Отношения "Врач-Медицинская Сестра"

Существенным преимуществом  здравоохранения в Казахстане является то,   что по с ей день

оно государственное и  в своей основе бесплатное.  И  если за рубежом медицинское образование относится к числу самых дорогих и индивидуально оплачиваемых,  то у нас и подготовка врачей до недавнего времени осуществлялась за счет государства.  В бесплатной медицине,   естественно,   есть минусы:   длительное ожидание на прием к врачу и ограниченное время у врача на прием больного,  низкая зарплата медперсонала,  плохое питание в больницах,  переполненные палаты,  недостаток лекарств и т.д.  Но существует и серьезный плюс.

Уже в постсоветском Казахстане в отечественной медицине укоренились гуманистические и

демократические принципы,  внимание к  "маленькому человеку".  Демократичной всегда

являлас  и профессия врача.  Престиж врача являлся в Советском

Союзе,  и в сегодняшнем Казахстане является очень высоким,  намного более высоким,  чем,  скажем, инженера.

Исторически сложилось так, что во всем постсоветском пространстве и в нашей стране медицинские работники в подавляющем большинстве -  женщины.  В этом,

наверное,  есть высокий  смысл:  женщина и забота о другом неразделимы.  При всех плюсах

такого положения дел,  здесь,  как представляется,  существует и минус:  отношение к врачу-

мужчине, особенно со стороны  пациентов-женщин, несколько иное, чем  к врачу-женщине.

Отметим,   что наш гражданин был уверен в праве на медицинскую помощь:   знал, что если заболеет, то ему всегда окажут медицинскую помощь вне зависимости от материального положения и он может рассчитывать на недорогие или бесплатные лекарства.

Ситуация изменилась.   Сегодня резко увеличилось количество платных медицинских

услуг при отсутствии страховой  медицины,  позволяющей рядовому гражданину оплатить их.

И если организации в какой-то мере выручают своих сотрудников,   то пенсионеры,   инвалиды и некоторые другие категории граждан оказались в бедственном положении.

Казахстанцы настолько привыкли к такому образу жизни, что им трудно представить,

что такой,  казалось бы,  акт гуманности,  как медицинская  помощь человеку,  может

рассматриваться в совершенно ином ключе,  например,  как обычные товарно-денежные

отношения.  И средства массовой информации пытаются убедить  людей считать подобное

положение нормой.  Определенная вероятность повсеместного внедрения таких норм существует.  В этой связи представляется интересным рассмотреть,  как трактуются взаимоотношения, возникающие в процессе контакта врача и пациента в западных странах.

Отношения "Врач-Медицинская Сестра"

“ОСОБОЕ”  ОТНОШЕНИЕ

“[Медсестра] должна начинать свою работу с мысли, прочно внедренной в ее голову, мысли о том, что  она всего лишь инструмент, с помощью  которого врач приводит в исполнение свои инструкции; она не занимает независимое  положение в процессе лечения  больного человека”

McGregor-Robertson, 1904

“Не имеет значения, насколько  медсестра может быть талантлива, она никогда не станет заслуживать  доверия, пока не научится беспрекословно подчиняться. Первым и самым полезным критическим замечанием, которое  я когда-либо получала от врача, было его предложение расценивать  себя просто как умную машину для  исполнения его приказов”

Sarah Dock, 1917

Будем надеяться, что положение  дел изменилось со времен, когда  преобладали приведенные выше описания. Тем не менее многие проблемы, влияющие на то, как врачи и медицинские сестры работают бок о бок, возникают из этой традиционной ассоциации.

Психиатрическая практика в  значительной степени зависит от хорошего взаимопонимания между  медицинскими сестрами и врачами. Когда  взаимопонимания нет или оно  под угрозой, качество медицинской  помощи ухудшается. Исторически сложилось  так, что взаимоотношения между  врачами и медсестрами приобрели  статус особых отношений. Это особенно верно в рамках стационарных учреждений и при лечении лиц с серьезными психическими расстройствами, когда  врач и медсестра становятся доминантной  парой, влияющей на другие мультидисциплинарные взаимодействия и в особенности на характер связи с пациентами.

