Профилактика туберкулёза

1.Профилактика  туберкулеза.

Профилактика  туберкулеза состоит из 3 С - специфическая, санитарная, социальная. Возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом в 1882 году, он и стал работать над профилактикой туберкулеза. Эпидемией туберкулез считается тогда когда болеет в каком-то регионе более 1% населения. В конце 19 века была пандемия туберкулеза. Р. Кох своими работами в 1892 году, как метод профилактики предложил туберкулин, и испытал его на себе ( ввел в мышцу) и некоторое время лихорадил, слег, его обследовали и выявили туберкулез. Эта пародоксальная реакция погубила его. Весь мир сразу поставил под сомнение истинность открытия возбудителя туберкулеза, и стали утверждать что туберкулез вызывается вирусной инфекцией (Р. Кох культуру которую вырастил отфильтровал через фарфоровый фильтр). Только в 1907 году австрийский врач барон фон Пирке показал иммунологическими исследованиями что возбудителем является Mycobacterium tuberculosis, открыл явление аллергии, иммунногенность Mycobacterium tuberculosis. И.И. Мечников активно занимавшийся бактериологией показал в последующие годы, что Mycobacterium tuberculosis обладает определенными свойствами, одно из которых ярко выраженная изменчивость под действием различных факторов (облучение, культуры и т.д.). В первую очередь Mycobacterium tuberculosis меняет свою вирулентность (степень патогенности). На основе этого качества Mycobacterium tuberculosis французские ученые Кальмет и Жеррен поставили цель сделать так , чтобы возбудитель утратил свои патогенные свойства. В 1908 году они начали свою работу, они взяли Mycobacterium tuberculosis bovinus и выращивали его на питательной среде, которая состояла из картофельного агара, с добавлением желчи и др. И в 1921 они закончили, сделав 233 пересева с одной среды на другую. Эта настойчивость увенчалась успехом. Кальметт проверил штамм на морских свинках (самое чувствительное животное к микобактерии). морские свинки после заражения не погибали, это было доказательством того что штамм утратил свою патогенность. После этого они проверили вакцину на человеке. Так как вакцина представляла собой штамм со средой. Они взяли новорожденного ребенка, который родился у матери больной открытой формой туберкулеза (бабушка также болела туберкулезом). Они двукратно дали вакцину внутрь и малыш впоследствии живя в окружении бактериовыделителей не заболевал туберкулезом, что явилось доказательством того что вакцина является иммуногенной. Впоследствии оказалось что она не абсолютно иммуногенна, но она создает аллергию, иммунитет который защищает организм. При внедрении вакцины были трагические моменты - в Германии при вакцинации населения перепутали вакцинальный штамм и с высокопатогенным и 235 малышей заболели и Кальмета посадили в тюрьму, за созданиие «ложной вакцины». Затем было все опровергнуто, и Кальмета выпустили.

У нас вакцина  появилась в 20-х годах как подарок  Кальмета НИИ туберкулеза. Официально эта вакцина была зарегстрирована в минздраве в 1936 году, тогда же был издан указ об обязательной вакцинации всего населения. Но на нашей территории вакцина с 2-х недельным сроком хранения не распространилась должным образом. В 1961 году зарегестривана новая сухая вакцина БЦЖ со сроком годности 12 недель и с этого времени проводится поголовная вакцинация детей уже в роддоме ( на 5-7 день рождения). Эта вакцина выпускается в ампулах, в каждой содержится 1 мг вакцины ( 20 вакцинальных доз). Выпускаются в коробках в 5 ампул + 5 ампулл растворителя (физиологического раствора).

Медсестра или  фельдшер , имеющие право на вакцинацию растворяют содержимое ампуллы в растворителе. Одна доза составляет 0.1 мл, вакцинацию проводят туберкулиновым шприцом со специальной градуировкой. Набирают 2 дозы - 0.1 мл вводится строго под кожу, остальная часть расходуется на заполнение шприца.

