Особенности сестринской деятельности при сахарном диабете

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.

Сахарный  диабет является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам  национальных систем здравоохранения  практически всех стран мира, защищенным нормативными актами ВОЗ. Актуальность и востребованность изучения данной проблемы заключается в том, что с этим заболеванием, так или иначе, сталкивается в своей практике любой медработник. В последние годы заболевание распространяется с пугающей быстротой. Также актуальность изучения проблем сахарного диабета определяется как исключительно быстрым ростом заболеваемости, так и высокой степенью инвалидизации больных, особенно заболевших в детском возрасте.

В истории научных представлений  о сахарном диабете можно выделить смену следующих парадигм и определений  заболевания до тех пор, пока наука  не достигла современных представлений  о причине и клинике сахарного  диабета.

• недержание воды (II век до н.э., греческий врач Деметриос);
• недержание глюкозы (1675 г., Томас Уиллис);
• повышенный сахар в крови;
• инсулиновая недостаточность (1889 год- Джозеф фон Меринг и Оскар Минковски; 1910- Эдвард Шарпей-Шефер).

Однако, когда был разработан метод исследования инсулина в крови, выяснилось, что у ряда больных диабетом концентрация инсулина в крови не только снижена, но и значительно повышена. В результате сахарный диабет превратился в синдром, который может встречаться, как минимум, при двух заболеваниях: сахарном диабете 1го или 2го типов.

В наше время терминология сахарного  диабета следующая: «сахарный диабет 1-го типа» применяется к обозначению  группы заболеваний, которые развиваются  вследствие прогрессирующего разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к дефициту синтеза проинсулина и гипергликемии, требует заместительной гормональной терапии. Термин «сахарный диабет 2го типа» относится к заболеванию, развивающемуся у лиц с избыточным накоплением жировой ткани, имеющих инсулинорезистентность, вследствие чего наблюдается избыточный синтез проинсулина, инсулина и амилинабета-клетками поджелудочной железы, возникает так называемый «относительный дефицит». Последний пересмотр классификации сахарного диабета сделала Американская диабетическая ассоциация в январе 2010 года.

Сахарный диабет по определению  Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)- это состояние продолжительного повышения уровня сахара в крови, которое может быть вызвано рядом  внешних и внутренних факторов. Само заболевание обусловлено абсолютным (полным) и релятивным (относительным) недостатком инсулина, который приводит к нарушению углеводного (сахарного), жирового и белкового обмена.

Сахарный диабет 1го типа раньше считался диабетом юного возраста. Он проявлялся чаще всего до 30 лет, внезапно, резкими  симптомами: жажда, полиурия, чувство  голода, потеря веса, может проявляться  потерей сознания с полным истощением и обезвоживанием организма, коматозным состоянием, когда необходимо лечение  в клинике, в палате интенсивной  терапии. Диабет 1го типа является следствием полного (абсолютного) недостатка инсулина, вызванного гибелью бета-клеток в островках Лангергансаподжелудочной железы, которые вырабатывают инсулин.

Сахарный диабет 2го типа, рассматривающийся  раньше, как диабет взрослых, является заболеванием, которое обусловлено  нечувствительностью тканей организма  к инсулину. Количество выработанного  инсулина может быть нормальным или  меньшим, чем у здоровых, но очень  часто уровень инсулина в крови  при этом типе диабета бывает даже выше, чем у здоровых людей. Он развивается  обычно после 40 лет, иногда после 60 лет, медленно, незаметно, часто диагностируется  только при профилактических осмотрах по анализу крови и мочи или  уже на стадии осложнений. У четырех  из пяти пациентов наблюдается избыточный вес. Однако все это относительно. И в практике встречаются случаи, когда этот тип диабета возникает  в молодом возрасте и без ожирения.

Механизм развития сахарного диабета.

Высокий уровень содержания сахара в крови (гипергликемия), который  является основным лабораторным признаком  диабета, и отсутствие инсулина в  обмене веществ в организме человекаявляются главными клиническими признаками сахарного диабета. При сахарном диабете 1го типа эти симптомы проявляются быстро, а при диабете 2го типа-медленно. Основной симптом- полиурия: пациент мочится часто, даже ночью, отсюда вытекающим вторым признаком является жажда, голод. При диабете 1го типа вес обычно снижается, существует опасность возникновения кетоацидоза, при диабете 2го типа часто встречаются инфекционные осложнения, такие как инфекции мочевых путей, кожные заболевания, выделения и зуд половых органов.

При подозрении на диабет необходимо проверить уровень содержания сахара в крови, а также наличие сахара в моче. Моча у здоровых людей  сахара не содержит.