Эти отношения претерпели множество изменений с того времени, когда стационарное отделение было основным пунктом оказания помощи. Они обобщены во вставке 1 и более  детально обсуждаются ниже.

Вставка 1. Факторы изменения в отношениях “врач–медсестра”

· Обстановка на рабочем месте.

· Отношения со специалистами разного профиля.

· Статус и опыт врача и медицинской сестры.

· Ожидания пациентов.

· Профессиональная подготовка и образование.

· Институциональные нормы.

· Профессиональные нормы.

· Управление рисками и “перестраховочная практика”.

Изменение порождает  изменение

Возможно, наиболее четкое различие заключается в том, что изменилась обстановка на рабочем месте. Сегодня  современная психиатрия присутствует во множестве мест в дополнение к  острым стационарным отделениям, в  частности в районных центрах  психического здоровья, домах пациентов  и многочисленных отделениях в учреждениях  закрытого типа и в интернатах, где заботятся о людях с  психическими расстройствами. Эти разнообразные  типы среды обитания человека влияют на характер взаимоотношений просто потому, что они формируют разные стили рабочих договоренностей  и определяют разные роли для участников.

Как следствие, пара “медицинская сестра–врач” более не является исключительной (уникальной). Почти вся психиатрия функционирует в рамках мультидисциплинарной структуры, и взаимодействия с другими специалистами, такими как психиатрические социальные работники, специалисты в области терапии занятостью, психологи, внешние организации и лица, ответственные за комплексное обслуживание пациентов, влияют на отношения “врач–медсестра”, разбавляя их “особость”.

Изменения на рабочем месте  отражены в профессиональных и институциональных (организационных) нормах (например, судебно-медицинские  обязанности и рабочие смены) – именно они определяют характер взаимодействия, устанавливая ожидания и требования.

Характер образования  медсестер и врачей претерпевает множество изменений, а именно границы  между врачами как диагностами  и назначающими лечение и медицинскими сестрами как исполнительницами  распоряжений и раздатчицами лекарственных  препаратов становятся менее четкими  и более проницаемыми.

На отношения между  врачом и медсестрой отчасти влияет то, что пациенты думают о них. Radcliffe (2000) утверждал, что власть в отношениях опосредуется пациентом: “Если сомневаетесь, спросите пациента, кто контролирует ситуацию. Люди могут любить своих ангелов, но они испытывают благоговейный трепет перед своими врачами”. Это отражает традиционный, популярный взгляд на роль врачей и медицинских сестер. Однако ожидания пациентов относительно того, что делают и чего не делают медицинские сестры и врачи, меняются очень быстро. Рост гласности относительно врачебных и медсестринских ошибок и использование Интернета частично сняли магическую ауру и глянец с этих профессий (Stein et al, 1990).

Пациенты и их семьи  также являются ключевыми игроками в сегодняшней культуре судебных тяжб, поэтому закономерный акцент на управлении рисками может побуждать  как врачей, так и медицинских  сестер использовать перестраховочные методы работы.

Насколько хорошо врачи и  медицинские сестры справились с  подобными изменениями в развивающемся  мире психиатрической практики? Является ли ослабление “особости” их взаимоотношений  более трудным для медицинских  сестер или для врачей? Как будущие  изменения, например те, которые будут  определяться Европейской рабочей  инструкцией, повлияют на роль медицинской  сестры и врача и тем самым  на их взаимодействие? И как установить новые сферы сотрудничества между  медицинскими сестрами и врачами, чтобы  повысилось качество медицинской помощи пациентам?

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ СТАЦИОНАРНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Кто принимает  решения?

