Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Особливості та шляхи підвищення ефективності державного соціального медичного страхування

Особливості та шляхи підвищення ефективності державного соціального медичного

страхування

Реферат

З дисципліни "Соціальне страхування"

Зміст

Вступ

Особливості функціонування медичного страхування в Україні............................................................................................................4
Шляхи підвищення ефективності державного соціального медичного страхування......................................................................................................9
Проект Закону «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування»…………………………………………….……….11

Висновки...................................................................................................................17

Список використаних джерел

Вступ

Не один рік ведуться жваві дискусії з приводу запровадження в Україні обов'язкового медичного страхування. Це, як видається, дозволить суттєво покращити якість до доступність медичної допомоги. В даному контексті є актуальним здійснення адміністративно-правового аналізу основних проектів закону про обов'язкове медичне страхування. Акцентуємо увагу, що метою такого аналізу є визначення переваг та недоліків різних механізмів адміністративно-правового забезпечення втілення у життя положень даних проектів. Також слід вказати на вплив таких новацій на функціонування системи охорони здоров'я, діяльність лікувально-профілактичних установ, забезпечення та захист прав пацієнтів тощо.

Об’єктом дослідження реферату є медичне страхування в Україні, особливо його забезпечення на державному рівні.

Метою реферату є дослідження стану розвитку державного соціального медичного страхування в Україні та розробка рекомендацій щодо його покращення.

Структурно реферат складається зі вступу, трьох розділів, висновків і списку використаної літератури.

У I розділі описано реальний стан державного медичного страхування в нашій країні.

У II розділі розкрито основні шляхи і методи покращення фактичного стану розвитку медичного страхування на теренах України.

III розділ розкриває суть останнього Проекту Закону «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування».

1. Особливості функціонування медичного страхування в Україні

Багаторічний світовий досвід свідчить про те, що система соціального страхування в умовах ринкової економіки є одним з основних інститутів соціального захисту. Впровадження системи обов'язкового медичного страхування забезпечило б право кожного громадянина на отримання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування. Фінансові надходження у вітчизняну медицину це: по-перше, запровадження нових прогресивних медичних технологій та методів лікування; по-друге: фінансова захищеність громадян при настанні хвороби.

Медичне страхування - одна з найважливіших складових ефективного функціонування національної системи охорони здоров'я. Актуальність цієї проблеми полягає в тому, що медичне страхування є формою захисту від ризику, який загрожує найціннішому в особистому і суспільному плані - здоров'ю і життю людини. Головним завданням Комітет з питань соціальної політики та праці визначає запровадження п'ятого виду страхування - це загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування. [5]

Головним чинником розвитку системи охорони здоров’я будь-якої країни є показники фінансування та стабільність його джерел. Кожна країна визначає способи їх формування на власний розсуд, ураховуючи політичне та економічне підґрунтя. Держави з великим національним прибутком (США, Велика Британія, Швейцарія тощо) відрізняються більш високими витратами на медичні послуги на душу населення в порівнянні з менш розвиненими країнами (Індія, Єгипет, Мексика тощо).

На сьогодні можливо виділити три основні форми фінансування охорони здоров’я: бюджетна (державна), бюджетно-страхова і приватна (приватнопідприємницька).

Державна фінансується переважно (до 90%) з бюджетних джерел (системи, що фінансуються за рахунок оподаткування). Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. Виділення фінансування на всі послуги розглядається як частина процесу планування загальних урядових витрат. За цією формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров’я Великої Британії, Канади, Ірландії.

Бюджетно-страхова фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, працівників і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків до фонду охорони здоров’я. Найпростішим є внесок, що вноситься наймачем і працівником. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд, як правило, незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) тощо.

Приватнопідприємницька фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, котре страхується, виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не належить до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в США, Південній Кореї, Нідерландах.