Далее идет процесс формирования иммунитета. После  введения вакцины мать с ребенком выписывают домой и постепенно развивается реакция - возникает воспаление, припухлость, иногда на этом все и заканчивается, что свидетельствует о том, что вакцина не качественная - утратила вирулентность и патогенность, иммуногенность. Если вакцина качественная то на фоне воспаления, в центре припухлость появляется язвочка, которая заполняется грануляциями и постепенно заживает. Заживление продолжается 1.5 - 2 месяца, редко до 5 месяцев. На месте язвочки остается пигментная папулка, по которой судят о выполнении прививки ( делают в левое плечо). При подозрении на туберкулез делается проба Манту - если есть пышная папула, с гиперергической реакцией (размер папулы более 17 мм) тогда нужно обследовать ребенка в диспансера. Но если реакция в пределах 5-7 мм, то можно сказать что туберкулеза нет.

Бывают  противопоказания для  вакцинации:

недошенность (менее 2400). Только тогда, когда ребенок достигает нормального веса можно делать вакцинацию

гемолитическая  ярко выраженная желтуха. Можно вакцинировать  после исчезновения желтухи.

если в  роддоме у ребенка развилась  какая-либо инфекция

если имеется  пиодермия

Иммунитет держится в пределах 5 лет, поэтому для того чтобы защитить ребенка надо проводить  ревакцинацию. В нашей стране ревакцинация проводится трехкратно. Первая ревакцинация проводится в 7 лет (принято потому что  удобно - дети идут в школу). Сейчас делают ревакцинацию при выпуске из детского возрасте. Вторую и третью ревакцинацию проводят в 5 и 10 классе.

Формирование  иммунитета идет таким же образом, но как правило, слабовыраженные проявления - язвочка может не формироваться, может быть пустулка, которая рассасывается. После 17 лет ревакцинация проводится только по показаниям:

контакт молодого человека с больным туберкулезом (семьи где один член семьи болеет, и есть лица до 30 лет). После 30 лет ревакцинацию не проводят так как считается что человек после 30 инфицирован.

Противопоказания  к ревакцинации:

наличие инфицированности туберкулезом. В процессе жизни большинство  населения инфицируется, но заболевает небольшая часть, ревакцинация в  данном случае не имеет никакого смысла.

наличие какой-то аллергии, в частности все болезни носят аллергический характер, и в первую очередь бронхиальная астма (резкое обострение при ревакцинации, вплоть до астматического статуса).

наличие кожных поражений - пиодермия, юношеские вульгарные угри и т.п.

наличие осложнений при предущих ревакцинациях.

Осложнения  вакцинации и ревакцинации:

изъязвления вместе введения вакцины, язва размеро более 10 мм

келлоид на месте рубца

лимфаденит, величина лимфоузлов более 15 мм

Химиопрофилактика.

Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.

Профилактике  подлежат:

1. дети и  подростки ,находящиеся в контакте с туберкулезными больными

2. лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органах имеются остаточные являения, выражающиеся в форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией).

3. больные  сахарным диабетом. Среди многих  заболеваний при сахарном диабете  пораженность туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями.

4. лица страдающие  язвенной болезнью, особенно при  наличии остаточных явлений после  перенесенного туберкулеза ( в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать.

5. лица больные  хроническими заболеваниями, постоянно  принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.

6. лица имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

Такая система  химиопрофилактика помогла снизисть заболеваемость туберкулезом.

Санитарная  профилактика.

Санитарная  профилактика складывается из следующих  моментов:

1. изоляция  больных туберкулезом с бактериовыделением

2. правильная  и систематическая дезинфекция  мест нахождения больного

3. санитарная  пропаганда

Изоляция. С 20-х годов было узаконено, что  семьи где находится больной туберкулезом с бактериовыделением обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из роддома то необходимо с целью безопасности лучше изоливарать малыша на 2-3 месяца для формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер).

Расселению  подлежать лица больные туберкулезом.

Дезинфекция широко применяется, не утратила свое значение. Проводится хлорамином, хлорной  известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется  в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacterium tuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезстанциями города - обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезкамеру. Текущая дезинфекция включает также : отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacterium tuberculosis моментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку.

Постельное  и нательное белье должно быть прокипячено. Желательно чтобы в  помещении где живет больной не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах.

