Pacienta aprūpes vēsture

 

 

RĪGAS STRADIŅA UNIVERSITĀTES

SARKANĀ KRUSTA MEDICĪNAS KOLEDŽA

 

 

 

 

 

Pacienta aprūpes vēsture

 

 

 

 

Studenta vārds, uzvārds: 

Studiju gads, grupa:  

Studiju programma 

 

 

Prakses vadītājs    

                                         (vārds, uzvārds, paraksts)

 

 

 

 

Rīga

Veselības aprūpes iestāde:

Nodaļas profils: „

PASES DAĻA

 

vecums 72   dzimums  vīrietis  

 

tautība   latvietis    valoda   latviešu   

 

ģimenes stāvoklis  precējies         

 

nodarbošanās  pensionārs          

 

izglītība  augstākā          

 

reliģija   luterānis         

 

Pamata diagnoze:

Hernia ingvinalis bilaterialis

 

 

Blakus saslimšanas kuņģa čūla, primāra arteriāla hipertensija   

Komplikācijas: nenovēro   

asins grupa  II    Rh faktors  pozitīvs     

alerģijas  noliedz           

 

 

Pacienta kontaktpersona (nerakstot vārdu, uzvārdu): meita      

 

 

 

Subjektīvie dati

Pirmā saruna ar pacientu

……. plkst. 9:30 notiek pirmā saruna ar pacientu. Ir pirmā pēcoperācijas diena. Ņemot vērā pacienta stāvokli pēc operācijas, tad saruna notiek ar pārtraukumiem. Pacienta sazināšanās spējas ir labas, saprot jautājumus un adekvāti atbild uz tiem. Pašsajūta kopumā ir apmierinoša. Sūdzas par nespēku, miegainību un grūti atklepojamām krēpām. Sāpes nav, bet esot neliela diskomforta sajūta drenu un katetru dēļ. Par sāpēm sūdzas tikai tad, kad naktī vajag pagriezties uz citu pusi.

Stacionārā  nokļuvis plānveidīgi, operatīvai ārstēšanai. Izvadīšanas problēmu nav. Pacients jūtas droši, bet nevar samierināties ar neierasto vidi un ir nelielas bailes par nākotni, nomoka jautājumi vai viss būs kārtībā ar veselību.

Pašreizējā  slimības anamnēze

Pacients atrodas veselības aprūpes iestādē, jo tika veikta plānveida labā un kreisā cirkšņa trūces plastika ar ielāpu un drenāža.

Slimības sākums ir bijis 12 gadus atpakaļ, tas bijis pakāpenisks. Provocējošie faktori varētu būt smags darbs (pēc pacienta domām). Medicīnisko palīdzību nav lūdzis, jo sāpes nav bijušas stipras. Atrodoties ilgāku laiku vertikāla stāvoklī, pacients ilgāku laiku atzīmē sāpes cirkšņu rajonā, tāpēc izlēmis veikt operāciju. Sāpes trūces apvidū bija saistītas ar staigāšanu, fizisku piepūli un straujām kustībām. Sāpes raksturo kā vieglas, bet pie lielākas fiziskas slodzes- mēreni stipras. Nekādus medikamentus pret šīm sāpēm nav lietojis. Guļus stāvoklī sāpes nav bijušas.

Visu mūžu strādājis par elektriķi. Pašlaik ir pensijā.

Pacienta patreizējās sūdzības:

    • sāpes: pēc operācijas sāpes praktiski nav, jo tiek saņemti pretsāpju medikamenti. Nelielas sāpes cirkšņu rajonā un vēderā ir pie kustībām.
    • citas sūdzības: nespēks, miegainība. Neliela diskomforta sajūta drenu un katetru dēļ.

Iepriekšējās veselības anamnēze

Bērnībā bieži slimojis ar angīnu.

Akūtas un hroniskās slimības: reti slimojot ar gripu. Saslimšanu ar tuberkulozi un hepatītu noliedz. Ir vakcinējies pret difteriju.

Traumas: noliedz un neatzīmē.

Operācijas, asins pārliešanas un alerģijas: noliedz un neatzīmē.

Kaitīgie ieradumi: noliedz alkohola lietošanu, smēķēšanu un narkotisko vielu lietošanu.

Imunizācija – veiktas vakcinācijas pēc vakcināciju kalendāra, bet sīkāk par to nevar pastāstīt.