Україна на сьогодні перебуває на стадії впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. [2]

На сьогодні ми можемо констатувати значний інтерес законодавця до проблематики запровадження в Україні обов'язкового медичного страхування. Виявом цього є хоча б кількість запропонованих різними депутатами законопроектів, положення яких стосується запровадження в Україні обов'язкового медичного страхування. Їх за останні 7 років було запропоновано 11:

Проект Закону «Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування» № 3370 від 11.04.2003 р. (Подання М. Є. Поліщука, О. І. Римарука,Т. Д. Бахтеєвої, В. Д. Бондаренка, М. В. Лободи, М. Л. Сятиної).
Проект Закону «Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування» № 3370 від 08.10.2003 р. (Подання М. Поліщука, О.Римарук,Т. Бахтеєвої та ін.).
Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» № 4505 від 12.12.2003 р. (Подання І. Франчука, Р. Богатирьової, Л. Григорович).
Проект Закону «Про загальнообов'язкове медичне страхування» № 3370-1 від 27.01.2004 р. (Подання М. Добкіна, О. Морозова).
Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» № 4505-1 від 06.02.2004 р. (Подання І. Шурми, П. Кузьменка, Я. Сухого).
Проект Закону «Про обов'язкове медичне страхування» № 5655 від 16.06.2004 р. (Подання М. Добкіна, О. Морозова, В. Хомутинніка).
Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» № 3155 від 09.02.2007 р. (Подання Я. М. Сухого, Л. Л. Денісової, С. В. Шевчука, М. В. Мельничука).
Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» № 3155-1 від 12.02.2007 р. (Подання С. С. Бульби, Л. С. Григорович, В. Г. Карпука, Л. В. Стасів).
Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» № 1040 від 27.11.2007 р. (Подання Я. Сухого, Л. Денісової).
Проект Закону «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» № 1040-1 від 18.12.2007 р. (Подання Л. Григорович, Є. Добряк, В. Карпука та ін.).
Проект Закону «Про внесення змін до деяких законів України (щодо запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування)» № 1040-2 від 25.01.2008 р. (Подання О. Шевчука, М. Папієва). [6]

8 квітня ц.р. на веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України для громадського обговорення був розміщений черговий проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування». Він покликаний визначити принципи, правові, організаційні та фінансові засади, а також механізми функціонування загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування громадян в Україні. Основною метою Проекту є встановлення гарантій захисту права громадян на безкоштовну і доступну медичну допомогу за рахунок коштів державного соціального медичного страхування. [3]

Нині система охорони здоров'я знаходиться в критичній ситуації, яка потребує рішучих дій з боку держави. Бюджетні кошти, які виділяються на медицину, недостатні і дають змогу покрити лише мізерну плату медичного і обслуговуючого персоналу. Практично не фінансуються такі статті витрат, як придбання медикаментів, медичного обладнання, ремонт приміщень, харчування хворих.

На тлі зростання захворюваності бюджет держави не забезпечує основні потреби охорони здоров'я. Тому впровадження медичного страхування є головним завданням як на державному рівні (у плані прийняття нормативних актів), так і на місцевому (проведення значної підготовчої роботи всіх рівнів закладів охорони здоров'я). В Україні на одного громадянина в бюджеті виділено (3,4 % від ВВП) 60 євро, тоді як за часів СРСР ця цифра дорівнювала 6-6,5 % на душу населення. У США ця цифра становить від 11 % до 14 %, у Німеччині - 10-11 %.

Сьогодні медичне страхування існує лише в добровільній формі, де із понад 450 страхових компаній України активно на цьому ринку працюють 17 компаній. Зокрема, страховою компанією "Нафтагазстрах" розроблено програму добровільного медичного страхування, яка впроваджується у системі Укрзалізниці. Страховий платіж становить 10-16 грн. на місяць відповідно до вибраного варіанта програми добровільного медичного страхування. Ця програма охоплює забезпечення клієнта компанії на стаціонарному лікуванні в медичних закладах Укрзалізниці лікарськими засобами, виробами медичного призначення, харчуванням тощо. У системі медичних закладів Укрзалізниці використовуються комп'ютерні програми, які дають змогу з'єднати в одне інформаційне поле структурні підрозділи залізниць України: фінансову та кадрову службу з медичними закладами і страховою компанією. При такій системі страхова компанія налагоджує персоніфікований облік застрахованих осіб, контроль за надходженням страхових внесків та їх витрачанням. [5]

2. Шляхи підвищення ефективності державного соціального медичного страхування

Однією із нагальних проблем юридичного забезпечення медичної діяльності в Україні є питання доцільності запровадження обов’язкового медичного страхування — системи, при якій надання медичної допомоги буде здійснюватись на принципах страхування, коли захворювання сприймається як страховий випадок. Ключовими засадами, котрі на нашу думку обумовлюють необхідність втілення у життя обов’язкового медичного страхування можуть вважатись наступні:

— недостатнє фінансування охорони здоров’я України;

— наявні проблеми організації охорони здоров’я, коли застарілі механізми організації та управління застосовуються в нових умовах господарювання та в епоху соціально-економічних та політичних змін;

— економічні фактори, котрі все частіше обумовлюють зміну формату надання

медичної допомоги.

