Oшибки и осложнения в диагностике и лечении пульпита

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Российский университет дружбы народов»

Медицинский факультет

Кафедра  стоматологии детского возраста и ортодонтии 

Домашнее задание на тему:

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПУЛЬПИТА

 Выполнила студентка  группы:   

 МС-401:  Нурмахматова С. Д.

 Преподаватель:  Давидян Ольга Михайловна

Москва 2014

Oшибки и осложнения в диагностике и лечении пульпита.

.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НА ЭТАПЕ ДИАГНОСТИКИ ПУЛЬПИТА.

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ 

Наибольшее число ошибок при лечении зубов приходится на пульпит. Причиной такого положения, по мнению ряда авторов, является несовершенство диагностики различных состояний пульпы и в том числе её воспалительных заболеваний.

Использование различных и подчас достаточно сложных классификаций пульпита, основанных не только на клинических, сколько на поталогоанатомических данных, затрудняет постановку точного диагноза, а тем самым и препятствует правильному выбору наиболее целесообразного метода лечения пульпита.

Постановку правильного диагноза, той или иной формы, пульпита затрудняют:

- поверхностно собранный  анамнез, касающийся характера болевого  симптома,

- игнорирование сведений  о времени, прошедшем с момента  появления первых признаков заболевания,

- игнорирование данных  о динамике его  развития, включая раннее проведенные лечебные мероприятия.

В большинстве случаев диагностика воспаления пульпы и периодонта не представляет трудностей. Однако при неврите, невралгии 2 и 3 ветви тройничного нерва, стомалгии, когда боли иррадиируют в область виска, шеи, уха или в зубы, возникают затруднения и ошибки в диагностике.

Для пульпита характерны ночные боли, длительные боли от температурных раздражителей и наличие кариозной полости, иногда под пломбой. Снижение порога возбудимости пульпы, диагностируемое с помощью ЭОД. Прекращение боли после инфильтрационной анестезии служит важным симптомом пульпита.

Профилактика: тщательно выяснить жалобы, определить давность заболевания, проанализировать симптомы, провести дополнительные методы исследования, поставить диагноз, оценить клиническую ситуацию и выбрать метод лечения.

ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ.

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время лечение пульпита преимущественно проводится под анестезией и в основном применяется местная анестезия. При этом возможны такие осложнения местного и общего характера как и при проведении обезболивания но поводу различных стоматологических вмешательств.

Осложнения локального характера следующие:  

• отлом инъекционной иглы; 
• образование гематом;  
• развитие неврита при повреждении нервного ствола инъекционной иглой; 
• парестезия, снижение чувствительности;  
• послеинъекционные боли и отек; 
• контрактура;  
• парез лицевого нерва; 
• некроз тканей и др.

К общим осложнениям относят обморок, коллапс, аллергические реакции немедленного типа, такие как анафилактический шок, отек Квинке, крапивница. При этих осложнениях осуществляется неотложная помощь с последующим лечением.

Профилактика аллергических состояний предусматривает тщательное изучение аллергологического анамнеза, проведение аллергологических проб, знание анатомии, техники инъекционного введения.

2) Ошибки при  некротизации пульпы мышьяковистой пастой.

Препараты мышьяка легко диффундируют в ткани зуба, периодонт и удерживаются там на длительное время. Они способны вызвать токсический мышьяковистый периодонтит при передозировке, повторном применении.

Настойчивое требование врача в отношении своевременного прихода больного на прием для дальнейшего лечения зуба будет способствовать предотвращению интоксикации периодонта.   

Общеизвестно, что отказ от применения существующих методов обезболивания (инъекционной анестезии) в силу резкой их болезненности иногда побуждает врача накладывать мышьяковистую пасту на необнаженную пульпу. Следствием этого ошибочного действия является сохранение, а нередко даже усиление приступов  боли, что объясняется продолжающимся и усугубляющимся воспалением при замедленном всасывании препарата в пульпу. Необходимость обнажения пульпы перед введением лекарственного средства преследует цель не только приблизить его действие к самой ткани, но и обеспечить отток продуктов воспаления.