Запрет на некоторые профессии:

1. все профессии,  связанные с контактом с детьми - воспитатели, учителя и др.

2. все профессии , связанные с коммунальным обслуживанием

3. профессии  связанные с транспортом (проводники, стюардессы и др.).

всего около 20 профессий.

Социальная  профилактика.

Прежде всего эта работа лежит на властях.

1. каждый  больной туберкулезом имеет право  на отдельную жилую площадь

2. право на  больничный лист в течение  10-12 месяцев 

3. все больные  туберкулезом имели право на  отпуск только в летний период

4. все больные  туберкулезом на производстве  имеют право на бесплатное  диетическое питание 

5. каждый больной, переболевший и его родственники имеют право на бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев

Санитарная  пропаганда: ею должна заниматься власть - печатные листовки о заболевании  в общественных местах и др, телевидение, радио. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.Профилактика  туберкулеза

  Профилактика  туберкулеза на всех этапах борьбы с туберкулезом была одним из основных противотуберкулезных мероприятий. В  зависимости от объекта профилактических мер и масштабов их можно разделить  на три большие группы.

  1. Мероприятия, проводимые среди  всего населения (вакцинация и  ревакцинация БЦЖ, санитарные  меры по ограждению наиболее  угрожаемых контингентов от инфекции  и суперинфекции).

  2. Мероприятия, осуществляемые в  группах населения с повышенным  риском развития туберкулеза  (учет и диспансерное наблюдение, оздоровление, химиопрофилактика).

  3. Меры, предпринимаемые в очагах  инфекции (оздоровление очага, дезинфекция,  изоляция больного, наблюдение за  контактами, химиопрофилактика).

  Следует подчеркнуть, что для проведения профилактических мероприятий, в том  числе санитарной и специфической  профилактики, требуются четко разработанные  организационные формы, и в случае игнорирования этого положения  профилактические меры могут оказаться  неэффективными.

  Все профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом величины резервуара инфекции и возможных путей ее передачи. Основным резервуаром инфекции являются больные туберкулезом, на ряде территорий нельзя сбрасывать со счета больной туберкулезом крупный  рогатый скот, другие животные представляют меньшую эпидемическую опасность.

  Конкретные  профилактические меры по каждому из трех главных направлений нужно  вносить в ежегодный план противотуберкулезной работы. Это необходимо в связи  с тем, что в проведении профилактических мероприятий и обеспечении их выполнения участвуют не только медицинские  работники, но и руководители трудовых коллективов, административных и других органов.

3. Туберкулез вызывается микобактерией туберкулеза - палочкой Коха, названной в честь немецкого ученого Роберта Коха. Туберкулез известен человечеству очень давно, задолго до того, как был открыт его возбудитель. Во время археологических исследований в Египте была обнаружена мумия человека, внутренние органы которого были поражены туберкулезом. Возраст мумии насчитывал более 2 тысяч лет. При посеве на питательные среды бацилла Коха стала размножаться! Она оказалась живой даже по прошествии стольких лет.

И в  наши дни туберкулезная палочка  не дает забыть о себе. Заболеваемость продолжает оставаться высокой, а если говорить о смертности, каждую минуту в мире от туберкулеза умирает один человек. Создан даже Международный день борьбы с туберкулезом (отмечается в марте). В некоторых регионах России сложилась эпидемическая ситуация. Диагностикой и лечением туберкулеза занимаются специальные врачи - фтизиатры. "Фтизис" - греческое слово, совмещающее в себе два значения: харкать кровью и чахнуть, быстро терять вес (отсюда одно из названий туберкулеза - чахотка).

Передается  заболевание преимущественно  воздушно-капельным  путем, поэтому подхватить его можно где угодно. Конечно, шансов заболеть туберкулезом больше у людей, которые длительное время находятся рядом с больными: медицинского персонала во фтизиатрических больницах, заключенных в тюрьмы, людей, чьи родственники больны туберкулезом (особенно, если они живут с ними в одной квартире).