Крім суто фінансових механізмів, запровадження медичного страхування в його обов’язковій формі, спрямоване на:

— організацію надання медичної допомоги;

— захист прав пацієнтів (котрі у системі медичного страхування будуть носити

назву застрахованих);

— забезпечення дієвості контролю якості медичної допомоги;

— упорядкування системи державних гарантій громадянам України у системі медичної діяльності тощо.[7]

На сучасному етапі розвитку вітчизняної системи охорони здоров'я впровадження обов'язкового медичного страхування є основним стратегічним кроком у реформуванні галузі. Вітчизняний уряд вже більш як 10 років готується до запровадження системи обов'язкового медичного страхування: підготовлено законодавчу базу, яка гарантує громадянам право на обов'язкове медичне страхування, розроблено кілька проектів законів про обов'язкове медичне страхування. У проектах законів "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" зазначено, що загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування є складовою частиною системи загальнообов'язкового державного соціального страхування і формою соціального забезпечення населення у сфері охорони здоров'я. Відповідні законопроекти за № 1040 від 27 листопада 2007 р., № 1040-1 та № 1040-2 від 25 січня 2008 р. вже розроблено та отримали висновки профільного комітету Верховної Ради України та ГНЕУ Апарату Верховної Ради України. Законопроект №10402 передбачає внесення змін до ЗУ "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням", ЗУ "Про страхування", Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування та Основ законодавства України про охорону здоров'я. Фінансування системи охорони здоров'я пропонують здійснювати шляхом залучення коштів Державного бюджету України, місцевих бюджетів, фондів загальнообов'язкового державного соціального страхування, благодійних організацій, добровільного медичного страхування, особистих коштів громадян та інших джерел у встановленому законом порядку. Особі, яка застрахувалась в системі медичного страхування, видаватиметься свідоцтво про загальнообов'язкове державне соціальне страхування, що є єдиним для всіх видів загальнообов'язкового державного соціального страхування та документом суворої звітності. Цей документ надаватиме особі право звернення за медичними і соціальними послугами та матеріальним забезпеченням.

Право на медичне страхування закріплено у Статті 49 Конституції України: "Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. В Україні відповідного законодавства про обов'язкове медичне страхування поки що немає, хоча в законі "Про страхування" медичне страхування назване першим у переліку обов'язкових видів його загалом. Затримки зі впровадження системи обов'язкового медичного страхування можна пояснити складністю і невирішеністю багатьох питань щодо механізмів її впровадження, ризиком нестачі коштів у Фонді медичного страхування на покриття витрат, а також можливих соціальних і економічних наслідків.

Запровадження обов'язкового медичного страхування в Україні, на нашу думку, потребує:

законодавчого врегулювання кола платників страхових внесків і бази для їхнього нарахування, порядок збирання страхових внесків, їхню величину, облік і розподіл, а також фінансову участь застрахованих осіб у формуванні страхового фонду;
здійснення низки заходів щодо оптимізації мережі лікувальних закладів з метою уникнення необґрунтованих витрат на утримання надлишкових приміщень та персоналу;
забезпечення збалансованості обсягів послуг обов'язкового медичного страхування з його фінансуванням. Для цього повинно бути розроблено багаторівневу програму медичного страхування з переліком послуг, що мають надаватися всьому населенню безкоштовно в обсязі базової програми обов'язкового медичного страхування, та переліком послуг, що мають надаватися понад цього у рамках добровільного медичного страхування, або за рахунок власних коштів громадян;
розвитку системи лікарняних кас, які є неприбутковими членськими громадськими організаціями, в основі яких лежать добровільні персоналізовані внески населення для фінансування додаткових медичних послуг для спрощення роботи страхувальників, застрахованих осіб і закладів охорони здоров'я. За умов поширення тіньового ринку медичних послуг, розвиток та удосконалення системи лікарняних кас має дати такі результати: підвищити доступність до якісної і кваліфікованої медичної допомоги; забезпечити контроль якості медичної допомоги; значно зменшити обсяги тіньових послуг. Альтернативним варіантом створенню спеціалізованої установи, яка буде контролювати обов'язкове медичне страхування, може стати споріднена організація - Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Діяльність Фонду регулюється окремим законом України, управління здійснюється правлінням, контролюється Міністерством праці та соціальної політики як органом державного нагляду. Фонд має близько 400 регіональних відділень різного рівня, тобто стовідсотково охоплює всю територію країни. Понад 60 % коштів Фонду витрачається на оплату листків непрацездатності у випадку захворювання або травми застрахованої особи.
узгодження стандартів медичного обслуговування згідно з досвідом Польщі, де обов'язкове медичне страхування вже запроваджено, у контексті проведення фінальної частини чемпіонату Європи з футболу "Євро -2012".[4]