В условиях стационара традиционные взаимоотношения менялись медленно. Институциональные и профессиональные нормы все еще предусматривают  принятие решений врачами, полагаются на кодекс поведения медицинских  сестер и иерархию управленческой подотчетности. Стационарное учреждение выдвигает  на первый план главный аспект отношений  врача и медицинской сестры –  взаимозависимость. Ни один из них не может работать независимо от другого. Если психиатр является врачом с функциями  должностного лица, а пациент находится  в стационаре в соответствии с  определенным разделом Закона об охране психического здоровья, этот психиатр зависит от медицинских сестер, поскольку  они обеспечивают содержание и безопасное лечение пациента во время пребывания в больнице. Медицинские сестры полагаются на полномочия врача и судебно-медицинскую  ответственность, которые должны поддерживать их и помогать справляться с ситуацией.

Тем не менее врач в психиатрии все еще сохраняет значительную власть и несет ответственность, которые влияют на взаимозависимость: например, именно он решает, официально или неофициально, какого пациента госпитализировать и какого выписать. Согласно разделу 12 Закона об охране психического здоровья от 1983 года у врачей есть специфические обязанности, которые нельзя разделять с другими профессиональными группами.

Кто должен принимать  решения?

Принятие ежедневных решений (например, дать согласие на предоставление домашнего отпуска пациенту или  необходимость тщательно обследовать  больного) редко делегируется медицинским  сестрам, даже несмотря на то, что врачи  знают эти сферы не лучше, чем  их коллеги-медсестры. Во всяком случае, они, вероятно, в меньшей степени  способны принимать адекватное решение  вследствие своего более отдаленного  контакта со стационарными пациентами, тем не менее это происходит из уважения к их “квалификации”.

Данные современных экспериментальных  исследований, в которых отдельные  обязанности были делегированы медицинским  сестрам, показали, что это не вызвало  никаких значительных проблем и  фактически сократило потребность  в дорогостоящих тщательных медсестринских наблюдениях и в зависимости  от персонала учреждения (T. Reynolds & L. Dimery, личное сообщение, 2003).

Более тесная связь с районными  центрами психического здоровья вызвала  некоторые сдвиги в балансе власти. Персонал внебольничных служб, независимо от того, связан ли он с амбулаторными  психиатрическими бригадами, программами  активной работы по месту пребывания пациентов или с бригадами, осуществляющими  лечение на дому, теперь должен больше влиять на организацию госпитализации и выписки, внося изменения в  то, что ранее находилось исключительно  в компетенции врачей.

Хотя ответственность  за решение о госпитализации в конечном счете возлагается на врачей, целесообразно открыто заявить, что разносторонние знания разных сотрудников могут быть полезными в процессе принятия решений.

Старшие врачи, назначенные  обслуживать определенный район, вероятно, больше знают о событиях прошлой  жизни пациента, чем большинство  других членов бригады, просто благодаря  тому, что они дольше проработали  в этом районе. Поэтому при возникновении  нового эпизода заболевания они  используют прошлый опыт лечения, руководствуясь им в своих суждениях. Высказывается определенное предположение, что текучка медсестринских кадров, особенно в крупных городах, возрастает, повышая вероятность того, что врачи будут “хранить истории болезни” пациентов. Напротив, в условиях пребывания в стационаре “здесь и сейчас” медицинские сестры гораздо больше будут в курсе текущих тревожных переживаний и состояния пациента. В зависимости от позиции всех задействованных специалистов знания медицинских сестер могут вносить вклад в клиническую помощь или стать источником разногласий в битве за право называться тем, кто лучше всех знает пациента и чьи решения должны превалировать.

Традиционно врачей рассматривают  как хранилище клинических знаний и как ответственных за то, чтобы  не отставать от последних достижений науки, за передачу этих знаний не только собственным ученикам, но и медицинским  сестрам, работающим в их бригаде. С  точки зрения общественности, университетское  образование в противоположность  больничному опыту расценивается  как показатель того, что врачи  “образованны, тогда как медицинские  сестры всего лишь прошли профессиональную подготовку” (Warelow, 1996). Поэтому подразумеваемые знания являются источником разницы во власти, что подкрепляет отношения “врач–медсестра”. Отчасти эта разница сократилась благодаря расширению университетской профессиональной подготовки медицинских сестер, как это было предусмотрено в проекте 2000 Министерства здравоохранения (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting, 1986). Однако некоторые критики отметили разрыв между теорией и практикой и наличие недостатков в профессиональной подготовке во время обучения, поскольку она не соответствует реальному характеру потребности в обслуживании (Department of Health, 1997). Совместное научение (с врачами и другими профессиональными группами) начинает происходить в таких областях, как законодательная деятельность в соответствии с Законом об охране психического здоровья, применение шкал для оценки состояния здоровья населения страны (HoNOS) и этические вопросы.

