Особенности течения заболеваний мочевыделительной системы у больных пожилого и старческого возраста

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

Тема курсовой работы: «Особенности течения заболеваний мочевыделительной системы у больных пожилого и старческого возраста»

Старение населения  – один из наиболее важных естественных процессов в современном мире. С увеличением возраста резко  обостряются проблемы, связанные  с изменившимся  социальным статусом пожилого человека, его физическим и психологическим состоянием, адаптацией к новым взаимоотношениям с членами семьи и общества в целом, и множество других аспектов.

Принципы ООН в отношении  пожилых людей, принятые Генеральной  Ассамблеей этой организации в 1991 г., выражают современные взгляды на место и роль пожилых людей в обществе, утверждая взгляд на старость как на период активной жизнедеятельности, достаточно продуктивной и интересной. Сделать полноценной жизнь лиц преклонного возраста, обеспечив им независимость, достоинство, участие в достойный уход со стороны всех членов общества, возможность реализации их внутреннего потенциала – квинтэссенция этого документа.

Основная задача государственных  структур всех уровней, ответственных  за обеспечение социального благополучия населения, - не только предоставлять пожилым требуемую поддержку и гарантированные законодательством бесплатные услуги, но сделать процесс перехода к старости менее болезненным и проблематичным, снизив до минимума негативные последствия утраты прежнего «социального лица».

В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, в XXI веке 1/5 населения будут составлять лица старших возрастных групп. Проблема постарения общества – одна из важнейших для нашей страны. С другой стороны, в России сегодня, помимо 29 млн. пенсионеров по возрасту, проживает более 2 млн. ветеранов Второй мировой войны, или 1,5 %  населения страны, которым законодательством Российской Федерации установлен ряд льгот, в том числе более высокий уровень социальных гарантий.

Проблема уронефрологии  является одной из важнейших в гериатрии. Увеличение числа лиц пожилого  и старческого возраста приводит к увеличению, как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, мочекаменной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Отмечается ежегодный  прирост лиц с заболеваниями  мочеполовых органов на 1,2 %.  Следует  отметить, что одновременно с ростом заболеваемости увеличивается и  смертность от  ряда заболеваний.

Цель работы: объяснить анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы. Привести возрастные изменения. Описать заболевания мочевыделительной системы у пожилых людей.

Задачи работы: объяснить особенности течения заболеваний мочевыделительной системы у больных пожилого и старческого возраста

В исследовательской  работе: провести анализ амбулаторных (статистических) карт пациентов пожилого и старческого возраста, обратившихся в поликлинику центрального района города Читы за 2007 год (за IV квартал). 

Глава 1. Особенности  течения заболеваний мочевыделительной  системы у больных пожилого и  старческого возраста

1.1. Анатомо  – физиологические особенности  мочевыделительной системы.  Возрастные   изменения.

Исследования на животных и людях доказали прогрессирующую с возрастом гибель почечной паренхимы — к старости у человека теряется до 1/3—1/2 нефронов, разрастается соединительная ткань, формируется возрастной нефросклероз. Наряду с гибелью нефронов развивается компенсаторная гипертрофия оставшихся клеток.

При старении снижается  потребление почками кислорода, уменьшается количество митохондрий  в клетках, понижается общая АТФ-азная  активность, что в совокупности отражает сокращение интенсивности энергетического  обмена в органе. Прогрессивно падает физиологический уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации.

Понижается экскреторная (азото-, водо-, электролитовыделительная) функция почек. При этом формируются возрастная почечная гипофункция, торпидный (удлиненный латентный, затяжной восстановительный периоды) тип реакций органа на раздражение. Этому способствуют возрастные особенности нейрогуморальной регуляции мочевыделительной системы в старости — уменьшение удельной роли нервного звена, повышение значимости гуморального.

