Острый апендицит

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. В настоящее время это наиболее встречающееся хирургическое заболевание. Более половины хирургических больных, доставляемых в хирургические клиники  в неотложном порядке, имеют острый аппендицит. Чаще всего это заболевание  встречается у лиц молодого возраста (15-35 лет).

Необходимо отметить, что  история изучения данного заболевания  уходит своими «корнями» в глубокую древность. Так, изменения, соответствующие  по своему описанию правостороннему  ограниченному перитониту, который  вероятней всего был следствием перенесенного аппендицита, были обнаружены у ассуанской мумии, бальзамированной еще за 3 тысячи лет до нашей эры. Описания болезненного состояния, картина  которого соответствовала известной  нам клинике острого аппендицита, присутствуют еще в трудах Цельса и Аретея.

Конкретные указания о  том, что аппендицит является причиной воспаления брюшной полости, стали  появляться в конце 18 столетия. Дюпюитрен  считал, что основной причиной возникновения  острого аппендицита являются застой и присоединение инфекции в слепой кишке. Такое представление обусловило то, что операция, которая была произведена  по поводу острого аппендицита, заключалась  во вскрытии отростка, удалении из него камня и зашивания раневого отверстия, сделанного в его стенке. Подобную операцию сделал в 1883 году Симондс по предложению Магомеда. Аппендэктомия  в том виде, в каком она производится сейчас, была произведена Магомедом  в 1884 году. Сам же термин «аппендицит», был принят по предложению Фитц в 1890 году на конференции специальной  комиссии американских врачей.

Острый аппендицит самое  частое ургентное хирургическое  заболевание – 2-5 больных на 1000 населения.

Этиология – неспецифическая  гнойная инфекция, гнилостная, особенно среди мясоедящих, иерсении.

Патогенез – полиэтилогичен и не совсем ясен.

1) проникновение энтерогенной  инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие  барьерную функцию слизистой  стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем  с повышением внутрипросветного  давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной  артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт – тотальны при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или  ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного  микробного процесса в зоне некроза  стенки тромбированного участка  разветвления сосуда, при органических поражениях чаще у лиц пожилого возраста;

г) механические повреждения  слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2) червеобразный отросток  как миндалина живота – поражение  лимфоидного аппарата аппендикса  гематогенным путем. При этом  клинически доказано, что источником  может быть ангина, в тоже время  при септикопиемии гнойных очагов  в червеобразном отростке, как  правило, не возникает; 

3) проникновение инфекции  лимфогенным путем из соседних  гнойных очагов – вторичный  аппендицит, отличается от первичного  поражения стенки отростка при  остром аппендиците. 

определяющее значение имеет  состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма.

Не является обязательной стадийность морфологических изменений  в отростке, т.к. на большом клиническом  материале нет существенных изменений  в морфологической структуре  удаленных в разные сроки червеобразных  отростков. Это, в первую очередь, касается катарального аппендицита. Соотношение  катарального, флегмонозного и гангренозного  аппендицита составляет 1:3:1 [Зубарев  П.Н., Лыткин М.И., Синенченко Г.И., 1998] не зависимо от сроков заболевания. То есть различные патологоанатомические  изменения в отростке не всегда являются следствием стадийного процесса, а  их формирование зависит от соотношения  сил агрессии (патогенные возбудители) и сил защиты (функциональное состояние  реактивности и иммунологических систем организма). Так, гангрена отростка возникает  без предшествующего катарального воспаления, а катаральная форма  не переходит во флегмонозную даже при длительном существовании.

Патологоанатомические изменения. В начале заболевания, когда еще  имеются только функциональные изменения, каких-либо макро- или микроскопических нарушений в стенке отростка выявить  не удается. Эта стадия называется стадией  аппендикулярной колики. Следующая  стадия – стадия катарального аппендицита.

При остром катаральном аппендиците  воспалительный процесс захватывает  на большем или меньшем протяжении слизистую оболочку червеобразного отростка, которая выглядит отечной, набухшей, гиперемированной. Иногда в  ней видны кровоизлияния, некрозы, изъязвления. Имеется отечность, умеренная  гиперемия серозного покрова. Со стороны брюшины реакция в  этих случаях обычно отсутствует  или выражена незначительно. Осложнения при этой форме со стороны послеоперационной  раны редки и обусловлены ошибкой  хирурга.