Profesionālā  anamnēze: Visu mūžu strādājis par elektriķi, pašlaik nestrādā, pensijā.

Ģimene: precējies, dzīvo kopā ar sievu. Ir meita, divi mazbērni. Vecāki miruši 22 gadus atpakaļ. Mātei un tēvam bijis paaugstināts asinsspiediens. Pacients noliedz, ka radinieki vai pats slimojis ar tuberkulozi, venēriskajām, psihiskām slimībām.

Radinieku nāves cēloņi: tēvs un māte nomiruši pieklājīgā vecumā, iemesls sirds- asinsvadu slimības.

Objektīvie dati

Pacienta somatiskā stāvokļa novērtējums

Pacienta fiziskais stāvoklis:

Antropometriskie dati:

  • svars- 90 kg
  • garums- 180 cm
  • ķermeņa masas indekss- 27,78

Vitālie rādītāji:

  • temperatūra-36,6 t0
  • elpošana- 16 reizes minūtē
  • pulss- 80
  • arteriālais asinsspiediens- 140/80

Pacienta stāvoklis: pasīvs

Vizuālais vecums atbilst faktiskajam. Konstitucionālais tips ir normostēnisks. Sejas izteiksme bez sāpju pazīmēm. Āda silta 36,6 t0 āda bāla, sausa, labs turgors, bez izsitumiem, apsārtumiem, čūlām, uz vaigiem nedaudz asins izplūdumi. Zemādas tauku kārta apmierinoša. Zemādas tauku kārtas krokas biezums- aptuveni 4 cm. Pastozitāte un tūskas nenovēro. Redzamās gļotādas sārtas, valgas, tīras, bez tūskas, sakasījumiem un citām izmaiņām. Galvas mati ir plāni, brūnā krāsā, elastīgi, tīri, nedaudz sirmi, pedikuloze nav. Nagi ir gaiši sārti, elastīgi, spodri, mazliet ovāli.

Perifērie limfātiskie mezgli: 1.grupa (augšējā) – Izmaiņas nekonstatē; 2.grupa (vidējā) – Izmaiņas nekonstatē; 3.grupa (apakšējie) – Izmaiņas nekonstatē. Palielinātus limfmezglus nekonstatē. Limfmezgli palpējami: ap 0,5 cm, nesāpīgi, pārvietojami, mīksta konsistence, gluda virsma, ādas izmaiņas virs limfmezgliem nekonstatē.

Vairogdziedzeri neredz, bet tas ir palpējams- 1.pakāpes struma, gluda virsma, mīksta konsistence, kustīgs, nesāpīgs, ādas izmaiņas virs vairogdziedzera nekonstatē. Siekalu dziedzeru apvidus (aizauss, zemžokļa)- mīksti, elastīgi, nesāpīgi, ādas izmaiņas virs  tiem nekonstatē.

Muskulatūra  simetriska, vidēji attīstīta, labs tonuss.

Kaulu un locītavu sistēma: Galvaskauss ir Simetrisks, proporcionāls, deformāciju nevēro. Mugurkaulājs ir simetrisks, proporcionāls, deformāciju sāpīgumu nekonstatē. Krūšu kurvis ir simetrisks, proporcionāls, bez redzamas deformācijas, nesāpīgs. Ekstremitāšu kauli ir simetriski, proporcionāli, bez redzamas deformācijas, nesāpīgi, krepitāciju kustības laikā nekonstatē. Iegurnis ir simetrisks, proporcionāls, bez redzamas deformācijas, nesāpīgs, krepitāciju kustību laikā nekonstatē. Locītavas ir simetriskas, bez redzamas deformācijas, bez redzama uztūkuma, ādas to  virs locītavām simetriski vienāda  normāla, krāsa virs locītavām nav izmainīta. Aktīvo un pasīvo kustību apjoms pilnīgs, locītavas nesāpīgas, krepitāciju nekonstatē

Galvas apskate: Galvaskausam ir simetriska forma. Piere normāla platuma un normālas formas, formas platums normāls, nekonstatē pieres patoloģisko formu. Acu plakstiņu spraugas simetriskas, mandeļveida. Acu plakstiņi nosedz acs ābolu. Acs ābolu apjoms normāls. Acs āboli simetriski. Skropstu augšanas virziens uz āru, plānas. Acu gļotāda sārta, bez redzamiem bojājumiem. Konverģē. Pelēka varavīksnenes krāsa. Radzene spīdīga, spoguļojoša un caurspīdīga. Acu zīlītes melnas, apaļas, simetriskas, centrālas, abās acīs vienādas, vidēji platas, dzīvi reaģē uz gaismu, akomodācijas spējas labas, labi konverģē. Nistagmu nevēro. Vaigi ir bāli, nedaudz iekrituši, simetriski, bez redzama uztūkuma.

