Особенности легких у пожилых людей

Влияние возрастных изменений  легких

Максимальная функция легких с  возрастом уменьшается. Количество кислорода в крови, диффундирующее из воздушных мешков, уменьшается. Скорость потока воздуха через дыхательные  пути медленно уменьшается после 30 лет. А максимальная сила, которую  вы можете создать на вдохе и выдохе, уменьшается. Тем не менее, даже пожилые  люди должны иметь соответствующие  функции легких, позволяющие осуществлять повседневную деятельность, потому что  у нас есть "резервные" функции  легких. Вот почему нормальные люди переносят хирургическое удаление всего легкого и сохраняют  способность дышать достаточно хорошо оставшимся легким.

Важное изменение для многих пожилых людей заключается в  том, что дыхательные пути закупориваются легче. Дыхательные пути, как правило, закупориваются, когда пожилой человек  дышит неглубоко, или когда он находятся в постели в течение  длительного времени. Дыхание неглубокое, потому что вызывает боль. Болезнь  или операция вызывает повышенный риск развития пневмонии и других проблем  с легким. Для пожилых людей  важно, находиться в постели как  можно меньше, даже когда они больны или после операции. Когда это  невозможно, было бы полезно сделать  спирометрию. Она заключается в  использовании небольшого устройства, чтобы помочь держать дыхательные  пути открытыми и свободными от слизи.

Как правило, дыхание контролируется мозгом. Он получает информацию из различных  частей тела, регулируя уровень кислорода  и углекислого газа в крови. Низкий уровень кислорода или высокий  уровень углекислого газа вызывает изменение скорости и глубины  дыхания. Это нормально, если даже здоровые пожилые люди имеют пониженный ответ  на снижение кислорода и повышение  уровня углекислого газа.

Голосовые связки (гортань) также меняется с возрастом. Это приводит к тому, высота, громкость и качество голоса изменяются. Голос может стать  тише и немного хриплым. Высота может  становиться ниже у женщин и увеличение у мужчин. Голос может звучать слабо, но большинство людей остаются вполне способны к эффективной коммуникации с окружающими.

Общие проблемы

Пожилые люди имеют повышенный риск легочных инфекций. У организма есть много способов защититься от легочных инфекций. С возрастом эта способность  ослабевает.

Кашлевой рефлекс не может вызваться  с такой же готовностью, и кашель может быть менее сильным. Внутренняя поверхность легких выстлана ресничкам. С возрастом реснички в меньшей  степени способны двигаться, уменьшая способность удаления слизи и  из дыхательных путей. Кроме того, нос и дыхательные пути выделяют меньше вещества под названием иммуноглобулин A , антитела, которые защищают от вирусов. Таким образом, пожилые люди более  восприимчивы к пневмонии и другим легочным инфекциям.

Общие проблемы легких у  пожилых людей включают:

- хронически низкий уровень  кислорода, что существенно снижает  сопротивляемость к болезни, 

- снижение способности осуществлять  аномальное дыхание, в том числе  апноэ сна (эпизоды остановки  дыхания во время сна),

- повышенный риск легочных инфекций, таких как пневмония или бронхит,  и заболеваний, вызванных табаком  повреждения (такие как эмфизема  или рак легких).

Профилактика возрастных изменений  в легких

-Отказ от курения является  наиболее важным способом, чтобы  минимизировать эффект старения  легких.

- Регулярные физические упражнения  способствуют улучшению мощности  дыхания. 

- Толерантность к физической  нагрузке может быть затронута  изменениями в сердце, кровеносных  сосудах, мышцах и скелете,  а также в легких. Тем не  менее, исследования показали, что  физические упражнения и тренировка  может улучшить запас емкости  легких, даже у пожилых людей. 

-Пожилым людям необходимо знать  о необходимости быть на ногах  и сознательно пытаются увеличивать  глубокое дыхание во время  болезни или после операции.

- Поддерживать голосовое общение,  петь, читать вслух. Дальнейшее  использование голоса помогает  поддерживать общую коммуникацию  с обществом.

 Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) определяют как медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей, которое характеризуется постепенным снижением функции легких. Клиническая картина включает хронический кашель, гиперпродукцию слизи в бронхах и одышку при небольшой физической нагрузке. Возрастные изменения функции легких отягощают течение ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте. В повседневной клинической практике ХОБЛ проявляется в виде хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких.