Острый флегмонозный аппендицит характеризуется обширным воспалением  стенки червеобразного отростка. Последний  выглядит набухшим, пропитанным серозным экссудатом с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями  на поверхности. В брюшной полости  вокруг отростка – серозный экссудат. Может иметь флегмонозное воспаление с образованием в стенке отростка одного или нескольких гнойников, которые  расплавляют стенку отростка и приводят к выхождению его содержимого (гной, каловые камни, инородные тела и  пр.) в брюшную полость. Это форма  воспаления часто ведет к образованию  аппендикулрных инфильтратов, инфильтратов в брюшной полости, инфильтрации или нагноении послеоперационной  раны.

Особенностью гангренозного  аппендицита  является быстрое развитие деструкции стенки отростка вследствие тромбоза его сосудов. При этом отмечается слабая наклонность к развитию барьерных  сращений, преграждающих путь инфекции в свободную брюшную полость.

Червеобразный отросток нередко  черного цвета или представляет собой серую распадающуюся массу. Вокруг него мутный, иногда с запахом  экссудат, мутная набухшая брюшина, серые  фибринозно-гнойные налеты на кишечных петлях. Местный перитонит вследствие малого количества отграничивающих  сращений быстро переходит в общий  или разлитой, если с операцией запаздывают. При этой форме бывает часто развитие внутрибрюшных осложнений (абсцессы инфильтрата брюшной полости, перитонит) и нагноение послеоперационной раны.

Перфоративный аппендицит обычно представляет собой флегмонозный или  гангренозный червеобразный отросток с анатомическими нарушениями целостности  его стенки и сообщением просвета отростка со свободной брюшной полостью. Результатом этого является аппендикулярный  инфильтрат или разлитой перитонит.

Следует отметить, что деструктивные  патологические изменения в отростке и окружающих тканях могут развиться  в поздней стадии прогрессирующего гнойного воспаления либо возникнуть первично и остро в начале заболевания. Поэтому гангрена и перфорация отростка могут наступить как в первые, так и в последующие вторые-третьи сутки с момента заболевания. «Размеры деструкции в отростке не измеряются временем, протекшим от начала приступа» (В.Р.Брайцев).

Классификация. В основу положены морфологические критерии изменений  червеобразного отростка и особенности  клинического течения:

- по морфологическим изменениям:

•  катаральный (простой, поверхностный) аппендицит;

•  флегмонозный;

•  гангренозный;

•  перфоративный.

Выделяют еще эмпиему  червеобразного отростка – скопление  гноя (абсцесс) в просвете обтурированного  отростка, в виде «булавовидного»  утолщения;

- в зависимости от осложнений:

•  неосложненный;

•  осложненный:

а) аппендикулярным инфильтратом;

б) периаппендикулярным абсцессом;

в) местным перитонитом;

г) разлитым перитонитом;

д) межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые (дугласова  пространства) абсцессы;

е) пилефлебит и пр.

•  по клинической картине:

•  с типичной клинической  картиной;

•  стертой;

•  атипичной:

а) с дизурическими расстройствами;

б) диареей;

в) с клиникой острого холецистита;

г) с признаками тяжелой  гнойной интоксикации.

Расположение червеобразного отростка.

По нашим данным типичное (нисходящее) расположение червеобразного отростка встречается у 79,1% больных, у 20,9% оно нетипичное: ретроцекальное – 5,6%; забрюшинное (околопочечное) – 1,4%; тазовое – 1,4%; левостороннее – 1,4%; мезоперитонеальное – 4,2%; подпеченочное  – 6,9%. Это нередко определяет и  клиническую картину.

Клиника.

Выявляются следующие  симптомы: боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом  Кохера). Реже боли могут возникать  в области таза, пояснице, по всему  животу, а затем локализоваться справа.