Главная помощница в борьбе с палочкой Коха - иммунная система. Любые факторы, ослабляющие ее, делают организм беззащитным  перед инфекцией. Среди них недосыпание, переутомление, стрессы, отсутствие физических нагрузок и пребывания на свежем воздухе, неправильное питание (особенно голодание), хронические инфекции и конечно, СПИД, лейкозы. Применяющиеся для лечения некоторых заболеваний цитостатики также угнетают иммунную систему. Еще один фактор риска - курение.

Самая легкая форма туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В некоторых регионах России (Новгородская, Ленинградская области) к 20 годам  этой формой переболевают до 80-90 % людей.

Любимое место обитания палочки Коха - легкие. Там она активно размножается, разрушая ткани легких. При этом бацилла вырабатывает токсины, которые, всасываясь в кровь, отравляют организм. Отсюда и основные симптомы туберкулеза - слабость, потливость, лихорадка.

Как и  при чуме, легочная форма туберкулеза  самая опасная в эпидемиологическом отношении. При кашле образуются мельчайшие капельки, содержащие микобактерий, они настолько малы, что находятся  в воздухе во взвешенном состоянии. При попадании в легкие здорового  человека они могут стать причиной его инфицирования. Чем больше доза попавшего в организм микроба (чем  длительнее и теснее контакт с  больным), тем больше опасность заболеть. Чтобы уменьшить опасность заражения  больной человек при кашле  должен прикрывать рот платком или  отворачиваться, платки лучше использовать одноразовые, бумажные, а затем их уничтожать, посуда должна быть индивидуального  пользования. Полезно вывешивать вещи больного человека на солнце - ультрафиолетовые лучи убивают микобактерий туберкулеза. Кашель не всегда бывает первым признаком  заболевания, иногда он присоединяется позже. На поздних стадиях заболевания  может открыться кровохарканье. Раньше одной из причин смерти больных  с легочным туберкулезом было легочное кровотечение.

Иногда  туберкулез поражает и другие органы - глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник. Высока смертность при милиарном  туберкулезе, при котором в различных  органах формируются мелкие туберкулезные  очаги. Иногда процесс при милиарном  туберкулезе сосредотачивается  в одном органе, преимущественно  в легких. Другая опасная форма - туберкулезный менингит.

Особенно  опасен туберкулез с множественной  лекарственной устойчивостью, он может  развиться у больного, не закончившего полный курс лечения, или нерегулярно  принимавшего лекарства. Поэтому, ни диагностика, ни лечение туберкулеза не должны проводиться самостоятельно. При  отсутствии лечения смертность от активного  туберкулеза доходит до 50%, очень  часто туберкулез переходит в  хроническую форму.

Для профилактики туберкулеза  применяют БЦЖ-вакцину, содержащую живые, но ослабленные микобактерии туберкулеза. Как правило, первое введение вакцины производится в родильном доме. Абсолютными противопоказаниями к введению БЦЖ-вакцины являются первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, злокачественные болезни крови, тяжелые реакции на предыдущее введение БЦЖ. В некоторых ситуациях (внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь, выраженная недоношенность (масса менее 2000 гр.), кожные заболевания, лечение большими дозами кортикостероидов или иммунодепрессантов) проведение вакцинации лишь откладывается на время. Если по каким-то причинам прививка сделана не была, нужно позаботиться о ней в первые 6 недель жизни младенца. Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю часть левого плеча. После введения вакцины образуется небольшое уплотнение, заживает оно долго 2-3 месяца и после себя оставляет рубчик. Чтобы оценить силу полученного иммунитета, в дальнейшем ребенку ежегодно проводится туберкулиновая проба - реакция Манту. Вакцинированные дети заболевают туберкулезом реже, и у них практически не развиваются тяжелые формы со смертельным исходом. Длительность действия вакцины составляет 7-10 лет.

Противотуберкулезная  вакцина БЦЖ не эффективна, если она  вводится уже инфицированному  лицу.

После того, как человек переболевает туберкулезом, у него формируется нестерильный иммунитет, то есть вроде бы невосприимчивость  к инфекции появляется, но в то же время в самом организме часть  туберкулезных палочек может  находиться в "дремлющем" состоянии, при снижении защитных сил организма  они могут активироваться вновь. Поэтому все выздоровевшие от туберкулеза в течение длительного  времени должны наблюдаться у  фтизиатра.