Deguns ir simetrisks. Deguna ejas brīvas, atdalījumus nekonstatē. Deguna gļotāda sārta, bez redzamiem bojājumiem. Mutes nazolabiālas krokas ir simetriskas. Lūpas ir simetriskas, bālas bez redzamiem bojājumiem. Mutes dobuma gļotāda nedaudz sārta, valga, tīra bez redzamiem bojājumiem. Mēle ir valga, sārta ar nelielu baltu aplikumu. Centrēta – pa vidu, bez redzamiem zobu nospiedumiem un bojājumiem. Rīkles gala gļotāda sārta bez redzama pietūkuma, aplikuma,  faringiālais reflekss labs. Rīkles mandeles simetriskas, sārtas bez redzama aplikuma, pilnasinīgas. Zobu stāvoklis labs.

Kakls ir simetrisks, vidēji garš. Ārējās ausis ir brīvas, bez redzamiem atdalījumiem. Dzirde ir laba.

Elpošanas sistēma

Krūšu kurvja forma normostēniska, krūšu kurvja patoloģisko tipu nenovēro. Elpošanas tips ir jaukts. Elpošanas kustības ir simetriskas, frekvence 15x min, elpo ritmiski un pietiekami dziļi. Elpošanas patoloģiskos tipus nekonstatē. Palpējot un perkutējot krūškurvi izmaiņas nekonstatē. Auskultējot elpošanas raksturs simetriskās vietās normāls, patoloģiskos trokšņus plaušās nekonstatē.

Sirds asinsvadu sistēma

Sirds apvidū  izspiedumus, nelīdzenumus, grūdienus nevēro. Palpējot sirds galotni, sirds galotnes grūdiena lokalizācija V ribstarpā pa kreisi no krūšu kaula. Perkutējot sirds robežas, kreisā mala nesniedzas tālāk par  7 cm pa kreisi no krūšu kaula viduslīnijas, attiecīgi – 5.ribstarpā; labā mala ir zem krūšu kaula.

Auskultējot sirds darbības ritms ritmisks, frekvence 80xmin, sirds toņi skaidri, izklausāmie trokšņi atbilst normai. Asinsvadu izmeklēšana: redzamās asinsvadu pulsācijas (a.carotis, a.brachialis, a.radialis, a.temporalis, kakla vēnu pulsācija) nenovēro. Pārpildītas kakla vēnas nevēro, pacientam sēžot, vēnas nav uztūkušas. Iekšējās jūga vēnas pulsācija ir maiga, viļņveidīga. Miega artērijas pulsācija ir kā spēcīgāks grūdiens ar vienu ārēji vērstu komponentu, ieelpošana neietekmē pulsāciju. Pulsācijas ir simetriskas. Pulsa īpašības uz a.radialis ir sinhronas, frekvence 80xmin, ritmisks, labi pildīts, labs spraigums. a.dorsalis pedis- labs pildījums, simetrisks. Arteriālais asinsspiediens 140/90 mmHg. Varikozas vēnas uz kājām un trofiskas čūlas nenovēro.

Gremošanas sistēma

Apskatot vēderu- krūšu kaula līmenī, difūzu vai lokālu izspīlējumu labajā  paribē nekonstatē. Pigmentāciju, fistulas un vēdera sienas trūces nenovēro, nedaudz dzirdama kuņģa un zarnu peristaltika.

Perkutējot vēderu, ascīts netiek konstatēts. Vēders palpējot mīksts, sāpīgs operācijas zonā. Muskulatūras tonuss labs, vēderplēves kairinājums netiek novērots, vēdera sienā veidojumi un trūces netiek konstatēti. Palpējot aknas, apakšējā mala atrodas līdz ar labās puses ribu loku. Aknu aprises uz atslēgas kaula viduslīnijas ir 10cm. Aknas ir sataustāmas kā gluda un regulāra virsma ar asu malu. Sāpīgumu nenovēro.