Предотвращение мышьяковистого некроза десны кости челюсти достигается соблюдением техники внесения мышьяковистой пасты на обнаженную пульпу. Основная ошибка заключается в наложении пасты вслепую при недостаточно хорошо раскрытой кариозной полости.

Вторая, наиболее частая, причина попадания мышьяковистой кислоты на десну — просачивание ее через плохо затвердевшую временную повязку. Это отмечается при недостаточной изоляции кариозной полости от десны. Наибольшую опасность в этом отношении представляют полости II и V классов, особенно если придесневая стенка сформированной кариозной полости располагается рядом с десной или под ней. Следует взять за правило не отпускать больного до того момента, пока врач не убедится в хорошей изоляции лекарственного вложения временной пломбой из искусственного водного дентина. При разрастании десны ее следует оттеснить от края полости или предварительно коагулировать.

В связи с этим целесообразно применять безмышьяковистые средства на основе параформальдегида как, например, «Депульпин» (VoCo). 1 г препарата содержит 480 мг параформальдегида, 380 мг лидокаина гидрохлорида, 22 м г хлортимола, 54 мг нелкенола и 33 мг перубальзама.

Девитализация пульпы может достигаться не некротизацией, а ее склерозированием. К этой группе препаратов относится препарат «Каустинерв». В зависимости от состава пасты девитализация возможна за 3, 7, 10 день, что определяет последующие посещения

3) Еще одним грозным  осложнением при эндодонтических  вмешательствах может быть аспирация, заглатывание инструмента. Абсолютной профилактикой этого осложнения является использование коффердама. В том же случае, если осложнение произошло, следует немедленно обратиться в зависимости от ситуации к ЛОР-врачу или хирургу.

4) Образование подкожной эмфиземы лица и шеи возможно при плотном контактном просушивании корневого канала воздухом из пистолета. Наблюдается отечность лица, шеи. Возможно инфицирование подкожной клетчатки, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиастенита.

5) Препарирование полости зуба без учета ее топографии.

1. В том случае, если кариозная полость недостаточно раскрыта, не будет прямого доступа к устьям корневых каналов, а оставшаяся пульпа в рогах пульповой камеры вследствие распада вызовет изменение цвета коронки.

2. При препарировании  полости зуба возможна перфорация стенки кариозной полости как следствие:  

• неправильно выбранного бора по размеру или виду, 
• высоких оборотов работы наконечника,  
• препарирование без учета топографии пульповой камеры,  
• неправильное направление бора.

При таком осложнении созданная полость пломбируется.

3. Перфорации дна пульповой камеры является следствием незнания топографии как в норме, так с учетом возраста, стираемости, отложения вторичного дентина при кариесе.

Способы устранения перфорации зависят от ее размеров. Перфорацию следует устранить, предварительно обработав эту зону медикаментозно и высушив. Она закрывается стёклоиономером, серебряной амальгамой, фольгой со стеклоиономером или цементом другого типа. Корневые каналы пломбируются в это же посещение. При применении амальгамы пломбировать каналы следует в следующее посещение.

При обширной перфорации в многокорневых зубах после обезболивания конусовидным бором рассекается нa 2 части зуб в области бифуркации, т.е. проводится коронно-радикулярная сепарация. Затем в каждом фрагменте пломбируются канал или каналы, восстанавливаются коронковые части. В последующем изготавливаются спаянные искусственные коронки. Возможны другие варианты, к которым относится гемисекция, удаление зуба. Для профилактики перфораций целесообразно применять эндодонтические боры.

6) Ошибки при ампутации и экстирпации.

1.При ампутационном методе  лечения травма культи пульпы  ведет к кровотечению. Поэтому рекомендуется манипуляцию осуществлять экскаватором, кровотечение останавливать 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты, витамином К, диатермокоагуляцией и т.д. Лечебная паста и прокладка над устьями каналов накладываются без давления.

Кровотечение после экстирпации может возникнуть в результате разрыва пульпы; отрыва ее за верхушкой. Целесообразно в первом случае провести диатермокоагуляцию, а во втором остановить кровотечение применением выше названных лекарственных средств таких как 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты, викасол, тромбин.