Почечные чашечки, лоханки, мочеточники с возрастом уплотняются, теряют эластичность, увеличивают емкость. Нарушается их ритмическая деятельность, учащаются рефлюксы. Стенка мочевого пузыря утолщается, уплотняется, емкость его падает, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Возрастные изменения мочевого пузыря ослабляют функцию его замыкательного аппарата, способствуя недержанию мочи. Это усугубляется снижением функции контролирующих рефлекс мочеиспускания высших нервных центров.

Возрастные структурные, метаболические, функциональные, регуляторные изменения понижают надежность мочевыделительной системы: способствуют росту патологической поражаемости ее звеньев в старости, повышают вероятность их декомпенсации (особенно почек) в условиях стресса.

1.2. Заболевания  мочевыделительной системы. Клиника.  Лечение.

Воспалительные   заболевания   почек и  мочевых  путей

К числу воспалительных заболеваний органов мочеобразования  и мочевыведения относятся гломерулонефрит  и пиелонефрит. Вероятность заболевания диффузным гломерулонефритом человека после 40 лет прогрессивно снижается в силу возрастного падения реактивности иммунной системы.

Острый старческий гломерулонефрит.

Заболевание составляет не более 2—3% в общей структуре  заболеваемости гломерулонефритом. В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит нефритогенным штаммам (5-гемо-литического стрептококка. Однако в старости повышается роль других микроорганизмов, вирусов, системных заболеваний соединительной ткани. Особенностью патогенеза гломерулонефрита у старого человека является низкая степень активности развертывающегося иммунного процесса, поэтому повреждение почечного фильтра более умеренно.

Клиническая картина. Диагноз.

Заболевание у людей  старшего возраста отличается сглаженностью проявлений и атипичностью. Отеки встречаются реже, менее массивны, чем у молодых (не достигают степени анасарки, водянки полостей), часто преходящи, легко просматриваются. Мочевой синдром характеризуется малой (не более 0,5—1 г/сут) протеинурией, обычно селективной; цилиндрурией, эритроцитурией (единичные в поле зрения), нередко лейкоцитурией. Сердечный синдром четко очерчен (артериальная гипертензия, особенно диастолическая; симптомы коронарной, сердечно-сосудистой, чаще левожелудочковой, недостаточности).

Характерной особенностью старческих гломерулонефрнтов является содружественное поражение других функциональных систем — нервной, дыхательной, пищеварительной, кроветворной (эритропоэтической), что маскирует основное заболевание и затрудняет его распознавание. Частота клинических вариантов острого гломерулонефрита в старости характеризуется тенденцией к учащению гломерулонефрита с нефротическим синдромом, гематурических форм. Несмотря на сглаженность клинических проявлений, тяжесть гломерулонефрита нарастает с увеличением возраста больного в момент возникновения болезни.

Хронический старческий гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит  встречается в гериатрической практике чаще, чем острый. Он составляет около 18% всех случаев хронического гломерулонефрита. В связи с понижением активности иммунных процессов в старости преобладают исходно-хронические формы заболевания.

Клиническая картина. Диагноз.

 Болезнь течет обычно  монотонно, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии, поэтому распознается нередко на этапе осложнений — артериальной гииертензии, анемии, почечной недостаточности.

Из клинических вариантов  болезни преобладает латентный, хотя учащаются нефритическая и гипертоническая их формы.

Латентный вариант характеризуется отсутствием четких клинических проявлений. Транзиторная гипертензия, скудные мочевые симптомы легко просматриваются, и заболевание выявляется уже на поздних этапах.

При гипертоническом  варианте ведущими у гериатрического пациента являются сердечные симптомы — проявления коронарной, острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности, т. е. возникает сердечная «маска» заболевания.

При нефротическом  варианте отеки, протеинурия, цилиндрурия у гериатрических пациентов более умеренны, наоборот, биохимические сдвиги в крови более тяжелые. Гломерулонефрит неизбежно прогрессирует до почечной недостаточности, которая у больных старшего возраста присоединяется рано, нередко на этапе острого заболевания.