3. Проект Закону Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування

Законодавець неодноразово намагався доповнити державне соціальне страхування в Україні ще одним видом страхування – медичним. Про це свідчить низка поданих і зареєстрованих законопроектів. Проте всі спроби прийняти такий акт поки були безрезультатними.

8 квітня 2011р. на веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України для громадського обговорення був розміщений черговий проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» (далі – Проект).

Відповідно до Проекту соціальне медичне страхування регулює і здійснює Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні (далі – Фонд), який розташований у м. Києві і є некомерційною самоврядною організацією. Управління Фондом здійснюють правління і виконавча дирекція, які формуються на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавців. При цьому Проект не передбачає до кінця прозорої процедури формування та функціонування Фонду. Згідно з Проектом Фонд акумулюватиме всі перераховані внески та інші нарахування, одноосібно плануватиме та розподілятиме грошові кошти для відшкодування витрат на медичні послуги застрахованим особам і тим самим відіграватиме роль глобальної страхової компанії. Основні аспекти діяльності Фонду регулюватиме уряд.

Проект передбачає, що розміри страхових внесків до Фонду встановлюються ВР одночасно із затвердженням державного бюджету України на поточний рік і залежать від категорії страховиків. Так, для одних страховиків внески передбачені в процентному відношенні (зокрема, для роботодавців – від суми фактичних витрат на оплату праці найманих працівників), а для інших встановлюються у вигляді фіксованої суми (зокрема, для місцевих органів виконавчої влади). Усі страхові внески сплачуються виключно в грошовій формі.

Перелік видів медичної допомоги в рамках соціального медичного страхування визначатиме окремий закон України, який прийматиметься одночасно з прийняттям державного бюджету. Утім Проект пропонує вичерпний перелік видів медичної допомоги, які покриваються соціальним медичним страхуванням, а також перелік послуг, на які страхування не поширюється.

Покриваються витрати на:

медичну допомогу у зв’язку із захворюванням, індивідуального профілактикою захворювань, травм, отруєнь та інших розладів здоров’я, запобіганням загостренню захворювань, переходом гострих захворювань або інших розладів здоров’я у хронічну чи важчу стадію, а також із плануванням сім’ї;
медичну допомогу у зв’язку з вагітністю, пологами, а також їхніми наслідками;
послуги з видачі в установленому законодавством порядку відповідних медичних документів (зокрема, підтвердження тимчасової непрацездатності громадян у зв’язку із захворюванням або травмою; копії результатів медичних лабораторних та інструментальних оглядів; документів стосовно участі вихованців дошкільних навчальних закладів, учнів загальноосвітніх та студентів вищих навчальних закладів у заняттях з фізичної культури і спорту).

Слід зазначити, що всі застраховані особи матимуть право на отримання медичної допомоги від постачальників медичних послуг незалежно від їх розташування та свого місця проживання або реєстрації в повному обсязі і належної якості.

Кабінет міністрів також затверджуватиме вартість медичної допомоги, ґрунтуючись на розмірах, визначених постачальниками медичних послуг.

Викликає інтерес підхід до оплати медичних послуг Фондом, викладений у Проекті. Так, Фонд покриватиме витрати постачальників медичних послуг шляхом часткового авансування з наступним остаточним розрахунком відповідно до укладених договорів про надання медичних послуг. Але залишається невирішеним питання, пов’язане із затвердженням стандартів медичної допомоги. Це істотно обмежує можливість визначення того, чи обґрунтовані надання застрахованим особам тих чи інших видів медичної допомоги та їхня вартість.