Профилактикой этого осложнения может служить работа с профайлами, использование диатермокоагуляции перед экстирпацией пульпы.

2. Полное удаление пульпы  иногда сопровождается раздражением периодонта независимо от метода предварительного воздействия на нее. Подобная реакция выражается повышенной чувствительностью зуба к надкусыванию, жевательной нагрузке на зуб и болезненностью при вертикальной перкуссии. Причиной этого осложнения является травма периодонта в результате механического отрыва корневой пульпы в области апикального отверстия. Неприятные ощущения или боль, как правило, проходят в ближайшие 2—3 дня без дополнительного врачебного вмешательства. Легкие формы такого раздражения периодонта купируются самостоятельно или с помощью физиотерапевтических процедур (флюктуоризация, дарсонвализация и др.).

3.Экстирпация пульпы может  сопровождаться такой ошибкой, как неполное удаление пульпы. Это связано с использованием пульпэкстрактора не соответствующего: размера или искривлением канала. Оставшиеся обрывки пульпы и дальнейшем некротизируются и способны вызывать остаточный пульпит или воспаление периодонта.

Избежать этого осложнения можно использованием в работе профайлов, диатермокоагуляции, соблюдением размеров инструмента в зависимости от величины канала.

7) Травма периодонта возникает при несоблюдении рабочей длины, несоответствием диаметра инструмента и объема корневого канала, апикального отверстия. Она ведет за собой развитие травматического периодонтита. В некоторых случаях травма служит причиной невралгической боли.

При возникновении такого осложнения рекомендуется обработать корневой канал нераздражающими антисептиками (эктерицид, фурациллин и др.). В канале следует оставить турунду с этими же веществами, зуб закрыть герметично, назначить сухое тепло, УВЧ, СВЧ, лазер.

8) Перфорация стенок корневого канала и апекса происходит при неправильной инструментальной обработке канала, а именно: 

• применение машинного дрильбора в искривленных каналах; 
• несоответствие размера инструмента величине и форме канала; 
• чрезмерное расширение в тонких корнях; 
• значительное боковое и апикальное давление; 
• при распломбировании корневого канала, когда его ось и ось эндодонтического инструмента не совпадают.

Это осложнение может быть обусловлено за счет недостаточного оборудования, оснащения; отсутствия диагностического рентгенологического обследования; дефицита времени в работе; несоблюдения технологии и др.

Профилактика предусматривает следующие требования:

в узких, изогнутых каналах желательно отказаться от машинных инструментов, за исключением профайлов; от обработки каналов большими файлами. В основном рекомендуется применять файлы 20-25 размеров, делая упор на удаление дентина с наружной стенки и антисептическую обработку канала.

9) Образование уступа в корневом канале происходит в результате того, что инструмент не направляется к апексу по оси канала и используются острые, не гибкие, несоответствующие размеру корневого канала инструменты, с силой вводимые в канал нарушается технология его обработки, не применяется обильное орошение.

Устранить это осложнение трудно. Нужно пытаться пройти корневой канала тонким, изогнутым под углом инструментом мимо уступа до апекса, а затем последовательно увеличивать размер инструмента, проводя резюмирование и орошение. Для определения положения инструмента в канале необходим контактный рентгеновский снимок.

10) Отлом инструмента в корневом канале.

Причины: 

• анатомические особенности корневого канала, 
• не соответствие диаметра корневого канала и инструмента,  
• качество, принцип использования инструмента (в связи с тем, что инструмент чаще всего применяется неоднократно, необходимо его тщательно осматривать и устранять с такими дефектами, как коррозия, раскручивание, перегиб, притуплённый инструмент и т.д.) 
• работа в сухом канале, 
• приложение значительных усилий.