Конфликт между  медицинской сестрой и врачом

Когда между медсестрами  и врачами возникают конфликты  в процессе общения и при принятии решений, возражения медсестер часто  подкрепляются заявлением “Вы присутствуете  здесь не так много, как мы”. Привычная  клиническая ситуация описана в  эпизоде 1 ниже. “Родительская” пара, состоящая из врача и медсестры, находится в конфликте, созданном (или обостренном) патологией пациента, который склонен идеализировать людей, обладающих в его глазах отцовскими качествами, и очернять тех, кто имеет  материнские качества. Подобные ситуации обычно подкрепляют стереотипные роли и требуют успешного клинического ведения (вмешательства) с определенной способностью проникать в суть психодинамического взаимодействия.

ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ ВРАЧИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ  ОТНОШЕНИЙ С МЕДСЕСТРАМИ?

Врачи могут многое сделать  для улучшения своих отношений  с коллегами-медсестрами, и здесь  мы предлагаем различные пути достижения этого. Большинство наших предложений  основаны на здравом смысле, включая понимание, профессиональное уважение, тактичность и отзывчивость. Наш совет делится на три категории: вхождение в контакт (вставка 3); клинический менеджмент (вставка 4); помощь и поддержка (вставка 5). Во вставке 6 мы перечисляем сферы будущего сотрудничества.

Вхождение в контакт

· Убедитесь в том, что вы знаете имена всех медицинских сестер отделения, и представляйтесь сами новичкам; помогайте новому персоналу ориентироваться.

· Ищите неформальные возможности для встреч с медицинскими сестрами; выделяйте время на неформальные беседы в кабинетах медсестер, выслушивая проблемы дня.

· Будьте в курсе развития медсестринских умений и изменений их ролей и обязанностей.

· Стоит подумать о том, чтобы провести немного времени с ночной сменой.

Клинический менеджмент

· Убедитесь в том, что другие сотрудники хорошо поняли ваши клинические решения, что вы предусмотрели все планы на случай непредвиденных дополнительных обстоятельств и установили даты проверки.

· Когда вы даете указания, убедитесь, что вы адресуете их старшей медсестре, которая будет распределять их среди других медсестер, если это необходимо.

· Для выполнения задания не стоит привлекать медсестер в качестве добровольцев, вначале не спросив их об этом.

· Если вы замечаете первые признаки раздражения, особенно по отношению к любым вашим решениям, не давайте ране нагноиться, думая, что проблема исчезнет: будьте готовы к критике и к тому, чтобы внести изменения в ваши клинические оценки, если это целесообразно.

· Делегируя поручения, не считайте, что медсестры должны выполнять черную работу или что они заняты меньше вас: возможно, на объяснение того, что вы хотите, чтобы было сделано, уйдет столько же времени, сколько потребовалось бы вам, чтобы сделать это самостоятельно. Некоторые задания, например поиск информации или рассылка приглашений на приближающиеся заседания, могут быть выполнены административным или техническим персоналом.

Помощь и поддержка

· Создайте такую культуру отношений, которая поощряет всех членов бригады вносить свой вклад, а также открыто выражать свои взгляды.

· Обсуждайте с медсестрами, каким образом они могут брать на себя лидирующую роль при обходе палат, формировании приоритетных вопросов для обсуждения и в составлении расписания приглашений сотрудников внешних организаций и лиц для ухода за больными.

· Будьте готовы разделить работу в случае возникновения критической ситуации: это может быть активное участие в контролировании пациента, который находится в состоянии агрессии или возбуждения.

· Гарантируйте, что безопасность — ключевой вопрос в вашей повестке дня; посещайте собрания медсестер, посвященные вопросам охраны здоровья и безопасности.

