Наследственные анамалии развития зубов

Введение

   Большое значение в медицине и стоматологии приобретают наследственные болезни. Это болезни, этиологическим фактором которых являются мутации. Патологическое проявление мутаций не зависит от влияния срды. Здесь действует лишь степень выраженности симптомов заболевания. Наследственные аномалии зубов могут возникать на любом этапе их развития - от начала закладки их зачатков до полного прорезывания. Стоматологи насчитывают десятки всевозможных аномалий зубов - изменения их формы, строения твердых тканей, цвета, размеров, количества зубов (наличие сверхкомплектных зубов, полное или частичное их отсутствие), нарушения сроков прорезывания зубов (раннее прорезывание, задержка прорезывания).

   На  долю генетических аномалий зубочелюстной  системы приходится около 25% от всех зубочелюстных аномалий.

Многие  пороки развития плода приводят к  нарушению строения лицевого скелета. Наследственными могут быть нарушения  эмали зубов, дентина, размера челюстей, их положения. Аномалии зубов и челюстей генетического характера влекут за собой нарушения смыкания зубных рядов. Следует сразу отметить, что  это наименее изученный раздел в  стоматологии.

Наследственные  болезни в зависимости от уровня поражения мутацией наследственных структур делят на две большие  группы: генные и хромосомные заболевания.В отличие от хромосомных болезней генные мутации передаются из поколения в поколение без изменений и их наследование можно проследить, изучая родословную пробанда. Генные мутации могут затрагивать развитиетвердых тканей зуба — эмали и дентина.В зависимости от числа генов, вовлеченных в мутационный процесс, различают моногенные и полигенные болезни. При моногенных болезнях затрагивается один локуси эти болезни наследуются в полном соответствии с законами Г. Менделя. Если учесть, что у человека около 100 тыс.генов и каждый ген состоит в среднем из 500 пар нуклеотидных последовательностей ДНК, то становится ясным,насколько большим может быть число мутаций, а следовательно, и генных болезней. При полигенных болезнях мутации затрагивают несколько локусов хромосом,и этиболезни, как правило, характеризуются наследственной предрасположенностью (сахарный диабет, атеросклероз,подагра, эпилепсия, язвенная болезнь, шизофрения и др.).Для проявления действия мутантного гена при таких болезнях необходимо определенное состояние организма, обусловленное воздействием вредных факторов среды. Эти болезни могут проявиться в любом возрасте.По характеру наследования моногенные болезни можно разделить на 3 группы:

• аутосомно-доминантные;

• аутосомно-рецессивные;

• сцепленные с полом.

Наследственные  болезни зубов передаются по всем трем типам наследования: при аутосомно-доминантном типе наследование признаков (болезней) определяется доминантными генами аутосом, при аутосомно-рецессивном — рецессивными генами аутосом; сцепленное с полом наследование определяется доминантными и рецессивными генами,передающимися через половые хромосомы.Одним из начальных и в то же время наиболее универсальных в генетике человека является генеалогический метод (метод родословных), состоящий из 2 этапов: составление родословных и генеалогического анализа. Метод позволяет проследить болезнь в семье или роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.Клинико-генетическое обследование семьи пробанда

начинается  с составления подробной семейной схемы,включающей сведения о заболеваниях не менее чем в 3— 4 поколениях семей. Все члены семьи должны быть осмотрены врачом — стоматологом лично. Полученные от больного сведения о родственниках должны быть подтверждены перекрестным опросом остальных членов семьи. Сведения следует получать по обеим родительским линиям, а прианализе генетического материала всегда надо иметь в виду особенности частоты проявления (пенетрантности) и степени выраженности (экспрессивности) наследственных признаков.При генеалогическом анализе выясняется тип наследования, уточняется диагноз, определяется прогноз для потомства.В случае аутосомно-рецессивного типа наследования анализ всегда более сложный, так как рецессивный патологический ген часто бывает в гетерозиготном состоянии и оказывается «прикрытым» доминантным нормальным геном илипередается в ряду поколений, симулируя доминантное наследование.При Х-сцепленном доминантном типе наследования заболевание одинаково проявляется как у женщин, так и у мужчин (например, гладкий неполноценный амелогенез). Но в дальнейшем женщина передает это заболевание половинедочерей и сыновей, а мужчина всем дочерям, но никому из сыновей.При Х-сцепленном рецессивном типе наследования больные сыновья получают единственную Х-хромосому, содержащую мутантный ген, только от матери. Заболевание от отца сыновьям никогда не передается, так как отцовская Х-хромосома передается лишь дочерям. Женщины болеют режемужчин, так как для проявления рецессивного гена необходимо, чтобы он находился в каждой из двух хромосом.