Диагностика затруднена: в 75% случаев болезнь распознается на секции. Поэтому необходима настороженность врача и активное подтверждение диагноза с помощью современных методов исследования. Важно помнить, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов и активность иммунных процессов в «старческой» почке низкая, поэтому следует придавать диагностическое значение даже малым симптомам, особенно при выявлении их в динамике (протеинурия, чаще селективная, цилиндрурия, эритроцитурия). Необходимо проводить количественное изучение экскреции форменных элементов крови с мочой с определением соотношения: лейкоциты/эритроциты. Полезно исследовать лейкоцитарную формулу мочи, уропротеинограмму. Определенное значение в распознавании заболевания имеют клиренсовые тесты (снижение по отношению к возрастной норме скорости клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции). Энзимологические, иммунологические тесты у гериатрического пациента менее информативны. Дифференциальная диагностика гломерулонефрита проводится с часто встречающимися в старости заболеваниями. При разграничении гломеруло- и пиелонефрита диагноз гломерулонефрита подтверждают симптомы диффузного поражения почек, превалирующие эритроцитурия, лимфоцитурия, снижение клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции, раннее присоединение почечной недостаточности. Предшествующая артериальная гипертензия, преходящий скудный мочевой синдром, отсутствие признаков почечной недостаточности, падение почечного кровотока, повышение фильтрационной фракции решают диагноз в пользу доброкачественного ангионефросклероза.

Положительная динамика почечных симптомов после проведенной  терапии сердечными гликозидами свидетельствует о синдроме кардиальной почки. Протеинурия, диабетическая ретинопатия, макроангиопатии, артериальная гипертензия, прогрессирующая почечная недостаточность у больного сахарным диабетом подтверждают диабетический гломерулосклероз. Наличие у больного заболевания, способного вызвать амилоидоз, протеинурия, «пустой» мочевой осадок, положительные красочные пробы, отложения амилоида в биоптате слизистой оболочки с подслизистой десневого края, толстой кишки или самой почки подтверждают амилоидоз почек.

Лечение.

 Проводится по общим  принципам, но с учетом особенностей стареющего организма. В связи с детренирующим влиянием гиподинамии пребывание больного в постели во время обострения болезни должно быть по возможности более коротким и активным. Режим «голода и жажды» в связи с понижением концентрационной функции почек престарелым не назначается, пожилым — только при тяжелых внепочечных проявлениях болезни и не более чем на 1 сут. Ограничение поваренной соли в связи с угрозой внеклеточной дегидратации, внутриклеточной гипергидратации более умеренное: обеспечивается прием соли не менее 5—6 г в сутки. При олигоанурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу в предыдущие сутки с добавлением 300—400 мл жидкости на внепочечные потери. В связи с катаболической направленностью обмена этим больным с первых дней болезни разрешается введение (с учетом азотовыделительной функции) физиологических или субфизиологических норм белка. После исчезновения внепочечных симптомов болезни назначают полноценное в соответствии с принципами геродиететики питание.

Лекарственная терапия  комплексная. Обязательны этиотропное  антибактериальное лечение антибиотиками с минимальной нефротоксичностью в средних дозах, противогрибковые и антигистаминные средства. Из патогенетических методов лечения применяют малые и средние дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бруфен), иммунокорригирующие средства (глюкокортикоидных гормонов со стероидными; производные 4-аминохолннового ряда — делагил, плаквенил). Целесообразно назначение гепарина парентерально, антиагрегантов (курантил) или их сочетаний, т. е. трех-, четырех - компонентной схемы лечения (иммунодепрессанты, гормоны, антикоагулянты, антиагреганты). Лечебный комплекс дополняется средствами симптоматической терапии — сердечные гликозиды, натрииуретнки, гипотензивные, коронароактивные препараты с соблюдением принципов гериатрической фармакотерапии. Обязательна санация, по возможности консервативная, очагов инфекции. Санаторно-курортное лечение — только в период отсутствия осложнений в санаториях местного значения. Обязательно содержание поясницы и конечностей в тепле. Запрещается потребление денатурированных белков, вакцинация, необоснованный прием лекарственных средств.