По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит  от локализации: в лопатку – при  подпеченочном; в поясницу, низ живота. пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении; в паховую область, промежность, ногу – при тазовом  расположении; в левую половину живота – при левостороннем расположении.

Локальные болевые точки  – Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной  области ( defans muscule ); может отсутствовать:

•  в раннем периоде  заболевания, когда боли еще не локализованы;

•  при тазовом расположении отростка;

•  при ретроцекальном и забрюшинном, околопочечном распложении (дефанс может быть в боковом отделе, над крылом подвздошной кости);

•  у пожилых и истощенных больных;

•  в поздние сроки  заболевания, после перфорации гангренозного  аппендицита, в период «мнимого благополучия»;

•  при катаральном  аппендиците.

Симптом Щеткина-Блюмберга  – медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое  отнятие руки. Усиление боли при  отнятии руки. Может быть отрицательным  при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной  области, боль появляется или усиливается  в правой.

Симптом Ситковского . Появление  или усиление болей в правой подвздошной  области при повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через  натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом  из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной  области.

Симптом Крымова. Болезненность  в правом паховом канале при пальцевом  его исследовании.

Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации  правой подвздошной области в  положении больного на левом боку.

Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной  области при поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением  болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном  аппендиците.

Ряд симптомов, наблюдаемых  при остром аппендиците, возникает  в результате напряжения тех или  иных мышц.

Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий  правой кистью придавливает брюшную  стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в правой подвздошной ямке.

Симптом Коупа наблюдается  при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения правой нижней конечностью, согнутой в коленном и  тазобедренном суставах. При наличии  воспалительного процесса и тазовом  расположении отростка появляется боль в правой подвздошной области.

Некоторые клиницисты придают  диагностическое значение местной  гиперестезии кожи. Зона кожной гиперестезии располагается в виде эллипса  или треугольника у передне-верхней  ости правой подвздошной кости. Линия, соединяющая ость с пупком, делит  зону гиперестезии пополам.

Приведенные симптомы острого  аппендицита не одинаково часто  встречаются и практическая ценность их различна. Чем распространеннее воспалительный процесс, тем резче  выражены основные клинические симптомы и изменения в крови. При гангренозном аппендиците в результате деструкции нервных окончаний, интоксикации и  понижения реактивности организма  местные проявления острого аппендицита  могут быть умеренными: слабые боли, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки мало выражены; в клинической картине преобладают явления тяжелой интоксикации.

Клиническая картина прободного аппендицита зависит от характера  и быстроты развития воспалительного  процесса. Острые боли, сопровождающие перфорацию полых органов, при прободном  аппендиците могут отсутствовать, но, как правило, резко ухудшается общее состояние больного и отчетливее выявляются местные симптомы перитонита. Диагностические трудности и  ошибки чаще всего наблюдаются при  ретроцекальном аппендиците, когда  отросток расположен на заднем листке париетальной брюшины или забрюшинно. Отсутствие болезненности или малая  ее выраженность в правой подвздошной  области, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, симптома Щеткина-Блюмберга  нередко приводят к тому, что острый аппендицит распознается поздно или  вовсе не распознается.

При ретроцекальном расположении отростка иногда отмечается сгибание правого бедра и затрудненная его гиперэкстензия. Болезненность  при постукивании по поясничной области  и появление в моче свежих и  выщелоченных эритроцитов дают повод  к ошибочному предположению о  заболевании почек и просмотру  истинного заболевания – острого  аппендицита. Иногда ретроцекальный аппендицит протекает с явлениями тяжелой  гнойной интоксикации, сопровождается высокой температурой (до 40°) и ознобами. При короткой подтянутой кверху слепой кишке ретроцекальный аппендицит симулирует острый холецистит, паранефрит.

Расположение воспаленного червеобразного отростка в малом  тазу не проявляется какими-либо значительными  отклонениями клинической картины, а расположение слева наблюдается  редко.

Актуальность проблемы. Распространенность больных с грыжами среди населения  нашей страны составляет 3-4%, из них 70-75% составляют больные с паховыми грыжами. Соответственно на другие виды грыж приходится 25-30%.