У мужчин для его проявления достаточно присутствие  рецес-сивного гена только в одной Х-хромосоме, так как Y-xpo-мосома аллельного участка не имеет. 

                 Классификация наследственных нарушений развития твердых тканей зубов  

Классификация наследственных нарушений развития твердых тканей зубов М.И. Грошикова

1985 год.: 

1.Несовершенный амелогенез . 

1тип  –уменьшение коронки зуба с гладкой эмалью желтого или коричневого цвета ; 

2тип-зубы  цилиндрической или слегка конической  формы от желтого до темно  –коричневого цвета с эмалью ,сохраненной островками; 

3тип-зубы  нормальной величины , формы и цвета с продольными бороздками на коронках; 

4тип  –коронки зубов нормальной величины и правильной формы с меловидной матовой эмалью, которая легко скалывается . 

2.Несовершенный  дентиногенез. 

3.Дисплазия  Капдепона (синдром Стейтона-Капдепона.) 

4.Изминения  зубов при несовершенном остеогенезе . 

5.Изминение  зубов при мраморной болезни . 

6.Изминение  зубов при гипофосфатозии. 

Виноградова 1987 году предложила классификацию наследственных аномалий строения зубов , обусловленных наследственным развитием эмали и дентина следующим образом . 

1.Синдром  Стентона –Капдепона (наследственное нарушение строения эмали и дентина одновременно. Тип наследования аутосомно доминантный ). 

2.Несовершенный  амелогенез гипопластичного типа (наследование рецессивное сцепленное с Х-хромосомой и аутосомно –доминантный ). 

3 Несовершенный  дентиногенез гипопластического типа (наследование рецессивное ). 

По характеру  наследования наследственные нарушения  развития зубов можно разделить  на 3 группы . 

1.Аутосомно  –доминантные. 

2.Аутосомно  –рецессивные. 

3сцеплинные  с полом . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Несовершенный амелогенез К.00.5

     Наследственные  нарушения развития эмали возникают  часто в следствие влияния наследственных факторов ,которые появляются в результате патологических изменений эктодермальных образований .По сути дела это не совершенный амелогенез (amelodenesis imperfectika).

     Несовершенный амелогенез(наследственная гипоплазия эмали ,аплазия эмали, коричневая эмаль, коричневая гипоплазия эмали , коричневая дистрофия ,рифленые зубы) –этим термином обозначают генетически обусловленные дефекты эмали как молочных,так постоянных зубов.Тип наследования патологии аутосомно –доминантный ,аутосомно –и рецессивный и сцепленный Х-хромосомой (дефект Хр22).В настоящее время идентифицировано два гена .Один, расположен в Х-хромосоме ,контролирует образование амелогенина ,который является основным структурным белком эмали .Другой ген обнаруживается в четвертой хромосоме и отвечает за некоторые случаи аутосомно- доминантного типа наследования несовершенного амелогенеза.

       Серьезный и глубокий анализ этой группы некариозных поражений провели Ю.А Беляков (1986г),М.И Грошиков(1985г),Piettt(1987г),Witeccop(1988г),Сrowford(1989г).По их мнению , несовершенный амелогенез –это наследственные факторы, которые проявляются нарушение обмена веществ в период формирования матрикса эмали или период ее минерализации ,приводящие в целом к следующим последствиям: недостаточное образование эмали (гипоплазия),заметная недостаточность первоначального обызвествления

     Органической  матрицы (гипокальцификация ),дефекты в образовании кристаллов апатита в различных компонентах эмалевых призм (гипосозревание ), отложение экзогенного материала ,часто носящий пигментированный характер ;комбинация этих нарушений .