· Заблаговременно уведомляйте медсестер, когда вы будете присутствовать и когда вы будете недоступны.

· Когда возникают серьезные инциденты, например физическое нападение на кого-то из персонала или самоубийство в отделении, посетите дебрифинг, окажите поддержку, открыто разделите чувства с персоналом, вовлеченным в происшествие, и выступите единым фронтом, рассматривая эти случаи перед менеджерами, пациентами и лицами, опекающими пациентов.

· Подтверждайте и признавайте мастерство медсестер, информируйте о них внешние организации и руководство.

· Делайте акцент на бригадном подходе, на необходимости сотрудничества и на взаимной зависимости от умений друг друга; воспринимайте себя как члена бригады.

· Будьте готовы поддержать медсестер, когда они приняли самостоятельные решения в ваше отсутствие, даже если у вас есть сомнения относительно них или они имели отрицательные последствия; анализируйте решения беспристрастно во время открытого, откровенного обсуждения в обстановке, когда весь персонал чувствует себя комфортно.

· Проводите регулярные собрания персонала, желательно возглавляемые медсестрами, и будьте готовы при необходимости принимать меры; встречайтесь со старшей медсестрой и с другими представителями старшего персонала для обсуждения политики, философии оказания медицинской помощи и организационных вопросов.

· Если возможно, организовывайте выездные встречи с персоналом стационара, при этом семинары и интерактивные занятия по возможности посещает посредник со стороны; так у каждого будет время подумать на темы, с которыми у вас не находится времени разобраться в ежедневной работе.

· Осознайте, что ваша главная роль — сдерживать тревогу в чрезвычайно стрессовой обстановке и ограничивать все, что вызывает значительное эмоциональное напряжение у медсестринского персонала; предполагается, что старшие врачи будут “улаживать” это и что они, в конечном счете, несут ответственность за клиническую работу.

Сферы будущего сотрудничества

Возможности для  практической организации совместной работы

· Совместные новейшие тренинги, например по методам контроля и мерам стеснения при ведении склонных к насилию, агрессивных пациентов; реанимации, лечения анафилактического шока и эпилептических припадков; вопросам защиты детей, назначения пособий и обеспечения жильем; законодательству в сфере психического здоровья; правам человека.

· Совместные оценки в бригадах, принимающих решения в кризисных ситуациях, в бригадах внебольничной психиатрической помощи, при госпитализации в больницу, во время посещения тюрем, в амбулаторной клинике и во время посещений пациентов на дому.

· Возможности для совместного проведения психотерапии, например, в группах пациентов стационарного отделения, в работе с семьями или во время консультаций с внешними организациями и службами.

· Работа по программам, разработанным для повышения качества соблюдения схемы лекарственной терапии.

· Проведение быстрой транквилизации.

· Планы, предусматривающие программный подход к оказанию медицинской помощи, и собрания на эту тему.

· Совместные клинические проверки для изучения различных сфер клинической практики.

· Привлечение медсестер к подготовке младших врачей, впервые направленных на работу в острые отделения, или при их первом вторжении в новую сферу деятельности — в систему внебольничной помощи.

· Привлечение врачей к подготовке младших медсестер по вопросам клинических оценок, диагностики и по методам лечения.

· Совместные презентации и публикации по проблемам клинической практики.

ВЫВОДЫ

Характер взаимодействия “врач–медсестра” существенно меняется. Отойдя от традиционных отношений с  их существенными различиями во власти и влиянии, в настоящее время  медицинские сестры и врачи становятся равноправными партнерами в клинической  сфере. Хотя важно понимать исторические факторы, которые обусловили роли и  обязанности специалистов в каждой профессии, а также сферы конфликта  и разногласий, именно взаимозависимость  медицинских сестер и врачей выведет  на путь истинной совместной клинической  работы в психиатрии. Характер психиатрической  помощи делает еще более жизненно важными коммуникацию и необходимость  прояснения возможных причин нарушения  отношений из-за динамических взаимодействий с пациентами как в стационарах, так и за их пределами.