Palpējot liesu, palielinājumu un sāpīgumu nenovēro. Auskultējot zarnu peristaltiku vērojama neliela „rūkšana”. Vēdera aortā trokšņus un kavēkļus nenovēro. Aorta ir mīksta un pulsējoša.

Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs.

Uroģenitālā sistēma

Pacientam urīnpūslī ievietots ilgkatetrs. Sāpes urīnpūslī un nierēs nenovēro. Labā niere ir nedaudz zemāk par kreiso. Niere ir jūtama kā cieta, stingra, gluda, elastīga masa.

Ārējo dzimumorgāni labi attīstīti, uztūkumu, apsārtumu nenovēro.

Nervu sistēma

Seja ir simetriska. Roku un kāju kustības pēc operācijas ir labas. Redzes, dzirdes, garšas, ožas sajūtas atbilst normai. Pacients orientējas laikā un telpā un savā personībā, saprot, kur atrodas.

Pacienta psihiskais stāvoklis

Apziņa skaidra, lai gan ir miegains. Laba atmiņa. Orientējas laikā  un telpā. Sejas izteiksme bez sāpju izpausmēm. Garastāvoklis mierīgs. Ir vēlēšanās sadarboties. Pacients atceras tuvākās un tālākās pagātnes notikumus, arī labprāt atzīst, ka ir kaut ko piemirsis. Pacienta garastāvoklis ir atbilstošs sarunas tēmai- runājot par skumjiem notikumiem pacients ir bēdīgs, bet par labiem- smaida.

Pacienta garīgā veselība

Emocionālais stāvoklis labs, saskarsme, reakcija uz saslimšanu un esošo situāciju mierīga, bet nedaudz uztraucas vai viss būs kārtībā ar veselību. Pašapziņa laba, tic Dievam.

Sociālās labklājības dati

Dzīves apstākļi: visu mūžu dzīvojis pilsētā, daudzdzīvokļu mājā, 3.stāvā. Dzīvoklis ar 3 istabām. Labi apstākļi- apģērbs atbilst sezonai, materiālie apstākļi labi, saņem pensiju, palīdz meita. Uzturs pilnvērtīgs, tomēr lieto pārāk daudz treknus ēdienus, piemēram, lauku krējumu, treknu gaļu. Pašlaik pensijā, iepriekš strādājis par elektriķi. Tagad dzīve mazkustīga, daudz laika pavada dzīvoklī, skatās TV, lasa avīzes un grāmatas.

    • Fizikālie veselību ietekmējošie faktori- temperatūra dzīvoklī normāla, tiek kurināts ar malkas krāsni, mitrums normāls. Radiācijas, vibrācijas un troksnis nav.
    • Ķīmiskie faktori – mājās lieto ekoloģiskus tīrīšanas līdzekļus, kam ir maza alerģiju izraisīšanas iespēja.
    • Tehnoloģiskie procesi (apgaismojums, ķermeņa poza)- apgaismojums labs, dienas gaismas lampas. Ikdienā pie pareizas ķermeņa pozas nepiedomā.
    • Režīma maiņa – pēdējos gadus mierīgs režīms mājās.
    • Ar darbu saistītie psihoemocionālie faktori- pašlaik pensijā.

Pacienta pašaprūpes novērtējums

-  Mazgāšanās- vajadzīga palīdzība.

- Ģērbšanās- vajadzīga palīdzība.

- Tualetes lietošana- ievietots urīnpūšļa katetrs.

- Ēšana, ēdināšana- neatkarīgs

-Aktivitātes- vajadzīga palīdzības

 

 

TEMPERATŪRAS LAPA

Pacienta vecums 72 gadi,  palāta: 1.

Datums

                              

Diena kopš saslimšanas

1.

2.

3.

                        

Diena kopš ārstējas stacionārā

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

P

x’

A/S

mm Hg

Tº

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

r

v

140

200

41

                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           

120

175

40

                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           

100

150

39

                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           

90

125

38

                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           

80

100

37

                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           

70

75

36

                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           

60

50

35

                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           

Elpošana (x’)

16

16

16

                        

Svars (kg)

90

90

90

                        

Izdzertā šķidruma daudzums (l)

1100

1600

1700

                        

Diennakts urīna daudzums (ml)

1300

1700

1650

                        

Vēdera izeja

    

x

                        

Vanna

    

x

                        
                               

 

 

IKDIENAS DZĪVES AKTIVITĀTES

Vecums 72 gadi,  palāta: 1.