     При этом образуется очень тонкий слой эмали или она вовсе отсутствует. Поэтому зубы бывают меньших размеров, окрашены в серые или коричневые оттенки. По мере роста индивида вследствие отложения со стороны пульповой  камеры новых слоев дентина цвет зуба меняется - увеличивается его  желтизна. В связи с тем, что  дентин откладывается за счет ткани  пульпы, ее розовый цвет становится менее выраженным. В результате зубы с возрастом продолжают темнеть. Этот эффект усиливается внедрением красителей из ротовой среды в дентин благодаря его высокой проницаемости. Данное свойство обеспечивается значительной пористостью дентина. Именно эти неправильно текущие процессы являются основой частичного или полного нарушения структуры и минерализации эмали и приводят к целому ряду морфологических дефектов и изменений. Изменения эмали могут быть обусловлены двумя причинами: генной мутацией и факторами окружающей среды (фенокопии клинически идентичны генной патологии) или их сочетанием. Нарушение процессов формирования матрикса эмали ведет к полному, частичному или локальному изменению ее толщины, что выражается в ряде клинических форм наследственной гипоплазии эмали.

Анализируя  клинические проявления  несовершенного амелогенеза ,В.В.Жылина (1988год.) выделила следующие признаки болезни:

1.Зубы  имеют меньший размер и выраженные межзубные промежутки. Эмаль гладкая, блестит ,желтого или коричневого цвета.

2.Коронки  зубов большего размера в области  шейки ,что дает им конической или цилиндрической формы . В большем количестве эмаль сохраняется в пришеечной области зуба. Вестибулярная поверхность поражена больше ,нежели оральная .В основе этой патологии –поражение архитектоники эмали ,она недостаточно кальцифицирована. У некоторых детей повышена чувствительность к механическим и температурным раздражителям

3.На  твердой поверхности эмали хаотично  расположены бороздки ,которые прибавляют  ей пористого вида .В отличии от системной гипоплазии ,бороздки расположены не горизонтально ,а в всех направлениях чаще вертикально. Поражены все зубы.

4.Эмаль  мелоподобная ,без блеска .Она легко  отделяется от дентина ,который  с начало желтый а затем  становится коричневым или черно  –коричневым в следствие проникновения в него пигмента .

Микроскопически в эмали определяется нарушение  ориентации и расположение эмалевых  призм ,увеличения просвета между ними , местами определяются безпризменные зоны ,заполненные аморфным субстратом .При несовершенном амелогенезе мезодермальные  образования (дентин ,пульпа)не изменены ,поэтому корни зубов имеют обычную структуру ,облитерация полости зубов не происходит .

Наследственные  дефекты эмали не связаны с  общими нарушениями ,считаются разновидностями  неполноценного амелогенеза.В целом среди населения неполноценный амелогенез всех типов встречается с частотой около 1:14 000.Наиболее распространенный тип наследования амелогенеза-наследуемая по аутосомно-доминантному типу гипокальцификация эмали,которая встречается с частотой 1:20 000.

Pitte(1987г)делит формирования неполной эмали на 3 основных группы ,каждая из которых имеет клинические разновидности .

                             Классификация несовершенного амелогенеза  Piette(1987) 

1.Наследственная  гипоплазия эмали ,связанная с нарушением формирования ее матрикса ,или гипопластический несовершенный амелогенез . 

А.Точечная ( ямочная) гипоплазия с аутосомно- доминантным типом наследования. 

В.Локальна гипоплазия с аутосомно –доминантным типом наследования . 

С.Локальная гипоплазия  с аутосомно-рецессивным типом наследования . 

D.Гладкая гипоплазия с аутосомно –доминантным типом наследования. 

Е.Гипоплазия с  типом наследования ,сцепленным с Х-хромосомой . 

F.Шероховатая гипоплазия с аутосомно-доминантным типом наследования. 