    ХОБЛ довольно широко  распространена среди лиц пожилого и старческого возраста. Эпидемиологические исследования последних десяти лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХОБЛ, при этом не отмечено тесной взаимосвязи между распространенностью ХОБЛ и возрастом. В частности, в Европе и США среди лиц в возрасте 65 лет и старше распространенность этой формы патологии дыхательных путей составляет от 7 до 34% у мужчин (среди них 25–43% курящих и 5–23% некурящих) и от 6 до 15% у женщин (9–18% курящих и 4–14% некурящих). Курение, особенно в сочетании с неблагоприятными социальными факторами, является, несомненно, одной из основных причин возникновения ХОБЛ, хотя ее распространенность среди пожилых лиц, не имеющих данного фактора риска, достаточно велика. Это обусловлено не только возрастными изменениями дыхательной системы, но и полиморбидностью, в условиях которой происходит формирование основного симптомокомплекса ХОБЛ.  

    Помимо типичных симптомов  ХОБЛ – кашля с выделением  мокроты, одышки и чувства нехватки  воздуха, хронические заболевания  легких приводят к резкому  ограничению физической активности  пожилых людей, потере независимости,  появлению потребности в постоянной  медицинской и социальной помощи.

    Именно поэтому особый  интерес представляют не только  особенности клиники и лечения  ХОБЛ, но и факторы, способствующие  возникновению и прогрессированию  данного заболевания.

    Большинство эпидемиологических  исследований, изучающих влияние  факторов риска на развитие  легочных заболеваний, используют  динамику функциональных показателей.

    Изменения в респираторной  системе происходят в течение  всего периода жизни человека, они могут влиять на рост  и развитие легких или проявляться  в преждевременном снижении их  функции, приводить к прогрессированию  дыхательной недостаточности.

    Общеизвестно, что широко  распространенное в мире табакокурение (как активное, так и пассивное) остается основным фактором риска развития ХОБЛ. В чем заключается основное заблуждение курильщика? Появление кашля традиционно считается обычным для курящего человека явлением и недооценивается им как первый сигнал бедствия со стороны дыхательных путей. В этом и заключается коварство безобидного на первый взгляд заболевания. Хронический бронхит, исподволь, незаметно развиваясь, обрушивается на человека в пору расцвета его жизненных и творческих сил, нередко приводя к инвалидизации еще нестарого пациента. В результате многолетних наблюдений установлено, что одышка развивается через 15–20 лет после появления кашля.

    Известно, что антропогенное  загрязнение внешней среды также  является фактором риска ХОБЛ, а повышение уровня аэрополлютантов, связанное с погодными условиями, приводит к обострению заболевания.

    Наконец, нельзя не  упомянуть роль инфекционного  фактора в развитии ХОБЛ, отмечается  взаимосвязь перенесенных заболеваний  легких в раннем возрасте и  проблем, возникающих у пожилых. В результате сопоставления заболеваемости и функционального состояния легких у мужчин среднего возраста с данными их детских медицинских карт было достоверно доказано, что частые респираторные заболевания в детстве являются фактором развития хронического бронхита с бронхиальной обструкцией.  

Особенности диагностики  ХОБЛ у пожилых

 Запоздалая диагностика ХОБЛ  связана с поздней обращаемостью  больных в лечебное учреждение. На прием к врачу они попадают  чаще на стадии развернутых  клинических проявлений болезни,  когда к хроническому кашлю  присоединяется одышка, существенно  снижающая качество жизни. Следовательно,  хронический обструктивный бронхит можно отнести к болезням зрелого возраста, хотя первые его проявления могли отмечаться несколькими десятилетиями ранее.

    У пожилых больных  диагностическая ценность основных  симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается в силу ряда причин. Во-первых, возрастное снижение кашлевого  рефлекса и наличие изменений  со стороны центральной нервной  системы у ряда больных с  нарушением мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера, хроническими  прогрессирующими заболеваниями  сосудов головного мозга приводят  к снижению выраженности кашля  или его отсутствию. Во-вторых, более  половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую  активность, вообще не жалуются  на одышку, что, вероятнее всего,  связано с замедлением процессов  адаптации и самоограничением  активной деятельности, возрастным  снижением чувствительности дыхательного  центра к гипоксии.

