Неотложная помощь детям

     Содержание: 

Введение…………………………………………………………………………...3

1 Диагностика  неотложных  состояний  у  детей на догоспитальном этапе…5

2 Виды патологических  состояний у детей, при которых  необходима неотложная помощь………………………………………………………………7

3 Особенности  организации и оказания скорой  и неотложной помощи детям……………………………………………………………………………….9

4 Лекарственная  терапия у детей на догоспитальном  этапе………………….13

5 Ошибки при  оказании неотложной помощи детям  и их предупреждение...16

Заключение……………………………………………………………………….19

Список литературы………………………………………………………………21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Введение 

     Неотложная помощь детям - вид медицинской помощи, оказываемой в экстренном порядке при развитии острых патологических состояний, угрожающих здоровью и жизни ребёнка.

     Не  будет преувеличением утверждать, что  проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов клинической педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями.

     Каждый  врач должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. При этом от врача требуется решительность, оперативность и умение организовать необходимую помощь, чтобы ликвидировать угрожающее состояние.

     Лечение угрожающих состояний у детей на догоспитальном этапе имеет свои специфические черты, характеризующие его как особый раздел здравоохранения. К ним относятся экстремальность, обусловленная тяжестью состояния больных, недостатком времени для их ведения, неблагоприятными условиями работы врачей.

     При неотложных состояниях бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным для пациента. Неотложная помощь потому и считается таковой, что её концептуальной основой служит коррекция нарушенных функций. Обычно врач оказывая неотложную помощь детям должен принимать решения немедленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом (восстановление дыхания, сердечной деятельности, сознания, восстановление диуреза, сужение зрачков и т.д.).

     Квалифицированную неотложную помощь детям оказывают  врачи скорой и неотложной помощи, в стационаре, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

     Методы  оказания неотложной помощи детям постоянно  совершенствуются с учетом новейших достижений в медицинской науке вообще и педиатрии в частности.

     Цель  исследования: Определить основы оказания неотложной помощи детям.

     Задачи  исследования:

     -охарактеризовать  особенности диагностики  неотложных  состояний  у  детей на догоспитальном этапе;

     -рассмотреть  виды патологических состояний у детей, при которых необходима неотложная помощь;

     -проанализировать  особенности организации и оказания  скорой и неотложной помощи  детям;

     -рассмотреть  особенности лекарственной терапии  у детей на догоспитальном  этапе;

     -определить ошибки при оказании неотложной помощи детям и их предупреждение.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     1 Диагностика  неотложных  состояний  у  детей на догоспитальном этапе 

     Различия  в  диагностике  неотложных  состояний  у  детей  и  взрослых существенно уменьшаются по мере роста ребёнка и к школьному возрасту они  становятся минимальными. С  точки  зрения неотложной диагностики, семилетний ребёнок - это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило,  еще «не  пострадавший»  от  влияния  окружающих  природных  и социальных  факторов.  Для  врача,  оказывающего  неотложную  помощь , возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют  специфику диагностики неотложных состояний у детей.

     Первоочередная  задача осмотра - выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.

     При  осмотре  ребёнка  сохраняются  основные  принципы  пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику: 

     -врач первоначально оценивает степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям;  

     - затем  определяется  состояние  центральной нервной  системы (уровень сознания,  наличие  общемозговой  симптоматики,  судорожного  синдрома),  центральной  гемодинамики,  дыхания  и  при  необходимости  выполняются неотложные мероприятия.

     Анамнез  - важная составляющая экстренной диагностики на догоспитальном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того,один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру.

     Ребёнок  грудного  возраста  на  различные  патологические  воздействия может отвечать  однотипными  реакциями (крик,  беспокойство,  нарушения  сна  и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

     В отличие от взрослых у детей раннего  возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев - по результату физикального обследования.

     Ограниченность  времени  заставляет  врача  собрать  только  необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объёма неотложных мероприятий.

     Во  время  сбора  анамнеза  необходимо  обратить  внимание  на  поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка является тревожным  признаком,  характеризующим  симптом  угнетения  ЦНС.

     Срыгивания,  рвота,  одно- или  двукратный жидкий  стул  у  детей  грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.