Метаболизм сахаров(сахарный обмен):

Самым важным углеводом в организме  человека является глюкоза. Именно в  нее преобразуются все другие углеводы, поступающие в организм, после всасывания. Уровень содержания в крови глюкозыназывается гликемией. Глюкоза для клеток всего организма является главным источником энергии. Чтобы стенки клеток «открывались» для глюкозы нужен инсулин. Инсулин воздействует на определенное место в клеточной стенке (инсулинорецептор), и глюкоза попадает внутрь клетки, которая в ней нуждается.

У здоровых людей после еды повышается уровень гликемии, в результате этого  организме, а точнее, в бета-клетках островков Лангерганса повышается выработка инсулина, глюкоза поступает в клетки тела, и содержание сахара в крови снижается до нормального.

У пациентов, страдающих диабетом присутствует либо полный недостаток инсулина у диабетиков 1го типа, либо у большинства диабетиков 2го типа инсулина достаточно, но меньше рецепторов на поверхности клеток. В обоих случаях содержание глюкозы в крови сильно повышается, в результате она попадает в мочу, одновременно возникают нарушения метаболизма жиров и белков.

Этиология и патогенез

Этиопатогенез различных форм сахарного диабета различен. Так, для диабета 1-го типа характерен дефицит инсулина, как следствие снижения функции островков Лангерганса поджелудочной железы. Главным звеном в развитии заболевания является массивное разрушение бета-клеток под воздействием патогенных факторов. Симптомы диабета развиваются при разрушении 80-90% этих клеток. Основными факторами, способными вызвать гибель бета-клеток поджелудочной железы являются вирусы и токсические вещества. Известно большое количество вирусов, способных поражать клетки поджелудочной железы: вирус Коксаки В, вирус краснухи, ветряной оспы, вирусы эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус кори. При этом возможно как прямое разрушении клеток под действием вируса, так и гибель клеток в следствии развития иммунного ответа, направленного против зараженных клеток.

Этиопатогенез диабета 2го типа коренным образом отличается от диабета 1го типа. При диабете 2го типа, бета-клетки долгое время функционируют нормально и порой производят количество инсулина, превышающее физиологическое. Ключевым звеном в патогенезе 2го типа является снижение биологического эффекта инсулина на клетки организма. При этом типа заболевания отмечается нарушение взаимодействия между инсулином и клетками-мишенями. Такое состояние носит название инсулинорезистентности. Одним из возможных механизмов возникновения инсулинорезистентности является изменение структуры и количества рецепторов для инсулина на мембранах клеток-мишеней. Однако, в некоторых случаях, нарушается структура самого инсулина или механизма его внутриклеточного действия. Утрата активности инсулина вызывает повышение концентрации глюкозы в крови, что еще больше стимулирует секрецию инсулина. Гиперинсулинемия еще больше усугубляет инсулинорезистенстность, так как с повышением уровня инсулина в крови уменьшается количество рецепторов к нему на мембранах клеток-мишеней. С течением болезни, бета-клетки постепенно утрачивают способность производить инсулин и атрофируются, так что к инсулинорезистентности добавляется и реальная недостаточность инсулина.

Клинические проявления.

Выделяем группу симптомов имеющих  первостепенное значение и наибольшую диагностическую важность: полиурия, полидипсия, потеря веса и полифагия, а также симптомы, имеющие второстепенное значение: сухость и зуд кожи и  слизистых оболочек, утомляемость, слабость, частые инфекции и др.

Осложнения:

1. Острые (состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета):

• lиабетический кетоацидоз (тяжелое состояние, развивающееся вследствие накопления в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров.)

• uипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения), происходит из-за передозировки сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний, непривычной физической нагрузки или недостаточного питания, приема крепкого алкоголя.

1. Поздние (группа осложнений, на развитие которых требуются месяцы, а в большинстве случаев годы течения заболевания):

• диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твердых экссудатов, отека, образования новых сосудов)
• диабетическая микро - и макроангиопатия (нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, склонность к тромбозам и развитию атероскроза)
• диабетическая полинейропатия (чаще всего проявляется в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток и чулок», начинающаяся в нижних частях конечности)
• диабетическая нефропатия (поражение почек, сначала в виде микроальбуминурии, затем протеинурии)
• диабетическая артропатия (уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение ее вязкости)
• диабетическая офтальмопатия (ранее развитие катаракты)
• диабетическая энцефалопатия (изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность, депрессия)
• диабетическая стопа (поражение стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.)

Лечение.

Общие принципы.