    Одышка также может  быть проявлением других заболеваний  и сопровождать нередкие в  пожилом возрасте сердечную недостаточность,  анемии, альвеолиты, выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др.

    Стертость клинической  симптоматики, наличие “сопутствующей”  патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющей схожую клиническую картину, делает обязательным исследование функционального состояния легких всем пожилым больным, в том числе и не имеющим клинических признаков бронхиальной обструкции.

   При выборе метода исследования  кроме диагностических возможностей  и информативности применяемой  методики в гериатрической практике необходимо руководствоваться соображениями простоты и необременительности исследования для испытуемого, так как трудности контакта с пожилыми пациентами и зачастую невозможность выполнения ими функциональных исследований нередко затрудняют диагностику обструкции дыхательных путей. В этих условиях спирометрия является наиболее простым и безопасным для больного исследованием и противопоказаний для ее проведения нет. Основным функциональным показателем для выявления бронхиальной обструкции являются хорошо воспроизводимый в динамике ОФВ1.

    Лечение ХОБЛ  у пожилых

    Лечение обострений ХОБЛ у пожилых направлено на борьбу с бронхообструктивным синдромом, бактериальной инфекцией, осложнениями и контролем фоновой патологии.

    Современная ингаляционная  терапия является основным методом  лечения обструкции дыхательных  путей у пациентов любого возраста. В ряде работ показана невысокая  эффективность дозированных аэрозольных  ингаляторов (ДАИ) у пожилых,  что объясняется трудностями  в выполнении ими методики  ингаляции из-за физической слабости, невозможности достаточно скоординировать  движение рук и дыхательные  движения, задержать дыхание на  уровне максимального вдоха. 

 При невозможности проведения  ингаляционной терапии лекарственные  препараты назначаются внутрь, парентерально, в свечах.

    Бронхолитическая терапия ХОБЛ включает применение антихолинергических средств, b2-агонистов и метилксантинов или теофиллинов.

    Препаратами первого  ряда в лечении бронхообструктивного синдрома у пожилых являются антихолинергические средства, в частности ипратропия бромид (ИБ). Преимущества данной группы лекарств перед остальными в гериатрической практике заключаются в отсутствии кардиотоксического и аритмогеннного эффекта при их применении, что особенно важно для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма, их устойчивости к тахифилаксии (сохранении эффективности при длительном их применении, поскольку чувствительность холинорецепторов с возрастом не ослабевает в отличие от b-рецепторов).

    Атровент с осторожностью назначается пациентам при нарушениях мочеиспускания вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме.

    Препаратами из группы b2-агонистов, применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол, фенотерол и тербуталин и длительнодействующие сальметерол и формотерол

    Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций

    Развитию обострений  ХОБЛ и прогрессированию бронхиальнообструкции способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса и реологии бронхиальной слизи. Применение муколитиков и мукорегуляторов является одним из звеньев патогенетической терапии обострений ХОБЛ.

    N-ацетилцистеин наряду с прямым муколитическим действием обладает и выраженной антиоксидантной активностью, что имеет особое значение для больных старших возрастных групп, у которых наблюдается снижение антиоксидантной активности сыворотки

    При тяжелых обострениях  ХОБЛ иногда приходится прибегать  к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно в виде ДАИ, перорально и внутривенно. Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхолитическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов

    Антибактериальная терапия  показана в случаях инфекционного  характера обострений ХОБЛ, так  как нередко причинами обострения  заболевания могут быть и неинфекционные  факторы: повышение уровня аэрополлютантов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Одним из значимых факторов обострения ХОБЛ у пожилых является длительная медикаментозная терапия сопутствующих хронических заболеваний лекарственными препаратами, снижающими мукоцилиарный клиренс (цитостатики, седативные), вызывающими бронхоконстрикцию (b-блокаторы, амиодарон), угнетающими дыхательный центр (транквилизаторы, седативные, наркотические анальгетики) и др.