     В анамнезе важно выявить наличие  предшествующей перинатальной патологии  нервной системы и её последствий, для исключения возможности её манифестирования. Уточняют  течение беременности матери и родов,  а также, наблюдается ли ребёнок у  специалистов. Чем младше ребёнок,  тем вероятнее, что данное  заболевание связано или развивается на фоне перенесённой  внутриутробной  инфекции,  гипотрофии,  рахита,  перинатальной патологии,  врождённых  пороков  развития  и  т.д. Обязательно  собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с  инфекционными  больными.  Особо  внимание  уделяется аллергологическому  анамнезу.  Основная  же  часть  диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста  не  имеет  принципиальных  различий  от  таковых  в  других возрастных группах. 

     2 Виды патологических состояний у детей, при которых необходима неотложная помощь 

     Выделяют  следующие наиболее серьёзные патологические состояния у детей, при которых необходима неотложная помощь:

     -Острая  дыхательная недостаточность - состояние, при котором нормальное функционирование дыхания внешнего не обеспечивает организм необходимым количеством кислорода. Развивается при заболеваниях лёгких, сопровождающихся нарушениями проходимости дыхательных путей и препятствующих нормальному газообмену в альвеолах, при травме грудной клетки, некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, поражении нервной системы, в том числе дыхательного центра. У детей раннего возраста наиболее часто причинами острой дыхательной недостаточности являются бронхопневмония, врождённые пороки сердца и дыхательных путей, инородные тела и т. д.

     Неотложная помощь детям направлена прежде всего на восстановление проходимости дыхательных путей (удаление инородного тела, снятие спазма, отёка, удаление слизи и др.). Вдыхаемый воздух обогащают кислородом. При неэффективности консервативной терапии, остановке дыхания применяют дыхание искусственное, искусственную вентиляцию лёгких. В случае острых аллергических реакций необходимо прекратить поступление в организм аллергена, ввести антигистаминные препараты, в тяжёлых случаях - глюкокортикоиды, симптоматическое лечение.

     -Острая  сердечно-сосудистая недостаточность  может возникнуть при ряде заболеваний сердца, лёгких, при отравлении, кровопотере и т. д. Вид неотложной помощи детям зависит от формы недостаточности. При остановке сердца необходим его закрытый массаж. При коме оказание помощи начинают с лечения основного заболевания. Кроме того, проводят комплексную терапию. При острой печёночной недостаточности, возникающей вследствие отравления, при осложнении гепатита вирусного, показаны инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, ингибиторов протеолиза, глюкокортикоидов и симптоматическая терапия.

     При острой почечной недостаточности применяют  комплекс мероприятий, высокоэффективны методы внепочечного очищения крови  - различные виды диализа.

     -Кровотечение  может быть вызвано механическим  повреждением сосудов, в этом  случае прибегают к остановке кровотечения прижатием соответствующего сосуда. При кровотечении, обусловленном нарушением свёртывающей системы крови, применяют гемостатические препараты. Судороги чаше всего возникают при токсическом состоянии. Необходимо по возможности устранить причину, вызвавшую судороги, обеспечить достаточное снабжение головного мозга кислородом и др.

     -При  острых отравлениях следует прекратить  поступление яда (немедленное  промывание желудка, кишечника,  провести специфическую нейтрализацию  (антидоты) и выведение яда из организма (диуретические средства), симптоматическое лечение.

     -При ожогах необходимо обработать раневую поверхность в зависимости от повреждающего агента (при химическом ожоге - нейтрализующим веществом, при термическом - наложить стерильную повязку, смоченную спиртом, одеколоном).

     -При  отморожении следует согреть  ребёнка, на отмороженных участках  сделать нежный массаж до восстановления  кровообращения. При солнечном ударе  нужно перенести ребёнка в  тень, наложить холодный компресс  на голову. При утоплении необходимо очистить полость рта, удалить воду из дыхательных путей, провести искусственное дыхание и массаж сердца.

     3 Особенности организации и оказания скорой и неотложной помощи детям 

     Острые  отравления у детей чаще наблюдаются  в возрасте от 1 года до 6 лет и могут вызываться разнообразными веществами: химическими (крепкие кислоты, марганцовокислый калий, медный купорос и другие соли меди, бензин, керосин, формалин, едкие щёлочи, метиловый спирт, антифриз, нашатырный спирт и т.п.), лекарственными препаратами (акрихин, белладонна, аэрон, амидопирин, фенацетин, кофеин, препараты наперстянки, снотворные и пр.).