Грыжесечение – операция, которая занимает второе место в  хирургических стационарах после  аппепдэктомии.

В настоящее время предложено более 300 способов оперативного лечения  только паховых грыж, но на этом фоне результаты лечения оставляют желать лучшего, а частота рецидивов  в ближайшем и отдаленном послеоперационных  периодах составляет 5,4-42,5% в зависимости  от вида грыжи. Конечно, гораздо хуже результаты лечения у больных  с рецидивными грыжами. Исходя из вышеизложенного видно, что своевременное  и полноценное лечение этого  контингента больных позволит улучшить результаты санации данной патологии.

Этиология и патогенез.

По этиологии различают  врожденные и приобретенные грыжи.

На развитие последних  влияют:

1. Повышение внутрибрюшного  давления.

2. Состояние тканей передней  брюшной стенки.

3. Репаративные способности  организма больного.

4. Врожденные дефекты развития  брюшной стенки и, целый ряд  других факторов может способствовать  развитию грыжи. 

На фоне снижения репаративных способностей макроорганизма, ухудшения  трофики и эластичности тканей брюшной  стенки, повышение внутрибрюшного давления приводит к дополнительной нагрузке на нее, особенно в зоне «слабых» мест. Слабые места представлены в большинстве  своем апоневрозами мышц. В отличие  от мышечной ткани, отличающейся растяжимостью  и эластичностью, соединительная ткань  более статична. Поэтому при сильной  одномоментной нагрузке или длительной, но менее сильной возможно расслаивание апоневроза и появление в нем  дефектов -щелей, которые являются грыжевыми  воротами.

Париетальная брюшина  эластична и растяжима и при  повышении внутрибрюшного давления, но при отсутствии сопротивления  со стороны тканей брюшной стенки она инвагинируется в грыжевые ворота, образуя грыжевой мешок. Те органы, которые находятся в грыжевом мешке, являются грыжевым содержимым. С течением времени грыжевые ворота могут увеличиваться в размерах, соответственно увеличиваются и  размеры грыжи. Между грыжевым мешком и грыжевым содержимым могут образовываться спайки. Грыжа может стать невправимой.

Одной из стенок грыжевого  мешка может быть стенка органа не со всех сторон покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, нижний отдел сигмовидной кишки). Это  скользящие грыжи. Наиболее частые из них мочепузырные. Они бывают полными, когда одна из стенок чаще внутренняя, представлена мочевым пузырем, и  неполными, когда стенка мочевого пузыря находится в нижнем, нередко шеечном  отделе грыжевого мешка. Это представляет опасность при обработке грыжевого  мешка, т.к. при его отсечении может  быть поврежден прилежащий орган.

Классификация наружных брюшных  грыж.

Грыжи могут быть истинными  и ложными. При ложных грыжах отсутствует  грыжевой мешок. По локализации:

1. Паховые. 

2. Бедренные. 

3. Пупочные.

4. Грыжи белой линии  живота.

5. Грыжа редких локализаций  (спигелевой линии, поясничные, седалищные, запирательные),

6. Диафрагмальные.

Грыжи могут быть одиночными и множественными, односторонними и  двусторонними.

По клиническому течению:

1. Вправимые. 

2. Невправимые. 

3. Ущемленные 

Наиболее частые по локализации  – паховые грыжи.

Паховые грыжи бывают врожденными  и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи  характеризуются тем, что элементы семенного канатика и яичко сообщаются с брюшной полостью. Это связано  с тем, что после опускания  яичка в месте его вхождения  не происходит восстановление брюшины  с образованием на брюшной стенке латеральной ямки, а сохраняется  свободное сообщение со свободной  брюшной полостью, через которое  в мошонку могут свободно внедряться сальник или кишечник. Грыжи эти  всегда паховомошоночные. Грыжевым мешком им служат оболочки семенного канатика и яичка, являющиеся брюшинным отростком. Особенностью операции при этих грыжах является наложение кисетного шва  во внутренних грыжевых воротах для  устранения сообщения с брюной полостью и выполнение операции Винкельмана  – выворачивание рассеченной  наружной оболочки яичка и сшивание ее позади него.