   Наиболее частыми бактериальными  патогенами при обострении ХОБЛ являются гемофильная палочка, пневмококки, моракселла, риновирусы и вирусы гриппа, парагриппа. У пожилых больных причиной обострения ХОБЛ может быть смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора.

 Пневмонии у лиц  пожилого возраста

 В связи с увеличением  продолжительности жизни проблема  пневмоний в позднем возрасте  приобретает особе медицинское  и социальное значение. В США а 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость пневмонией составляет 25-45 в год, среди находящихся в гериатрических учреждениях - 60-115 случаев, а частота госпитальных пневмоний составляет 250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет. Кроме того, пневмонии в пожилом возрасте имеют свои клинические особенности, с чем нередко связаны трудности и ошибки в диагностике, неэффективности лечения.

 Факторы, предрасполагающие  к развитию пневмоний у пожилых:

- сердечная недостаточность;

- хронические обструктивные заболевания легких;

- заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические);

- онкологические заболевания;

- сахарный диабет, инфекции мочевых  путей (источник инфекции);

- недавние оперативные вмешательства;

- пребывание в стационаре, палатах  интенсивной терапии;

- медикаментозная терапия (антибактериальные  препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы и др.);

- острые респираторные вирусные  инфекции (грипп, респираторно-синтициальная инфекция);

- гиподинамия (особенно после  операции), создающая "местные"  условия для развития инфекции.

 Клиническими особенностями  пневмоний у пожилых пациентов  являются:

 - малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации.

- неоднозначная трактовка выявляемых  хрипов (могут выслушиваться в  нижних отделах у пожилых и  без наличия пневмонии как  проявление феномена закрытия  дыхательных путей), участков притупления  (трудно отличить пневмонию от  ателектаза).

- частое отсутствие острого  начала, болевого синдрома;

- частые нарушения со стороны  ЦНС (спутанность сознания, заторможенность,  дезориентация), наступающие остро  и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);

- одышка как основной признак  заболевания, не объясняемая другими  причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);

 - изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37,5(С);

- ухудшение общего состояния,  снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая  утрата навыков самообслуживания;

- необъяснимые падения, часто  предшествующие проявлению признаков  пневмонии (не всегда ясно, является  ли падение одним из проявлений  пневмонии или последние развиваются  уже после падения);

- обострение и декомпенсация  сопутствующих заболеваний (усиление  или появление признаков сердечной  недостаточности, нарушений ритма  сердца, декомпенсация сахарного  диабета, признаков дыхательной  недостаточности и др.). Нередко  указанная симптоматика выступает  в клинической картине на первый  план;

- длительное рассасывание легочного  инфильтрата (до нескольких месяцев).

Антибиотики используются при лечении  всех типов пневмоний, вне зависимости  от характера их возникновения. К  сожалению, в настоящее время  инфекционную пневмонию вылечить один пенициллином не представляется возможным, вирусы и бактерии стали устойчивыми  к этому препарату.

Лечение

 Очень часто при терапии  используются антибиотики второго  и третьего поколений – цефалоспорин, амоксициллин, клавуланат, левофлоксацин, сульфаметоксазол. При медленно развивающейся пневмонии рекомендуется использовать серосодержащие антибиотики.

 При лечении пневмоний, вызванных  аденовирусами, риновирусами, вирусами гриппа и парагриппа, антибиотики часто не дают должного терапевтического эффекта. В таких случаях к ним обязательно добавляются противовирусные препараты.

 При грибковых формах воспалений  органов дыхания (гистоплазмоз, бластимикоз, аспергиллез и криптококкоз) обязательно использование препаратов, действующих локально на каждый вид гриба.

 По моим личным наблюдениям,  отличный эффект при лечении  дает Бициллин-5. Колоть его надо  один раз в 8-10 дней. Можно использовать  и Бициллин-3, однако эффект от  его применения будет менее  выраженным.

Кроме этого, при лечении обязательно  соблюдение специальной диеты

 ЛИТЕРАТУРА

Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева. Внутренние болезни. М.: "Медицина", 1991

А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов (Руководство). Т.1. М.: "Медицинская  литература", 2006

В.Г.Баранов. Руководство по внутренним болезням. Ленинград: "Медицина", 1966

Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, А.И.Мартынов. Внутренние болезни. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2006