Пиелонефрит.

Пиелонефрит встречается  в 15—23,5% случаев среди общей популяции  людей  пожилого и старческого  возраста при уровне ее у молодых 5—7%. Возрастное повышение заболеваемости пиелонефритом объясняется увеличением при старении вероятности инфицирования мочевыделительной системы (множественность очагов инфекции), снижением ее резистентности в результате возрастной перестройки к инфекционному фактору (почечная ишемия, энзимопатия, нарушение уродинамики, иммунный дефицит, сопутствующие заболевания и др.). Вероятность развития старческого пиелонефрита нарастает с каждым десятилетием жизни, более резко у мужчин в связи с включением «фактора предстательной железы».

Среди возбудителей старческого  пиелонефрита чаще встречаются кишечная, синегнойная палочки, энтерококк, протей; у 20% обследованных выявлены микробные ассоциации обычной кишечной палочки и энтерококка.

Особенностью патогенеза старческих пиелонефритов является их склонность к переходу в тяжелые гнойные формы заболевания, учащению вторичных, с увеличением возраста, двусторонних пиелонефритов.

Клиническая картина. Диагноз.

 Течение острого  пиелонефрита обычно атипично. Проявляется синдром интоксикации слабостью, апатией, адинамией, тошнотой. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильной. В крови наблюдаются лейкоцитоз, часто относительный, незакономерный нейтрофилез, увеличение СОЭ.

Местные симптомы болезни  — боли в поясничной области, верхней эпигастральной с типичной иррадиацией вниз, дизурия, напряжение мышц поясницы, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и др.— мало убедительны, маскируются возрастными изменениями. Информативны типичные симптомы — лейкоцитурия, бактериурия. Несмотря на малосимптомность, старческий пиелонефрит протекает тяжело. Чаще, чем у молодых, он осложняется почечной недостаточностью с тяжелыми водно электролитными нарушениями, сдвигами в кислотно-основном состоянии, папиллярным некрозом, бактериемическим шоком, уросепсисом; содружественно поражаются сердечно-сосудистая, нервная системы, печень и др.

Хронический пиелонефрит  — результат неизлеченного острого—   часто встречающаяся в гериатрической практике форма заболевания. Отличается латентным без ярких обострений и ремиссии течением, поэтому часто диагностируется на этапе поздних осложнений — артериальной гипертензии, анемии, почечной недостаточности. Нередки «маски» заболевания: клиника проявляется синдромом интоксикации, анемией, подчас наблюдается кахектический синдром, что при существующей онкологической настороженности дезориентирует врача, затрудняя распознавание почечного заболевания.

Для подтверждения диагноза необходимы данные комплекса исследований — количественного изучения мочевых симптомов, бактериологического, рентгеноуроконтрастного, радионуклидных, иммунологических. Диагностика строится по общим принципам. Однако при количественном определении форменных элементов осадка мочи в связи с поллакиурией и недержанием мочи у старого человека используют методы с коротким периодом сбора мочи (Амбюрже, Нечипоренко). При бактериологическом исследовании мочи принимается во внимание не только истинное число, но и критическая бактериурия (20000— 100000), особенно при высоком вирулентности возбудителя и повторном его обнаружении.

При выполнении радионуклидных исследований важно учитывать диффузность  возрастных, очаговость патологических изменений, умеренное возрастное уплощение ренограммы, уменьшение накопления изотопа в почке. В плане дифференциальной диагностики следует помнить об учащении в последнее время у людей старшего возраста нефро-туберкулеза. Отсутствие туберкулеза другой локализации, туберкулезных бугорков в мочевом пузыре, почечных каверн, отрицательные результаты туберкулиновых и биологических проб, серийных посевов мочи на микобактерии туберкулеза исключают диагноз туберкулеза.