Згідно з Проектом соціальне медичне страхування в обов’язковому порядку надається фактично всім категоріям осіб, які або є громадянами України, або перебувають на території України. Водночас документ містить вичерпний перелік таких осіб, до якого належать:

а) громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які є найманими працівниками, а також ті, які працюють на підставі контрактів цивільно-правового характеру;

б) особи, які забезпечують себе роботою самостійно, – здійснюють адвокатську, нотаріальну, творчу та іншу діяльність, пов’язану з отриманням прибутку, а також особи, які займаються підприємницькою діяльністю, члени їхніх сімей, що беруть участь у такій підприємницькій діяльності;

в) особи, які проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва за направленням підприємства, установи або організації без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії;

г) особи, які навчаються у вищих навчальних закладах, в інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі за денною (очною) формою навчання;

д) особи, які зареєстровані як безробітні;

е) особи, які отримують соціальну допомогу (по догляду за дитиною до досягнення трирічного віку, непрацюючі працездатні особи – по догляду за інвалідом першої групи або дитиною-інвалідом до 18 років, пенсіонери, які вимагають постійного нагляду);

є) непрацюючі особи (непрацюючі інваліди, діти до 18 років, пенсіонери, багатодітні матері, непрацюючі особи працездатного віку);

ж) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу, і працівники воєнізованих формувань;

з) особи, які перебувають у слідчих ізоляторах, тощо.

За бажанням особам, які не підлягають обов’язковому страхуванню, надається можливість добровільного страхування, за умови укладення з Фондом договору добровільного страхування.

Необхідно зазначити, що Проект загалом потребує доопрацювання, адже демонструє внутрішню неузгодженість деяких положень, термінології, системи і механізму здійснення соціального медичного страхування. Залишається незрозумілим механізм фінансування та відшкодування витрат постачальникам медичних послуг: яким чином розподілятимуться кошти, за якими критеріями і стандартами (залежно від регіону, спеціалізації, обсягу послуг тощо).

Слід враховувати, що запропонований механізм соціального медичного страхування не відповідає загальній концепції медичного страхування, адже основний орган, на який покладені обов’язки щодо здійснення такого страхування, – Фонд – фактично не надає послуги зі страхування, а тільки виконує функцію акумулювання коштів і досить непрозору функцію їх розподілу і відшкодування витрат. До того ж, оскільки основні аспекти діяльності Фонду визначаються КМУ, залишаються невизначеними можливості участі у страхуванні приватних закладів охорони здоров’я.

Проект не запроваджує обов’язкове медичне страхування в розумінні інститутів ЄС. Фактично має місце ще один фонд (аналог Фонду соціального страхування – на випадок безробіття), що має на увазі обов’язкові відрахування, але не обов’язкове надання адекватних медичних послуг. На жаль, цей Проект не можна назвати прогресивним порівняно з іншими зареєстрованими проектами.[3]

Висновки

Стан системи державного соціального медичного страхування в Україні на даний момент є, м’яко кажучи, незадовільним. По суті на рівні держави така система не існує.

Впровадження системи державного соціального медичного страхування вимагає створення адміністративної інфраструктури: попередніх підготовки адміністративного персоналу та розробки структур і процедур. Для управління системою соціального медичного страхування недостатньо тих навичок, якими володіють в даний час більшість управлінців діючої системи охорони здоров’я. Отже, необхідно виховувати нове покоління спеціалістів, які зможуть справитися з цією задачею.

Одним із завдань, яке повинно розв’язати впровадження системи соціального медичного страхування — це зростання доступності населення до лікувально-профілатичної допомоги. Застраховані особи повинні мати вільний доступ для отримання гарантованого рівня медико-санітарної допомоги у відповідних закладах.

Конкретні заходи щодо подолання проблем впровадження системи державного соціального медичного страхування залежать від умов його реалізації та в основному пов’язані з позицією органів державної влади на всіх рівнях.

Список використаних джерел

1. Проект Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" від 08.04.2011. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/Pro_20100408_0.html

2. Андріїшина Н. Перспективи медичного страхування в Україні. [Електронний ресурс] Стаття. – 22.04.2008 р. Режим доступу:

http://www.legalweekly.com.ua/article/?uid=367

3. Горбатенко А. Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування. [Електронний ресурс] Стаття. – 18.05.2010 р. Режим доступу: http://www.legalweekly.com.ua/article/?uid=1936

4. Кондрат І.Ю., Городиловська О.Я. Проблеми запровадження та перспективи розвитку обов’язкового медичного страхування в Україні. Науковий вісник НЛТУ України. - 2009. - Вип. 19.3. [Електронний ресурс] Стаття. –2009 р. Режим доступу: http://www.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/nvnltu/19_3/247_Kondrad_19_3.pdf

Особливості та шляхи підвищення ефективності державного соціального медичного страхування 📙 Реферат → 🆔 187577