PAŠAPRŪPES SPĒJAS:

1 = neatkarīgs, patstāvīgs  (N) ! Informāciju atzīmē ar „X”

2 = vajadzīga palīdzība  (VP)

3 = atkarīgs, nevarīgs   (A)

Datums

                    

aprūpes 
kategorija

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

ēšana/ dzeršana

      

X

    

X

                                  

ģērbšanās/ 
matu sukāšana

      

X

    

X

                                  

tualetes lietošana

    

X

X

    

X

                                  

kustēšanās 
iespēja gultā

  

X

  

X

    

X

                                  

pārvietošanās

  

X

  

X

    

X

                                  

mazgāšanās

  

X

  

X

    

X

                                  



 

Darbība:

! Vajadzīgo 
apvilkt

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

N 
VP 
A

HIGIĒNA 
* mazgāšana: 
pilnīga (PĶ)

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

D

N

                               

daļējā (DĶ)

  

X

                            

bļoda

                                

vanna/ duša

      

X

                        

matu

                                

* mutes kopšana

                                

* skūšana

                                

* nagu kopšana

                                

AKTIVITĀTES 
* drošība: 
fiksēt ar saitēm

                                

pacelt gultas malas

  

X

                            

▪ pagriezt ik pēc 
2 st.

X

                              

* ROM/ PROM

                                

* sēdrati/ rati

                                

▪ krēsls/ padube

                                

spieķis

                                

citi

                                
                                 

Māsas iniciāļi

                                

 

Komentāri: ___________________________________________________________________

 

PIRMSOPERĀCIJAS LAPA

 

 

 

Pacienta vecums:  77 gadi 

Diagnoze:                           Hernia ingvinalis bilaterialis  

Operācija  labā un kreisā cirkšņa trūces plastika ar ielāpu un drenāža 

Operācijas veids       plānveida / akūta             Anestēzijas veids    spinālā  

Datums  .   Laiks   12:00  

I Pacienta zināšanas un sagatavotība operācijai:

Pacients sapratis, ka iepriekšējā vakarā un operācijas dienā nedrīkst ēst.

Pacients ir informēts par anestēziju, kas tiks izmantota, ka būs nejūtīga ķermeņa lejas daļa. Pacients apzinās, cik svarīga ir organisma hidratācija pirmsoperācijas periodā. Pacients jūtas atpūties, atbrīvojies un labi izgulējies pirms operācijas. Slimnīcas ietērps ir uzvilkts, āda sagatavota, izņemti mākslīgie zobi, rotaslietas, dokumenti, nauda, atdotas piederīgajiem, iztukšotas zarnas un urīnpūslis.

No pacienta saņemta rakstveida piekrišana operācijai ar ko apliecināts, ka pacients izprot ārstēšanās būtību, iespējamos sarežģījumus, kā arī parāda, ka pacients pieņēmis lēmumu labprātīgi.

 

II Pacienta apmācīšana pēcoperācijas periodam:

Apmācīt pacientu veikt elpošanass vingrinājumus, diafragmālo elpošanu, pareizu atklepošanu, vingrinājumus venozās atteces uzlabošanai, pagriešanās no muguras uz sāniem, apsēšanos no guļus stāvokļa. Pastāstu, ka biežāk sastopamās komplikācijas pēcoperācijas periodā ir plaušu iekaisumi, vēnu iekaisumi un trombozes, kas ir saistītas ar mazkustīgumu gultas režīma dēļ un ari sāpju dēļ.

Paskaidrot, ka elpošanas vingrinājumi ir svarīgi pneimojinas profilaksei. Lai novērstu plaušu komplikācijas, elpošanas vingrinājumus uzsākt drīz vien pēc operācijas, tiklīdz samazinājusies narkozes iedarbība. Vingrinājumus veikt 5-6 reizes dienā. Pastāstīt par iespējamo pēcoperācijas diskomfortu- slikta dūša, vemšana, nemiers, bezmiegs, slāpes, aizcietējums, vēdera uzpūšanās, akūtas pēcoperācijas sāpes.

Uzreiz pēc operācijas nedrīkst ēst un dzert, ja ļoti gribās var lūpas paslapināt ar mitru vatīti.