     Диагностика отравления у детей, особенно первых лет жизни, сопряжена со значительными  трудностями. Поэтому во всех случаях, когда приходится наблюдать появление токсикоза у ребёнка, до этого здорового, то следует путём расспроса выяснить, какие ядовитые вещества или лекарственные препараты находились в местах, доступных ребёнку, а если он болен, то подробно выяснить, какие лекарства, в каких дозах и как долго применялись. Постановке правильного диагноза может помочь внимательное исследование остатков пищи ребёнка, его выделений, рвотных масс. Например, обнаружение в рвотных массах, промывных водах желудка или содержимом кишечника непереваренных частиц ядер абрикососв или горького миндаля может навести на мысль об отравлении семенами косточковых. Этому же помогает характерны запах (горького миндаля, бензина, керосина, алкоголя) или цвет выделений больного.

     Большое значение имеет общий осмотр ребёнка. При осмотре кожных покровов и слизистых оболочек наблюдаются признаки, характерные для отравлений тем или иным ядом: ожоги вокруг рта при отравлениях кислотами, щелочами и крепкими растворами марганцевокислого калия; карминно-красная окраска кожных покровов при отравлении окисью углерода; сыпь на коже при отравлении сульфаниламидными препаратами; жёлтая окраска кожи от передозировки акрихина.

     При оказании неотложной помощи фельдшер и акушерка должны прежде всего принять  меры к прекращению поступления яда в организм и выведению или обезвреживанию уже введённого яда. Поскольку у детей чаще наблюдается энтеральное (через кишечник) поступление яда, необходимо сразу вызвать рвоту механическим раздражением слизистой оболочки мягкого нёба и глотки либо дачей обильного питья (молоко, 2% раствор питьевой соды, мыльная вода). У детей, находящихся в бессознательном состоянии, не следует искусственно вызывать рвоту во избежание аспирации рвотных масс. Необходимо произвести промывание желудка, так как даже после повторной рвоты в желудке нередко остаётся некоторое количество отравляющего вещества. Меры по удалению яда из желудка необходимо проводить немедленно. При промывании желудка следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать его стенку, особенно при отравлении едкими щелочами и кислотами. Промывание желудка нужно производить тонким желудочным зондом. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, зонд следует вводить через нос, придав туловищу по возможности положение наклона вперёд и книзу, повернув голову набок и вниз во избежание аспирации жидкости, которая вытекает, минуя зонд. Если есть основания предполагать, что часть яда уже поступила в кишечник, следует назначить слабительное и поставить высокую клизму.

     При наличии у ребёнка судорог, необходимо устранить их применением противосудорожных средств: хлоралгидрат – 1-2 г в 100 мл воды по чайной, десертной, столовой ложке через 1 час или 20-30 мл в клизме; бромиды – 2-3% раствор по чайной ложке.

     Необходимо  знать признаки различных кровотечений и характер неотложных мероприятий при них.

     При желудочных кровотечениях наблюдается  рвота тёмной кровью. Первая помощь – полный покой, прекращение кормления  и питья, пузырь со льдом на область  желудка, глотание кровоостанавливающей губки, внутривенно 3-5 мл 10% раствора хлористого кальция или 5-10 мл 10% раствора хлористого натрия; подкожно викасол (0,5-1 мл); переливание 30-50-70 мл плазмы, при обезвоживании – 200-500 мл 5% раствора глюкозы в виде капельной клизмы, 300-500 мл физиологического раствора под кожу или в виде капельной клизмы.

     При легочных кровотечениях наблюдаются  выделение ярко-красной, алой пенистой крови, кашель, при заглатывании крови  – кровавая рвота. Первая помощь –  полусидячее положение, абсолютный покой, запрещение говорить, избегать горячего питья, при кашле и болях – кодеин: детям – 2-4 лет – 0,003 г, 5-7 лет – 0,005-0,008 г, 8-10 лет – 0,01 г и 11-14 лет – 0,015-0,002 г в порошках или микстуре 2-3 раза в день. Хлористый кальций вводят внутривенно (3-5 мл 10% раствора) и внутрь (10-15 мл 10% раствора 3 раза в день); викасол: до 1 года – 0,002-0,005 г, до 2 лет – 0,006 г, 3-4 года – 0,008 г, 5-7 лет – 0,01 г, 8-14 лет – 0,015 г на приём; аскорбиновую кислоту внутрь в порошках по 50-100 мг 2-3 раза в день, а также внутримышечно или внутривенно в виде 5% раствора; сироп шиповника внутрь – в 1 мл 5 мг витамина C.