G.Шероховатая гипоплазия с аутосомно –рецессивным типом наследования (агенезис,аплазия) 

2.Нарушение созревание эмали (гипоматурация),или гипоматурационный несовершенный амелогенез . 

А.Нарушение  созревания с аутосомно-рецессивным  типом наследования, с пигментацией . 

В.Нарушение  созревания с наследованием ,сцепленным с Х –хромосомой . 

С.Нарушение  созревания с аутосомно-доминантным  типом наследования в виде зубов, покрытых снегом (снежной шапки) 

3.Гипоккалицификация  эмали ,или гипокальцификационный несовершенный амелогенез  

А.С аутосомно-доминантным  типом наследования . 

В.С аутосомно –рецессивным типом наследования. 

 К классификации  Pietta Witcop (1988г) добовляет еще одну форму гипоплазии . 

4.Нарушение созревания  эмали с гипоплазией и тауродонтизмом (иногда включается во 2 тип и не выделяется отдельно). 

А.Нарушение  созревания с аутосомно-доминантным  типом наследования, с бороздчатой  гипоплазией и тауродонтизмом. 

В.Нарушение  созревания с аутосомно –доминантным типом наследования,с тонкой гипоплазией и тауродонтизмом. 

Термин гипоплазия эмали в данной классификации  применяется для образования наследственных поражений зубов , в то время ,как в отечественной литературе гипоплазией обозначаются только поражения эмали ,возникшей в период внутричелюстного развития зубов под влиянием неблагоприятных факторов. 
 

Тип 1.Наследственная гипоплазия эмали (гипопластический тип  несовершенного амелогенеза) 

Гипопластические  формы несовершенного амелогенеза развиваются при нарушениях формирования матрикса эмали на этапе дифференцировки тканей .Как правило таких форм образуется недостаточное количество эмали, поэтому она имеет меньшую толщину, за счет чего зубы обычно не контактируют между собой . Поверхность эмали может быть гладкой или не ровной , эмаль часто скалывается .Возможно задержка прорезывания зубов и резорбция непрорезавшихся зубов . Часто сочетается с открытым прикусом . 

А.Точечная (ямочная )гипоплазия с аутосомно –доминантным типом наследования. 

Временные и постоянные зубы имеют слой эмали  нормальной толщины, но на его поверхности, чаще губной, определяются дефекты (точки). Окрашивание этих дефектов пищевыми пигментами придает коронкам зубов  испещренный вид. Точечные ямочки обычно расположены рядами или столбиками, возможно поражение всей коронки  или ее части. Заболевание передается от мужчины к мужчине. 

В.Локальная  гипоплазия с аутосомно-доминантным  типом наследования . 

Дефекты эмали бывают чаще на вестибулярной  поверхности премоляров и щечных поверхностях моляровю Горизонтальны линейные углубления или ямочки обычно располагаются выше или ниже экватора зуба в нижней трети коронки, может быть захвачена и язычная поверхность. Режущий край и окклюзионная поверхность зубов обычно не поражена. Может быть один большой гипопластический участок эмали на щечной поверхности зуба. Этот дефект может проявляться как на молочных ,так и на постоянных зубах. Могут быть поражены все зубы ,но в пределах одной семьи обычно доминируют вариации в количество пораженных зубов и в степени поражения ткани. Образование дефекта не соответствует какому либо специфическому периоду в развитии зубов. Возможна гипоплазия эмали и временных и постоянных зубов. У каждого больного количество пораженных зубов и тяжесть процесса варьируют. Гистологическое исследование выявляет недостаточную зрелость эмали, дезориентацию ее призм. 
 
С.Локальная гипоплазия  с аутосомно-рецессивным типом наследования . 

Клинически проявляется  горизонтальными точками и бороздки более выражены в средней трети коронки большинства зубов. 

 
D.Гладкая гипоплазия с аутосомно –доминантным типом наследования. 