 

III Premedikācijas. plkst. 9:30 Diazepam 2,0 i/m

 

IV Pacienta pirmsoperācijas aprūpe: 

Lai izvairītos no trombu veidošanās riska pēcoperācijas periodā, pacients dzēra daudz šķidruma. Dienu pirms operācijas pacients ēda brokastis. Pusdienās pacientam tika dots šķidrs ēdiens -zupa bez biezumiem, tume bez piena. Pēc pusdienām pacients vairs neēda. Ķermeņa tualete: mazgāšanās, razēšana, matu, nagu, mutes un zobu kopšana. Gremošanas trakta sagatavošana ar caurejas līdzekli Fortrans. Jāizņem zobu protēzes, dārglietas, brilles. Pirms došanās uz operāciju, iztukšot urīnpūsli.

 

V Transportēšanas veids: Pacients pats aiziet līdz operāciju zālei māsas pavadībā.

 

 

PĒCOPERĀCIJAS NOVĒROJUMI (24 stundas pēc operācijas) no  08.06.2010 plkst.14:15  līdz 09.06.2010 plkst.14:15 

Informācija par operāciju / dat._____08.01.2010_______, laiks _____12:00_______, ilgums _____2h_______,

operācijas veids: plānveida

anestēzijas veids ____ spinālā _____________________________________

Intravenozais katetrs  ir

Lokalizācija: zemādas vēnas elkoņa locītavas iekšpusē

Urīnpūšļa katetrs ir

Asins pārliešana  nav

Laiks

Vitālie rādītāji

Brūce

Šķidruma bilance

Novērojumi

AT

P

Elp.

T

Ievadītais šķ. daudzums

Izvadītais šķ. daudzums

parenterāli daudz.

enterāli daudz.

urīns

drenas

14:15

15:00

16:15

18:00

20:00

23:00

02:00

05:00

08:00

10:00

12:00

14:15

139/90

140/88

145/89

140/90

139/87

140/90

145/90

140/87

139/87

140/90

145/90

140/87

80

80

76

80

76

79

80

76

80

76

79

80

15

16

15

16

16

15

16

17

16

15

16

17

36,7

36,8

36,8

36,7

36,6

36,6

36,7

36,8

36,8

36,7

36,6

36,6

08.06. Ir 2 brūces cirkšņu rajonos. Pārsēji ir tīri, asiņošana no brūcēm netiek novērota.

Ir 2 drenas, pastiprinātu asiņošanu nenovēro.

09.06. plkst. 9:00 veikta pārsiešana. Plkst. 13:30 evakuētas drenas.

500ml

500ml

 

 

 

 

 

 

 

1000ml

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50ml

50ml

 

100ml

50ml

50ml

100ml

 

100ml

 

250ml

400ml

500ml

 

100ml

300ml

 

250ml

200ml

500ml

 

 

 

50ml

 

 

 

 

 

 

 

30ml

08.06. Pacienta stāvoklis stabils.

9.04. Pacients jūtas apmierinoši, sūdzas par sāpēm operācijas brūču rajonā.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kopā:

2000ml

500ml

2500

80ml

          

 


Diennakts šķidruma bilance   -80ml  

 

MEDIKAMENTU LIETOŠANA               Alerģijas: noliedz

 

Vecums 72      palāta 1.

Nr.

Medikamenta nosaukums

Deva

Ievad. veids

Laiks

Datums

08.06.2010.

09.06.2010.

10.06.2010.

Sol. NaCl 0,9%

1000ml

i/v

14:30

x

x

  

Sol.Diazepam

2,0

i/m

9:30

x

    

Sols.Reflin

2,0

i/v

10:15

  

x

  

18:25

  

x

  

Sol.Promedoli

2%

i/m

14:20

x

    

21:00

x

    

Sol.Analgini

50%

i/m

14:20

x

    

21:00

x

    

Sol.Almiral

3,0

i/m

7:30

  

x

  

12:00

    

x


 

Māsas paraksts –  medikaments iedots                 1 – pacients no medikamenta lietošanas atteicās                 2 – medikaments nebija aptiekā

 

MEDIKAMENTU LIETOŠANA         

Alerģijas: noliedz

Vecums 72      palāta 1.

Nr.p.k.