Прогноз старческого  пиелонефрита серьезный. Летальность  составляет 15%, при остром пиелонефрите возрастает до 20—36%.

Лечение.

Комплексное (антибактериальное, противовоспалительное, дезинтоксикационное, общеукрепляющее, коррекция почечной макро- и микроциркуляции, восстановление уродинамики). Питание строится по принципам геродиететики; исключаются экстрактивные вещества, обеспечивается по возможности более широкий питьевой режим (клюквенные морсы, отвары мочегонных   трав;   тяжелые   формы   заболевания   требуют парентерального  введения  жидкости).  Прием  соли  обычно не ограничивают, при гипонатриемин, канальцевом ацидозе назначают гидрокарбонат или цитрат натрия по 2—3 г 3—4 раза в день  под  контролем   рН   крови.   Антибактериальная   терапия проводится   соответственно   результатам   динамического   изучения флоры мочи и ее чувствительности к уроантисептикам. При острых атаках   пиелонефрита   препаратами   выбора   являются гентамицин, левомицетин, карбенициллин (один из них) в сочетании с 5-НОК. Дальнейшая терапия корригируется в соответствии с результатами посева мочи. В гериатрической практике проводятся курсы лечения уроантисептиками следующих групп в общепринятых дозах: нитрофураны, сульфаниламиды обычного и пролонгированного действия и др. Лечение продолжается до полной санации больного, в дальнейшем в течение   полугода,   а   иногда   и более длительное время практикуется прерывистое последовательное лечение одним   из   уроантисептиков.   В   межкурсовые периоды  широко применяется  фитотерапия  мочегонными травами. Эффективность лечения повышается назначением стероидных (глюкокортикоидных гормонов) и нестероидных противовоспалительных   средств   (предпочтительнее   вольтарен),   гепарина, сердечных гликозидов, трентала,   троксевазина   и др.,   периодически   натрийуретиков (лучше лазикса, фуросемида). Больным обязательно проводят курсовое лечение   гериатрическими   средствами   (стеранаболы, биостимуляторы, витаминные комплексы и др.),   терапию   обструктивных уропатий. Лечение латентных форм пиелонефрита проводится  при отсутствии противопоказании на  местных курортах.

Обменные  диспротеинемические заболевания   почек.

Нефротический синдром.

Нефротический синдром  полиэтиологичен; является достаточно частым проявлением поражения почек у гериатрического пациента. В отличие от молодых больных, у которых нефротический синдром осложняет обычно гломерулонефрит, реже — пиелонефрит, у больных пожилого и старческого возраста наиболее частыми этнологическими формами являются паранеопластнческий синдром, нефротический синдром при амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен и др.

Современная иммунная гипотеза патогенеза нефритического синдрома не исключает возможности у людей старшего возраста метаболических механизмов развития заболевания.

Клиническая картина. Диагноз.

Клинически представляет четкий клинико-биохимический симптомокомплекс: массивные, вплоть до анасарки, отеки, большая протеинурия, гипо- и диспротеянемия, гиперлипидемия, дизэлектролитемия, гиповитаминоз (С, группы В).

Грозные осложнения —  инфекции, сосудистые тромбозы, циркуляторные  нарушения типа гиповолемического  коллапса, прогрессирующие  атеросклероз и др.— дополняют клинику заболевания. У больных старшего возраста отеки более умеренны, не достигают обычно степени анасарки, полостных. Нарушения физико-химического гомеостаза более существенны —  значительная гипопротеинемия с диспротеинемией, высокая гиперлипидемия в основном за счет атерогенных липопротеидов, более серьезные нарушения водно-солевого обмена с  гиповолемией вплоть до фатальных гиповолемических коллапсов, гипокальци- и фосфатемия с формированием распространенного остеопороза, гиперкоагуляция крови с внутрисосудистыми тромбозами, особенно почечных вен.