Возможность удалить инструмент из канала зависит от многих факторов, в том числе и от места поломки. Если инструмент отломан в устьевой части канала, его можно извлечь пинцетом, зажимом. Инструмент, оставшийся в канале ниже устья, удаляют с помощью цанговых щипцов и боров-трепанов. Для освобождения отломка можно использовать ультразвуковые приборы. В некоторых случаях удается расширить канал и пройти рядом с отломком инструмента. Отломок инструмента в верхушечной части, как правило, освободить не удается. При невозможности извлечь отломок можно провести электрофорез корневого канала с йодитом калия, резекцию верхушки корня зуба. Однако оставшийся инструмент является фактором риска и может провоцировать развитие патологического процесса.

В том случае, если отломок продвинут за верхушку в периапикальные ткани, показана резекция верхушки корня. При отломе инструмента в одном из корней двух- или  трехкорневого зуба также проводят гемисекцию, коронорадикулярную ампутацию.

11) Блокировка корневого канала обусловлена нарушением технологии, несоответствием инструмента объему капала, отсутствием резюмирования, медикаментозной обработки. Несоблюдение правил приводит к закупорке канала дентинными опилками. Канал следует пытаться распломбировать с применением файлов и химических средств.

12) Потеря рабочей длины может быть связана с разрушением анатомических ориентиров, плохо фиксированным ограничителем, проекционными рентгенологическими искажениями, наличием уступов, блокировки, перелома инструмента.

13) Недопломбировка корневого канала обусловлена недостаточно разработанным и несформированным корневым каналом, работой врача без определения рабочей длины, неправильно выбранным пломбировочным материалом, нарушением технологии пломбирования.

В этом случае следует распломбировать корневой канал и вновь его запломбировать. Корневые каналы, заполненные гуттаперчевыми штифтами,

термафилом, распломбировываются с помощью файлов. Эту манипуляцию можно выполнить, сочетая механическую обработку и действие препарата ЭНДОСОЛЬВ. Вариант Е предназначен для работы в корневых каналах с пломбами из эвгенол-содержащнх материалов, а вариант R- смолосодержащнх. Для этой цели применяется также гель Canal +, Canal Ultra, эндосал и др.

14) Осложнения вызванные выведением пломбировочного материала за пределы корневого канала. 

Перенаполнение чаще всего вызвано разрушением апикального барьера патологическим процессом или манипуляциями врача, нарушением технологии обработки корневого канала. При пломбировании возможно применение большого количества оборотов каналонаполнителя, апикального давления, использование силера жидкой консистенции, излишнего его количества.

Выведение паст за отверстие верхушки корня зуба при практически здоровом периодонте вызывает осложнения, которые могут проявляться либо болевой реакцией различной интенсивности, либо в отдельных случаях развитием острого периодонтита с признаками остита и периостита, требующих хирургического вмешательства.

Избыток пломбировочного материала может выделиться самостоятельно через образовавшийся в результате обострения свищевой ход, либо его приходится удалять с помощью кюретажной ложечки после рассечения десны у леченного зуба. Болевые ощущения без выраженной реакции со стороны десны в большинстве случаев удается купировать физиотерапевтическими процедурами (флюктуоризация, дарсонвализация, УВЧ-терапия и др.).

В качестве профилактической меры против подобного осложнения перед пломбированием может быть рекомендована однократная процедура электрофореза 3% йодида калия (для однокорневых зубов) или 5% раствора йода (для моляров).

15) После пломбирования  возможны боли. Это осложнение возникает при выведении материала за апекс, попадании его в нижнечелюстной канал, травме периодонта.

Для ликвидации этого осложнения показано сухое тепло, флюктуирующие токи, УВЧ, СВЧ, лазеротерапия. В некоторых случаях может быть воспалительная реакция, которая сопровождается не только болью, но отеком, появлением инфильтрации. Такое состояние обусловлено неполноценной механической и медикаментозной обработкой каналов, сниженной иммунологической реактивностью. Лечение проводится такое же,

как и при острой одонтогенной инфекции.

16) Изменение цвета коронки зуба связано с некачественной некрэктомией или неправильно выбранным пломбировочным материалом. В таких случаях рекомендуется проводить отбеливание, удаление этого пломбировочного материала и вновь пломбирование канала, резекцию дентина с последующим пломбированием композитами, покрытие зуба коронкой.

Ошибки и осложнения при лечении пульпита.

Девитальный метод.