Неотложные сосотояния

       СОДЕРЖАНИЕ 

       Введение   ……………………………………………………………….……..3      

       Факторы риска при некоторых соматических заболеваниях….……………4

       Обмороки  ………………………………………………………………………7   

       Анафилактический  шок  ……………..……………………….………….……8     

       Острая  сосудистая недостаточность (коллапс)………...……………………12

       Гипертензивные  неотложные состояния    …………………….……………13   

       Астматический статус……………………………………………………...…15

       Судорожные  состояния……………………………………………………….16

       Диабетическая и гипогликемическая комы ……………………………...…17

       Литература…………………………………………………………………….19 

ВВЕДЕНИЕ 

       В современной стоматологической  практике остаются актуальными вопросы  побочных реакций (неотложных состояний). Сложность проблемы связана с  рядом специфических особенностей амбулаторного приема больных. Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается  на фоне сопутствующей патологии. Кроме  этого, челюстно-лицевая область  является мощной рефлексогенной зоной  и требуется адекватное анестезиологическое  обеспечение, что не всегда достигается. Поэтому у пациентов наблюдается  страх перед стоматологическим  вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Возникают изменения в  нервной и в липоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, которые проявляются побочным и реакциями. Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений жизненно важных органов ограничены и времени на них, как правило, нет. В-третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проходятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения, обуславливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма. В-четвертых, следует не забывать о потенциальной опасности анестезирующих препаратов, а также иногда о скоротечном развитии осложнений, опасных для жизни пациентов.

       Все вышеизложенное и определяет тактику  оказания неотложной помощи при побочных реакциях во время амбулаторного  приема больных.

       В учебно-методическом пособии на основании  данных литературы и личного опыта  излагаются вопросы возможных побочных реакций, связанных с общесоматической патологией, а также в результате психоэмоционального напряжения и  анафилаксии.

       ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ НЕКОТОРЫХ  ОБЩИХ

       СОМАТИЧЕСКИХ  ЗАБОЛЕВАНИЯХ 

       1. Сердечная недостаточность. Повышение  секреции адреналина, как результат  стрессовой реакции, а так же  использование адреналина в составе  местноанестезирующих растворов могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, адреналин может спровоцировать развитие сердечной аритмии. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств.

       Профилактика: проводить амбулаторные стоматологические  вмешательства при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных  случаях оказывать помощь только в условиях стационара. При явно выраженной сердечной недостаточности  с угрозой декомпенсации (одышка в покое) вопрос о возможности  проведения стоматологического лечения  решать с лечащим врачом пациента. Соблюдать осторожность при выборе препарата для обезболивания (т. е. использовать местный анестетик  без адреналина или при минимальном  его содержании).

       2. Ишемическая болезнь сердца. Страх  или боль во время стоматологического  вмешательства либо использование  адреналина в растворах местных  анестетиков, могут спровоцировать  приступ стенокардии и способствовать  развитию инфаркта миокарда.

       Профилактика: Если состояние пациента не стабильное (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое  лечение проводить только после  консультации с лечащим врачом больного. При необходимости дать обычно применяемую  пациентом дозу нитратов. Целесообразно  перед лечением провести медикаментозную  подготовку успокаивающими средствами. При местном обезболивании использовать препараты, не содержащие адреналин  или применять в качестве вазоконстриктора в местных анестетиках вазопрессин, фелипрессин. Вводить анестетик не более одной карпулы (1,8 мл). Во время лечения контролировать уровень артериального давления.

       После перенесенного пациентом инфаркта миокарда в течение первых шести  месяцев из-за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические  вмешательства в условиях стационара с участием анестезиолога и кардиолога.

       3. Сердечные аритмии (нарушение  частоты и ритма сердечных  сокращений). При тахикардии, в случаях  стресса, либо использования местноанестезирующих растворов, содержащих адреналин, может развиться сердечная недостаточность. Если у пациента брадикардия, то применение местного анестетика может провоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады.

       Профилактика. Перед стоматологическим лечением проверить у пациента пульс, измерить артериальное давление, провести медикаментозную  подготовку успокаивающими средствами и адекватное обезболивание анестетиками, не содержащими адреналин.

       Если  у больного частота сердечных  сокращений менее 50 ударов в минуту и имеются мерцательная аритмия, экстрасистолия, то выбор обезболивания  проводить после консультации лечащего врача пациента.

       4. Гипертоническая болезнь (устойчиво  высокое АД,  систологическое  свыше 145-160 мм ртутного столба или диастолическое свыше 95 мм ртутного столба). Во время приема стоматологом у больного может возникнуть гипертонический криз или острая сердечная недостаточность.

       Профилактика. Провести примедикацию успокаивающими средствами, медикаментозно отрегулировать АД, использовать адекватные методы обезболивания анестетиками без содержания адреналина. При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1:200000 (Ультракаин ДС) и ниже с соблюдением мер предосторожности против внутрисосудистого введения (аспирационная проба). 

       5. Гипотония. Пониженное АД (систолическое менее 110мм рт. ст. для мужчин и 100 мм рт. ст. для женщин, диастолическое – менее 65 мм рт. ст.).