Диагностика относительно проста. Более сложным является определение  нозологической принадлежности, поскольку  этиологический принцип лечения остается наиболее эффективным. У гериатрических пациентов повреждение нефрона при нефротическом синдроме реализуется чаще через амилоидоз, поэтому важно учитывать его дифференциально-диагностические критерии: наличие первичного заболевания, способного вызвать амилоидоз, сочетание нефротического синдрома с гепато-, спленомегалией, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развитие почечной недостаточности при сохранении симптомов нефротического синдрома, гиперфибриногенемию и тромбоцитоз, выраженное уменьшение Т- и В - лимфоцитов в крови. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки, десневого края, в трудных случаях почки подтверждает диагноз.

Лечение.

 Предусматривает достаточную  двигательную активность, полноценное с физиологическим содержанием белка и сниженным содержанием соли (5—6 г в сутки) питание, по возможности радикальное этиотропное лечение. Из патогенетических методов показано назначение препаратов 4-аминохино-линового ряда (делагил внутрь), антикоагулянтов (гепарин 30000—40000 ЕД с постепенным снижением до 5000 ЕД и переходом на короткие курсы лечения непрямыми антикоагулянтами), витаминов А, С, группы В, препаратов калия. Целесообразны вливания белковых препаратов. При амилоидозе показан ежедневный прием 80—120 г сырой печени в течение б—12 мес, введение донаторов 5Н-групп (5% уннтиол). Диуретические средства назначают с осторожностью (опасность гиповолемического коллапса), предпочтительны конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон). С учетом этиологических форм нефротического синдрома в гериатрической практике кортикостероиды, цитостатики не показаны.

Мочекаменная  болезнь.

Мочекаменная болезнь  занимает второе место после воспалительных урологических заболеваний. Мужчины болеют чаще, чем женщины; 75% больных приходится на возрастную группу 30—55 лет, в более пожилом возрасте частота мочекаменной болезни снижается.

Причины возникновения  камней в почках неясны. Существует несколько теорий камнеобразования. Наибольшее распространение получили кристаллическая теория и теория матриц. Согласно им, камни образуются путем кристаллизации перенасыщенной солями мочи или осаждением на белковую основу матрицы.

Процесс камнеобразования усиливают инфекция, врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, нейрогенные расстройства мочеиспускания, травмы позвоночника, трубчатых костей и мочеиспускательного канала. Недостаток в пище витаминов А, В, D стимулирует камнеобразование. Асептические микролиты образуются в мочевых канальцах, а затем мигрируют в чашечки и лоханку, где продолжают увеличиваться.

Камни образуются в почках, током мочи увлекаются в мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. При застое мочи в пузыре и уретре (аденома, стриктуры, клапаны) вторичное камнеобразование возможно в пузыре и уретре.

По химическому составу камни бывают:

• неорганические (из мочевой кислоты, ураты, фосфаты, карбонаты, ксантиновые, цистиновые, индиговые и серные)
• органические (бактериальные, фибриновые, амилоидные).

Морфологические изменения  в почках зависят от длительности заболевания, локализации, величины, формы, подвижности камня, инфекции, сопутствующих аномалий развития почек и мочевыводящих органов и т. д. Не существует конкрементов, которые бы не снижали функцию паренхимы почки и не вызывали морфологических изменений. В соответствии с морфологическими изменениями при мочекаменной болезни выделяют макроскопически нормальную почку, атрофическую почку, жирозамещенную почку, калькулезный гидронефроз.

Небольшие подвижные  камни, наглухо закупоривая лоханочно-мочеточниковое соустье или мочеточник, вызывают большие изменения, чем малоподвижные камни чашечек и лоханок. Длительное пребывание камня в мочеточнике осложняется стриктурой, которая после уретеролитотомии может нарушать отток мочи и поддерживать воспаление в почке. Застой мочи осложняется пиелонефритом, который в свою очередь осложняется нефритом, карбункулом почки, пионефрозом, педункулитом и паранефритом. Пиеловенозные рефлюксы благоприятствуют инфицированию противоположной почки.