     Синдром дыхательной недостаточности чаще всего наблюдается у больных  ложным крупом и при гипертермичексом синдроме. Ложный круп встречается  у детей, страдающих инфекционными  заболеваниями (корь, скарлатина, грипп, коклюш), при наличии конституциональной предрасположенности, а также при хронических воспалениях слизистой оболочки носоглотки. Приступ удушья возникает внезапно во время сна, чаще ночью. Голос обычно сохранён, дыхание затруднено. Неотложная помощь направлена на устранение спазма мускулатуры дыхательных путей и уменьшение отёчности их слизистой оболочки, ликвидацию воспалительного процесса в дыхательных путях. При затянувшемся ложном крупе возникает стеноз гортани, поэтому лечебные мероприятия должны быть начаты на дому немедленно. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха. В нос и за корень языка закапывают несколько капель 2-3% раствора эфедрина. Подкожно следует ввести 0,1% раствор адреналина: 0,15-0,2 мл до 1 года, 0,3 мл в 2-4 года, 0.5 мл в 5-7 лет, 0,75 мл в 8-10 лет, 1 мл в 11-14 лет. После проведённых мероприятий часто уже через 3-5 минут дыхание облегчается, урежается, становится глубоким. Улучшается и сердечная деятельность. Большую пользу приносит отвлекающая терапия. Маленьким детям можно сделать горчичную ванну, старшим – горчичные ножные ванны, горчичники на спину. Следует помнить, однако, что детям с ярко выраженными аллергическими проявлениями горчичники и горчичные ванны противопоказаны.

     Уменьшению  отёка слизистой оболочки способствует общая горячая ванна в течение 4-5 минут с постепенным повышением температуры воды до 38-39o. При лечении  на дому больных ложным крупом нередко  применяется эффективный приём  – прикладывание к шее полотенца, смоченного в горячей воде. Это рефлекторно вызывает улучшение дыхания, прекращение кашля. Одновременно больному дают горячий сладкий чай, горячее молоко с 2% питьевой содой. При медленном улучшении можно сделать паровую щелочную ингаляцию. В связи с тем, что круп развивается обычно на фоне воспалительного процесса, ребёнку назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. При крупе без стеноза антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен) можно вводить перорально. Димедрол назначают в следующих дозах: в возрасте до 1 года – 0,002-0,005 г, от 2 до 5 лет – 0,005-0,015 г, в 6-12 лет – 0,015-0,03 г на приём, что целесообразно сочетать с эфедрином (3-5% раствор по 0,25-0,5-1 мл под кожу) и эуфиллином: детям старше 5 лет – по 0,025 г на приём, 8-10 лет – 0,03-0,05 г, 11-14 лет – 0,05-0,1 г внутрь или при свечах 1-2 раза в день.

     Если  заболевший ребёнок становится вялым, теряет аппетит, начинает капризничать, надо измерить температуру и вызвать  медицинского работника. Ребёнка укладывают в постель, предварительно хорошо проветрив комнату. Часто дают пить кипячёную воду. При отсутствии аппетита кормить ребёнка насильно не следует. Никаких лекарств, в том числе и слабительных, давать нельзя.

     Если  у маленького ребёнка понос и  была рвота, не следует до прихода  врача давать ему в течение 6-9 часов никакой пищи, даже грудного молока. Каждые 15 минут дают по нескольку чайных ложек кипячёной воды. Можно добавить к воде лимонный или другой сок (2-3 чайные ложки на стакан), в том случае, если это питьё больше нравится ребёнку, чем простая вода.

     Детям старше 1 года можно до прихода медицинского работника давать только кипячёную  воду с соком или чай с сухарём. Заболевшего ребёнка тотчас отделяют от других детей.