Паховые грыжи в зависимости  от отношения к семенному канатику и локализации грыжевых ворот  делятся на косые и прямые .

Косые паховые грыжи внедряются через латеральную ямку и спускаются снаружи – сверху и кнутри –  вниз по ходу семенного канатика у  мужчин и вдоль круглой связки матки – женщин.

Грыжа имеет овоидную форму  и тенденцию к опусканию в  мошонку или большую половую  губу. При пальцевом исследовании через наружное паховое кольцо «кашлевой  толчок» ощущается кончиком пальца.

Прямая паховая грыжа  чаще развивается у пожилых ослабленных  больных, у ослабленные тяжелой  болезнью больных с субатрофичной  или атрофичной брюшной стенкой. Поэтому она еще называется анатомической 

Клиника и течение.

В зоне локализации грыжи  отмечается опухолевидное образование, иногда больной отмечает, что в  положении «лежа» опухоль исчезает, возможно, ощущение «урчания» в зоне выпячивания.

Другой клинической симптоматики может не быть длительное время.

В то же время клиника будет  зависеть от того, какие органы входят в состав грыжевого содержимого, насколько нарушается функция органов  находящихся в грыжевом мешке.

С течением времени размеры  могут увеличиваться, грыжа из вправимой  стать невправимой, клинические  проявления прогрессировать, нарастать  расстройства функции органов входящих в состав грыжевого содержимого.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Симптомы и обследование.

1. Наличие выпячивания  на передней брюшной стенке.

2. Выпячивание вправимое  или невправимое. 

3. «Кашлевой толчок». 

4. Перкуссия и аускультация  в зоне грыжевого выпячивания. 

5. Боли в зоне выпячивания  при натуживании (множественные  маленькие грыжи вызывают больше  страданий, чем большие).

6. Общая симптоматика недомогания,  слабость.

7. Расстройства со стороны  органов пищеварения и мочеиспускания.

8. R - логическое исследование 

Дифференциальный диагноз  с эвентрацией, пролапсом и выпячиванием внутренностей наружу, увеличенными лимфатическими узлами, опухолевидными образованиями в подкожной клетчатке, варикоцелле, водянки яичника.

Тактика хирурга - оперативное  лечение.

Обеспечение операции:

1. Наркоз.

2. Предоперационная подготовка.

3. Операция грыжесечение (обоснование пластики грыжевых  ворот).

4 Послеоперационное ведение. 

Способы пластики грыжевых ворот:

1. При паховых грыжах:

а) передней стенки

б) задней стенки

в) одномоментно передней и  задней стенки.

2. При пупочных грыжах.

3. При бедренных грыжах.

4 При грыжах белой линии  живота и другой локализации. 

Пластика паховых грыж по А.И.Корабельникову.

Способ одномоментной  пластики передней и задней стенки пахового канала осуществляется следующим  образом. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы. Грыжевой мешок выделяют и отсекают обычным способом.

Отступая на 1,7-2,0 см от бугорка  лонной кости, прошивают медиальный лоскут апоневроза швом Кимбаровского  и нить проводят над семенным канатиком. Затем захватывают в шов надкостницу  лонного бугорка. Не завязывая, перекрещивают  и натягивают нить, образуя наружное отверстие пахового канала, которое  должно пропускать кончик указательного  пальца.

При этом меняется направление  пахового канала вследствие изменения  расположения наружного пахового кольца.

Нароужное паховое кольцо смещаетя медиальнее и изменяется его  структура. Верхняя полуокружность наружного пахового кольца образована удвоенным апоневрозом наружной косой мышцы с заключенными в  нем внутренней косой и поперечной мышцами. Нижний сегмент наружного  пахового кольца представляет собой  не пупартову связку, а неподдатливое  костное образование – лонный бугорок.

Затем, отступая на 0,8-1,0 см, накладывают  на медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы второй шов Кимбаровского  и этой же нитью подшивают куперову, а затем и пупартову связку. Шов не затягивают.

Затем накладывают третий шов Кимбаровского на медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы, отступая от предыдущего шва на 0,8-1,0 см и тоже подшивают куперову и  пупартову связки. Шов не затягивают.

