ряде случаев выраженность когнитивных  расстройств может приводить  к ошибочной диагностике деменции (так называемая псевдодеменция). Патологические механизмы и феноменология мнестических нарушений при депрессии весьма сходны с подкорковой деменцией. По данным ряда исследователей, сходными при данных состояниях являются также  нейрохимические и метаболические изменения, ответственные за снижение памяти (дефицит восходящих нейротрансмиттерных  систем, гипометаболизм в лобных долях  головного мозга). Однако в отличие  от подкорковой деменции мнестический дефект при депрессиях является менее  стойким. В частности, он обратим  при адекватной антидепрессивной терапии. Следует также иметь в виду, что характерная для некоторых  пациентов с депрессией двигательная заторможенность, внешнее безразличие  к окружающему и неучастие  в беседе с врачом (и в нейропсихологическом тестировании) могут создавать преувеличенное впечатление о наличии у больного выражденных интеллектуальных и  мнестических расстройств [20, 24, 64, 65].  

Диссоциативная амнезия - это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и событий, как правило, эмоционально значимых для пациента. Амнезия носит антероградный  характер. Как правило, нарушения  памяти развиваются внезапно, на фоне выраженной психотравмирующей ситуации, например угрозы жизни или совершения поступков, несовместимых с моральными принципами и др. Согласно психодинамическим  теориям в основе диссоциативной амнезии лежат механизмы регрессии  и отрицания. Состояние может  иметь различную длительность - от нескольких часов до многих лет. Однако введение пациента в состояние гипноза  или применение некоторых фармакологических  препаратов позволяет выявить сохранность  воспоминаний [10].  

При психогенной  фуге больной предъявляет полную утрату воспоминаний о прошлом вплоть до дезориентации в собственной  личности. При органических заболеваниях головного мозга подобные нарушения  памяти встречаются крайне редко [10].  

Расстройства личности тревожного и астенического ряда нередко сопровождаются субъективным ощущением снижения памяти. Однако объективно нарушений памяти не отмечается либо их тяжесть не соответствует  жалобам пациента [20].  

Преходящие нарушения  памяти  

Нередко расстройство памяти имеет временный характер (по типу “провала” в памяти). Больной  полностью амнезирует некоторый  промежуток времени. При этом во время  осмотра и нейропсихологического  обследования не выявляется каких-либо значимых расстройств мнестической функции. Наиболее часто преходящие расстройства памяти отмечаются при  алкоголизме, являясь одним из ранних проявлений этого заболевания. “Провал  в памяти” (“палимпсест”), вызванный  употреблением алкоголя, не всегда коррелирует с количеством этанола. Поведение больного во время “амнестических эпизодов” может быть вполне адекватным. Изредка “провалы в памяти” могут  возникать при злоупотреблении  транквилизаторами бензодиазепинового ряда и опиатами [20, 63].  

Жалобы на “провалы в памяти” характерны для эпилепсии: больные амнезируют припадок и период спутанности сознания после него. При бессудорожных припадках (например, комплексных парциальных припадках  при височной эпилепсии) жалобы на периодическую  амнезию коротких промежутков времени  могут быть основной манифестацией  заболевания [20].  

Черепно-мозговая травма нередко сопровождается короткой ретроградной амнезией (на период до нескольких часов  до травмы) и более длительной фиксационной посттравматической амнезией. Последняя характеризуется амнезией на текущие события в течение нескольких суток после травмы при ясном сознании больного. В основе посттравматической амнезии лежит, вероятно, дисфункция ретикулярной формации и ее связей с гиппокампом, что приводит к нарушению консолидация следа в долговременной памяти. Аналогичное состояние может возникать после электросудорожной терапии [10].  

Относительно редкой формой является транзиторная глобальная амнезия. Транзиторная глобальная амнезия  характеризуется внезапным и  кратковременным (несколько часов) грубым нарушением памяти на текущие  и прошлые события. После приступа отчетливых нарушений памяти, как  правило, не выявляется. Атаки транзиторной глобальной амнезии повторяются  редко. В их основе, предположительно, лежит дисциркуляция в бассейне обеих задних мозговых артерий. Известно, что задние мозговые артерии кровоснабжают глубокие отделы гиппокампа, с которыми связана консолидация следа в долговременной памяти. Согласно другой гипотезе, транзиторная глобальная амнезия имеет эпилептическую природу, и в основе этого синдрома лежит активность эпилептических очагов в глубинных отделах гиппокампальной области [66].