       При  стоматологическом вмешательстве  может развиться обморок, коллакс, шок и использование успокаивающих средств может еще больше снизить АД.

       Профилактика. Перед лечением медикаментозно отрегулировать АД, ввести атропин сульфат 0,1% или  метацин сульфат 0.1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и уровня АД. Все стоматологические манипуляции проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение. В процессе лечения контролировать АД у пациента.

       6. Бронхиальная астма. Во время  стоматологического вмешательства  при возбуждении может возникнуть  приступ астмы. При использовании  медикаментов и материалов с  резким запахом, возможно так  же развитие бронхоспазма.

       Профилактика. Консультация лечащего врача пациента. Подробный сбор анамнеза с целью  выявления аллергенов, провоцирующих  бронхоспазм. В день лечения рекомендовать больному принять обычно применяемые лекарственные препараты и принести на прием соответствующий лечебный распылитель или ингалятор. При проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно-обезболивающие препараты с вазоконсктрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства. Не применять ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой «аспириновой астмы») и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (морфин, индометацин).

       7. Аллергические состояния. Нередко  пациенты, обращающиеся к врачу-стоматологу,  имеют в анамнезе проявления  аллергических реакций, в том  числе и на местно-обезболивающие  препараты. Наиболее часто встречаются  аллергии на местные анестетики (особенно группы сложных эфиров - новокаин), а также на содержащиеся  в карпулах, ампулах в качестве консерванта парабены, бисульфит натрия и др. Кроме того, аллергические реакции могут вызывать антибиотики, сыворотки, стоматологические материалы и т. д.

       При контакте с аллергеном возникает  аллергическая реакция немедленного типа вплоть до развития анафилактического  шока.

       Профилактика. Тщательный сбор анамнеза с целью  выявления аллергических реакций. Особое внимание необходимо обратить на больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, коллагенозы, бронхиальная астма, экзема и др.). Не использовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции. При необходимости  направить пациента на консультацию в аллерго-диагностическое отделение. Ввести в состав премедикации антигистаминные препараты или гормональные средства (преднизолон, гидрокортизон).

       8. Эпилепсия. Приступ судорожного синдрома может возникнуть при стрессовой ситуации, при использовании местных анестетиков.

       Профилактика. Подробный сбор анамнеза с целью  выявления у пациента судорожных припадков. Консультация у  лечащего врача больного. В день обращения  к стоматологу принять обычно принимаемые пациентом лекарственные  препараты. Перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами. При наличии частых эпилептических припадков стоматологические вмешательства  проводить в период наименьшей плотности  приступов в условиях многопрофильной  больницы с участием анестезиолога-реаниматолога, невропатолога. Рекомендуется использование  местных анестетиков группы артикаина (ультракаин ДС, ультракаин ДС – форте, септанест) как наиболее высокоэффективные.

       9. Сахарный диабет. Врач-стоматолог обязан помнить о возможности развития у таких пациентов коматозного состояния. Это может быть следствием выброса в кровь большого количества адреналина, являющегося антагонистом инсулина, что приводит к развитию гипергликемической комы. После хирургического вмешательства, вследствие ангиопатии, снижение  иммунобиологических свойств организма, наблюдается замедленный процесс заживления раны и развитие инфекции. В результате хронического ДВС-синдрома у больных сахарным диабетом после операции наблюдаются ранние и поздние кровотечения.

       Профилактика. Перед стоматологическим вмешательством у больных сахарным диабетом необходима консультация эндокринолога и обратить внимание на анализы крови и мочи на сахар. В день лечения рекомендовать пациенту принять обычно используемые антидиабетические препараты. Все стоматологические манипуляции проводить утром, через 1-2 часа после принятия пищи и введения инсулина. Врач-стоматолог должен знать особенности данной группы пациентов (тщательный выбор успокаивающих средств для премедикации,

       создание  хорошего психологического климата  на приеме и т. д.). Для местной  анестезии использовать препараты  без адреналина или содержание в  качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин. В послеоперационном периоде назначать химиотерапевтические средства для профилактики инфекции, которая, в свою очередь, может вызвать глюкозурию и привести к развитию комы.

       У больных, с декомпенсированным СД стоматологические  вмешательства при неотложных состояниях проводятся только в стационарных условиях. 

ОБМОРОКИ 

       Обморок - приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический.

       Клинические проявления: В развитии обморока выделяют три периода: 

       Клиническая картина:

       1) Мозговой обморок возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга. Он наблюдается при эпилепсии, инсульте.    

       2) Сердечный  обморок бывает при патологии сердечно-сосудистой системы:  сужения устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и др. Во время физического напряжения левый желудочек сердца в такой ситуации не в состоянии в достаточной степени увеличить минутный объем крови. В результате наступает острая ишемия головного мозга.       

       3) Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения (страх, испуг). В этом случае в результате рефлекторного спазма периферических сосудов резко уменьшается приток крови к сердцу и, следовательно, снижается кровоснабжение головного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствует развитию данного вида обморока - хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация. Происходит мгновенная потеря сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вследствие падения АД при нормальной ЧСС.