Medikaments

Aprūpes problēmas

Māsas darbība

Aprūpes novērtējums

Sol. NaCl 0,9%

 

Starptautiskais nosaukums: Sol. Glucosi

Grupas piederība: Elektrolītu šķīdumi, plazmas aizstājēji

Ievadīšanas veids:  i/v

Deva: 1000ml

Mērķis: atjaunot organisma šķidruma daudzumu

Esošās problēmas: nedaudz paaugstināts asinsspiediens 140/92

 

Potenciālās problēmas:

Pārāk ātra vai pārāk liela apjoma infūzija var izraisīt cirkulācijas sistēmas pārslodzi:

- ievērojami paaugstinās asinsspiediens;

-vēnu paplašināšanās sevišķi kaklā;

-elpas trūkums, ātra elpošana.

Lai novērstu cirkulācijas sistēmas pārslodzi, jāpārzina pacienta kardiovaskulārais stāvoklis un anamnēze. Jāveic pareiza šķidruma balansēšana- jāseko uzņemtā šķidruma un izdalītā urīna daudzumam. Jāziņo par oligoūriju vai anūriju.

Pacientam tika ievadīts Sol. NaCl 0,9% ar atbilstošu ātrumu un devu. Cirkulācijas sistēmas pārslodzi nenovēro.

Diazepam

 

Starptautiskais nosaukums: Diazepamum

Grupas piederība: Benzodiazepīnu klase

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 2,0

Mērķis: nomierinoša, prettrauksmes, muskuļu relaksējoša darbība, miegu izraisošs efekts

Esošās problēmas: nenovēro

 

Potenciālās problēmas:

Nemiers, nervozitāte, dusmas, halucinācijas, neadekvāta uzvedība, hipotensija, tahikardija, muskuļu vājums, elpošanas nomākums

Izlasīt ārsta ordināciju, tad nomazgāt rokas.

Pirms zāļu ievadīšanas, izlasīt uzrakstu 3 reizes: medikamenta nosaukumu, koncentrāciju, devu, lietošanas termiņu.

Ar vienu adatu ievilkt medikamentu, tad nomainīt adatu.

Iet pie pacienta un identificēt pacientu. Izskaidrot procedūru (iedarbību) un uzvilkt cimdus, tad notīrīt ādu ar 2-3 spirta salvetēm.

Iestiept ādu un 4-5cm dziļi iedurtA, atvilkt virzuli, vai nav uz asinsvada, injicēt medikamentu. i/m jāievada dziļi lielajā muskulī.

Pēc tam pamasēt injekcijas vietu ar spirta salveti. Novērot reakciju vismaz 30min. Brīdināt pacientu par iespējamu miegainību.

Diazepam ievadīts i/m 08.06.2010. plkst. 9:30, pielietojot procedūru standartos esošos noteikumus. Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.

Reflin

 

Starptautiskais nosaukums: Cefazolinum

Grupas piederība: Beta laktāma grupas antibiotikas, pirmās paaudzes Cefalosporīni

Ievadīšanas veids:  i/v

Deva: 2,0

Mērķis: infekciju profilakse

Esošās problēmas: nenovēro

 

Potenciālās problēmas:

Flebīts, caureja, palielinātas jūtības reakcijas, sēnīšu infekcija, nefrotoksiska iedarbība, hepatoksiska iedarbība, asinsrades sistēmas nomākums, anafilakse, nieze.

Uzzināt vai anamnēzē  bijušas alegiskas reakcijas uz penicilīnu, jo iespējama penicilīnu un cefalosporīnu krustotā alerģija.  Pastāstīt pacientam, ka medikaments paredzēts infekciju profilaksei. Pastāvīgi uzraudzīt pacientu, īpaši pirmās 60 min., ņemot vērā iespējamās alerģiskās reakcijas

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.

Promedoli

 

Starptautiskais nosaukums: Trimeperidini hydrochloridum

Grupas piederība: narkotiskais pretsāpju līdzeklis

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 2%

Mērķis: pretsāpju iedarbība

Esošās problēmas: nenovēro

 

Potenciālās problēmas:

elpošanas nomākums, slikta dūša, vemšana, hipotensija, tahikardija, bradikardija, aizcietējumi

Novērtēt pacienta sāpes pirms medikamenta ievadīšanas. Pārbaudīt elpošanas biežumu un dziļumu pirms medikamenta ievadīšanas un periodiski pēc tās. Pastāstīt pacientam, ka medikaments paredzēts sāpju mazināšanai.