В настоящее время лечение сахарного  диабета в подавляющем большинстве  является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов  без устранения причины заболевания, так как эффективного лечения  еще не разработано. Основными задачами врача при лечении сахарного  диабета являются:

- компенсация углеводного обмена;

- профилактика и лечение осложнений;

- нормализация массы тела;

- обучение пациента.

Компенсация углеводного обмена достигается  двумя путями: путем обеспечения  клеток инсулином, различными способами  в зависимости от типа диабета, и  путем обеспечения равномерного одинакового поступление углеводов, что достигается соблюдением  диеты.

Диетотерапия сахарного диабета.

Диета при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и прием сахароснижающих препаратов и инсулинов. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.

Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная  единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 10-12г  углеводов или 20-25г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах  питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным, в среднем 12-25 единиц.

Важным условием диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня и рассчитывается количество хлебных единиц, употребленных в каждый прием пищи и в целом за сутки.

Инсули́нотерапи́я представляет собой комплекс мер, направленных на достижение компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина. В клинической практике применяется, в основном, для лечения сахарного диабета различной этиологии, а также некоторых психических и других заболеваний.

В настоящее время существует большое  количество препаратов инсулина, различающиеся  по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, пролонгированные), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генно-инженерные, и другие)

Показания для назначения инсулинотерапии[1]:

1. Сахарный диабет 1-го типа
2. Кетоацидоз, диабетическая, гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы.
3. Беременность и роды при сахарном диабете.
4. Значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа.
5. Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа.
6. Значительное снижение массы тела при сахарном диабете.
7. Диабетическая нефропатия.

Шприц-ручка — инъектор для подкожного введения лекарственных препаратов, наиболее часто это различные виды инсулина.

В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с большим удобством, менее выраженным дискомфортом и простотой введения по сравнению с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет достаточно быстро и безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.

Инсулиновая помпа — медицинское  устройство для введения инсулина при  лечении сахарного диабета, также  известном как терапия с непрерывным  подкожным введением инсулина.

Инсулиновая помпа является альтернативой  многократным ежедневным инъекциям  инсулина инсулиновым шприцом или  инсулиновой шприц-ручкой и позволяет проводить интенсивную инсулинотерапию при использовании в сочетании с мониторингом уровня глюкозы и подсчётом количества углеводов.

Роль медсестры в уходе за больным сахарным диабетом хотя и  несколько иного плана, чем роль квалифицированного доктора, однако она  не менее важна, если даже не более  значима. Но при этом от нее требуется  не только профессиональная подготовка, но и сколько высокие человеческие качества.

Сестринский процесс - это комплекс из пяти мероприятий:

1. Обследование

Сестра собирает информацию о пациенте, его состоянии здоровья. Состоит  она и из личных восприятий пациента, и из того, что может сказать  сама медсестра, основываясь на своих  наблюдениях. В итоге первого  этапа должны быть готовы документы  с полученной информацией, т.е. создание сестрой собственной истории  болезни.

2. Определение проблем больного  сахарным диабетом и постановка  сестринского диагноза.

Медсестра должна определить не только те проблемы, которые уже существуют у пациента на момент ее работы с  ним, но также те, которые возможны в будущем. При этом все выявленные проблемы сестра должна приоритетно распределить и обратить самое пристальное внимание на наиболее угрожающие в настоящее время.

Сестринский диагноз и диагноз  лечащего врача - это не одно и то же. Врач определяет проблемы больного сахарным диабетом со здоровьем, а медсестра - сложности, которые вследствие этих проблем возникают (сестринское  дело).

3. Постановка целей сестринского  процесса, планирование деятельности  сестры.

План обязательно должен включать в себя краткосрочные и долгосрочные цели, а также обязательно содержать  подробные пояснения: как, к какому сроку и при помощи чего будет  достигнута та или иная цель.

Действия, которых будет требовать  план непосредственно от самой сестры, записываются в историю болезни (сестринскую).

4. Реализация поставленных целей.

На этом этапе сестре следует  принимать меры по профилактике различных  заболеваний, а также обследованию, лечению и реабилитации больных  сахарным диабетом.

Выделяется три вида сестринского процесса, которые для каждого  больного подбираются индивидуально:

Сестра выполняет то, что назначает  врач, под его постоянным наблюдением.

Сестра самостоятельно определяет, какие действия с ее стороны необходимы пациенту в данный момент (независимое  сестринское вмешательство).

Сестра и врач взаимно оговаривают  свои действия (взаимозависимое сестринское  вмешательство).

Однако ни один из типов вмешательства  не умаляет ответственности сестры.

5. Эффективность сестринского ухода.