       Обморок истерической природы: возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстративный характер.

       В поликлинической стоматологической  практике наиболее часто встречается  рефлекторный обморок.

       Неотложная  помощь и лечение  при обмороке

       АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ  ШОК 

       Анафилактический  шок - является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

       Клинические проявления:

       Типичная  форма: у больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднения дыхания или невозможность сделать вдох, на головокружение или, головную боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

       Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

       Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно: нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания  и ЦНС.

       Гемодинамический  вариант: На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД,  глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

       Асфиксический вариант: В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая, может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

       Церебральный  вариант: Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, регидность мышц затылка, симптом Кернига).

       Абдоминальный вариант: Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Так же возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

       Типы  клинического течения  ЛАШ:

       Раннее  проявление клиники ЛАШ свидетельствует  о его тяжелой форме.

       Острое  злокачественное  течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

       Острое  доброкачественное  течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.  

       Затяжное  течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

       Рецидивирующее  течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

       Абортивное  течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется. часто без применения каких-либо лекарств. 
 

       Лечение ЛАШ.

       Принципы  лечения:

       1. Купирование острых нарушений  функции кровообращения и дыхания.

       2. Компенсация возникшей адренокортильной недостаточности.   

       3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген-антитело.

       4. Блокирование поступления лекарства  - аллергена в кровоток.

       5. Поддержание жизненно важных  функций организма или реанимация  при тяжелом состоянии или  клинической смерти. 

       ФАРМАКОТЕРАПИЯ  АНАФИЛАКСИИ 

       Фармакотерапия  анафилаксии проводится в целях  подавления выработки и высвобождения  медиаторов аллергии и блокады тканевых рецепторов для предотвращения их взаимодействия с медиаторами. При анафилактическом шоке и

       других  реакциях немедленного типа используют препараты главным образом  четырех  групп лекарственных веществ (таблица 1), а именно катехоламины (адреналин, изадрин, норадреналин), ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин), антигистаминные препараты (дипризин, димедрол, циметидин) и кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон). Кроме того, проводится инфузионная  терапия, направленная на возмещение внутрисосудистого объема жидкости и симптоматическое лечение. 

       Адреналин. Установлено, что при анафилактических реакциях и шоке наиболее эффективным  препаратом и препаратом выбора является адреналин, который следует вводить  немедленно  при развитии анафилаксии. При этом необходимо помнить, что  адреналин способен провоцировать  нарушения ритма сердца, особенно в условиях гипоксии и ацидоза. С  другой стороны, он обладает многими  свойствами, превосходящими потенциальный  риск развития побочных эффектов в  неотложной ситуации. Целесообразность введения адреналина определяется следующим: 1) благодаря бетта-адренергическому эффекту он подавляет высвобождение медиаторов (вазоактивных аминов) из большинства клеток и дегрануляцию базофилов, что предотвращает дальнейшее прогрессирование анафилактической реакции: 2) вследствие альфа-адренергического действия он вызывает вазоконстрикцию; 3) в результате стимуляции бетта-адреналитических рецепторов он обеспечивает бронходилатацию. Для эффективного лечения необходимо использовать в\венный путь введения препарата. При менее тяжелых реакциях, особенно если помощь оказывается не врачами, предпочтительнее подкожное или внутримышечное введение адреналина.

       Ингибиторы  фосфодиэстеразы. Эуфиллин (теофиллин, аминофиллин) применяются у больных с бронхоспазмом, рефрактерным к действию адреналина.  Ксантины на клеточном уровне подавляют фосфодиэстеразу, что приводит к повышению цАМФ* и таким образом предотвращается выброс первичных медиаторов. Они являются также сильными бронходилататорами, но могут вызвать гипотонию вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления. Обычно вводят эуфиллин медленно каждые 8 часов.

       Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты  являются конкурентными ингибиторами гистамина на клеточном уровне в  органах-мишенях. Наиболее показано введение антигистаминных препаратов при  кожных реакциях, сопровождающихся крапивницей, зудом, ангионевротическим отеком. Для  получения полного эффекта следует  применять комбинацию блокаторов Н1 и Н2-рецепторов.

       Кортикостероиды. Кортикостероиды широко применяют  при лечении анафилактических реакций  и шоке, хотя в основном их эффекты  развиваются замедленно. Кортикостероиды  тормозят разрушение фосфолипидов клеточной  мембраны, подавляют активизацию  фосфолипазы А2,  усиливают действие бетта-адренергетических  средств на мембраны тучных клеток и снижают проницаемость капилляров. Внедрение гормонов не считается средством первой помощи, но их применение показано в целях борьбы со стойкой дисфункцией органов, а также для ослабления вторичных явлений (запаздывающих реакций).

       * цАМФ циклический 3’:5’ – аденозинмонофосфат. 

       СХЕМА  ПРОВЕДЕНИЯ  ЛЕЧЕБНЫХ  МЕРОПРИЯТИЙ

       ПРИ  АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ  ШОКЕ