     Из-за недосмотра маленькие дети могут  упасть с кровати, со стола и т.п. Иногда такое падение приводит к тяжёлым ушибам и даже к перелому костей. На место ушиба, если там имеется кровоизлияние (синяк), но не повреждена кожа, первое время лучше положить пузырь со льдом или с холодной водой либо холодную примочку, а ребёнка уложить в кровать. Ребёнок нуждается в медицинском осмотре и наблюдении, особенно если у него появляются рвота, сонливость, судороги, так как эти признаки могут указывать на сотрясение мозга.

     При ожогах необходимо позаботиться не только об уменьшении боли, но и о том, чтобы не загрязнить обожжённый участок кожи. К обожжённым местам прикладывают примочку из водки, одеколона или крепкого раствора марганцевокислого калия. Для примочки лучше всего пользоваться стерильной, обеззараженной марлей, хлопчатобумажной или льняной тканью, предварительно проглаженной с обеих сторон горячим утюгом. Пузыри, образовавшиеся на месте ожога, нельзя вскрывать или прокалывать.  

     4 Лекарственная терапия  у детей на догоспитальном  этапе 

     Выбор пути введения лекарственных средств) ЛС зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников.

     По  скорости  достижения  пиковой  концентрации  ЛС  в  кровяном  русле различают следующие пути введения лекарственных средств:

       - внутриартериальный;

     -  внутривенный;

     -  интратрахеальный;

     -  подъязычный (в мышцы полости рта);

     -  внутрикостный;

     -  ректальный;

     -  внутримышечный;

     -  интраназальный;

     -  подкожный.

     Внутриартериальный путь введения применяют, в основном, с целью экстренной компенсации потери объема циркулирующей крови (ОЦК), но из-за сложности его реализации, как правило, на догоспитальном этапе не используется.

     Подкожный путь введения лекарств не соответствует требованию срочной доставки ЛС в кровяное русло при экстренной ситуации.

     Внутривенный  путь  введения является наиболее предпочтительным в тех ситуациях, когда в связи  с характером заболевания и (или) тяжестью состояния пациента  требуется  экстренное  воздействие препарата на  какие-либо функции  организма  пациента.  В  случае  необходимости  неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортировки, в  процессе  которой  будет  осуществляться  терапия,  методом  выбора является катетеризация периферической  вены (вен).  При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступными венами для постановки периферического катетера и венепункции являются:

     -  вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

     -  вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, vv. metacarpeae dorsales);

     -  вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

     У  детей  первого  полугодия жизни  для  венепункции могут  быть  использованы  вены,  расположенные  кпереди  и  вверх  от  ушной  раковины (vv.tem-Poraks supeificiales).

     При невозможности выполнить доступ к венозному руслу, неудачных  попытках в течение 5 мин и при  необходимости экстренного введения ЛС, осуществляют интратрахеальное введение: в интубационную трубку (если была выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Доза препарата при этом удваиается и разводится в 1-2 мл физиологического раствора. Общее количество введённых препаратов может достигать 20-30 мл однократно. в случае крайней необходимости до внутривенного введения можно прибегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта), позволяющему  обеспечить  срочную доставку  препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии  времени  на  венепункцию. При  этом  используют  правило «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макущке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл - детям до 3-х лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.

     Если  попытки доступа к вене не увенчались успехом в  течение 5 мин и требуется  срочная  инфузионная  терапия,  нежели  болюсное¹  введение  препаратов,  как исключение  возможен  внутрикостный  путь  введения  препаратов.  Трепанируется  большеберцовая  кость  на 2  см  ниже  бугристости ставится катетер. Дебит данного пути введения 200 мл/час.

     Ректальный  путь  введения может  быть использован  в  случае,  когда нет возможности  доступа  к  венозному  руслу  и  попытки  доступа  к  вене  не увенчались  успехом  в  течение 5  мин,  но  требуется  болюсное  введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в кровяном русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводятся в микроклизме,  в  разведении  тёплым (37 - 40 °С)  физиологическим раствором 3 - 5 мл, с добавлением 0,5 - 1,0 мл 70% этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза препарата 1-10 мл.

     Внутримышечный  путь  введения  применяется  в  случаях,  когда  требуется среднесрочное (в пределах 15 - 20 мин) воздействие ЛС. Стандартные места инъекций:  верхнелатеральный  квадрант  ягодицы  (т. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра  (т. rectus femoris), латеральная часть плеча (т. triceps brachii).