Определяется на основе всех полученных данных и наблюдается в динамике совокупности: действие сестры - результат  для пациента, страдающего сахарным диабетом.

Кроме проведенного мною теоретического исследования сахарного диабета  обоих типов, выяснения патогенеза, клинических аспектов и методов  лечения данного заболевания, я  работала также и над практической частью. В частности мною был проведен опрос двух пациентов, страдающих сахарным диабетом разных типов, но одной степени  тяжести. По этим пациентам заполнены  карты сестринского процесса. Больных  именно с разными типами заболевания  я выбрала не случайно, а для  того чтобы провести сравнительный  анализ и на практике подтвердить  освещенные мною теоретически клинические  признаки сахарного диабета разных типов.

Обе больные обращались в стационар  по поводу осложнений сахарного диабета (лечение самого сахарного диабета  заключается лишь в облегчении симптоматики). У обоих больных (обе женщины примерно одного возраста) имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, близкие по своей клинике, что еще облегчает анализ непосредственно симптомов сахарного диабета.

Итак, первая пациентка - Остапенко Мария Павловна была опрошена мной непосредственно при нахождении в стационаре Госпиталя Ветеранов ВОВ. Она страдает неинсулинзависимой формой сахарного диабета. При опросе и работы с документацией (амбулаторной картой больной) я уделяла особое внимание тем жалобам и результатам анализов и исследований, которые могли бы представить наиболее подробную картину протекания сахарного диабета у данной пациентки. Кроме того, мною был изучен лист назначений, где указывались сахароснижающие таблетированные средства (Глюренорм). Перепады гликемии (уровня сахара в крови) у этой больной были не столь значительны. За время пребывания в стационаре масса тела Марии Павловны сохранялась примерно на одном уровне, хотя и была несколько более высокой, чем необходимо в норме. Аппетит был стабильный, мочеотделение ежедневное, но суточный диурез лишь периодически выходил за пределы нормы. Во время пребывания в больнице у больной было кратковременное повышение температуры, при отсутствии контакта с инфекционными больными, из чего можно сделать вывод, что иммунный ответ организма ослаблен сахарным диабетом.

Вторая пациентка - Волшукова Галина Андреевна, страдает инсулинзависимой формой сахарного диабета. У нее наблюдаются такие признаки, как снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит. Она использует самостоятельно шприц ручки и инсулинами двух видов - продленного (Базал) и короткого (Рапид) действия. Для ежедневного контроля содержания глюкозы в крови использует глюкометр. Расчет разовой дозы инсулина производит с помощью медсестры в соответствии с таблицей хлебных единиц и данных полученных на глюкометре. Измерение сахара крови, питание и инъекции инсулина проводит соответственно установившемуся расписанию 4 раза в день. Соблюдает диету в соответствии с заболеванием (стол №9). Уровень гликемии имел более резкие перепады, нежели у первой обследованной больной. За время наблюдения однажды случился приступ гипогликемии (понижение сахара в крови ниже допустимых цифр-как правило ниже 3,3), когда сахар в крови, исследуемой больной опустился до 2,4.

Обе больные в состоянии самостоятельно проводить личную гигиену и принимать  пищу.

Итак, в результате проведенного сравнительного анализа двух типов сахарного  диабета, можно понять, что у исследуемых  пациенток были достаточно классические симптомы заболевания. Основные различия:

Масса тела - как видно из проведенного исследования у пациентки с инсулинзависимой формой сахарного диабета было выявлено снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит, а у пациентки с сахарным диабетом 2 типа масса тела сохранялась постоянная, хотя и более высокая, чем должна была быть.

У пациентов с сахарным диабетом первого типа более резкие скачки сахара в крови.

Итак, основные клинические проявления сахарного диабета были рассмотрены  нами на практике. Кроме того мною был  приобретен опыт проведения инъекций инсулина в подкожно-жировую клетчатку  и измерения уровня гликемии с  помощью глюкометра.

Список литературы.

1. Алан Рубин. Диабет для «чайников» -2-е изд.- М.: «Диалектика», 2006. – С. 496.
2. Дедов И. И. и др., Эндокринология. Учебник, Медицина, 2000.
3. Клиническая эндокринология. Руководство / Н. Т. Старкова. – изд. 3-е переработанное и дополненное. – Санкт – Петербург: Питер, 2002. – 576 с. – («Спутник врача»)
4. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии. Руководство для врачей / Б. М. Сагалович. – М.: Медицина, 2001. – 704 с.
5. Ягудина Р. И., Куликов А.Ю., Аринина Е. Е. Фармакоэкономика сахарного диабета второго типа // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 352с.