Эта разновидность неполноценного амелогенеза сопровождается тонкой и твердой эмалью. Зубы имеют гладкую блестящую поверхность. Цвет прорезавшихся зубов может варьировать от матово-белого до полупрозрачного коричневого. Толщина эмали составляет приблизи-

тельно одна четвертая-одна треть нормальной толщины. Боковые контакты зубов отсутствуют. Некоторые участки эмали могут отсутствовать, особенно по режущему краю и на жевательных поверхностях. Эти зубы обычно не контактируют. Задерживается прорезывание постоянных зубов.

Рентгенологические  признаки: меньшая толщина эмали; может быть облитерация корневых каналов за счет дистрофической кальцификации пульпы.

Это состояние  наследуется по аутосомно-доминантному типу и отличается высокой пенетрантностью; оно отмечается в больших группах родственных между собой

людей.

Е. Гипоплазия с наследованием ,сцепленным с Х-хромосомой 

Клиническая картина эмали у мужчин отличается от картины эмали у женщин. Молочные и постоянные зубы поражаются одинаково часто в обоих полах. У мужчин отмечается гладкая, блестящая и тонкая эмаль с желто-коричневым оттенком. Зубы не имеют боковых контактов. Наблюдается повышенное стирание режущего края и жевательных поверхностей, особенно у взрослых.

У женщин дефект эмали выражается в том, что вертикальные полосы эмали почти нормальной толщины перемежаются с полосами гипопластической эмали. Иногда на дне гипопластических канавок можно увидеть дентин. Вертикальные полосы расположены хаотически и имеют разную толщину. В структуре дефекта на гомологичных зубах справа и слева симметрия отсутствует.

Как и  при других формах неполноценного амелогенеза часто отмечается открытый прикус. Этот дефект наследуется как Х-сцепленный признак, что согласуется с эффектом лионизации генов на Х-хромосоме у гетерозиготных женщин.

Рентгенологические  признаки:на коронках зубов проецируются плоские различной длины и ширины неодинаковой плотности,идущие в направлении от режущего края к шейки зуба. 

F. Шероховатая гипоплазия с аутосомно-доминантным типом наследования 

Для этой разновидности неполноценного амелогенеза характерна твердая эмаль с грубой, гранулообразной поверхностью. Такая эмаль скорее откалывается от лежащего ниже дентина, чем стирается, как это наблюдается у гладкой эмали. Зубы имеют белый и желтова-

то-белый цвет после прорезывания. Толщина эмали составляет '/4— '/8 толщины нормальной эмали, в результате чего создается впечатление, что зубы были обточены под коронки. Иногда какой-нибудь зуб может иметь более толстую эмаль в области шейки.

Рентгенологические  признаки : меньшая толщина эмали; при скалывание эмали – неровный наружный контур зуба . 

G.Шероховатая гипоплазия с аутосомно-рецессивным типом наследования 

При неполном развитии эмали прорезавшиеся зубы имеют желтый цвет. Поверхность зу-

бов грубая и гранулообразная, напоминает притертое стекло. Наблюдается почти полное отсутствие образования эмали. Зубы расположены редко. У всех пациентов с этой формой

дефекта эмали  наблюдается открытый прикус. Среди прорезавшихся зубов многие отсутствуют. Поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Эта форма неполноцен-

ного амелогенеза встречается редко.

Рентгенологическое  исследование выявляет реабсорбцию коронок непрорезавшихся зубов. Возможна гепертрофия десневого края у временных зубов. Согласно исследованию старения эмали с помощью сканирующей и трансмиссионной, а так же световой микроскопии, призматическая структура отсутствует, оставшаяся эмаль имеет шарообразные выступы. 

Тип 2. Нарушение  созревания эмали (гипоматурация) ,или гипоматурационный несовершенный амелогенез 

Гипоматурационные формы неполноценного амелогенеза клинически характеризуются наличием эмали, покрытой крапинками и имеющей коричнево-желтый цвет. Эмаль обычно нормальной толщины, но мягче, чем нормальная, и имеет тенденцию к откалыванию от дентина. По степени проницаемости для рентгеновских лучей эмаль приближается к дентину. Эти процессы объясняются тем что снижена минеральная плотность эмали.

Прозрачность  эмали может приводить к быстрой  ее пигментации. Возможно изначальное изменение цвета. 