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi un atzīmē, ka sāpes mazinājušās.

S.Analgini

 

Starptautiskais nosaukums: Metamizolum natricum

Grupas piederība: nenarkotiskie pretsāpju līdzekļi, pirazolona grupa

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 50%

Mērķis: pretsāpju, pretdrudža iedarbība

Esošās problēmas: nenovēro

 

Potenciālās problēmas:

Anafalaktiskais šoks, hemataloģiski traucējumi, izsitumi, nieze, bradikardija, hipotensija, bronhospazmas

Uzzināt vai anamnēzē  bijušas alegiskas reakcijas.

Veikt injekciju atbilstoši procedūru standartiem.

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.

S.Almiral

 

Starptautiskais nosaukums: Diclofenacum natricum

Grupas piederība: nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

Ievadīšanas veids:  i/m

Deva: 3,0

Mērķis: pretiekaisuma iedarbība, sāpju mazināšana

Esošās problēmas: nenovēro

 

Potenciālās problēmas:

Kuņģa asiņošana, ādas izsitumi. Sāpes, apsārtums ievadīšanas vietā.

Uzzināt vai anamnēzē  bijušas alerģiskas reakcijas. Veikt injekciju atbilstoši procedūru standartiem.

Alerģiskas reakcijas netiek novērotas. Pacients jūtas labi.




 

 

 

IZMEKLĒJUMI UN KONSULTĀCIJAS

Vecums: 72 gadi      palāta: 1.

Nr.p.k.

Nozīmējuma datums

Izpildes datums, laiks

Ordinācijas

Māsas informācija pacientam

Pacienta sagatavošana izmeklēšanai

Pacienta reakcijas uz nozīmējumu

    

Konsultācija pie ķirurga

Paskaidroju, ka konsultācijā ķirurgs pateiks turpmākos noradījumus (terapiju, režīmu).

Speciala sagatavošana nav nepieciešama.

Pacients izprot konsultācijas nepieciešamību.

    

Asins grupas un rēzus noteikšana

Paskaidrot asins analīžu ņemšanas nepieciešamību un norisi. Asins analīze tiek ņemta, lai noskaidrotu asins grupu un rēzus faktoru.

Lūgt pacientam iztaisnot roku plaukstas locītavā, lai netiktu apgrūtināta asins plūsma Vacutainer stobriņā. Manipoulācija tiek veikt atbilstoši esošajiem standartiem.

Pacients saprot procedūras

nepieciešamību. Pacients jūtas labi, nepatīkamas izjūtas neatzīmē.


 

 

 

 

Pārskats par problēmu prioritātēm

 

1. diena

.

2. diena

3. diena

  1. Sāpes cirkšņu rajonā saistībā ar ķirurģisku iejaukšanos
  1. Sāpes cirkšņu rajonā saistībā ar ķirurģisku iejaukšanos
  1. Sāpes cirkšņu rajonā saistībā ar ķirurģisku iejaukšanos
  1. Infekcijas risks saistībā ar ādas veseluma bojājumu.
  1. Infekcijas risks saistībā ar ādas veseluma bojājumu.
  1. Infekcijas risks saistībā ar ādas veseluma bojājumu.
  1. Šķidruma deficīta un elektrolītu disbalansa risks saistībā ar nepietiekamu šķidruma uzņemšanu
  1. Šķidruma deficīta un elektrolītu disbalansa risks saistībā ar nepietiekamu šķidruma uzņemšanu
  1. Pacienta zināšanu trūkums par brūces aprūpi saistībā ar nepietiekamu informētību.
  1. Alerģijas risks saistībā ar medikamentozo terapiju.
  1. Alerģijas risks saistībā ar medikamentozo terapiju.
  
  1. Venozās atteces traucējumu risks saistībā ar imobilizāciju.
  1. Venozās atteces traucējumu risks saistībā ar imobilizāciju.
  
  1. Pašaprūpes deficīts saistībā ar imobilizāciju
    
  1. Izgulējumu rašanās risks saistībā ar imobilizāciju
    
  1. Zināšanu trūkums par gaidāmo operāciju saistībā ar nepietiekamu informētību
    

Pacienta aprūpes vēsture 📙 Реферат → 🆔 9122

Pacienta aprūpes vēsture 📙 Реферат → 🆔 9122

Pacienta aprūpes vēsture