При этом меняертся направление  пахового канала. Паховый канал идет более медиально, задняя стенка его  в верхней трети и в средней  трети – как обычно поперечная фасция, но в нижней половине направление  пахового канала меняется на протяжении 2,5-3,0 см. паховый канал, идя как  обычно сверху вниз и сзади наперед, в нижней половине теперь меняет направление, поворачивает кзади.

Это происходит потому, что  вторым и третьим швом Кимбаровского  сшивают апоневроз наружной косой  мышцы с куперовой и пупартовой связками. Так как куперова связка лежит на 2-3 см кзади от уровня пупартовой связки и мышечно-апневротической  платины, то при сшивании их вместе образуется изгиб пахового канала вследствие опускания кзади его передней стенки на 2-3 см.

Огибая эти два шва, паховый канал затем вновь  меняет направление. Теперь он резко  поворачивает кпереди и в нижней его трети задней стенкой пахового канала является лонная кость, т.е. изменяется анатомия пахового канала.

До операции:

Передняя стенка пахового канала – апоневроз наружной косой  мышцы, задняя стенка пахового канала – поперечная фасция живота; верхняя  – свободный край внутренней косой  и поперечной мышц живота; нижняя –  пупартова связка (паховый канал  идет сзади наперед и сверху вниз и проходит через слои брюшной  стенки, его внутреннее отверстие  прикрыто слабыми волокнами внутренней косой и поперечной мышцы, наружное колько образовано расходящимися ножками  апоневроза наружной косой мышцы  и пупартовой связкой).

После операции анатомическая  картина следующая:

Передняя стенка пахового канала – удвоенный апоневроз  наружной косой мышцы живота с  заключенными в нем внутренней косой  и поперечной мышцами.

Задняя стенка пахового канала в верхней и средней трети  – поперечная фасция, а в нижней трети – лонный бугорок.

Внутренее отверстие прикрыто удвоенным апоневрозом наружной косой мышцы, а также блее мощными  волокнами внутренней косой и  поперечной мышцы.

Наружное кольцо пахового канала образовано с нижней стороны  костью (лонный бугорок), а с верхней  стороны – удвоенным апоневрозом  наружной косой мышцы с заключенными в нем внутренней косой и поперечной мышцами.

Кроме изменения анатомии пахового канала при сшивании куперовой  и пупартовой связок с передней стенкой  пахового канала (поверх семенного  канатика), сужаются и закрываются  ворота бедренного канала.

Дальше накладывают 4-5 швов Кимбаровского на медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы  и подшивают его к пупартовой связке в шахматном порядке.

Завязывают все швы, подшивают  латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы по способу жерара и производят сшивание кожи.

Актуальность проблемы. Острый панкреатит составляет от 8 до 12% в структуре  нозологических форм экстренной абдоминальной  хирургии, занимая по частоте 4 место. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита очень тяжелый, летальность достигает 50%.

Секреторная деятельность поджелудочной  железы . Поджелудочная железа выполняет  две основные функции: внешнесекреторную (экзокринную), состоящую в секреции в 12-перстную кишку панкреатического сока, содержащего набор ферментов, гидролизирующих все основные группы пищевых полимеров и внутрисекреторную (эндокринную), заключающуюся в секреции в кровь комплекса гормонов (в  частности инсулина). Секреция поджелудочной  железы – очень сложный и тонкий процесс, контроль и регуляция которого осуществляются тесно взаимосвязанными многообразными нейрогуморальными  механизмами.

В возникновении панкреатита  решающую роль играют нарушения экзокринной  функции. К стимуляторам панкреатической  секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной  железы оказывают влияние пищевые  вещества и их сочетания. Голодание  приводит к снижению объема сока. Прием  пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава  диеты.

Острый панкреатит относится  к числу заболеваний, возрастающая частота которых регистрируется во многих странах мира. Учащение ряда метаболических и аллергических  заболеваний, связанных с несоответствием  режима питания и физической нагрузки, привело к вторичному возрастанию  заболеваемости острым панкреатитом.