А.Нарушение  созревания с аутосомно-рецессивным  типом наследования с пигментацией. 

Для этой формы патологии характерно поражение молочных и постоянных зубов. Эмаль прорезавшихся зубов имеет молочный или блестящий коричневый цвет, но окраска может стать более глубокой после контактирования с экзогенными веществами. Эмаль имеет нормальную толщину и склонна к откалыванию от дентина, в особенности вокруг мест, подвергавшихся лечению. Резорбция эмали на режущем крае или жевательной поверхности зуба может происходить еще до прорезывания зубов. Для пациентов с этим дефектом характерно образование большого количества зубного камня, который ярко флюоресцирует красно-фиолетовым цветом. 
 

В.Нарушение  созревания с наследованием ,сцепленным с Х-хромосомой. 

При этом неполноценном амелогенезе поражаются как молочные, так и постоянные зубы. Наблюдается различная клиническая картина у мужчин и женщин.

У мужчин постоянные зубы покрыты крапинками и имеют желто-белый цвет, но с возрастом вследствие адсорбции пятен они могут темнеть. Толщина эмали приближается к нормальной. Эмаль мягкая, и кончиком зонда можно проткнуть ее поверхность. Несмотря на то что эти зубы более склонны к скалыванию и стиранию, чем здоровые, потеря эмали происходит медленно. Внешний вид молочных зубов у мальчиков напоминает притертое матовое бе-

лое стекло. Иногда отмечается легкое пожелтение временных зубов. Поверхность зубов относительно гладкая.

У женщин как на молочных, так и на постоянных зубах видны перемежающиеся вертикальные полосы матово-белой эмали и нормальной полупрозрачной эмали. Эти полосы бывают разной ширины и хаотически распределены по коронке. Симметрия гомологичных зубов справа и слева отсутствует. 

С.Нарушение  созревания с аутосомно-доминантным  типом наследования в виде зубов, покрытых снегом (снежной шапки). 

«Снежные» зубы. «Снежные» зубы — довольно частое нарушение, при котором различные участки эмали имеют матовый белый цвет. Матовая белизна эмали может быть сплошной или пятнистой. Граница между матово-белой эмалью и полупрозрачной эмалью довольно резкая. Зубы верхней челюсти поражаются, как правило, в большей степени, чем нижние зубы. Дефект на зубах, от фронтальных до жевательных, выглядит так, будто зубы обмакнули в белую краску.

У матово-белой  эмали отсутствуют радужный блеск, который наблюдается у белой эмали при флюорозе. Поражаются молочные и постоянные зубы.

Сканирующая электронная микроскопия показала, что структурный дефект ограничен  наружным беспризменным слоем эмали, но остальные слои нормальные. Возможно так же исследование заболевания по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу. 
 

Тип 3.Гипокальцификация  эмали  

При этой форме наблюдаются такие нарушения, когда вся эмаль или ее отдельные участки не достигают нормальной твердости. Клинически это проявляется в виде аплазии эмали

на внешней  поверхности коронки зуба с гиперестезией  открытых участков дентина. 

А. Гипокальцификация с аутосомно-доминантным типом наследования (частота встречаемости-1:20 000,из всех наследственных поражений эмали зубов встречается наиболее часто .

При этой форме нарушений толщина эмали прорезавшихся зубов нормальная, хотя на средней трети вестибулярной поверхности иногда наблюдаются участки гипоплазии эмали. Однако эмаль зубов настолько мягкая, что вскоре после прорезывания она может быть по-теряна, а коронка состоит из одного дентина. У эмали консистенция, как у сыра, и ее легко можно соскрести экскаватором или проникнуть сквозь нее зондом. Цвет эмали, покрывающей зубы после прорезывания, может быть матово-белым или желто-оранжево-коричневым. На более мягких внешних участках эмаль быстро теряется, оставляя поверхности открытого дентина, которые могут быть крайне чувствительны. Многие зубы могут вовсе не прорезываться или прорезываться с заметным опозданием. В более чем 60 %случаев этого дефекта эмали наблюдается открытый прикус.